Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Характеристика клинико-диагностических и реабилитационных средств при функциональных нарушениях опорно-двигательного аппарата у детей и подростков 18
1.1. Терминологический и понятийный аппарат 18
1.2. Эпидемиология функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков 20
1.3. Этиопатогенез формирования функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков 22
1.4. Методы диагностики функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков 27
1.4.1.Исторические аспекты методов диагностики состояния опорно-двигательного аппарата 27
1.4.2. Визуальная диагностика 32
1.4.3. Инструментальная диагностика 33
1.4.4.Клиническая диагностика 45
1.4.5. Классификация функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков 47
1.5. Методы консервативного лечения функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата детей и подростков 51
1.5.1. Ортопедическая коррекция 51
1.5.2. Лечебная гимнастика 54
1.5.3. Мануальная терапия 56
Заключение по главе 1 60
Глава 2 Объем, методы и организация исследования 61
2.1. Организация исследования 61
2.2. Объем исследования 62
2.3.Методы исследований 63
2.3.1. Анализ источников информации 63
2.3.2. Оценка физического развития 64
2.3.3. Оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза 65
2.3.4. Компьютерная оптическая топография как метод нелучевой диагностики функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза 65
2.3.5. Компьютерная балансометрия в опорном контуре стоп, как метод диагностики функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза 67
2.3.6. Компьютерная оптическая топография и «ДиаСлед» балансометрия, как метод комбинированного обследования для диагностики функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза 70
2.3.7. Методы статистической обработки 73
Глава 3 Классификация фронтальных нарушений позвоночника и таза 74
3.1. Топографические и балансометрические критерии оценки фронтального искривления позвоночника и перекоса таза у детей и подростков 74
3.2. Классификация типов фронтальных нарушений позвоночника и таза у детей и подростков 76
3.3. Клинико-диагностическая характеристика типов фронтальных нарушений позвоночника и перекоса таза у детей и подростков 81
Глава 4 Медицинская реабилитация функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза 83
4.1. Программа медицинской реабилитации детей и подростков с перекосами таза 83
4.2. Коррекция перекоса таза и фронтальных искривлений позвоночника с помощью ортопедических стелек с компенсатором 86
4.3. Этапы проведения мануальной диагностики и терапии функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза 92
4.4. Средства лечебной гимнастики у детей и подростков с перекосами таза для коррекции функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата 98
4.5. Алгоритм медицинской реабилитации у детей и подростков в зависимости от типа фронтальных нарушений позвоночника и таза 109
Глава 5 Оценка эффективности медицинской реабилитации у детей и подростков с перекосами таза при функциональных нарушениях опорно-двигательного аппарата 119
5.1. Оценка уровня физического развития исследуемого контингента 119
5.2. Инструментальная оценка исходного состояния опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с помощью ТОДП и «ДиаСлед» балансометрии 120
5.3. Оценка эффективности ортопедической коррекции при перекосах таза и фронтальном искривлении позвоночника при помощи ортопедических стелек с компенсатором 125
5.4. Оценка эффективности мануальной терапии при функциональных нарушениях опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза 129
5.5. Оценка эффективности лечебной гимнастики у детей и подростков с перекосами таза. 136
5.6. Оценка эффективности комплексного реабилитационного лечения детей и подростков при различных типах фронтальных нарушений позвоночника и таза 138
5.7. Анализ рентгенологического исследования позвоночника и таза 152
5.8. Анализ отдаленных результатов медицинской реабилитации функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза 159
Заключение 169
Выводы 187
Практические рекомендации 189
Список сокращений 191
Список литературы 192
Приложение 215
- Эпидемиология функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков
- Оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза
- Классификация типов фронтальных нарушений позвоночника и таза у детей и подростков
- Коррекция перекоса таза и фронтальных искривлений позвоночника с помощью ортопедических стелек с компенсатором
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Современными исследованиями установлено, что 75% школьников в возрасте от 9 до 14 лет имеют различные нарушения опорно-двигательного аппарата (ОДА) из них 54% – нарушения осанки, 43% – плоскостопие, 34% – разновысокость нижних конечностей. Без проведения реабилитационных мероприятий в периоды интенсивного роста у подростков количество функциональных нарушений ОДА нарастает (Поздникин Ю.И. с соавт., 2004; Сквознова Т.М., 2008; ).
Многочисленные исследования, посвященные состоянию ОДА у детей и подростков свидетельствуют о том, что с годами эта проблема не теряет своей актуальности и особой значимости. За последние 10 лет количество детей и подростков с нарушениями осанки увеличились в 3 раза (Козырева О.В., 2003; Потапчук А.А., 2009).
Всероссийская диспансеризация 2002 года выявила, что 51,7% детей имеют функциональные отклонения опорно-двигательной системы, 16,2% хронические заболевания различных органов и систем. За период с 1996г. по 2002г. у детей вырос показатель общей заболеваемости ОДА на 60% и первичной на 87% (Вялков А.И., 2003).
Функциональные нарушения ОДА являются наиболее распространенной патологией среди детского населения страны. Количество детей и подростков с нарушениями осанки неуклонно растет - в среднем, три ребенка из пяти имеют видимые клинически нарушения со стороны оси позвоночника, положения таза и уплощение сводов стоп. Функциональные нарушения ОДА у детей и подростков создают предпосылки к развитию дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах, формированию юношеского остеохондроза, появлению грыж дискового аппарата позвоночника, дистрофических изменений тазобедренных и коленных суставов, что приводит к инвалидизации во взрослом периоде жизни (Рукина Н.Н., 2000; Мартынова О.В., 2005; Куликова О.В., 2008; Щурова Е.Н., 2010; Ebbehoj N.E. et. el., 2002; Ghasemi B., 2002).
Без своевременной коррекции выявленных функциональных нарушений они могут становиться предрасполагающими факторами для развития заболеваний внутренних органов и систем, таких как сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыхательная (Часнык В.Г., Бобко Я.Н., 2000; Кадурина Т.И., 2003; Sothern V.S. et. el., 1999).
Функциональные нарушения опорно-двигательной системы у детей и подростков, к которым относятся нарушения осанки, перекосы таза и плоскостопие, составляют в среднем 78% от всей патологии ОДА. От 20 до 25% детей школьного возраста имеют разновысокость нижних конечностей, вследствие чего происходят биомеханические нарушения ОДА во фронтальной плоскости. Около 37% детского населения страдают нарушениями осанки, сопряженными с риском развития сколиотической болезни (сколиоз I степени), до 15% – имеют значимые формы структурального сколиоза (II степень), не более 2% детей имеют тяжелые формы сколиоза (III степень и выше) и нуждаются в хирургическом лечении (Андрианов В.Л., 1988; Голдырев А.Ю., 2000).
Ряд авторов по результатам топографического скрининга выявляют функциональные нарушения ОДА у 60% обследованных детей, в том числе 50% из них имеют перекосы таза во фронтальной плоскости (Безгодков Ю.А., 2006; Садовая Т.Н., 2009; Ricciardelli L.A. et al., 2000).
Нарушения осанки, сопровождающиеся перекосами таза, имеют нарушения позы и ориентации в пространстве тела ребенка, вследствие чего происходят биомеханические нарушения статического и динамического положения ОДА пациента в целом (Голдырев А.Ю., 2000; Шишонин А.Ю., 2004; Батршин И.Т., 2007).
Многими авторами, исследующими данную проблему, подтверждается, что результаты визуальной диагностики, осуществляемой во время медицинских или профилактических осмотров в амбулаторно-поликлинических, дошкольных, школьных, спортивных или иных учреждениях, не могут в современных условиях претендовать на объективность и служить основанием для планирования системных и индивидуальных лечебно-реабилитационных или профилактических мероприятий (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2002; Цыкунов М.Б. с соавт., 2004; Юнусов Ф. . с соавт., 2004; Потапчук А.А. с соавт., 2005; Curro V. et al., 1989; Kasperczyk T., 2000).
У 85% пациентов с функциональным нарушением опорно-двигательного аппарата за счет скрытой разницы длин нижних конечностей имеет место адаптивная перестройка мышечного корсета вокруг искривленного позвоночного столба. Асимметрия роста тела и нижних конечностей ребенка в периоды ростовых скачков обусловливает перекос таза чаще в сторону «укороченной» нижней конечности с формированием согласованных с перекосом таза компенсаторных дуг позвоночника (Ишал В.А., 1990; Голдырев А.Ю., 2000; Филатов В.В., 2010; Hagbarth K.E., Eklund Y., 1996).
В настоящее время функциональные нарушения ОДА у детей и подростков с перекосами таза являются ключевыми и диагностически значимыми для назначения рентгенологического исследования. Но выполнение рентгенограмм сопровождается лучевой нагрузкой на растущий организм ребенка и требует от врача не только четкого определения показаний к рентгенографии, но и регламентирования способа получения снимков, стандартизирования построений при спондилометрии, а также разработки дополнительных приспособлений для объективизации и облегчения графических построений. Кроме того, рентгенологические методики выявления перекоса таза, определения функциональной длины нижних конечностей трудоемки, требуют определенных навыков персонала и материальных затрат на проведение исследования (Сотникова Е.А. с соавт., 2012).
В клинической практике ортопед амбулаторно-поликлинического звена для коррекции фронтальных перекосов таза у детей и подростков использует ортопедические стельки с компенсатором под стопу со стороны укороченной нижней конечности. Подбор высоты компенсатора осуществляется с помощью визуальной и пальпаторной диагностики. Функциональную разницу длины нижних конечностей специалист определяет с помощью сантиметровой ленты измеряя расстояния между передней верхней подвздошной остью и внутренней лодыжкой в положении пациента лежа на спине. Существенным недостатком такой диагностики является невозможность точного определения величины функциональной разницы длины нижних конечностей.
Использование инструментальной диагностики позволяет объективно выявить и зафиксировать нарушение ОДА и проводить контроль реабилитационных мероприятий на любом этапе лечения и в любой возрастной период. При попытке корригировать перекос таза без контроля с помощью инструментальных нелучевых методов диагностики, количественно оценить угол перекоса таза, величину искривления дуги позвоночника, а так же учесть состояние стоп и биомеханический баланс тела пациента не представляется возможным.
Очевидно, что наиболее эффективно раннее включение программ физической реабилитации, а также целенаправленное формирование гармоничной осанки у ребенка на протяжении всего периода роста, начиная с 4–5-летнего возраста (Волосникова Т.В., 1999; Гришин Т.В., 2000; Козырева О.В., 2003; Сквознова Т. М., 2008; Sautier P., 2003).
Помимо внедрения современных методов диагностики, очень важной проблемой является разработка системных методов медицинской реабилитации функциональных нарушений ОДА при перекосах таза.
Степень разработанности темы исследования
Диагностика и возможность с помощью методов медицинской реабилитации коррекции функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза, плоскостопием и нарушениями осанки доказана в надежных научных исследованиях как отечественных (Андрианов В.Л., 1988; Ловейко И.Д., 1988; Сарнадский В.Н., 1996; Голдырев А.Ю., 2000; Васильев О.С., 2004; Клестов В.В., 2004; Цыкунов М.Б., 2004; Шишонин А.Ю., 2004; Потапчук А.А., 2005; Батршин И.Т., 2007; Кармазин В.В., 2008; Сквознова Т.М., 2008; Смирнова Л. М., 2008; Проценко В.Н., 2010) так и зарубежных авторов (Bunnell WP., 1985; Fredriksen PM., 2000; Boni T., 2002; Ebbehoj N.E. et. el., 2002).
Нелучевые методы инструментальной диагностики функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза на сегодня представлены двумя приборами, которые применяются каждый отдельно друг от друга, что совершенно не соответствует современным тенденциям персонализированного подхода при выборе методики реабилитационного лечения. В настоящее время не разработана методология сочетанного применения безлучевых диагностических технологий, таких, как оптическая топография и балансометрия в опорном контуре стоп (Сарнадский В.Н., 1996; Смирнова Л.М., 2008).
Общепринятая методика медицинской реабилитации при нарушении ОДА у детей и подростков с перекосами таза не учитывает индивидуальные особенности осанки, форму и положение стоп и значительно ограничивает индивидуальный подход к подбору как отдельных средств лечебной гимнастики (ЛГ), мануальной терапии (МТ) и ортопедических стелек (ОС), так и к реабилитации в целом (Фонарев М.И., 1983, Васильева Л.Ф., 1999, Гросс Н.А., 2000, Филатов В.В., 2010).
Рентгенографические методики оценки функциональных нарушений ОДА широко используются в дифференциальной диагностике для исключения сколиотической болезни у детей и подростков. Рентгенография в положении стоя является информативной методикой исследования у пациентов с перекосом таза и разновысокостью нижних конечностей. В структуре фронтальной деформации позвоночника до 10 градусов у 86% детей имеется разновысокость с укорочением левой нижней конечности, а в 14% – правой. Укорочение одной из конечностей вызывает боковой наклон таза, позвоночник с целью сохранения оси вертикального положения формирует компенсаторную дугу искривления за счет изменения статико-динамического позвоночно-тазового угла. Однако применение рентгенодиагностики для данного вида нарушений не является методом выбора так как сопровождается лучевой нагрузкой на растущий детский организм (Сотникова Е.А., 2012).
Решение данной проблемы в рамках межотраслевых взаимодействий в системе здравоохранения, образования и детско-юношеского спорта диктует необходимость проведения унифицированной инструментальной диагностики, разработки персонализированных методик медицинской реабилитации у детей и подростков с перекосами таза. В связи с этим необходимо выполнение следующих задач: проведение мониторинга декретированных периодов роста ребенка, систематизация и преемственность проводимых реабилитационных мероприятий, междисциплинарный характер выполнения реабилитации с применением инновационных медицинских технологий и отраслевой информатизации.
Ранняя диагностика и коррекция функциональных нарушений ОДА у детей и подростков является исключительно важной задачей для предотвращения тяжелых инвалидизирующих заболеваний во взрослом периоде жизни.
Цель исследования научно-практическая разработка системы медицинской реабилитации детей и подростков с функциональными нарушениями ОДА при перекосах таза.
Задачи исследования
-
Изучить возможность нелучевых инструментальных технологий по выявлению у детей и подростков значимых фронтальных искривлений оси позвоночника, перекосов таза, нарушений со стороны опорной плоскости стоп, а так же смещения центра массы тела.
-
Изучить степень корреляции между методами оптической топографии и рентгенографии по показателям фронтального искривления оси позвоночника и перекоса таза.
-
Научно разработать классификацию фронтальных нарушений позвоночника при перекосах таза у детей и подростков.
-
Определить минимальную высоту компенсатора объективно влияющего на осанку детей и подростков с перекосами таза.
-
Разработать алгоритм применения ортопедических стелек с компенсатором для детей и подростков с учетом классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза.
-
Разработать программу медицинской реабилитации для детей и подростков с учетом классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза.
-
Оценить эффективность коррекции перекосов таза и искривлений оси позвоночника после применения персонифицированных реабилитационных технологий.
Научная новизна
В результате проведенного исследования выявлены и описаны биомеханические особенности функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза от 7 до 17 лет на основании клинико-инструментального обследования с помощью оптической топографии и балансометрии в опорном контуре стоп.
Подтверждена сопоставимость методов оптической топографии и рентгенографии по угловым показателям положения оси позвоночника и таза степень корреляции которых составила от r=0,79 до r=0,9 (p0,05).
Разработана и научно обоснована классификация типов фронтальных нарушений позвоночника и таза с помощью нелучевых инструментальных методов диагностики.
Определена минимально значимая высота компенсатора (3 мм) влияющая на осанку детей и подростков с перекосами таза и разработан алгоритм применения ОС с компенсатором согласно классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза.
На основании совокупности полученных результатов разработана и научно обоснована программа медицинской реабилитации детей и подростков с учетом классификационных типов фронтальных нарушений позвоночника и таза.
Предложен алгоритм средств и методов медицинской реабилитации для лечения функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза, что позволило повысить эффективность терапии у 95% пациентов.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлено, что оптимальная система медицинской реабилитации у детей и подростков с перекосами таза состоит из: диагностического (оптический топограф и балансометрический комплекс), лечебного (ОС, ЛГ, МТ) и экспертного (инструментальная оценка результатов реабилитационного лечения) модулей.
Определено, что реабилитационные технологии, определяющие универсальные стандарты и персонифицированные сценарии для детей и подростков с перекосами таза, которым применялись ОС с компенсатором, ЛГ и МТ могут быть использованы в разные возрастные периоды.
Разработанная система инструментальной оценки результатов реабилитационного лечения позволяет выявлять особенности нарушений со стороны позвоночника, таза и стоп пациента, научно обоснованно выбирать методы коррекции перекоса таза и проводить мониторинг состояния костно-мышечной системы под воздействием медицинской реабилитации.
Предложенная методика диагностики функциональных нарушений ОДА, включающая оптическую топографию в сочетании с балансометрией, позволит проводить объективную оценку состояния позвоночника, таза и стоп и применять ее как в массовых скрининговых обследованиях в образовательных, спортивных учреждениях, так и для определения эффективности медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях.
Включение в методику медицинской реабилитации при функциональных нарушениях ОДА механической коррекции перекоса таза ОС с компенсатором, ЛГ и МТ позволит повысить эффективность лечения функциональных нарушений позвоночника, таза и стоп.
Разработанная методика реабилитационной терапии может применяться в лечебно-профилактических учреждениях, что позволит ортопедам, мануальным терапевтам, врачам лечебной физической культуры (ЛФК) оптимизировать врачебную тактику и повысить качество медицинской помощи детям и подросткам с функциональными нарушениями ОДА.
Методология и методы исследования
В работе применена методология последовательного применения методов научного познания с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. В исследовании продуктивно применены методы оценки состояния пациентов: общенаучные – анализ и обобщение полученных данных, частнонаучные – клинические, инструментальные, статистические.
Положения, выносимые на защиту
1. Медицинская технология включающая комплексное инструментальное обследование методами оптической топографии и балансометрии в опорном контуре стоп, является объективным методом мониторирования как исходного состояния ОДА, так и динамики эффективности реабилитационных мероприятий функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза.
2. Разработанная на основе клинико-инструментальной диагностики и внедренная в практику детских лечебно-профилактических учреждений классификация типов функциональных нарушений позвоночника и таза позволяет персонализировать процесс медицинской реабилитации детей и подростков с функциональными нарушениями ОДА.
3. В основе эффективности физических упражнений для детей и подростков лежат средства и методы медицинской реабилитации, разработанные для каждого из пяти классификационных типов в соответствии с биомеханическими особенностями, установленными с помощью инструментальной диагностики.
4. Дифференцированное применение ортопедических и реабилитационных медицинских технологий у детей и подростков с учетом классификационных типов фронтальных нарушений позвоночника и таза способствует эффективному устранению статико-динамических нарушений, оптимизация тонуса постуральной мускулатуры, улучшению функционального состояния ОДА.
5. Эффективность программы медицинской реабилитации у детей и подростков с функциональными нарушениями ОДА определяется уровнем технологичности, инструментальной обеспеченности, информатизации на всех этапах диагностики и проведения медицинской реабилитации.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований подтверждается соответствием дизайна исследования критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений и количеством инструментальных исследований с использованием современных адекватных разноплановых методов исследования. Статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Апробированные в работе технологии медицинской реабилитации с 2008 года успешно внедрены в практику работы консультативно-диагностического центра ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ. Практические рекомендации по методике использования инструментальной диагностики, принципу подбора высоты компенсатора, обучению ЛГ, необходимости МТ, применению комплексной программы реабилитации функциональных нарушений позвоночника, таза и стоп у детей и подростков внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедры лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ и кафедру физических методов лечения и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ Детские Дюны» (Санкт-Петербург, 2006), VII съезде травматологов-ортопедов России (г.Самара, 2006), IX съезде травматологов-ортопедов России (г.Саратов, 2010), ХV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (г.Новосибирск, 2010), III городской научно-практической конференции по «Актуальным вопросам реабилитации и восстановительного лечения» (Санкт-Петербург, 2010), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Чернобыль: 25 лет спустя» (Санкт-Петербург, 2011), V Российском форуме совместно с ГУ, научный центр здоровья детей РАМН «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011), ХVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011), I Уральском медицинском форуме «Проблемы медицинской и социальной реабилитации, инновационные технологии в диагностике и лечении» (г.Челябинск, 2011), конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Г.А. Илизарова (г.Курган, 2011), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), III Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта-2013» в преддверии Олимпиады и «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2013), VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013), ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2013).
По теме диссертации опубликованы 49 печатных работ, из которых 13 – в научно-практических журналах, включенных ВАК в перечень ведущих научных изданий, изданы монография, учебно-методическое пособие, методические рекомендации, получены патенты на изобретение и полезную модель, подана одна заявка на изобретение.
Личное участие автора в исследовании
Эпидемиология функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков
Многочисленные исследования, посвященные состоянию ОДА у детей и подростков, свидетельствуют о том, что с годами эта проблема не теряет своей актуальности и значимости. За последние 10 лет количество детей и подростков с нарушениями осанки увеличились в 3 раза [37, 62, 68, 110, 124, 172, 194].
Всероссийская диспансеризация 2002 года выявила, что 51,7% детей имеют функциональные отклонения опорно-двигательной системы, 16,2% хронические заболевания различных органов и систем. За период с 1996г. по 2002г. у детей вырос показатель общей заболеваемости ОДА на 60% и первичной на 87% [28].
При изучении литературы отмечаются разноречивые сведения о частоте заболеваний ОДА у детей и подростков. Тем не менее, большинство авторов указывают на их высокий уровень. Подобная разноречивость в цифрах (от 47 до 237 на 1000 детей) связана, в частности, с отсутствием единой стандартной методики проведения диагностики данных нарушений [22, 90, 93]. Функциональные нарушения ОДА, к которым относятся нарушения осанки, перекосы таза и плоскостопие, по данным В.Л.Андрианова (1988) составляют в среднем 78% от всей патологии ОДА (142 на 1000 осмотренных детей).
По данным научных исследований А.Ю.Голдырева (2000) от 20 до 25% детей школьного возраста имеют разновысокость нижних конечностей, вследствие чего происходят биомеханические нарушения ОДА во фронтальной плоскости. У ряда детей встречаются сочетанные нарушения в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Около 37% детского населения страдают нарушениями осанки, сопряженными с риском развития сколиотической болезни (сколиоз I степени), до 15% – имеют значимые формы структурального сколиоза (II степень), 2% детей имеют тяжелые формы сколиоза (III степень и выше) и нуждаются в хирургическом лечении. При анализе распространенности патологии ОДА по данным массовых осмотров детей в условиях Санкт-Петербурга, проведенных сотрудниками НИИДО им. Г.И.Турнера выявлено, что с возрастом увеличивается количество нарушений костно-мышечной системы, причем значительное увеличение числа ортопедической патологии отмечается с 4-7-летнего возраста в виде нарушения осанки во всех плоскостях и плоскостопия. Нарушения осанки и различные виды плоскостопия одинаково часто встречаются как у мальчиков, так и у девочек [4, 90]. У современных детей всё чаще появляется проблема дисбаланса мышц, асимметрии мышечного тонуса, атипичных моторных паттернов, что приводит к усталости мышц, мышечным болям и, как следствие, нарушениям осанки и пр. [13, 20, 40, 48, 60, 69, 84, 148, 162, 174, 183, 187, 200].
Благодаря разработанному в 1994 году и внедренному В. Н. Сарнадским методу топографического обследования деформаций позвоночника (ТОДП) в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии появилась возможность скринингового обследования детей и подростков, как с начальными функциональными нарушениями осанки, так и с выраженными деформациями со стороны позвоночника. Так, в Красноярске методом ТОДП было обследовано 884 школьника в возрасте от 6 до 16 лет, в результате выявлены топографические признаки тех или иных типов нарушений осанки в 68% случаев. В Ярославле с помощью скрининг-обследования методом ТОДП диагностировано 74,8% нарушений осанки у детей школьного возраста. В Москве с 2003 по 2005 годы была реализована широкомасштабная программа массового обследования 23 тысяч школьников с помощью ТОДП, при этом функциональные нарушения ОДА установлены в зависимости от возраста от 53,5 до 71%. В Новосибирске скрининг-диагностика методом ТОДП выявила 82% детей, имеющих ту или иную степень нарушений со стороны позвоночника в различных плоскостях [109].
Таким образом, эпидемиология функциональных нарушений ОДА свидетельствует о высоком уровне данной патологии в детском возрасте, имеющей тенденцию к закреплению и в ряде случаев к неуклонному прогрессированию. В связи с вышеизложенным, актуальным является выбор нелучевых малоинвазивных инструментальных методов диагностики, с возможностью контроля применяемой ортопедической коррекции и проведением реабилитационного лечения нарушений со стороны ОДА у детей и подростков.
Функциональные нарушения ОДА являются наиболее частой патологией у детей и подростков. В среднем, три ребенка из пяти, имеют видимые клинически нарушения ОДА, что в свою очередь, приводит к увеличению патологии не только аппарата движения, но и основных органов и систем, таких как сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыхательная и др. [53, 81, 88, 135].
Регуляция вертикальной позы определяет не только положение тела человека в пространстве, но и является показателем состояния здоровья. Хорошая осанка обеспечивает оптимальное равновесие в трехмерном пространстве при гравитационном взаимодействии с окружающей средой [59].
Причины формирования функциональных нарушений ОДА у детей и подростков – быстрый рост позвоночника при недостаточно развитом мышечном корсете, незрелость нейромышечной регуляции, гиподинамия. При этом, формируется неоптимальный двигательный стереотип, при котором одни мышцы находятся в гипертонусе, а другие ослабевают, что способствует нестабильности вертикальной стойки, функциональному укорочению одной из нижних конечностей, нарушению распределения плантарной нагрузки, опущению сводов стоп [24, 52, 150, 164, 188].
Биомеханические нарушения осанки можно рассматривать как нарушения процесса регуляции вертикальной позы. С точки зрения биомеханики этот вид нарушений ОДА формируется в результате включения компенсаторных механизмов и приспособительных реакций, направленных на поддержание вертикального положения, поэтому создание благоприятных биомеханических условий для правильного взаиморасположения всех биозвеньев тела пациента, является обязательным компонентом коррекции функциональных нарушений со стороны осанки [1, 12, 47].
Оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза
Функциональное состояние ОДА (позвоночника и стоп) оценивалось общепринятыми тестами, разработанными Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И.Турнера» [5]. 1. Подвижность позвоночника вперед определялась в положении стоя на гимнастической скамейке. Ребенок выполнял наклон вперед, не сгибая коленей. За ноль принимался уровень опоры, на котором стоит испытуемый. По положению средних пальцев рук оценивался результат в сантиметрах: если ребенок не доставал до пальцев ног, результат фиксировался со знаком минус (ограничение подвижности позвоночника), если доставал до пальцев ног – ноль (норма), а если опускался ниже горизонтального уровня гимнастической скамейки, то со знаком плюс (гипермобильность). 2. Силовая выносливость мышц спины оценивалась в положении ребенка лежа на животе при разгибании туловища до угла 30о. Определялось время удержания туловища в секундах до появления первых признаков утомления (покачивания туловища или самостоятельного прекращения теста). 3. Силовая выносливость мышц брюшного пресса оценивалась в исходном положении лежа на спине, ноги фиксированы, руки на поясе. Определялось количество переходов из положения лежа в положение сидя в среднем темпе (16-20 раз в минуту). 2.3.4 Компьютерная оптическая топография как метод нелучевой диагностики функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза Для оценки функциональных нарушений позвоночника в настоящее время широко используется нелучевой метод диагностики – ТОДП, который применялся в нашем исследовании. При подготовке пациента к съемке маркируется дорсальная поверхность туловища светоотражательными маркерами в соответствии со следующей схемой: Вершина максимально выступающего остистого отростка в области шеи пациента (чаще CVII, реже ThI); Левая и правая задние верхние ости подвздошных костей таза. Обследование пациента осуществлялось по определенной врачом схеме в зависимости от поставленной задачи. При скрининговых осмотрах в школах и детских садах обычно используется только одна естественная поза пациента для съемки. На приеме у специалиста одной естественной позы явно недостаточно. Обследование в основной и контрольной группах проводилось в 4-х стандартных позах: - П1– «естественная поза»; - П2 – «активная поза»; - П5 – «поза, плечи вперед»; - П10 – «вентральная поза»; Шесть дополнительных поз использовались для подбора высоты компенсатора. После каждой положенной друг на друга в количестве, необходимом для выравнивания таза, пластины производили топографический снимок. После компьютерной обработки полученных снимков, определяли наиболее оптимальную высоту компенсатора для данного пациента. За основу оценки по ТОДП принимали четыре основных и пять дополнительных параметров при обследовании в статическом положении. Основные топографические параметры: - FP – угол перекоса таза во фронтальной плоскости; - FT – наклон туловища во фронтальной плоскости; - MD – максимальное боковое отклонение оси позвоночника; - GT – угол скручивания туловища в горизонтальной плоскости (поворот плечевого пояса относительно таза).
Дополнительно анализировались такие параметры, как: - PTI – общий интегральный индекс нарушения осанки; - PTI-F – интегральный индекс нарушения осанки во фронтальной плоскости; - LMD – уровень максимального бокового отклонения оси позвоночника; - ST – наклон туловища в сагиттальной плоскости; - SA1 – наклон таза в сагиттальной плоскости.
Для оценки баланса ОДА в статике и при ходьбе нами использовался аппаратно-программный комплекс «ДиаСлед», оборудование, позволяющее при помощи сенсорных датчиков, вмонтированных в стельки, получить данные о динамике распределения давления по подошвенной поверхности стопы, структуре траектории миграции центра давления тела пациента, изменении суммарной нагрузки под стопами в процессе выполнения локомоций. Измерения проводили в обуви, конструкция которой не влияет на функцию стопы, например, тапочки с каблуком до 1 см, с гибкой подошвой и мягким верхом.
При регистрации данных на програмно-аппаратном комплексе «ДиаСлед» в статике не допускалось изменение позы, учитывая, что это может вызывать изменение межконечностного и межзонального распределения нагрузки и привести к ошибке определения критериев оценки. Аналогичный эффект может вызывать наличие в одежде пациента тяжелых предметов. Погрешности измерений могут наблюдаться также при внешних раздражителях – звуки, отвлекающие внимание пациента; небрежное закрепление кабелей измерительных стелек.
Модуль преобразования крепили на талии пациента с помощью обязательно поставляемых производителем принадлежностей – карабина или ремня/пояса. Кабели фиксировали над коленными суставами эластичными ремешками. Пациент принимал устойчивую вертикальную позу с опорой на симметрично расположенные (одна относительно другой) стопы, после чего проводилось измерение.
Классификация типов фронтальных нарушений позвоночника и таза у детей и подростков
По результатам информационного массива была разработана классификация, основанная на нелучевом методе инструментальной диагностики. Согласно предлагаемой классификации, функционально-патобиомеханические паттерны фронтальных нарушений позвоночника и таза были распределены на 5 типов, представленных на рисунках 6–10. Тип 1, для которого характерно латерально согласованное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника, представлен на рисунке 6 (а, б). Рисунок 6 - Латерально согласованное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника (а – перекос таза влево; б – перекос таза вправо). Тип 2, для которого характерно латерально согласованное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника с краниально расположенной дугой противоискривления, представлен на рисунке 7 (а, б). Рисунок 7 - латерально согласованное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника и краниально расположенная дуга противоискривления (а – перекос таза влево; б – перекос таза вправо). Тип 3, для которого характерно контрлатеральное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника («парадокс перекоса»), представлен на рисунке 8 (а, б). Тип 4, для которого характерно латерально согласованный перекосу таза дисбаланс туловища (наклон оси позвоночника в сторону перекоса таза) без бокового искривления позвоночника («Пизанская башня»), представлен на рисунке 9 (а, б). Рисунок 8 - контрлатеральное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника («парадокс перекоса») (а – перекос таза влево; б – перекос таза вправо). Рисунок 9 - латерально согласованный перекосу таза дисбаланс туловища без бокового искривления позвоночника («Пизанская башня») (а – перекос таза влево; б – перекос таза вправо). Тип 5, для которого характерен перекос таза без дисбаланса туловища и бокового искривления позвоночника («изолированный перекос»), представлен на рисунке 10 (а, б). Рисунок 10 - Перекос таза без дисбаланса туловища и бокового искривления позвоночника («изолированный перекос») (а – перекос таза влево; б – перекос таза вправо). На рисунке 11 (а–д) представлены типы фронтальных искривлений позвоночника и таза пациентов с клиническими примерами, основанными на данных ТОДП. а б в г д Рисунок 11 - Типы фронтальных искривлений позвоночника и таза по данным ТОДП (а – Тип 1; б – Тип 2; в – Тип 3; г – Тип 4; д – Тип 5). В таблице 2 представлены разработанные нами топографические критерии типов фронтальных нарушений позвоночника и таза. Таблица 2 - Топографические критерии фронтальных искривлений позвоночника и перекосов таза Тип Характеристикасостояния ОДА при наличии перекоса таза более 1,5 Фронтальное отклонение линии оси позвоночника Фронтальный наклон туловища Тип 1 с латерально согласованным перекосу таза боковым искривлением в поясничном или нижнегрудном отделах позвоночника 2.0 мм любой Тип 2 с латерально согласованным перекосу таза боковым искривлением в поясничном или нижнегрудном отделах позвоночника и краниально расположенной дугой противоискривления 2.0 ммотносится к поясничной дуге любой Тип 3 с контрлатеральным перекосу таза боковым искривлением в поясничном или нижнегрудном отделах позвоночника («парадокс перекоса») 2.0 мм в сторону, противоположнуюперекосу таза любой Тип 4 с латерально согласованным перекосу таза дисбалансом туловища без бокового искривления позвоночника («Пизанская башня») 2.0 мм в любую сторону 1,5 в сторону перекоса
Тип 5 с перекосом таза без дисбаланса туловища и бокового искривления позвоночника («изолированный перекос») 2.0 мм в любую сторону 1.5 в любую сторону Распределение функциональных нарушений позвоночника и таза по представленным типам дает возможность дифференцированного подхода к диагностике и реабилитации пациентов с нарушениями ОДА. Предложенная классификация фронтальных нарушений позвоночника и таза, на наш взгляд, поможет практикующему ортопеду, врачу ЛФК, мануальному терапевту подходить к выбору алгоритма реабилитационных мероприятий индивидуально для каждого пациента с высокой эффективностью и результативностью. 3.3 Клинико-диагностическая характеристика типов фронтальных нарушений позвоночника и перекоса таза у детей и подростков Основным по распространенности типом фронтальных искривлений позвоночника и таза, согласно разработанной классификации, являлся Тип 1 – в 62% случаев, наиболее редко встречался Тип 2 – в 3%, Тип 3 и Тип 4 встречались одинаково – в 12%, Тип 5 – в 10% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что для Типа 1, 2 и Типа 4 существенно преобладали левосторонние перекосы таза, у Типа 1 и 4 в 3,8 раза, у Типа 2 – в 16 раз. У Типа 3 и Типа 5 преобладали перекосы таза вправо, соответственно в 2,9 раза и в 1,46 раза. Однако Тип 3 характеризовался тем, что при перекосе таза вправо ось позвоночника смещается влево, а для Типа 5 было характерно отсутствие искривления позвоночника. В целом, при анализе исследуемого контингента выявлено, что при перекосах таза левосторонние фронтальные искривления позвоночника преобладали над правосторонними в 3,8 раза. С точки зрения гендерных различий установлено, что во всех Типах кроме Типа 5, преобладают мальчики: Тип 1 в 1,26 раза, Тип 2 в 1,1 раза, Тип 3 в 1,43 раза, Тип 4 в 1,2 раза, а Тип 5 в 1,57 раз преобладает у девочек. Для всех типов фронтальных нарушений позвоночника и таза, были рассчитаны частота распространения, сторона перекоса таза и гендерное преобладание среди детей и подростков обследуемой группы. Полученные данные представлены в таблице 3.
Коррекция перекоса таза и фронтальных искривлений позвоночника с помощью ортопедических стелек с компенсатором
Для пациентов относящихся к классификационному Типу 5 перекос таза удается выровнять с помощью компенсатора только на 40%-50% от необходимой высоты из-за появления сколиотической противодуги позвоночника, поэтому высота компенсатора в таких случаях, как правило, не должна превышать 50% от необходимой.
Если положение таза более 20 необходимо пройти курс МТ для улучшения показателей фронтального перекоса таза и снятия мышечных блоков.
Сразу после окончания последней процедуры МТ (не более чем через 3 дня), мы повторяем исследование на ТОДП и «ДиаСлед» балансометрии и принимаем решение о размере высоты компенсатора под укороченную нижнюю конечность с обязательным назначением обучающего курса ЛГ для выполнения в домашних условиях на срок от 4 до 6 месяцев. Если в период ношения ОС с компенсатором ребенок растет интенсивно, то инструментальный контроль мы назначаем, ориентируясь на ростовую прибавку в 3-4 см. На контрольном исследовании в ЕП может наблюдаться уменьшение угла перекоса таза и нормализация баланса тела по сравнению с исходными данными, в этом случае мы удаляем компенсатор или уменьшаем его до размера, позволяющего сохранить фронтальные параметры позвоночника и таза максимально оптимальными, учитывая ОЦМ пациента.
Таким образом, назначение ОС с компенсатором обязательно для пациентов, имеющих искривление позвоночника на фоне перекоса таза с Типом 1, 2, 4, 5. Подбор высоты компенсатора с помощью ТОДП и «ДиаСлед» балансометрии, в вышеперечисленных типах, направлен на максимальное уменьшение перекоса таза, угла наклона и искривления оси позвоночника, смещения ОЦМ во фронтальной плоскости, а так же нормализацию распределения нагрузки на стопы.
Пациенты, относящиеся к Типу 3, были исключением. Компенсатор высотой более 2 мм для пациентов этого Типа противопоказан из-за усиления противодуги позвоночника. Назначение компенсатора у пациентов Типа 3 приводило к увеличению следующих параметров: бокового искривления оси позвоночника, угла поворота плечевого пояса относительно таза, смещения ОЦМ во фронтальной плоскости.
Основываясь на полученных данных можно утверждать, что применение ОС с компенсатором более 2 мм у пациентов, имеющих осанку «парадокс перекоса», противопоказано.
После проведения МТ для поддержания достигнутого результата назначение ОС с компенсатором (не более 2 мм) рекомендовано.
При назначении компенсатора, даже с минимальной высотой (3 мм и более), необходимо учитывать реакцию вышележащих отделов позвоночника и таза, а также баланс ОЦМ, смещение которого незамедлительно отражается на опоропредпочтении и, как следствие, перегрузке одной из стоп, преимущественно ее внутреннего продольного свода. На наш взгляд, не следует стремиться к идеально горизонтальному положению таза, если это ведет к усугублению биомеханических нарушений позвоночника и позы в целом.
ОДА у детей и подростков с помощью ТОДП и «ДиаСлед» балансометрии Нами проведен анализ исходного состояния ОДА по данным ТОДП и «ДиаСлед» балансометрии у детей и подростков ОГ в зависимости от классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза.
В столбцах помеченных «л» приведены число и процент пациентов с перекосом таза влево, «п» – с перекосом вправо, «л+п» – общий процент пациентов для заданного типа. Рисунок 20 - Распределение пациентов основной группы по типам функциональных нарушений ОДА с учетом стороны перекоса таза (n=623).
Полученные статистические данные свидетельствуют о том, что основным по распространенности типом фронтальных искривлений позвоночника и таза является Тип 1, встречающийся в 62% случаев, наиболее редко выявляется Тип 2, имеющий немногим более 3%, Тип 3 и Тип 4 встречаются примерно одинаково около 13% случаев, Тип 5 составляет около 10%. Обращает на себя внимание тот факт, что для Типа 1, 2 и Типа 4 существенно преобладают левосторонние перекосы таза, при этом для Типа 1 в 3.79 раза, для Типа 2 - в 16 раз и для Типа 4 – в 3.81 раза. Неожиданной находкой для нас явился факт, что для Типа 3 и Типа 5 преобладают перекосы таза не влево, а вправо соответственно в 2.9 раза и в 1.46 раза. Однако, Тип 3 характеризуется тем, что при перекосе таза вправо, ось позвоночника искривляется влево, а для Типа 5 характерно отсутствие, как искривления, так и наклона позвоночника. В целом, при анализе исследуемого контингента складывается следующая картина – при перекосах таза левосторонние фронтальные искривления позвоночника преобладают над правосторонними в 3.8 раза. С точки зрения гендерных различий установлено, что Типы 1-4 чаще преобладают у мальчиков: Тип 1 в 1.26 раза, Тип 2 в 1.1 раза, Тип 3 в 1.43 раза, Тип 4 в 1.2 раза, и только в Типе 5 преобладание в 1,57 раза у девочек. Для всех типов предложенной классификации также рассчитаны средние значения и среднеквадратические отклонения ряда топографических параметров с учетом стороны перекоса таза. Результаты исследования с оценкой статистической значимости различий средних значений по t-критерию Стьюдента представлены в таблице 7.
Для стороны перекоса таза влево и вправо по параметрам PTI и PTI-F не выявлено статистически значимых различий для пациентов всех Типов. По параметру FP (без учета знака) выявлен статистически значимый больший угол перекоса таза вправо для детей относящихся к Типу 1, 4. По параметру FT (без учета знака) выявлен статистически значимый больший угол наклона туловища влево для детей относящихся к Типу 1 и 3, при этом интересно отметить, что для пациентов относящихся к Типу 1 при большем перекосе таза вправо туловище сильнее отклонено влево. Такая же тенденция наблюдается и для детей принадлежащих к Типу 4, хотя разница наклона туловища статистически не значима. Статистически значимые различия между пациентами относящимися к Типу 1 и другими Типами выявлены для следующих параметров: - PTI и PTI-F для Типа 2 в сторону увеличения, а для Типа 4 и Типа 5 в сторону уменьшения; - FT для Типа 4 в сторону увеличения, а для Типа 5 в сторону уменьшения; - MD для Типа 4 и Типа 5 в сторону существенного уменьшения. По параметру FP (без учета знака) статистически значимый больший угол перекоса таза вправо выявлен только у мальчиков, при этом у девочек угол перекоса таза вправо значимо меньше, чем у мальчиков. По параметру FT (без учета знака) выявлен статистически значимый угол наклона туловища влево и у мальчиков, и у девочек. У девочек по сравнению с мальчиками увеличен угол наклона таза в сагиттальной плоскости (параметр SA1), что вполне согласуется с наличием у девочек более выраженного поясничного лордоза.
