Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология ВПЧ-инфекции, современная классификация дерматологических проявлений ВПЧ-инфекции 18
1.1.1. Аногенитальные кондиломы – особенности течения на современном этапе 25
1.1.2. Подошвенные бородавки 27
1.2. Методы лечения кожных проявлений ВПЧ-инфекции 29
1.2.1. Медикаментозное лечение .32
1.2.2. Иммунотерапия при ВПЧ-инфекции 38
1.2.3. Физиотерапевтические методы в лечении кожных проявлений ВПЧ-инфекции 43
1.3. Основные методики лазеротерапии в дерматологии 48
Глава 2. Объем, структура, материалы и методы исследования
2.1. Методики клинического исследования 51
2.1.1. Определение индекса дерматологического статуса 53
2.1.2. Определение индексов качества жизни пациентов при аногенитальных кондиломах и экстрагенитальных бородавках 55
2.1.3. Оценка общетерапевтической и профилактической эффективности методик лечения 59
2.1.4. Оценка комплаентности пациентов 60
2.2. Специальные методики исследования 60
2.2.1. Исследование клеточного звена иммунитетата 61
2.2.2. Исследование цитокинового профиля
2.2.3. Исследование интерферонового статуса 63
2.3. Гистологическое исследование 63
2.4. Клиническая характеристика пациентов с аногенитальными кондиломами 64
2.5. Клиническая характеристика пациентов с экстрагенитальными бородавками 69
2.6. Методы терапии больных с аногенитальными кондиломами 72
2.7. Методы терапии больных с экстрагенитальными бородавками 74
2.8. Статистический анализ, полученных данных 76
Глава 3. Результаты лечения больных аногенитальными кондиломами
3.1. Анализ данных дерматологического статуса после применения комбинированной лазеротерапии 78
3.2. Сравнительный анализ данных показателей клеточного звена иммунитета у пациентов с аногенитальными кондиломами под влиянием различных методик лазеротерапии 80
3.3. Сравнительный анализ данных показателей цитокинового профиля у пациентов с аногенитальными кондиломами под влиянием различных методик лазеротерапии 87
3.4. Сравнительный анализ данных показателей интерферонового статуса у пациентов с аногенитальными кондиломами под влиянием различных методик лазеротерапии 90
3.5. Анализ данных показателей качества жизни у пациентов с аногенитальными кондиломами под влиянием различных методик лазеротерапии 92
3.6. Оценка терапевтической и профилактической эффективности разработанного метода лазеротерапии 97
3.7. Данные о комплаентности пациентов в отношении разработанной лазерной методики 100
Глава 4. Результаты лечения больных экстрагенитальными бородавками
4.1. Анализ данных дерматологического статуса после применения комбинированной лазеротерапии у больных экстрагенитальными бородавками 103
4.2. Сравнительный анализ данных показателей клеточного звена иммунитета у пациентов с экстрагенитальными бородавками под влиянием различных методик лазеротерапии 106
4.3. Сравнительный анализ данных показателей цитокинового профиля
у пациентов с экстрагенитальными бородавками под влиянием различных методик лазеротерапии 113
4.4. Сравнительный анализ данных показателей интерферонового статуса у пациентов с бородавками под влиянием различных методик лазеротерапии 116
4.5. Анализ данных показателей качества жизни у пациентов с бородавками под влиянием различных методик лазеротерапии 118
4.6. Оценка терапевтической и профилактической эффективности разработанного метода лазеротерапии 123
Заключение 126
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список отечественной и зарубежной
Литературы
- Аногенитальные кондиломы – особенности течения на современном этапе
- Определение индексов качества жизни пациентов при аногенитальных кондиломах и экстрагенитальных бородавках
- Сравнительный анализ данных показателей цитокинового профиля у пациентов с аногенитальными кондиломами под влиянием различных методик лазеротерапии
- Анализ данных показателей качества жизни у пациентов с бородавками под влиянием различных методик лазеротерапии
Аногенитальные кондиломы – особенности течения на современном этапе
Аногенитальные бородавки описаны в медицинской литературе с ранних греческих и римских времен (Leman J.A., Benton E.C., 2000). Они могут значительно затрагивать качество жизни пациента, вызывая затруднения в повседневной жизни, страх перед осуждением со стороны партнеров и психологическое расстройство, вызванное возможным рецидивированием процесса. Значительное снижение качества жизни отмечается у 51,7% пациентов, сильное у 38,8% (Ciconte A., Campbell J., Tabrizi S., Garland S., Marks R., 2003).
Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы) – опухолевидные образования, которые часто располагаются на влажных местах, особенно при переходе слизистой оболочки в кожу (гениталии, слизистая уретры и прямой кишки, перианальная область). Генитальные бородавки в 90% случаев вызываются вирусом папилломы человека 6 и 11 типов и составляют от 1 до 13% клинических проявлений папилломавирусной инфекции (Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N., Meijer C.J., Shah K.V., 2002).
Кондиломы наиболее серьезные и частые последствия имеют у лиц женского пола, при этом отмечается, что до 70% сексуально активных женщин заражены ВПЧ (Baseman J.G., Koutsky L.A., 2005). Прогрессия к предраковому состоянию происходит, когда заражение высокоонкогенным вирусом сохраняется в течение долгого времени. В большинстве же случаев инфекция ВПЧ может самопроизвольно излечиваться (Sasagawa T., Tani M., Basha W., et al., 2005; Moscicki A.B., Schiffman M., Kjaer S., Villa L.L., 2006).
Исследования длительных наблюдений показали, что у приблизительно 90% женщин, зараженных онкогенным 12 типом ВПЧ, произойдет элиминация вируса в течение двух лет, меньше, чем у половины женщин, которые остаются инфицированы, тип ВПЧ будет постоянным и несколько месяцев спустя, в то время как тип 16 имеет высокий показатель канцерогенности, приводящий к риску развития рака в 40% случаев в течение 5 лет (Ley C., Bauer H.M., Reingold A., Schiffman M.H., Chambers J.C., Tashro C.J., et al., 1991). В многочисленных исследованиях были выявлены факторы риска для рецидивирования инфекции ВПЧ при локализации процесса в аногенитальной области и/или неопластической прогрессии: курение, тип ВПЧ, увеличение возраста, отсутствие барьерной контрацепции, иммунная недостаточность (например, ВИЧ), ассоциация с другими инфекциями передающимися половым путем, использование противозачаточных таблеток (Moreno V., Bosch F.X., Muoz N., Meijer C.J., Shaj K.V., Walboomers J.M., et al., 2002; Castellsagu X., Muoz N., 2003; Castle P.E., Giuliano A.R., 2003; Paavonen J., Jenkins D., Bosch F.X., Naud P., Salmern J., Wheeler C.M., et at., 2007).
В клинической картине аногенитальных кондилом преобладают единичные или множественные выступающие над окружающей тканью безболезненные пальцеобразные элементы, которые в диаметре могут достигать 10 мм. Типичная локализация у женщин - препуциальная область, вокруг наружного отверстия уретры, большие и малые половые губы, вход во влагалище, промежность и перианальная область. Могут отмечаться папулезные элементы с выраженной пигментацией и гиперкератозом и отсутствием пальцеобразных выпячиваний. Типичная локализация у мужчин - наружний листок крайней плоти, кожа полового члена, мошонка, перианальная область. Другими клиническими разновидностями аногенитальных кондилом являются гигантская кондилома Бушке-Ловенштейна, которая вызывается 6 и 11 серотипами ВПЧ. Для нее характерен крайне агрессивный рост вглубь с инвазией в глубоколежащие слои дермы. Данная клиническая разновидность ВПЧ-инфекции более характерна для мужчин. Клиническая картина представлена узелками (папилломами), которые склонны к слиянию с образованием очагов на широком основании с вегетацияами на поверхности. Очаги могут мацирироваться и контаминироваться вторичной инфекцией. Типичная локализация гигантской кондиломы Бушке-Ловенштейна -внутренний листок крайней плоти, венечная борозда, тело полового члена.
Еще одна клиническая разновидность ВПЧ-инфекции интраэпителиальная неоплазия, которая подразделяется на бовеноидный папулез и болезнь Боуэна и вызывается онкогенными серотипами вируса ВПЧ, например 16 типом. Одним из самых основных факторов риска развития интраэпителиальной неоплазии является возраст, так бовеновидный папулез чаще встречается в молодом возрасте до 35 лет, болезнь Бовена в возрасте 40-50 лет. Интраэпителиальная неоплазия характеризуется образованием на слизистых оболочках и кожных покровах в аногенитальной области папулезных и пятнистых элементов, при болезни Боуэна – поверхность очагов бархатистая. На слизистой пятнистые коричневатого или серовато-белого цвета, на гладкой коже чаще с пепельным оттенком.
Бородавки - часто встречаемый дерматоз, распространенность которого составляет 7-10% общей популяции (Micali G., Dall Oglio F., Nasca M.R., et al., 2004). Кожные бородавки доброкачественные эпидермальные склонные к распространению и росту образования, вызванные вирусом папилломы человека. Хотя известно более чем 100 серотипов ВПЧ, установление серотипа не влияет на лечение доброкачественных бородавок (Sterling J.C., Handfield-Jones S., et al., 2001). Клинические признаки бородавок варьируют по внешнему виду, размеру, форме и ответу на лечение, что зависит, прежде всего, от глубины поражения, то есть слоя затронутого эпителия.
Определение индексов качества жизни пациентов при аногенитальных кондиломах и экстрагенитальных бородавках
Удаление бородавок (кондилом) является самой распространенной методикой терапии на сегодняшний день. Для этого используются различные физические факторы или простое хирургическое удаление (Юцковский А. Д., Шутенко Т. В., Стефанович Я. А., Мазаева Г. В., 2001; Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И., 2004). Удаление бородавок проводится под местной обезболивающей инъекцией особенно это необходимо при подошвенных бородавках и при большом количестве очагов (Ключарева С.В., Ядыкин., 2009). Использование обезболивающих кремов (например, EMLA) до инъекции рекомендуется. Для гемостаза используют электрокоагуляцию, серебра нитрат или применение кровоостанавливающего раствора. Процедуру можно повторить при необходимости (Bonnez W., Oakes D., Choi A., et al., 1996). Хирургическое удаление по неподтвержденным данным эффективно в 65% - 85% случаев, однако болезненность (особенно при локализации бородавок в области подошв) и высокая частота рецидивов – более 30% не позволяют широко использовать данную методику (Baruch K.. 1990).
Криотерапия – удаление элементов с помощью жидкого азота также достаточно широко используется для удаления особенно ладонно подошвенных бородавок. Используя пары жидкого азота или криоаплликации (замораживание) происходит кристаллизация водосодержащих структур в эпидермальных слоях кожи, что приводит к местному некрозу. Лечение должно проводиться, пока "ореол" замораживания не будет отступать на несколько миллиметров вокруг повреждения (Юцковская Я.А., Маркелова Е.В., Кизей И.Н., 2007).
Показатели эффективности лечения для криотерапии значительно различаются, в зависимости от режима лечения. В целом, бородавка замораживается за 10 - 30 секунд до 1-2 мм (Brodell RT, Johnson SM., 2003). Самые высокие показатели эффективности фиксируются при 2 разовых процедурах в месяц на протяжении 3-х месяцев с предварительным удалением гиперкератоза (Kuykendall-Ivy T.D., Johnson S.M., 2003). Для кожных бородавок с локализацией на ладонях и подошвах криотерапия относится к методикам первой линии, при локализации на лице – 2 линии (Sterling J.C., Handfield-Jones S., Hudson PM., 2001). В обзоре сообщается о сопоставимой эффективности криотерапии и терапии кислотами при лечении больных с различными бородавками не в аногенитальной области (Gibbs S., Harvey I., Sterling J.C., Stark R., 2004).
Криотерапия обычно проводится в клинических условиях, однако в последние годы появились официнальные препараты для использования в домашних условиях. Жидкий азот обычно используется врачами как методика первой линии, и может заморозить ткань до температуры - 321F (-196C); спреи для криотерапии замораживают ткань до - 94F (-70C). Методик криотерапии несколько, в зависимости от способа нанесения азота, обычно используют либо криоген, либо ватную палочку. Поскольку ВПЧ может выжить в жидком азоте, необходимо соблюдение правил дезинфекции, чтобы избежать распространения вируса другим пациентам (Tabrizi SN., Garland S.M., 1996).
Большинство исследований, сравнивающих криотерапию с салициловой кислотой, не выявило различия в эффективности с полными показателями эффективности лечения 50 - 70% после трех или четырех процедур (Gibbs S, Harvey I., 2006). Однако, криотерапия требует меньшего количества процедур, чем салициловая кислота. Агрессивная криотерапия (10 - 30 секунд) более эффективная, чем менее агрессивная криотерапия – 52% против 31%. Однако процедуры агрессивной криотерапии значительно более болезненны и всегда сопровождаются образованием пузыря (Connolly M., Bazmi K., O Connell M., et al., 1999; Gibbs S, Harvey I, Sterling J, et al., 2002; King-fan Loo S., Yuk-ming Tang W., 2009).
Имеются сведения об эффективности комбинированного применения подофиллина и криодеструкции, однако данные исследования носят единичный характер (Wardropper A., Woolley P., 1992).
Общие побочные эффекты криотерапии включают боль; образование пузырей; гипo-или гиперпигментация, особенно на темной коже; повреждение нервов при агрессивной терапии; и ониходистрофии после лечения околоногтевых бородавок (Leman J.A., Benton E.C., 2002).
Электрокоагуляция приводит к выжиганию тканей в месте воздействия. Однако происходит и повреждение окружающих тканей. При выраженном гиперкератозе (подошвенные бородавки) рекомендуется предварительное удаление ороговевших масс для более глубокой гальванопластики проникновения в ткани.
Монополярная электрохирургия проводится с использованием различной формы электромагнитных волн, что позволяет избежать чрезмерного повреждения окружающих тканей (Gross G.E., Barrasso R., 1997; United Kingdom National Guideline on the Management of Anogenital Warts, 2007.). Такой же высокой безопасностью обладает и радиохирургия – удаление бородавок при помощи радиоволнового прибора.
В последние годы для деструкции очагом используются лазеры. СО2 лазер особенно подходит для удаления бородавок большого объема и может использоваться на трудных анатомических местах (Ferenczy A., Bergeron C., Richart R.M., 1990).
Импульсный лазер на красителях (длина волны 675-685нм) целевым хромофором для которого является гемоглобин и оксигемоглобин, выборочно разрушает расширенные капилляры бородавки, привод к некрозу тканей ()14. В одном небольшом исследовании (37 пациентов) не было отмечено заметных различий в разрешении бородавки между лазером и плацебо в сроки 14 недель (King-fan Loo S., Yuk-ming Tang W., 2011). В другом сравнительном исследовании с криотерапией и кантаридином значимых различий в показателях эффективности лечения (66% и 70%) среди этих групп не было отмечено (Robson K.J., Cunningham N.M., Kruzan K.L., et al., 2000). В целом, лазер на красителях можно использовать для лечения бородавок, однако проведение процедур требует дорогостоящего оборудования (Kopera D.. 2003). Исследование эффективности применения лазера на красителях после 2 и 3 процедур составила 48% и 93% (15,16). Самая высокая эффективность лазера была зарегистрирована при лечении аногенитальных кондилом и составила 85,7%, для подошвенных бородавок эта цифра равнялась 50% (Tan O.T., Hurwitz R.M., Stafford T.J., 1993).
Из других лазеров при бородавках используется Erbium: Yttrium/Aluminum/Garnet (Er:YAG) Лазер Er:YAG испускает более короткую инфракрасную длину волны 2940 нм, которая поглощеается в 12 - 18 раз больше содержащими воду поверхностными кожными тканями, чем лазеры с длиной волны на 10 600 нм, испускаемые лазером CO2. У лазера Er:YAG имеется меньшая зона теплового повреждения,таким образом, позволяющая более точно проводить тепловое удаление с минимальным повреждением окружающих тканей. Эффективность при множественных бородавках составила в одном исследовании 75% пациентов после одной процедуры и 25%- после повторения в течение 1 года (Park J.H., Hwang E.S., Kim S.N., Kye Y.C., 2004). Не эффективная данная методика оказалась приблизительно у 14% пациентов (Wollina U., 2003). Однако длительный реабилитационный период и высокая стоимость процедуры ограничивают применение данной лазерной технологии (Hughes P.S., Hughes A.P., 1998).
Сравнительный анализ данных показателей цитокинового профиля у пациентов с аногенитальными кондиломами под влиянием различных методик лазеротерапии
Таким образом, иммунный дисбаланс, выявленный в исходе у больных аногенитальными кондиломами касался всех изучаемых показателей, что, по- видимому, обуславливает рецидивирующее течение процесса и безусловно требует иммунокоррегирующей терапии. После применения комбинированной лазеротерапии в 1 группе у пациентов наблюдалась нормализация исходно измененных показателей как в абсолютных величинах, так и относительных (табл.9). Относительное и абсолютное количество CD3+ лимфоцитов достоверно значимо увеличилось до 61,4±4,8 при р 0,01 и 1302±28 при р 0,05 в сравнении с исходом. Количество хелперной субпопуляции клеток (CD3+CD4+) как в абсолютных, так и в относительных значениях достоверно значимо увеличилось и составило 45,7±3,5 и 1099±16, при р 0,05 в сравнении с исходом. Модулирующий эффект в виде супрессии коснулся и супрессорных клеток (CD3+CD8+) количество которых снизилось до 28,7±1,5 и 725±21, при р 0,05 в сравнении с исходом. Индекс иммунорегуляции ИРИ также соответственно изменился и был сопоставим значениям в контроле -1,53±0,04, р 0,05 в сравнении с исходом.
В отношение относительного количества В-лимфоцитов достоверных изменений не отмечалось, однако их абсолютное число повысилось до 304±18, при р 0,05 в сравнении с исходом.
Количество активированных не лимфоцитарных клеток (СD3-HLA-DR+) снизились до 15,9±1,5 в относительных величинах и до 314±12, при р 0,05, сравнение с показателем до лечения. В то время как число активированных Т-лимфоциты (СD3+HLA-DR+) повысилось до 13,7±0,5, при р 0,05, в сравнение с исходным показателем.
Количество естественных киллерных клеток (CD3-CD16+CD56+) повысилось в абсолютных значениях и составило 392±12, при р 0,05 и в относительных величинах - 16,9±1,1, при р 0,01, в сравнение с исходом.
При выборе тактики ведения пациентов с постоянно рецидивирующим течением ВПЧ-инфекции необходимо учитывать такое обстоятельство, что использование иммуностимулирующих препаратов, обладающих строго направленным действием в условиях иммунодефицита, который отмечается у данной категории больных, будет, скорее всего, малоэффективно. Поэтому лазерное облучение крови, доказано обладающее универсальным иммуномодулирующим действием имеет много преимуществ, а в комбинации с локальным воздействием на местный иммунитет, разработанный метод можно рассматривать как этиопатогенетическое лечение. Таким образом, в работе было доказано иммунокоррегирующее действие комбинированной методики, которое реализовалось в модулирующем эффекте в отношении исходных нарушений в клеточном иммунитете.
Цитокиновый профиль при ВПЧ-инфекции изучен достаточно подробно и освещен в зарубежной и отечественной литературе. Общепризнанным является наличие девиации в системе цитокинов -медиаторов воспаления при вирусной инфекции. При чем, исследования последних лет выявили прямую корреляционную связь между нарушениями в иммунной системе человека и особенностями характера течения ВПЧ-инфекции (рецидивы, множественные очаги, количество локализаций).
При постоянно рецидивирующем течении, множественных очагах поражения отмечается прямая тесная корреляция с цитокиновыми маркерами иммунного ответа, что часто используется в практической деятельности для прогнозирования течения заболевания и своевременного назначения иммунотропной терапии. В исходе у всех пациентов с аногенитальными кондиломами отмечались изменения в цитокиновом профиле, при этом провоспалительные и иммунорегуляторные цитокины были повышены на фоне нормального количества противовоспалительных цитокинов. Так содержание провоспалительного цитокина ФНО было увеличено в 1,7 раза: 59,4±2,6 пг/л, (р 0,05) против 34,1±2,6 пг/л. Содержание иммунорегуляторного цитокина ИНФ было повышено в 1,6 раза: 41,3±3,2 пг/л, (р 0,05) против 25,7±2,1 пг/л. Содержание противовоспалительного цитокина в сыворотке крови было отмечено в пределах контрольных значений.
В основной группе после комбинированной лазерной терапии была отмечена тенденция к нормализации показателей медиаторов воспаления в сыворотке крови: содержание провоспалительного цитокина ФНО уменьшилось и составило - 35,9±2,2 пг/л, при р 0,05, в сравнении с исходом, содержание ИНФ приблизилось к значениям контроля и составило -27,8±3,4 пг/л, при р 0,01, в сравнении с исходом (табл.12).
После курса лазерофореза значения показателей цитокинового профиля либо приближались к контрольным (ИНФ), либо достоверно значимо снижались, достигая значений контроля (ФНО) (табл.13).
После деструкции очагов поражения достоверно значимых изменений в отношении всех исследуемых параметров цитокинового профиля не отмечалось, что еще раз свидетельствует о необходимости назначения иммуннотропной терапии при рецидивирующем течении ВПЧ-инфекции (табл. 14).
В исследовании была выявлена прямая корреляционная связь между нарушениями в иммунной системе и особенностями характера течения ВПЧ-инфекции: рецидивы – r=0,97, множественные очаги - r=0,81, количество локализаций - r=0,86 .
Таким образом, у пациентов с рецидивирующим течением аногенитальных кондилом и множественными очагами в исходе отмечается девиация провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, что предопределяет эффективность методов, в данном случае лазеротерапии, обладающих эффектами иммуномодуляции
Анализ данных показателей качества жизни у пациентов с бородавками под влиянием различных методик лазеротерапии
Критериями эффективности разработанного метода терапии была совокупная оценка динамики симптомов заболевания и данных иммунологического исследования. Анализируя полученные данные, была выявлена более высокая эффективность комбинированной лазерной методики. Так в соответствие с индексом глобальной оценки эффективности (GSS) более выраженная положительная динамика была отмечена в 4группе, где редукция индекса GSS составила - 100%, в 5 группе - 68%, в 6 группе GSS снизился 42% (рис.28). Глобальная оценка эффективности методов терапии при экстрагенитальных бородавках.
После комбинированного применения ЧЛОК и лазерофореза интерферона у больных кожными бородавками по данным отдаленных наблюдений (1 год) отсутствовали рецидивы у 100%. В 5 группе отсутствовали рецидивы заболевания на протяжении 1 года у 62,9%, у 22,2% рецидив отмечался в сроки 36 недель и у 14,9% в сроки до 24 недель. После традиционной терапии в 6 группе у большинства пациентов 76% процесс рецидивировал в сроки до 12 недель и лишь у 24% отмечалось клиническое выздоровление (рис.29).
Количество пациентов без рецидивов кожных бородавок после применения различных методов терапии.
Как было описано в главе материалы и методы у всех находившихся под нашим наблюдением пациентов отмечалось рецидивирующее течение экстрагенитальных бородавок. Данное обострение для 21 пациента (26,9%) было 2 за год, для 10 пациентов (12,8%) – 3 за год, для 6 пациентов (7,7%) – 4 за год и для 41 пациента (52,6%) – более чем 4 обострением.
В 4 группе среднее количество рецидивов составило 4,3±0,5 раза в год, в 5 группе – 4,1±0,2 раз в год, в 6 группе – 3,8±0,4 раза в год. После лечения в 4 группе ни у одного пациента рецидивов заболевания не было отмечено, в 5 группе – 2,1±0,2 раза в год, в 6 группе – 3,3±0,4 раза в год. Таким образом, процент рецидивирования аногенитальных кондилом снизился в основной 1 группе в 4 раза, в 5 группе в 2 раза. В группе контроля 2 процент рецидивирование процесса сохранялся на уровне анамнестических данных пациентов, отражавших течение ВПЧ-инфекции до настоящего исследования (рис.30). отдаленные наблюдения группа 5 группа 4 группа анамнестические данные
Количество рецидивов у больных аногенитальными кондиломами после применения различных методов терапии. Таким образом, анализируя и обобщая данные результатов исследования можно сказать, что разработанная методика вызывает высокий терапевтический и профилактический эффект у больных рецидивирующими кожными бородавками. Механизмы действия комбинированной лазеротерапии базируются на этиопатогенетическом действие через механизмы иммуномодуляции общего и локального иммунитета, что позволяет рекомендовать данную методику для применения в практической деятельности врачей физиотерапевтов и дерматовенерологов.
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости инфекционными болезнями, что, прежде всего, обусловлено резистентностью микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов) к традиционной медикаментозной терапии, снижением иммунной реактивности макроорганизма (иммунодефицитные состояния, уменьшение инфекционного бремени населения развитых стран). Среди инфекционных заболеваний особое положение занимают вирусные инфекции.
Применительно к кожным заболеваниям за счет широкого распространения особый статус получила папиллома вирусная инфекция, возбудителем которой является вирус папилломы человека ВПЧ. Важность ВПЧ-инфекции в эпидемиологическом плане достаточно велика и не может быть переоценена, так как среди наиболее распространенных болезнетворных микроорганизмов при кожных инфекционных заболеваниях им принадлежит главенствующая роль.
ВПЧ может существовать в различных формах, что определяется эпителиальной поверхностью и типом вируса, ответственного за инфекцию. Кожные проявления ВПЧ-инфекции включают вульгарные бородавки, подошвенные (плоские) бородавки, остроконечные кондиломы, Бовеноидный папулез, эпидермодисплазию верруциформную, гиганскую кондилому Бушке-Левенштейна. Первые три нозологии являются самыми распространенными. Поэтому в работе исследовали эффективность нового метода именно при этих заболеваниях.
На сегодняшний день терапия папилломавирусной инфекции подразумевает патогенетическую терапию и симптоматическое лечение. Этиологической терапии пока не существует, поэтому лечение бородавок представляет определенные терапевтические трудности, поскольку основные методы направлены на деструкцию бородавок (кондилом), что не обеспечивает полной ремиссии в каждом конкретном случае. В результате существует много разных подходов к терапии, однако не все они являются надежными и отвечают требованиям высокой доказательности. По-прежнему для лечения остроконечных кондилом и экстрагенитальных бородавок используются такие методики, как деструкция, иммунотерапия, а также препараты цитотоксического действия. И, несмотря на разнообразие методов, в целом эффективность лечения, даже в сопоставлении с плацебо, не превышает 30- 40%, а рецидивирование ВПЧ-инфекции может доходить до 25% в период до полугода после проведенного лечения.
Учитывая тот фактор, что в основе неблагоприятного течения ВПЧ-инфекции лежат фоновые иммунодефицитные состояния, терапевтические мероприятия, направленные на улучшение функционирования врожденного и адаптивного иммунитета, могут в значительной степени повышать эффективность лечения. Известно, что ВПЧ поражает пролиферирующие кератиноциты базального слоя эпидермиса, а в клетках других слоев вирус лишь персистирует. Данное обстоятельство обуславливает необходимость воздействия не только на поверхностные слои, что происходит при простом удалении элементов, но и на более глубоко лежащие клетки базального слоя, что также может способствовать лучшей элиминации вируса. Наиболее перспективным можно считать комбинированную терапию, которая обладает доказанным общим иммуномодулирующим действием, например ЧЛОК, и подавляет вирусы в глубоких отделах эпидермиса, например форез интерферона.
Целью исследования стало научное обоснование комбинированного применения лазерофореза интерферона и чрескожного облучения крови в лечении больных с рецидивирующим течением кожных проявлений ВПЧ инфекции. В соответствие с целью в работе решались следующие задачи: Провести сравнительный анализ влияния комбинированной лазеротерапии, включающей лазерофорез интерферона и чрескожное облучение крови на показатели клеточного звена иммунитета, цитокиновый профиль и интерфероновый статус у пациентов с аногенитальными кондиломами и экстрагенитальными бородавками, а также в сравнительном аспекте изучить влияние комбинированной лазеротерапии на показатели качества жизни и комплаентность пациентов и оценить терапевтическую и профилактическую эффективность разработанного комбинированного метода с учетом ближайших и отдаленных результатов наблюдений.
