Содержание к диссертации
Введение
Глава I Теоретические предпосылки использования акупунктуры в реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом 8
1.1. Хронический неспецифический сальпингоофорит: современные клинико-патогенетические аспекты заболевания .8
1.2. Использование акупунктуры в лечении нарушений репродуктивной функции у больных сальпингоофоритом 19
1.3. Электростимуляция маточных труб как фактор реабилитации репродуктивной функции в раннем послеоперационном периоде после эндоскопических рекон-структивно-пластических операций на маточных трубах 24
Глава II Материалы и методы исследования .28
2.1. Методы обследования больных 28
2.2. Методы лечения .30
2.3 Оценка эффективности лечения .34
2.4. Статистический анализ результатов .35
Глава III Клиническое наблюдение больных с хроническим сальпингоофоритом ассоциированным с бесплодием .37
3.1. Клиническая характеристика больных хроническим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием .37
3.2. Клинико-инструментальное обследование больных хроническим неспеци-фическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием ...46
3.3. Сравнительная характеристика клинико-анатомических и лапароскопических исследований у больных хроническим сальпингоофоритом, ассоциирован-ным с бесплодием 59
3.4. Клинико-гормональная характеристика больных хроническим сальпинго-офоритом, ассоциированным с бесплодием .65
Глава IV Эффективность апи интенсивной СМТ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктив-ной функции у больных хроническим сальпингоофоритом 69
4.1. Влияние комбинированного использования АП и СМТ-терапии на ГГЯНС, ЛРК, гемодинамику органов малого таза 69
4.1.1 Факторный анализ удельного веса основных эффектов АП и интенсивной СМТ-терапии .93
4.2 Эффективность АП в ранней послеоперационной реабилитации репродук-тивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом...96
4.2.1 Факторный анализ удельного веса основных эффектов АП .119
Глава V Сравнительная характеристика эффективности акупунктуры и интенсивной СМТ-терапии и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродук-тивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом .123
Обсуждение полученных результатов...156
Выводы 180
Практические рекомендации .182
Список литературы .184
- Использование акупунктуры в лечении нарушений репродуктивной функции у больных сальпингоофоритом
- Электростимуляция маточных труб как фактор реабилитации репродуктивной функции в раннем послеоперационном периоде после эндоскопических рекон-структивно-пластических операций на маточных трубах
- Клинико-инструментальное обследование больных хроническим неспеци-фическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием
- Факторный анализ удельного веса основных эффектов АП и интенсивной СМТ-терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре женского бесплодия хронический сальпингоофорит (ХС) составляет от 35 до 68% [Серов В.Н. и соавт., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 2003], протекающий не только с нарушением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы (ГГНЯС), но и трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ). Диагностика и лечение ТПБ стали боле успешными с введением в гинекологическую практику эндоскопических методов [Савельева Т.М. и соавт., 1997; Стрижаков А.М. и соавт., 2002; Волков Н.И. и соавт., 2002], которые показывают, что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38% [Занько С.Н. и соавт., 1998; Чеченова И.К. и соавт., 2002]. Однако, при выполнении эндоскопических реконструктивно-пластических операций на оперируемых органах образуется ожоговая поверхность, появляется значительное количество вазоактивных веществ, аутоантител к тканям внутренних гениталий, что является факторами, предрасполагающими к развитию местной асептической воспалительной реакции и повторному образованию спаек [Логвина Л.Л., 2001; Уманский М.Н., 2006; Чмыр Е.Н., 2001], что вызывает необходимость проведения ранней послеоперационной профилактики спаечного процесса [Логвина Л.Л., 2001; Уманский М.Н., 2006; Чмыр Е.Н., 2001].
Ряд исследователей [Пшеничникова Т.Я., 1991; Штыров С.В., 1994; Волобуев А.И. и соавт., 1985] выявили у больных ХС стрессиндуцированную дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса, нарушение гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, в послеоперационной коррекции которых неизменную роль занимают преформированные физические факторы [Стругацкий В.М. и соавт., 1995; Панфилова Е.Н., 1997] .
Литературные данные [Стругацкий В.М., 1985-2003;Алисултанова Л.С. и соавт., 1995] свидетельствуют об использовании интенсивной ранней немедикаментозной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с целью нормализации трофических функций органов малого таза, требованиям которых отвечает акупунктура и электростимуляция маточных труб [Логвина Л.Л., 2002; Панфилова Е.Л., 1997; Чаплиева И.Я., 2002], нормализующие функциональную активность лимбико-ретикулярного комплекса, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковую систему, гемодинамику органов малого таза и сократительную активность маточных труб.
В научной литературе отсутствуют данные о комбинированном использовании интенсивной электростимуляции маточных труб и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных ХС отсутствуют.
Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование акупунктуры и электростимуляции маточных труб в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом.
Задачи исследования:
1. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, лимбико-ретикулярного комплекса, гемодинамику органов малого таза, у больных хроническим сальпингоофоритом.
2. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, лимбико-ретикулярного комплекса, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием под влиянием акупунктуры и электростимуляции маточных труб после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных хроническим сальпингоофоритом.
3. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, лимбико-ретикулярного комплекса, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием акупунктуры после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных хроническим сальпингоофоритом.
5. Оценить эффективность непосредственных и отдалённых результатов лечения комбинированного использования электростимуляции маточных труб и акупунктуры на состояние репродуктивной системы у больных хроническим сальпингоофоритом после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.
6. Разработать идентификационные критерии для комбинированного использования электростимуляции маточных труб и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных хроническим сальпингоофоритом.
Научная новизна. Впервые на основании комплексной оценки клинических, эндокринологических, инструментальных методов исследования с учётом состояния всех систем, вовлечённых в патологический процесс, дана оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции после комбинированного использования интенсивной СМТ-терапии и АП у больных ХС, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Показано нормализующее влияние на функциональную активность ГГЯНС, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб комбинированного использования АП и СМТ в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных ХС. Разработаны идентификационные критерии отбора больных ХС для комбинированного использования АП и СМТ в ранней послеоперационной реабилитации больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Показано, что при использовании АП или комбинированного использования СМТ и АП наиболее перспективными в плане наступления беременности являются супружеские пары в возрасте до 35 лет при длительности бесплодия до 5 лет и имеющие до операционной лапароскопии I-II степени спаечного процесса в малом тазу.
Теоретическая значимость. Проведена оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции после комбинированного использования СМТ и АП у больных ХС, перенёсшим реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Патогенетически обоснован метод комбинированного использования АП и СМТ нарушений репродуктивной функции в ранней послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах у больных ХС. Показана взаимная интегрирующая роль АП и интенсивной СМТ-терапии в реабилитации репродуктивной функции больных ХС.
Практическая значимость. 1. Практическому здравоохранению предложена новая медицинская технология ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу ХС, включающая АП и СМТ. 2. Разработаны критерии отбора больных для АП и СМТ в раннем послеоперационном периоде у больных ХС.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова. Результаты исследований и основные рекомендации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова.
Положения, выносимые на защиту:
1. Хронический сальпингоофорит с нарушением репродуктивной функции - полисистемное заболевание, обусловленное сочетанными изменениями репродуктивной системы, которые зависят от степени поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, распространения спаечного процесса в малом тазу, нарушения гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, длительности заболевания и бесплодия, неадекватной консервативной терапии, оперативных вмешательств на органах малого таза.
2. Комбинированное использование акупунктуры и СМТ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, приводит к большему проценту наступления беременности, восстановлению сократительной активности маточных труб, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, снижению процента реокклюзии маточных труб.
3. Послеоперационная реабилитация репродуктивной функции при использовании акупунктуры и СМТ-терапии наступает у женщин моложе 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, ранее имевших I-П степени спаечного процесса в малом тазу, нормализации сократительной активности маточных труб, функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (250 источников), иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками.
Использование акупунктуры в лечении нарушений репродуктивной функции у больных сальпингоофоритом
В комплексном лечении нарушений репродуктивной функции положи-тельный эффект оказывает АП [9,48,63,85,94,121,133,156], обладающая анальгезирующим, гомеостабилизирующим, десенсибилизирующим дейст-вием [14,40,60,61,66,71,80,95,134,140,146,147]. Согласно клиническим дан-ным, под влиянием АП устраняются вегето-сосудистая дистония, психо-эмоциональные нарушения, что в свою очередь вызывает нормализацию все-го гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичникового комплекса [113]. По данным В.А. Силява [134], под влиянием АП у больных генитальным эн-дометриозом происходит нормализация секреции эстрадиола, ФСГ в раннюю фолликулиновую фазу и прогестерона – в предовуляторный период и лютеи-новую фазу, снижение уровня ЛГ в фоликулиновую фазу. При использова-нии АП в комплексном лечении смешанного бесплодия отмечено восстанов-ление овуляции у 59% больных, наступление беременности – у 46% [152].
Анализ данных литературы показывает наличие лишь единичных со-общений об эффективности применения методов рефлекторно-пунктурной терапии в комплексном лечении нарушений репродуктивной функции у больных аденомиозом (Силява В.В., Терёшин А.Т., 1997, 2002, 2004). В ряде работ показано положительное влияние АП на функциональное состояние ЦНС, ВНС, показатели клеточного и гуморального иммунитета, гемодинами-ку органов малого таза [12,13,14,33,129,134,146,148,165].
Рефлекторное действие АП изменяет возбудимость нейронов мозга, стиму-лирует синтез биологически активных соединений, благодаря чему блоки-руются не только болевые ощущения, но и устраняется состояние длительно-го торможения или возбуждения различных центров головного мозга, управ-ляющих функциями организма, происходит активация ноцицептивных структур мозга, что стимулирует секрецию опиоидных пептидов, которые тормозят передачу болевых сигналов и вызывают развитие аналгезии [116,66]. В основе действия АП лежит представление о ней, как о методе аф-ферентной терапии, стимулирующей существующие антисистемы и форми-рующей саногенные детерминантные очаги на различных уровнях нервной системы, оказывающей блокирующее влияние на патологический очаг [124,71,60]. Независимо от того, с каких позиций рассматривается механизм действия АП: афферентно-сенсорный, энерго-информационный, эндокрин-ный, иммунный – вызывамое иглой раздражение в любом случае доходит до РФСМ, таламуса, коры головного мозга и создает там пулы возбужденных нейронов, активизирует антисистемы [43,91,145].
Выраженную эффективность АП можно объяснить тем, что афферентные нервные пути имеют прямые связи с РФСМ, которая вбирает в себя «копии» всех специфических сенсорных сигналов от различных органов и частей тела, интегрирует их и передает в высшие церебральные структуры [9,116]. Со-гласно данным литературы [101,60,66,119,140], коллатерали афферентов при АП активизируют не только обширные области РФСМ, но и центральное се-рое вещество, в котором сосредоточены «болевые центры». Поэтому стиму-ляция точек АП вызывает торможение нейронов серого вещества, блокируя передачу ноцицептивных сигналов в вышележащие структуры, благодаря чему обеспечивается не только антиноцицептивный эффект, в связи с чем создаются благоприятные условия для нормализации нарушенных межцен-тральных регуляторных механизмов, снятия избыточного напряжения в цен-трах, управляющих сосудистым тонусом, состоянием ВНС. Большинство ре-тикулярных нейронов имеют длинные, сильно разветвленные дендриты, по-этому возбуждение, возникающее в одной клетке, быстро и широко иррадии-рует за пределы РФСМ, передаваясь в гипоталамус, высшие вегетативные центры, таламус, спинной мозг, на моторные, симпатические и парасимпати-ческие выходы. От РФСМ информация поступает в заднее вентральное ядро таламуса, где заканчиваются аксоны медиальной петли. Аксоны клеток вен-трального ядра адресуются в сомато-сенсорное поле коры и образуют ло-кальные проекции. Поэтому картина распределения чувствительности в зад-нем вентральном ядре таламуса является проекцией такого же распределения в сомато-сенсорной коре. Необходимо отметить, что на поверхности коры одно афферентное волокно таламо-кортикальной радиации контактирует од-новременно с несколькими корковыми нейронами, поэтому возбуждение од-ного таламического нейрона вызывает активацию множества корковых эле-ментов, что проявляется в нормализации корково-подкорковых и вегетатив-но-висцеральных соотношений. При стимуляции точек АП меняется харак-тер активности нейронов специфического ядра таламуса и формируется их новое функциональное состояние, которое положительно влияет на патоло-гические проявления вегетологического обеспечения организма. Кроме это-го, сигналы от точек поступают различными путями в гипоталамус, который является банком памяти автономной нервной системы. Здесь же расшифро-вываются сигналы с периферии и направляются к защитным механизмам ор-ганизма для восстановления равновесия [61].
Таким образом, при раздражении АТ возникает мощный поток афферентной импульсации, направляющийся к мозгу. Важно, что этот поток приходит в мозг на уровне его стволовых образований, где располагаются ядра черепно-мозговых нервов, тесно связанных с рецепцией внутренних органов и внут-ренней средой организма, образованиями РФСМ, оказывающими мощное ре-гуляторное воздействие как в восходящем на вышележащие отделы (лимби-ко-ретикулярный комплекс, корковые структуры головного мозга), так и в нисходящем направлении (спинной мозг, железы внутренней секреции, сим-патические и парасимпатические образования) [61].
При воздействии на ТА включаются местные (биофизические, ионные, эн-докринные, иммунные, нервные), сегментарные механизмы (спинной мозг, симпатические цепочки, ганглии, парасимпатические узлы), командные от-делы головного мозга (таламус, лимбико-ретикулярный комплекс, гипотала-мус, соматосенсорная область коры головного мозга), эндокринные органы (антиноцицептивная таламо-гипофизарная система, эндорфинно-энкефалиновый механизм), центральные регулирующие механизмы иммуно-генеза [9,42,61]. Воздействие на активные точки сопровождается нормализацией показателей ЭЭГ [9,42,61,116]. Эти изменения носят генерализованный характер и могут быть объяснены воздействием на кору больших полушарий и лимбико-ретикулярную формацию. АП нормализует тонус вегетативной нервной сис-темы, при этом динамика его основных показателей зависит от исходного со-стояния организма и направлена на повышение компенсаторно-адаптационных механизмов [9,157]. Таким образом, АП, обладая антистрес-совым, вегетотропным, антиноцицептивным действием, является патогене-тически обоснованным методом лечения нарушений репродуктивной функ-ции у больных ХС.
Электростимуляция маточных труб как фактор реабилитации репродуктивной функции в раннем послеоперационном периоде после эндоскопических рекон-структивно-пластических операций на маточных трубах
Многочисленными исследованиями [36,69,112] доказано, что электриче-скими импульсами, близкими по своей характеристике импульсам, управ-ляющим деятельностью органов, можно восстановить нарушенную их функ-цию. Это возможно, когда патологический процесс ещё не вызвал глубоких структурных изменений органа, несовместимых с его функцией [17]. Основным принципом осуществления электростимуляции, является получение опти-мального физиологического эффекта при наименьших побочных явлениях [105,137]. Для электростимуляции применяют различные токи и их парамет-ры в зависимости от возбудимости тканей и их функционального состояния [105,106,145]. Предпочтение отдают импульсам прямоугольной формы, ис-пользование которых вызывает сокращение мышц при меньшей мощности воздействия [8При выборе параметров частот электрических импульсов пре-имущество отводится синусоидальным модулированным токам (СМТ) [18]. Модуляция высокой частоты по наиболее физиологическому синосуидально-му закону низкой частотой обеспечивает высокое возбуждающее действие на нервно-мышечную систему и позволяет воздействовать как на поверхност-ные, так и на глубоко расположенные нервно-мышечные структуры [105,106,141,142].
Раздражение электрическим током нервно-мышечного аппарата приво-дит в активное состояние значительное число нейро-моторных единиц и тем самым увеличивает силу мышечного сокращения, улучшает регионарное ар-териальное, венозное кровообращение [7,8,57,77,105,141,142] и лимфоотток, активизирует обмен веществ в стимулированных органах и создаёт необхо-димый ритм работы [105,106]. Установлено позитивное влияние электрости-муляции на процесс заживления кожных ран [105,106], на динамику микро-флоры и фагоцитарных показателей у хирургических больных с гнойно-воспалительными процессами [105,106,140,141].
В отечественной литературе имеются единичные публикации, касаю-щиеся подобного способа лечения женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах [7,77,142]. Они основаны на совре-менных представлениях об иннервации маточных труб, в которой принимают участие как симпатический, так и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы [22]. Для электростимуляции маточных труб используются различные токи и их параметры в зависимости от возбудимости тканей и их функционального состояния [105,106]. Наиболее часто в качестве несущей ис-пользуется частота 5000 Гц, при которой вследствие очень малого сопротив-ления кожи обеспечивается хорошее прохождение тока вглубь тканей.
Установлено, что сокращения труб короткие и равны по продолжи-тельности фазе расслабления, соответственно 1-1 с. После воздействия эстро-генов чувствительность труб к электрическому току повышается. Макси-мальный эффект электростимуляции маточных труб отмечен в ампулярном и истмическом отделах, наиболее богатых адренергическими нервными волок-нами [77,142]. Отмечая нормализующее влияние электростимуляции на на-рушенную сократительную активность маточных труб, авторы указывают так-же на некоторую активацию функции яичников и размягчение спаек в области придатков матки [77,141,142].
Предложены различные методики прямой и непрямой электростимуля-ции маточных труб. Авторы используют для электростимуляции экспоненци-альные токи, которые вызывают выраженную болезненность во время проце-дуры и недостаточно физиологичны в отношении параметров работы гладкой мускулатуры, а также СМТ, не оказывающие неприятных побочных эффек-тов и обладающие выраженным нейротропным эффектом как на симпатиче-ский, так и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, при-нимающих участие в иннервации маточных труб [7,54,77,141,142].
Имеющиеся единичные сообщения [7,77,142] по сравнительному анализу результативности различных физических факторов в восстановлении сокра-тительной активности маточных труб касаются лишь пациенток, подвергну-тых хирургическим вмешательствам, и свидетельствуют о предпочтительно-сти электростимуляции маточных труб после устранения облитерации в ам-пулярном отделе и при условии относительно благоприятной хирургической ситуации, не чреватой высоким риском реокклюзии маточных труб.
Современные схемы и методы лечения больных, страдающих беспло-дием, среди которых ведущее место занимают физические факторы, обеспечи-вают реабилитацию лишь у 46-52% пациенток [5,7,8,77,141,142]. Особо важно подчеркнуть, что ни одна из предложенных терапевтических программ не учи-тывает значимость психо-эмоциональных нарушений, без нормализации ко-торых невозможно восстановление репродуктивной функции [144,152].
В последние годы наметилось изменение направленности использова-ния физических факторов в оперативной гинекологии, переход от физиотера-пии послеоперационных осложнений к восстановительной физиотерапии, предусматривающей предупреждение осложнений после хирургического вмешательства и скорейшее восстановление специфических функций женско-го организма [7,137]. Клинический опыт свидетельствует о большей эффек-тивности рано начатой восстановительной физиотерапии, что в среднем со-ответствует 4-10 суткам послеоперационного периода [7,77,137,142]. Между тем, с учётом характера течения раневого процесса, специфики нейрогор-мональных, иммунологических сдвигов после операции, имеющихся данных о нецелесообразности массивной медикаментозной и особенно антибактериаль-ной терапии, результатов лапароскопии, свидетельствующих о рецидиве спайкообразозания в полости малого таза в ближайшие сроки после операции [18], можно предполагать предпочтительность ещё более раннего начала вос-становительной физиотерапии [7,77,137,142].
Подводя итог изучаемым немедикаментозным методам ранней после-операционной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, и учитывая со-вокупность полисимптомных, вегетативных, психоэмоциональных и психосо-матических расстройств «пусковыми» патогенетическими факторами которых являются функциональные нарушения в ЛРК, во многом обусловленных дли-тельным бесплодием [140,144,145], диктуют необходимость системного под-хода к ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных ХС, требованиям которых на данном этапе современных знаний отвечают электростимуляция маточных труб [79,47,116].
Клинико-инструментальное обследование больных хроническим неспеци-фическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием
Данные альгезиметрии свидетельствуют, тчо у 100% больных в 1,5-1,8 раза по сравнению со здоровыми снижен порог болевой чувствительности, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс глубоких веге-тативных сплетений, расположенных не толкьо в зоне проекции патологиче-ского очага – маточного и яичниковых сплетений, но и вышележащих - под-чревного и солнечного сплетений.
Анализ данных ЭЭГ обследования у 110 больных ХС показал наличие изменений биоэлектрической активности головного мозга в виде нарушения регионарного распределения ритмов, частотно-амплитудных сдвигов, меж-полушарной асимметрии, снижение степени реактивности ответа на функ-циональные раздражители, наличие патологической активности. У больных регистрировались диффузно уплощенные кривые ЭЭГ с плохо выраженным альфа-ритмом, свидетельствующие о дисфункции лимбико-ретикулярных синхронизирующих механизмов, функциональных нарушениях корково-подкорковых взаимоотношений. Только у 30 (27,3%) больных на ЭЭГ выявился доминирующий альфа-ритм с хорошо выраженными модуляциями, с обычным распределением ос-новных видов биоэлектрической активности с частотой 10-12 сек., с ампли-тудой до 100 мкВ. У 40 (36,4%) больных изменения носили локальный харак-тер и соответствовали стороне поражения головного мозга. Они проявлялись местным снижением амплитуды биопотенциалов, дезорганизацией кривой, наличием медленно-волновой активности (часто высокой амплитудой до 60-80 мкВ), присутствием пиков, острых волн, высокоамплитудных бета-подобных колебаний, что характеризовалось как наличие ирритативных из-менений. Пароксизмы медленной активности в виде билатеральных вспышек дельта, тета-волн, отличающиеся по амплитуде, частоте и форме основного ритма встречались у 24 (21,8%) больных, что свидетельствовало о наличии признаков вовлечения в патологический процесс стволовых и подкорковых структур мозга. Реакция усвоения ритма при проведении фотостимуляции в альфа-диапазоне была низкой или носила извращенный высокий характер у 80 (72,7%) больных, что говорило о нарушении функциональной активности лимбико-ретикулярной формации ствола головного мозга. Иногда фоновые ЭЭГ не выявляли патологических изменений, а после применения функцио-нальных нагрузок они появлялись в форме билатерально-синхронных вспы-шек нерегулярных медленных волн высокой амплитуды, что свидетельство-вало о наличии скрытых нарушений неспецифических структур мезодиэнце-фального уровня. Степень выраженности патологических изменений био-электрической активности головного мозга не имела прямую зависимость от степени спаечного процесса в малом тазу. Анализ полученных ЭЭГ у 80 (72,7%) больных ХС из 110 позволил вы-делить 3 типа характерных патологических изменений. К 1 типу относились ЭЭГ, характеризующиеся снижением биоэлектри-ческой активности головного мозга (амплитуда колебаний 12-17 мкВ) с пре-обладанием во всех отведениях альфа-ритма с частотой активности порядка 13-15 колебаний в секунду. В ряде случаев в лобной, височной и теменной отведениях регистрировался тета-ритм. II тип ЭЭГ характеризовался дезорганизацией альфа-ритма, участками заостренного альфа-ритма с переходом в быструю бета-активность. III тип ЭЭГ характеризовался доминирующим альфа-ритмом с перехо-дом в тета-активность с амплитудой 80-90 мкВ и частотой 5-6 колебаний в секунду. Сдвиг был более выражен в лобно-теменных отведениях. По данным ряда авторов [7,36,76] I тип ЭЭГ был характерен для боль-ных с нарушениями мезодиэнцефальной области и коры головного мозга, II и III типы ЭЭГ – для больных с гипоталамо-гипофизарными нарушениями без изменений корковых процессов.. Из табл. 3.11 следует, что при эхосонографическом исследовании у больных ХС в 88,2% случаев выявляется спаечный процесс в малом тазу, в 49,1% - признаки периофорита, в 19,1% - варикозное расширение вен малого таза, в 15,5% - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, 13,6% - хрони-ческий эндометрит. По данным эхосонографических исследований у больных ХС тело мат-ки было в норме (длина 68,8±4,5 мм, ширина – 47,2±3,7 мм, передне-задний размер – 33,3±2,8 мм), яичники – увеличенных размеров (длина яичников – 36,43±2,32 мм, ширина – 23,78±1,25 мм, толщина – 21,34±1,16 мм). Фолликулометрия, производимая на 12-13-й дни менструального цикла у больных ХС, выявляла доминантный фолликул размерами 1,41±0,13 см, т.е. имело место уменьшение в 1,5 раза доминантного фолликула по сравнению с нормативными данными (2,14±0,11 см, р 0,05). Толщина эндометрия в секреторную фазу менструального цикла была снижена в 1,6 раза (0,6±0,1 см) по сравнению с нормативными данными (0,98±0,02 см, р 0,05). Толщина эндометрия в секреторную фазу менструального цикла в за-висимости от функциональной активности яичников у больных ХНС пред-ставлена в табл. 3.12. Толщина эндометрия в секреторную фазу менструального цикла в за-висимости от функциональной активности яичников у больных хроническим сальпингоофоритом Характер менструального цикла Толщина эндометрия, см Двухфазный менструальный цикл 0,96±0,03 НЛФ 0,73±0,11 Ановуляция 0,53±0,12 Примечание: р 0,05 по сравнению со здоровыми. Из табл. 3.12 следует, что у больных ХС с НЛФ и ановуляцией толщи-на эндометрия в секреторную фазу менструального цикла достоверно сниже-на в 1,3 и 1,8 раза соответственно по сравнению с больными с двухфазным менструальным циклом (р 0,05). По данным эхосонометрического исследования размер желтого тела у больных ХС в среднем составлял 1,63±0,11 см, что было на 14,7% меньше по сравнению с нормативными данными (1,87±0,12 см, р 0,05).
Факторный анализ удельного веса основных эффектов АП и интенсивной СМТ-терапии
Для выявления основных эффектов АП и СМТ-терапии на основании оценки результатов клинических, гормональных и инструментальных иссле-дований, проведенных до и после окончания терапии использовали метод факторного анализа. С его помощью было выделено три главных эффекта те-рапии, которые составили 81,6% всех действующих компонент, на 88,3% оп-ределивших конечный результат лечения. Выделенные факторы не коррели-ровали между собой, поэтому могут быть признаны отдельными, независи-мыми направлениями действия проведенной АП и СМТ-терапии.
Поскольку АП явилась объединяющим методом для больных основной группы, следовательно, терапевтические феномены можно отнести преиму-щественно к действию АП. Результаты факторного анализа в послеоперационный период под влиянием АП и СМТ-терапии у больных ХС отражены в табл. 4.20. Таблица 4.20 Результаты факторного анализа в послеоперационный период под влиянием АП и интенсивной СМТ-терапии у больных хроническим неспе-цифическим сальпингоофоритом № фактора Эффект Удельный вес фактора (%) Совокупный процент (%) 1 фактор Гормонокорригирующий 55,0 63,3 2 фактор Антиноцицептивный 27,5 91,7 3 фактор Противовоспалительный 26,3 71,9 4 фактор Вазоактивный 71,0 100,0 5 фактор Репродуктивный 40,0 40, К основным совокупным терапевтическим факторам АП можно отне-сти гормонокорригирующий (63,3%), антиноцицептивный (91,7%), противо-воспалительный (71,9%) и вазоактивный (100%) эффект. Гормонокорригирующий эффект был наиболее выражен и имел мак-симальный удельный вес (55%). Улучшение гормональной функции яични-ков произошло у 20 (33,3%) пациенток. Определяющую роль в статистиче-ском проявлении данной компоненты сыграли изменение уровня Е2 (r=0,85; p 0,001) и П (r=0,68; p 0,001) в крови, связанные с ними динамика макси-мального размера фолликула (r=0,83; p 0,001) и толщины эндометрия (r=0,85; p 0,001) в результате проведенной терапии. Наступление беременно-сти в результате терапии также сыграло определенную роль в проявлении гормонального фактора, но ее вес был не столь значимым (r=0,54; p 0,001).
Выраженность гормонокорригирующего эффекта определялась возрас-том больных (r=-0,28; p 0,01), длительностью ХНС (r=-0,29; p 0,01), типом гормональной недостаточности яичников (НЛФ или ановуляцией, r=-0,52; p 0,001) и наличием поли- или олигоменореи (r=-0,35; p 0,01), исходным диаметром максимального фолликула (r=-0,47; p 0,01), выраженностью спа-ечного процесса в малом тазу (r=-0,45; p 0,05), ранее проводимой гормоно-терапией или стимуляторами индукции овуляции (r=0,48; p 0,05) до начала терапии.
Таким образом, в наибольшей степени гормонокорригирующий эффект лазеротерапии проявился у пациенток с ХНС молодого возраста с длительно-стью заболевания до 3-х лет, острым началом развития ХНС, редкими обост-рениями (1 раз в год) ХНС. У больных с НЛФ динамика гормональных изме-нений была более выражена, чем у пациенток с ановуляцией (r=0,81, р 0,05): отсутствие эффекта в группе больных с ановуляцией встречалось в 2 раза чаще, чем в группе больных с НЛФ. Удельный вес антиноцицептивного эффекта составил 27,5% среди всех действующих факторов. Антиноцицептивный эффект отмечен у 55 (91,7%) пациенток, получавших АП и СМТ-терапию. Определяющую роль в его вы-раженности в процессе проводимой терапии сыграли динамика болевого синдрома (r=0,97; p 0,001), скорость изменения размеров придатков матки (r=0,73; p 0,001), взаимодействовавшие между собой (r=0,56; p 0,01), степе-нью спаечного процесса в малом тазу до лечения (r=0,79; p 0,05), снижение болезненности придатков тела матки (r=0,32; p 0,01).
Выраженность противовоспалительного эффекта изначально определя-лась возрастом пациенток (r=-0,26; p 0,05), степенью спаечного процесса в малом тазу (r=0,42; p 0,01), наличием нарушения менструального цикла (r=0,36; p 0,01), количеством обострений ХНС до начала проводимой тера-пии (r=-0,26; p 0,05), величиной придатков матки (r=0,23; p 0,05).
Таким образом, противовоспалительный эффект АП и СМТ-терапии был наиболее выражен у больных ХНС молодого возраста. Снижение проти-вовоспалительного действия АП было характерно для пациенток со стертым течением ХНС и частым количеством обострений. Оценка полученных ре-зультатов с помощью факторного анализа позволяет сделать вывод, что наи-более полно АП проявляла свой терапевтический эффект (гормонокорриги-рующий, антиноцицептивный, противовоспалительный, вазоактивный) у па-циенток молодого возраста с ХС, сопровождавшимся НЛФ длительностью до 5 лет и ановуляцией длительностью до 3 лет. Наличие длительного течения ХС, стертого течения и большого коли-чества обострений в анамнезе, гипофункции яичников в виде ановуляции и ее клинического проявления в виде олигоменореи, снижали выраженность гормонокорригирующего и противовоспалительного эффектов. Гормонокор-ригирующий эффект проявлялся в наименьшей степени у пациенток с нали-чием мелкокистозной дегенерации яичников, а также высокими степенями распространения спаечного процесса в малом тазу (III-IV степень).
После выявления терапевтических эффектов АП и СМТ-терапии и оп-ределения влияния факторов на каждую конкретную пациентку была прове-дена ранговая корреляция Спирмена с возможностью наступления беремен-ности у больных с первичным и вторичным бесплодием. В ходе корреляци-онного анализа была установлена достоверная коррелятивная связь (г=0,54; р 0,001) между влиянием гормонального фактора и наступлением беремен-ности.
По данным дискриминантного анализа наступление беременности, как закономерного итога улучшения гормональной функции яичников после проведения АП и СМТ-терапии определялось, в основном, несколькими об-стоятельствами: длительностью нарушений менструального цикла (F=7,3, p=0,0014), видом бесплодия (первичное или вторичное) (F =4,7, р=0,012), частотой обострений ХС (F=5,33, р=0,024) и характером начала ХС (острое или первично хроническое) (F =2,99, р=0,09). Суммарная достоверность ве-роятности того, что данные признаки определили наступление беременности составила р 0,05. При этом, первые два фактора (длительность нарушения менструального цикла и вид бесплодия) и вторая пара факторов (частота обо-стрений и характер начала ХС) были непосредственно взаимосвязаны между собой, дополняя друг друга.
При рассмотрении влияния первой пары факторов (длительность на-рушения менструального цикла и вид бесплодия) с помощью анализа воз-можных связей было выявлено, что определяющей компонентой среди них была длительность нарушения менструального цикла (р 0,01), а вторая ком-понента - вид бесплодия - дополняла ее (р 0,05). Оба фактора определяли на-ступление беременности не отдельно, а в совокупности, усиливая действие друг друга и взаимодействуя между собой. При этом вторичное бесплодие для наступления беременности было более благоприятно, чем первичное (р 0,05).
Во второй паре факторов (частота обострений ХС и характер начала ХС) ведущей компонентой являлась частота обострений ХС (р 0,05), а ха-рактер начала ХНС дополнял действие первой компоненты, в сумме опреде-ляя результат.
