Введение к работе
Актуальность исследования. Широкая распространённость гипертонической болезни (ГБ) и провоцируемой ею энцефалопатии (Анисимова А.В. с соавт., 2003; Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., 2001; Вязикова Н.Ф., 1988) определяет необходимость поиска путей оптимизации лечебно-восстановительной помощи больным с данной патологией. С точки зрения современной концепции восстановительной медицины (Разумов А.Н. и соавт., 1996; Разумов А.Н., 2007; Разумов А.Н, Бобровницкий И.П., 2007), одним из приоритетных направлений такой оптимизации является лечебно-восстановительная помощь больным на этапе начальных проявлений гипертонической энцефалопатии.
Многочисленными исследованиями показано участие психологических факторов в патогенезе ГБ (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986) и начальных проявлений гипертонической энцефалопатии (НПГЭ), развивающихся на её фоне (Ощепкова Е.В., 2006): нарушение кровоснабжения мозга, как непосредственно, так и косвенно, через ухудшение самочувствия, вызывает психоэмоциональные изменения, ведущие к дальнейшему прогрессированию патологического процесса. Всё это определяет потребность во включении в комплексное восстановительное лечение больных с НПГЭ мероприятий, корректирующих их психологический статус (Бачериков Н.Е., 1990; Labarthe D., Ayala, 2002; Rainforth M.V et al., 2007), в частности — психотерапии, представляющей собой одну из важнейших разновидностей немедикаментозной восстановительной коррекции функциональных резервов и адаптивных возможностей человека (Разумов А.Н. и соавт., 1996; Разумов А.Н., 2007; Разумов А.Н, Бобровницкий И.П., 2007).
Одним из психотерапевтических направлений, зарекомендовавших себя наилучшим образом при применении в «малой» психиатрической и неврологической клинике, является т.н. когнитивно-поведенческая психотерапия. В частности, подробно исследовано применение в восстановительном лечении больных с гипертонической болезнью таких методов из арсенала этого направления, как психорелаксационная терапия (Горбунов Ф. Е., 1994; Храмелашвили В. В. с соавт., 1986; Brener A.P. et al., 1979; Jacob R. G. et al. 1992; Linden W., Moseley J.V. 2006; McGrady A. et al., 1991). В то же время, малоисследованным остаётся применение в восстановительном лечении больных с ГБ и НПГЭ собственно когнитивной психотерапии — метода, непосредственно привлекающего к восстановлению функциональных резервов и адаптивных возможностей собственные, сознательные усилия пациента, как зрелой личности.
В основе данного метода, разработанного А. Беком (Beck A.T., 1963, 1964) лежит выявление, осознание и коррекция патогенных мыслительных конструкций, рассматриваемых как автоматические и плохо осознаваемые пациентом, что имеет отчётливые параллели с традиционными отечественными воззрениями в области общей и медицинской психологии и психофизиологии, в частности – с концепциями установки Д.Н. Узнадзе (1997) и доминанты А.А. Ухтомского (1969).
Данный метод хорошо зарекомендовал себя при применении в «малой» психиатрической клинике для коррекции психоэмоциональных расстройств, в частности – депрессивных (Butler A.C. et al., 2006), что делает его особенно перспективным для включения в структуру комплексного лечения больных с НПГЭ.
Однако, описанные А. Беком и его последователями характеристики такого рода «автоматических мыслей» носят общезначимый характер, не специфицированный относительно конкретных нозологических групп, что создаёт определённые трудности для применения данного метода в восстановительном лечении больных с НПГЭ. В качестве одного из способов такого специфицирования может выступить «прицельное» ориентирование применения технических приёмов из арсенала когнитивной психотерапии на основе смыслового содержания внутренней картины болезни (ВКБ) (Лурия Р.А., 1944). В теоретическом отношении, введение понятия ВКБ в концептуальную базу когнитивной психотерапии позволяет интегрировать этот метод в систему традиционных для отечественной науки медико-психологических представлений. В практическом же смысле, такой подход позволяет лицу, оказывающему психотерапевтическую помощь (лечащему врачу, врачу восстановительной медицины, психотерапевту, медицинскому психологу) при выборе мишеней психотерапевтического воздействия опереться непосредственно на актуальные переживания больного, высказываемые им в виде жалоб, не отвлекаясь на поиск и анализ «общезначимых», неспецифичных мыслительных конструктов.
Цель исследования: разработать, обосновать и установить эффективность применения методики семантически-ориентированной когнитивной психотерапии как методики восстановительной коррекции функциональных резервов и адаптивных возможностей человека в рамках комплексного восстановительного лечении больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
Задачи исследования:
1. Уточнить структуру взаимосвязей психоэмоциональных особенностей больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии, их клинического состояния и содержания внутренней картины болезни, как механизма генеза психоэмоциональных нарушений, ведущих к снижению функциональных резервов и адаптационных возможностей организма человека.
2. Выявить психофизиологический субстрат генеза психомоциональных нарушений при начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии в виде электрофизиологических коррелятов клинико-психологических особенностей пациентов.
3. Определить семантическую структуру внутренней картины болезни у пациентов и её особенности, ведущие к снижению функциональных резервов и адаптационных возможностей организма при начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии.
4. Оценить эффективность семантически-ориентированной когнитивной психотерапии (СОКПТ) как методики коррекции функциональных резервов и адаптационных возможностей организма в рамках комплексного восстановительного лечения больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
5. Выявить предикторы эффективности применения семантически-ориентированной когнитивной психотерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с НПГЭ.
Научная новизна исследования состоит в обосновании на современном уровне научной доказательности и оценке эффективности применения семантически-ориентированной когнитивной психотерапии, отвечающей требованиям, предъявляемым к лечебно-профилактическим мерам современной концепцией восстановительной медицины, в частности – в аспекте привлечения к восстановлению здоровья собственных ресурсов организма, а не только внешних по отношению к нему терапевтических агентов и факторов.
В рамках проведённого исследования впервые выдвинута и подвергнута эмпирической верификации семантически-ориентированная когнитивная модель генеза психоэмоциональных расстройств при начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии.
Конкретизация содержания смыслового блока ВКБ как узлового звена генеза психоэмоциональных расстройств проводилась с применением инновационного для медико-психологических исследований корпусного метода исследования семантических структур.
Практическая значимость исследования: результаты исследования позволяют специфицировать метод когнитивной психотерапии для применения в комплексном восстановительном лечении больных с НПГЭ, что будет способствовать его более широкому внедрению в практику восстановительного лечения больных этой группы.
Положения, выносимые на защиту
1. Узловым звеном генеза психоэмоциональных нарушений при начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии является семантическая (интенциональная) структура внутренней картины болезни, опосредующая как прямое влияние болезненных переживаний на психоэмоциональное состояние больных, так и обратное влияние психоэмоционального состояния на остроту болезненных ощущений.
2. Психофизиологическим субстратом системы депрессивных установок как аспекта семантической структуры ВКБ при НПГЭ является констелляция очагов изменённой электрофизиологической активности мозга, трактуемая как доминанта по Ухтомскому.
3. Основными мишенями психотерапевтического воздействия с применением методов когнитивной психотерапии при НПГЭ являются такие особенности семантической структуры ВКБ, ведущие к ограничению функциональных резервов и адаптивных возможностей человека на фоне НПГЭ, как неразличение больными субъективных болезненных ощущений и поступающей извне «объективной информации», депрессивные оценки изменений образа жизни под влиянием болезни, избыточная значимость времени.
4. Комплексная восстановительная коррекция функциональных резервов и адаптивных возможностей больных с НПГЭ с помощью когнитивно-терапевтического воздействия на семантическую структуру ВКБ позволяет существенно повысить его эффективность восстановительного в аспекте улучшения как психоэмоционального, так и клинико-неврологического состояния пациентов.
Внедрение. Методика семантически-ориентированной когнитивной психотерапии внедрена в лечебную деятельность неврологического отделения МЛПУ «Истринская районная больница». Основные теоретические и эмпирические результаты диссертационного исследования включены в лекционные курсы кафедры нейро- и патопсихологии ИП им. Л.С. Выготского РГГУ.
Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании научно-методического совета по медико-биологическим аспектам восстановительной медицины ФГУ РНЦ ВМиК (29 декабря 2009 г.) Отдельные положения и результаты исследований по теме диссертации представлены на Международной научной конференции, посвященной 75- летию Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци (Ереван, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, медицинской науки и образования», посвящённой 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2005), научно-практической конференции, посвящённой 50-летию образования медсанчасти №123 ФМБА РФ (Москва, 2006), Первой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 9 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах. Содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение. Глава 1 посвящена основаниям семантически-ориентированного когнитивного подхода к генезу психоэмоциональных нарушений при НПГЭ по данным литературы. Главы 2, 3 и 4, посвящённые результатам собственных исследований, включают описание материалов и методов, результаты исследования и их обсуждение. Содержание диссертации иллюстрировано 18 диаграммами, 26 рисунками и 9 таблицами. Список литературы содержит 215 источников, из них 88 – на иностранных языках.
![Когнитивно-поведенческая психотерапия и антидепрессанты в комплексном лечении начальных проявлений гипертонической энцефалопатии [Электронный ресурс]](/i/i/4415/181018.png "Когнитивно-поведенческая психотерапия и антидепрессанты в комплексном лечении начальных проявлений гипертонической энцефалопатии [Электронный ресурс] Головкин Иван Сергеевич")
