Введение к работе
Актуальность темы. Разработка и совершенствование эффективных немедикаментозных методов повышения эффективности коррекции лечения и профилактики распространенных хронических заболеваний являются одной из важных задач восстановительной медицины (А.Н.Разумов, В.А.Пономаренко, И.П.Бобровницкий, 2007). Актуальность проблемы медицинской реабилитации пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными наруше-ниями (КВН) обусловлена высоким уровнем заболеваемости лиц активного и трудоспособного возраста и недостаточной эффективностью существующих методов терапии (А.Н.Пащинин, 2007; Ю.К.Янов, 2008; Н.Л.Кунельская с соавт., 2009).
В Российской Федерации число больных кохлеовестибулярными нару-шениями составляет 13-14 человек на 10 тысяч населения (В.И.Гринчук, 1999; С.В.Морозова, 2009). С каждым годом наблюдается неуклонный рост числа больных различными формами КВН (О.А.Мельников, 2003; В.И.Байраков, 2007) в большинстве случаев, как по мнению отечественных, так и зарубежных авторов, имеющих сосудистую природу (Ю.А.Ханджапова, 2006). Достоверно установлено, что одной из основных причин развития сосудистых кохлео-вестибулопатий у лиц трудоспособного возраста являются дорсопатия шейного отдела и вертебрально-базилярная дисциркуляция (О.В. Зайцева, 2003; Н.С. Алексеева, 2009).
Патогенез спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений связан с проприоцептивной импульсацией, возникающей при дегенеративных измене-ниях суставно-связочного аппарата шейных позвоночно-двигательных сегмен-тов и вследствие мышечно-тонических реакций. Также имеет значение спон-дилогенное экстравазальное воздействие на симпатическое сплетение позво-ночных артерий с ухудшением кровоснабжения структур внутреннего уха или ствола головного мозга (Н.М.Жулев с соавт., 2001). Рефлекторный спазм мышц краниовертебральной области вызывает расстройство венозной фазы крово-обращения в вертебрально-базилярном бассейне (А.И.Небожин, М.В.Тардов, 2008), что может приводить к неадекватному обеспечению метаболических потребностей лабиринта (О.А.Мельников, 2003; Н.Л.Кунельская, 2009). Вести-булярное головокружение усиливается при движениях головой, что требует вынужденной ее фиксации и выраженного напряжения мышц. При хрони-ческом течении процесса формируется постуральный мышечный дисбаланс. Для поддержания вертикального положения дополнительно вовлекается фази-ческая мускулатура, требующая дополнительного расхода энергии. Поддер-жание вертикального положения становится неэргономичным (В.И.Усачев, Д.Е.Мохов, 2004; В.И.Доценко, 2007).
В настоящее время предложено много схем для лечения периферических кохлеовестибулопатий, однако независимые исследования не выявили дока-зательной базы для какой-либо из схем. Как правило, используют препараты, улучшающие кровообращение головного мозга, внутреннего уха и внутри-сосудистые факторы микроциркуляции, кроме того по показаниям назначают гипотензивные, седативные, дегидратационные, ноотропные препараты, а также средства для борьбы с гиперлипидемией, нормализующие регуляцию сосудистого тонуса (Е.Г.Шахова, 2008; С.В.Морозова с соавт., 2008). Методы лекарственной терапии не всегда обладают достаточной эффективностью лечения больных с КВН и нередко приводят к развитию побочных реакций. В лечении больных с нарушениями слуха и вестибулярной функции применяется лазерное облучение крови, метод транскраниальной электростимуляции, комплексы различных физиотерапевтических методов, иглорефлексотерапия, гипербарическая оксигенация и др. (В.П.Лебедев, 2003; Л.Е.Голованова, С.Г. Грязон, 2003; А.А.Белимова, 2005). Улучшая мозговой кровоток, данные методики не влияют на патобиомеханическое состояние позвоночника.
Эффективность мануальных лечебных приемов при вертебрально-базилярной недостаточности уже отмечена отечественными авторами (С.В. Новосельцев, 2007; А.В.Любимов, 2010; А.Е.Саморуков, 2012). При этом учитывается сложный характер кровообращения, в котором принимают участие как экстра-, так и интракраниальные механизмы. Однако, несмотря на мно-голетний опыт мануального лечения синдрома вертебрально-базилярной недо-статочности, следует отметить, что возможности данного способа лечения пока не определены в полном объеме, недостаточно разработаны подходы в лечении хронических периферических КВН.
Резюмируя выше изложенное, следует отметить, что разработка схем комплексного лечения, включающих использование немедикаментозных мето-дов лечения, влияющих на биомеханику шейного, верхнегрудного отделов позвоночника и на постуральный мышечный дисбаланс в сочетании с меди-каментозной терапией, является актуальной задачей и представляет несомнен-ный научный и практический интерес.
Цель исследования
Повышение эффективности лечебных мероприятий с помощью методов мануальной терапии у пациентов с хроническими периферическими кохлео-вестибулярными нарушениями.
Задачи исследования
1. Изучить клинические аспекты патобиомеханических изменений скелетно-мышечной системы у пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями.
2. Оценить психосоматическое состояние с помощью клинико-психоло-гического тестирования у больных с хроническими периферическими кохлео-вестибулярными нарушениями до и после проводимого лечения.
3. Исследовать динамику слуховой и вестибулярной функций с помощью инструментальных методов у исследуемой категории больных до и после комп-лексного лечения с использованием метода мануальной терапии.
4. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения у пациен-тов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями через 3 месяца терапии.
5. Проанализировать отдаленные результаты комплексного лечения у исследуемой категории больных.
Научная новизна. Новизна исследуемой темы заключается в том, что обоснована необходимость скелетно-мышечного обследования больных с хро-ническими периферическими КВН, впервые в комплексном лечении пациентов с данной нозологией использована мануальная терапия с воздействием не только на регионарные структуры, которые вызывают формирование кохлео-вестибулярных симптомов, но и также на отдаленные регионы. Описаны закономерности формирования патобиомеханических изменений в виде неспе-цифических миоадаптивных синдромов со смещением центра тяжести при компенсаторной перестройке осевого скелета у пациентов с хроническими пе-риферическими КВН. Показано, что использование в комплексном лечении методов мануальной терапии позволяет повысить устойчивость пациента в вертикальном положении через 3 недели от начала терапии.
Уменьшение вестибулярных нарушений отметили 86,9% пациентов основной группы и 66,7% пациентов контрольной группы через 3 месяца терапии. Выявлено, что применение мышечно-фасциальной коррекции у больных основной группы способствовало улучшению психоэмоционального состояния в виде уменьшения проявления тревожности на 12,5% больше, чем в контрольной группе. Установлено, что положительная динамика кохлеарных показателей выявлена через 3 месяца от начала терапии у 49,3% пациентов основной группы и 36% у пациентов контрольной группы.
Практическая значимость и внедрение результатов работы в практику. Включение в комплексное лечение методов мануальной терапии позволяет расширить арсенал мероприятий для терапии пациентов с хрони-ческими периферическими КВН. Коррекция постурального мышечного дис-баланса способствует повышению устойчивости пациентов в вертикальном положении. В результате комплексного лечения данной категории пациентов с применением методов мануальной терапии достигается улучшение слуховой и вестибулярной функции (уменьшение ушного шума, улучшение слуха, повы-шение разборчивости речи, уменьшение степени выраженности вестибулярных расстройств), а также имеет место достоверное снижение выраженности пси-хоэмоциональных нарушений, что позволяет ограничить или избежать при-менение лекарственных препаратов. Комплекс лечения с включением методов мануальной терапии при хронических кохлеовестибулярных нарушениях внедрен в ЛОР-клинике ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Мин-здрава РФ. Научные материалы работы используются в педагогическом про-цессе кафедры мануальной терапии ФППОВ Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями на фоне дорсопатии шейного отдела в условиях асимметрии афферентного потока развиваются патобиомеханические нарушения, усугубля-ющиеся эмоционально-аффективной реакцией организма, что является пока-занием для включения мануальной терапии в лечебный комплекс.
2. Коррекция постурального мышечного дисбаланса у пациентов с хро-ническими кохлеовестибулярными нарушениями позволяет добиться досто-верного уменьшения проявлений реактивной тревожности у пациентов основ-ной группы без применения лекарственных препаратов.
3. Включение в лечебный комплекс методов мануальной терапии у па-циентов с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями позволяет до-биться уменьшения степени выраженности вестибулярных расстройств через 3 недели от начала лечения, что выражается в повышении устойчивости в вер-тикальном положении и положительной динамики кохлеарных нарушений через 3 месяца от начала терапии, что подтверждается данными аудиометрии.
Апробация диссертации. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на XXI конференции Российской Ассоциации мануальной меди-цины Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (октябрь 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры мануальной терапии ФППОВ и кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава РФ от 22.11.2012 (протокол № 10).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 стра-ницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических реко-мендаций. Библиографический список литературы включает 299 публикаций, из которых 239 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа иллюст-рирована 16 таблицами и 10 рисунками.
