Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические предпосылки исследования социальной дифференциации в сфере здоровья .16
1.1 Здоровье как объект социальных наук .16
1.2. Научно-методические основы исследования социальной дифференциации населения в сфере здоровья 48
1.3 Выводы .68
Глава 2. Социологический анализ дифференциации населения региона в сфере здоровья 71
2.1. Общественное здоровье в контексте социально-демографической структуры населения .71
2.2. Социально-экономическая дифференциация населения в сфере здоровья .98
2.3. Выводы 141
Заключение .145
Библиография 149
Приложения .170
- Здоровье как объект социальных наук
- Научно-методические основы исследования социальной дифференциации населения в сфере здоровья
- Общественное здоровье в контексте социально-демографической структуры населения
- Социально-экономическая дифференциация населения в сфере здоровья
Введение к работе
Актуальность исследования проблем социальной дифференциации населения в сфере здоровья связана с необходимостью научного обеспечения реализации приоритетного национального проекта в сфере здоровья. Государственная политика здравоохранения при этом рассматривается как составная часть социальной политики, которая входит, в предметную область социологической науки. В последние годы в нашей стране отмечается тенденция существенного повышения заболеваемости среди населения и уменьшение доли здоровых граждан. Состояние здоровья людей служит объективной предпосылкой их социальной активности при формировании эффективной социальной структуры. Положение людей в системе неравенства, через социально-культурные и социально-экономические факторы, влияет на поведение людей и, следовательно, ресурсы общества в сфере здоровья.
Доступ к таким социальным ценностям, какими являются здоровье и здравоохранение, в обществе далеко не одинаков для разных групп и слоев населения. Он обусловлен положением индивидов и групп в социальной структуре общества. Здоровье служит одним из оснований идентификации и самоидентификации людей в системе социального неравенства и, значит, предпосылкой их социальных взаимодействий, социальной интеграции (сплоченности) или дезинтеграции, а также существенным фактором общественно-психологического климата социальных групп и общества в целом.
В современной системе здравоохранения и в государственной политике охраны здоровья населения России пока не выработана эффективная практика учета особенностей социальной дифференциации в сфере здоровья. Между тем, такая дифференциация приобрела за-
метно большую глубину и острые формы в связи с социально-экономическим расслоением населения страны в последние два десятилетия. Не случайно в научной литературе и социальной публицистике все активнее обсуждается влияние бедности на здоровье, на реализацию социальных гарантий. Отражается и острая критика тех решений политики здравоохранения, которые игнорируют социальную дифференциацию, в частности, Закона №122-ФЗ\ содержащего ряд существенных недостатков и уже вызвавшего негативные последствия2. В действительности эти недостатки связаны с игнорированием реальных условий, в которых живут разные социальные группы и слои.
Остаются весьма распространенными такие социальные противоречия в сфере общественного здоровья, как низкая информированность взрослого населения о состоянии здоровья и заболеваниях; неадекватное ценностное отношение к здоровью; социальные барьеры в доступе к медицинской помощи; лояльность к здоровьеразрушающим
1 Федеральный закон от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении из
менений в законодательные акты Российской Федерации и признании
утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Фе
дерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изме
нений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах ор
ганизации законодательных (представительных) и исполнительных
органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и
"Об общих принципах организации местного самоуправления в Рос
сийской Федерации" (с изменениями от 29 ноября, 21, 29, 30 декабря
2004 г.)// Российская газета, 31.08.2004 г.
2 Наталья Лебедева. 122-й закон: правовые и социальные последствия//
Человек и труд №4, 2005
моделям поведения; игнорирование медицинской помощи при заболеваниях. Эти противоречия, как показывают отдельные социологические исследования, тесно связаны с социальной структурой и системой общественного неравенства. Социально-экономическое расслоение привело к дальнейшим изменениям в поведении людей в сфере здоровья, без учета и коррекции которых вряд ли возможно реальное достижение целей приоритетного национального проекта «Здоровье». Управление социально значимыми программами этого проекта, в т. ч. в плане реализации государственных гарантий для населения в области медицинской помощи, нуждается в научно-информационном обеспечении с позиции современной социологической науки.
Социологические исследования, изучающие проблемы социальной дифференциации в сфере здоровья, могут быть использованы при разработке целевых социально-медицинских и образовательных программ в отношении профессиональных и отдельных социальных групп, таких как учащаяся молодежь, сельское население, экономически неблагополучные семьи, пенсионеры, инвалиды. Такие исследования могут служить базой для формирования адекватной концепции общественного здоровья и института здравоохранения, которая является необходимой отраслевой составляющей социологической науки.
Степень научной разработанности проблемы. Проблематика социальной дифференциации населения в сфере здоровья со всей очевидностью входит в предметную область исследований социальной структуры, социальных институтов и процессов. В последнее время она активно прорабатывается целым рядом областей современной социологии: социологией медицины и социологией общественного здоровья; а также в смежных научных отраслях: медицинской демографии, экономике здравоохранения, социальной статистике здоровья и
здравоохранения, социальной гигиене, теории и методике социальной работы и др. Несмотря на рост интереса и количество исследований отечественных социологов, данная проблематика в нашей стране пока находится на начальной стадии разработки.
В зарубежной социологии проблема социальной дифференциации населения в сфере здоровья - одно из наиболее разработанных направлений. Оно базируется на почти столетней истории специальных исследований, которые в числе других факторов стимулировались острыми социальными противоречиями в отношении доступности медицинской помощи. По данному вопросу сформирована обширная литература. Классические труды в этой области принадлежат М. Веберу, Э. Дюркгейму, Р. Хэдвику, П. Франку, Е. Чадвику. Взаимосвязь между продолжительностью жизни и положением в профессиональной иерархии была обозначена Р. Хэдвиком в качестве центрального показателя общественного неравенства уже в 1842 г. в его «Докладе о санитарных условиях работающего населения Великобритании».
Э. Дюркгейм исследовал мотивацию поведения в зависимости от состояния здоровья3. Введенное им понятие «социальной репрезентации» по отношению к здоровью населения впоследствии разрабатывали К. Эрцлиш, А. Дутард, С. Вильям. Макс Вебер заложил основы изучения взаимосвязи образа жизни и здоровья, развитые позже В. Кокеремом, А. Руттеном.
Крупные исследования во второй половине XX в. выполнили Р. Занд, У. Уинслоу, Л. Поппер, Р. Дюбо, К. Эванг, П. Делор, Т. Персон, Э. Фрейдсон, Л. Бернар, М. Кандау, X. Миллер, К. Винтер, Г. Штайн-камп, Ю. Хабермас, Т. Парсонс4 и др. Г. Штайнкамп в работе «Смерть, болезнь и социальное неравенство» обосновал многоуровне-
3 Дюркгейм Э. Социология / Э.Дюркгейм. - М., 1995.С.71
4 Парсонс Т. Система современных обществ. - М.-1997.
вую модель характеристик неравенства в болезнях и продолжительности жизни5.
В отечественной литературе проблематика социального неравенства в потреблении медицинских услуг ставится с начала XX в. Одним из первых обратился к ней А.И. Шингарев, который в подвор-но-статистическом исследовании «Вымирающая деревня» сделал вывод о взаимосвязи социально-экономического положения людей и их здоровья6. Исследования заболеваемости с учетом отдельных социальных факторов были проведены В.М. Бехтеревым, П.И. Куркиным, П.Ф. Лилиенфельдом-Тоалем, Е.А. Осиповым, М.В. Птухой, Н.А. Семашко, З.П. Соловьевым, С.А. Томилиным.
Существенный вклад в изучение социальных аспектов здоровья и здравоохранения во 2-й пол. XX в. внесли специалисты разных областей науки - социальной гигиены, медицины, философии (Г.Л. Апанасенко, В.П. Казначеев, В.М. Димов, Ю.П. Лисицын, A.M. Изут-кин, В.П. Петленко, Т.В. Карсаевская, Б.Я. Смулевич, А.В. Сахно, Г.И. Царегородцев, С.Я. Чикин). В их трудах были попытки системного подхода к здравоохранению, элементы социологического анализа отношения разных групп населения к здоровью, но целостная картина проблемы не была получена.
Разработка категориального аппарата социологических исследований общественного здоровья продолжилась в трудах А.В. Решетникова, И.В. Журавлевой, К.Н. Хабибуллина, С.А. Ефименко, З.С. Шан-
5 Штайнкамп Г. Смерть, болезнь и социальное неравенство // Журнал
социологии и социальной антропологии. 1999. Т.2, № 1 (5).
6 А.И. Шингарев. Вымирающая деревня// Социологические исследова-
ния.-№2,2002.-С.129
гареевой и др. Конструктивные обзоры состояния таких исследований зарубежной и отечественной науки, в плане определения их надежности, актуальности и перспективности, изложены в работах А.В. Решетникова, К.Н. Хабибуллина, Е.В. Дмитриевой и ряда других ученых.
В 1980-е годы была разработана концепция самосохранительного поведения - совокупности факторов, влияющих на стратегию поведения населения в сфере здоровья (А.И. Антонов, И.В. Журавлева, А.Е. Иванова, Л.С. Шилова и О.С. Копина)8. Результаты этих исследований показали низкую фактическую ценность здоровья для населения, низкую культуру граждан в вопросах самосохранения и ответственности за собственное здоровье. Однако в этих работах социальная дифференциация населения в сфере здоровья все же мало изучена.
С начала 1990-х годов все более настойчиво исследуется феномен, определяемый понятием «общественное здоровье». В работах В.А. Медика, Д.Д. Бенедиктова9, Л.Г. Матрос10, Ю.П. Лисицына11,
7 Решетников А.В. Эволюция и проблемы современной медицины
//Экономика здравоохранения.- 2000.-№ 5,6.- С. 64-66.; Журавлева И.
В. Здоровье населения как междисциплинарная проблема. Становле
ние социологии здоровья. // Социология в России. М.- 1998; Хабибул-
лин К. Н. Медицинская социология. СПб. -2000
8 Антонов А.И., Зотин В.А., Медков В.М., О первом опыте изучения
самосохранительных установок. Киев.- 1982. Шилова, Л. С, Копина,
О. С. Различия в самосохранительном поведении мужчин и женщин //
Отношение населения к здоровью. М., 1993
9 Венедиктов Д. Д. Общественное здоровье: пути оценки и прогнози
рование // Общественные науки и здравоохранение. М., 1987
В.К.Юрьева12 в качестве ключевой проблемы обозначается социальная обусловленность здоровья. Важнейшими параметрами этой обусловленности считаются образ жизни и неравное положение групп в отношении доступа к ресурсам здравоохранения.
В современных исследованиях проблема социальной дифференциации населения в сфере здоровья обозначена, но пока все же недостаточно раскрывается в ряде трудов на стыке проблематики общественного здоровья и исследований социальной структуры (статьи В.А. Медика, А.М.Осипова, B.C. Тапилиной, Л.В. Пановой, Н.Л. Русино-вой, Л.С. Шиловой)13, поскольку в них факторы дифференциации не изучены на уровне популяционной выборки. Анализ социальной дифференциации в сфере здоровья, ведущий к развитию теории и соци-
10 Матрос, Л.Г. Социальные аспекты проблемы здоровья.- Новоси
бирск. Наука. 1992
11 Лисицын Ю.П. Теоретико-методологические проблемы концепции
«общественного здоровья»// Общественные науки и здравоохранение
/М.-1987.
12 Юрьев, В.К., Куценко, Г.И. Общественное здоровье и здравоохране
ние.- СПб., - 2000.
13 Медик В. А. Заболеваемость населения: история, современное со
стояние и методология изучения. М., 2003; Медик В. А., Осипов А. М.
Взаимодействие населения с учреждениями здравоохранения в регио
не// Здравоохранение Российской Федерации. 2005.С. 28-31; Панова
Л.В., Русинова Н.Л.. Неравенства в доступе к первичной медицинской
помощи//СОЦИС.-2005.-№6.-С. 127-136; Тапилина B.C. Социально-
экономический статус и здоровье населения//СОЦИС.-2004.-№3.- С.
126-137; Шилова Л. С. О стратегии поведения людей в условиях ре
формы здравоохранения // СОЦИС, №9, 2007, С. 102-109
альной практики, следует вести именно на популяционном и репрезентативном уровне. Однако до сих пор это не было реализовано.
Все сказанное подтверждает актуальность более основательного социологического изучения социальной дифференциации населения в сфере здоровья, с опорой на репрезентативную выборку и с учетом комплекса ключевых параметров — социально-экономических, демографических, культурных. Именно такую возможность впервые дают материалы комплексного изучения общественного здоровья на уровне региональной популяции, выполненного с участием социологов в Новгородской области в 2005-2007 гг. и положенного в основу данной диссертационной работы.
Объект исследования - социальная дифференциация и социальные отношения в сфере общественного здоровья в масштабе регионального сообщества (на примере Новгородской области).
Предмет исследования - тенденции и факторы социальной дифференциации населения в сфере здоровья.
Цель исследования состоит в: изучении процессов и факторов социальной дифференциации населения в сфере здоровья, социальных отношений в данной сфере, доступности медицинской помощи для разных социальных групп и слоев, а также выработке рекомендаций социально-практического характера.
Исходя из целей, в работе поставлены и решаются задачи:
Осуществить теоретический анализ отечественных и зарубежных источников по проблеме социальной дифференциации в сфере здоровья.
Определить место проблематики общественного здоровья в контексте современного корпуса социальных наук.
Разработать научно-методический аппарат эмпирического исследования социальной дифференциации населения в сфере здоровья.
Осуществить сбор репрезентативной эмпирической информации, сформировать стандартизированную, персонифицированную базу данных, характеризующую состояние общественного здоровья в Новгородской области.
Провести анализ репрезентативной базы данных с целью выявления факторов социальной дифференциации населения в сфере здоровья.
Изучить связи между социально-демографическими, социально-экономическими признаками групп, сознанием и поведением их представителей в отношении своего здоровья и взаимодействия с институтом здравоохранения.
7. Разработать социально-практические рекомендации по воз
можным и целесообразным направлениям смягчения проблемы соци
альной дифференциации населения в сфере здоровья.
Основная гипотеза исследования: социальная дифференциация населения является существенным фактором различий индивидов и групп в ценностном отношении к здоровью, а также в поведенческих стратегиях по сохранению здоровья и персональной доступности медицинской помощи.
Источники. Информационная база включает: публикации по проблемам общественного здоровья; материалы региональной репрезентативной персонифицированной базы данных комплексного исследования общественного здоровья населения Новгородской области (2007 гг., п=4875); материалы репрезентативных мониторинговых социологических исследований в Новгородской области (2003, 2005 и 2007 гг.); материалы ежегодных мониторинговых исследований образа жизни и здоровья студентов НовГУ (2000-2008 гг.); материалы медицинской статистики.
В основе методологии диссертационного исследования — разработанные в мировой социологии представления о социальной структуре общества (К.Маркс, О.Конт, М.Вебер, Э.Дюркгейм), социальной стратификации и социальном неравенстве (Г. Спенсер, П. Сорокин, Т. Парсонс, Р.Мертон и др.), концепция здравоохранения как социальной системы (Ю.П. Лисицын, А.В. Решетников, Н.В. Полунина, Г.И. Ца-регородцев, A.M. Изуткин, И.В. Давыдовский, О.П. Щепин, В.П. Пет-ленко и др). Проблема социальной дифференциации в сфере здоровья рассматривается во взаимосвязи методологического, теоретического и эмпирического уровней. В числе использованных методов - концептуальный анализ теоретических источников, выборочные стандартизированные опросы населения и социально-статистический анализ персонифицированной базы данных, вторичный анализ социальной статистики общественного здоровья и здравоохранения.
Научная новизна диссертационного исследования определяется тем, что в нем:
- выполнен анализ теоретических подходов к исследованию соци
альных проблем общественного здоровья; сформулирована специфика
объекта исследования общественного здоровья с позиции отдельных
дисциплин, входящих в корпус социальных наук; выявлены особенно
сти и задачи социологического изучения социальной дифференциации
населения в сфере здоровья;
- разработан комплексный подход к эмпирическому изучению
проблемы, основывающийся на учете социальных и медицинских
групп факторов, влияющих на дифференциацию населения в сфере
здоровья;
- сформирована и введена в научный оборот репрезентативная ре
гиональная база данных, сочетающая систему социально-
медицинских индикаторов, относящихся к предметной области со-
циологического анализа, с комплексом объективных показателей здоровья, получаемых по линии страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений. Она позволяет анализировать на социально-статистическом уровне факторы социальной дифференциации населения в сфере здоровья;
выработана обобщенная характеристика крупных социальных (социально-экономических и социально-демографических) групп в плане ценностного отношения к здоровью, их поведения в сфере здоровья, а также взаимодействия с персоналом и учреждениями системы здравоохранения;
выявлены социальные факторы дифференциации населения в сфере здоровья (влияние возраста, пола, благосостояния, характера труда и отраслевой принадлежности, образа жизни).
На защиту выносятся следующие основные положения:
Общественное здоровье может рассматриваться как неотъемлемый компонент социального потенциала общества (и конкретного сообщества), находящийся в функциональной взаимосвязи с другими подсистемами общества (общественным производством, системой распределения благ, социальным неравенством, властью, культурой, информацией).
Здоровье и здравоохранение выступают в качестве таких ценностей, доступ к которым в обществе оказывается далеко не одинаковым для разных групп и слоев населения. Он обусловлен положением индивидов и групп в конкретной системе социального неравенства.
Здоровье служит одним из оснований идентификации и самоидентификации людей в системе социального неравенства и, следовательно, предпосылкой их социальных взаимодействий, социальной интеграции (сплоченности) или дезинтеграции, а также существенным
фактором общественно-психологического климата в социальных группах и обществе в целом.
Социальная дифференциация групп населения статистически связана с мотивацией и моделями поведения в сфере здоровья. Возрастной и тендерный факторы - ключевые в детерминированности отношения индивидов к своему здоровью.
Ценностное отношение к здоровью и мотивация поведения социальных групп в сфере здоровья в современном обществе обуславливает социальную эффективность действующей системы здравоохранения, в то время, как неразвитое ценностное отношение к здоровью служит важнейшим барьером в процессе реализации национального приоритетного проекта «Здоровье».
Теоретическая значимость исследования заключается в разработке комплексного подхода к социологическому изучению проблемы дифференциации населения в сфере здоровья. Данный подход включает обоснование понятийного аппарата исследования, а также представление о социальной обусловленности неравенства в сфере здоровья, социальных факторах сохранения потенциала индивидуального здоровья, ценностного отношения к здоровью и поведенческих стратегиях в сфере здоровья. Эти разработки могут быть использованы и развиты при изучении комплекса социальных, экономических, культурных и социально-психологических проблем общественного здоровья в системе здравоохранения.
Практическая значимость исследования социальной дифференциации населения в сфере здоровья состоит в возможности обогащения содержания курсов «Социология медицины», «Управление системой здравоохранения», «Валеология», «Социология общественного здоровья» в системе высшего и постдипломного медицинского и социологического образования. Их изучение может содействовать фор-
мированию адекватного социального и профессионального сознания работников системы здравоохранения, а также разработке социально-практических рекомендаций в системе охраны здоровья и социальной защиты населения.
Апробация основных положений диссертационного исследо
вания осуществлена автором на основе публикации ряда работ, в том
числе в центральных периодических изданиях, с участием в дискусси
ях на кафедре социологии и научно-практических конференциях в
НовГУ (2006-2008 гг.), II и III Ковалевских чтениях в СПбГУ (2007,
2008 гг.), III Всероссийской научной конференции «Сорокинские чте
ния» в МГУ им. Ломоносова (2007 г.), Всероссийских научно-
практических конференциях «Роль медицинской науки и здравоохра
нения в реализации демографической политики государства» (2007
г.), «Проблема охраны здоровья здорового человека на региональном
уровне» (2008 г.) в НовГУ. Материалы диссертационного исследова
ния апробированы в учебном процессе в НовГУ в виде пособия для J
студентов медицинских специальностей, а также в серии региональ
ных эмпирических исследований с участием диссертанта. щ
Здоровье как объект социальных наук
Современное социально-научное понимание общественного здо-ровья составляет основу методологии социологического анализа как важного явления общественной жизни, особой сферы воспроизводст-ва социума. Социальный контекст общественного здоровья проявля-ется в любых обществах, на любых стадиях их развития. Начиная с античных времен, здоровье индивида рассматривалось через аналогии установленных исторических представлений о безупречном физиче-ском развитии. Кроме того, физическое здоровье в большей части воспринималось по внешним признакам и служило в определенной степени социальным критерием индивида – мерилом его внешней красоты, гармоничного внутреннего развития, готовности отдать свои силы на благо государства. В подтверждение этому старинная народ-ная мудрость гласит: «В здоровом теле – здоровый дух».
Оценки здоровья играли и играют разнообразные роли в жизни целых обществ или отдельных групп, они чрезвычайно сложны и под-час довольно противоречивы. Следует отметить присутствие в этих оценках как минимум двух взаимосвязанных исторически обуслов-ленных тенденций.
Первая предполагает, что хорошее состояние здоровья и физиче-ского развития во многих ситуациях прежде и сейчас способствует повышению социального статуса: успешному социальному продви-жению в карьере, выборе супругов, лучшей выживаемости в биологи-ческой или физической конкуренции между группами и индивидами.
Вторая тенденция показывает, что истинные или мнимые сим-птомы плохого состояния здоровья могли раньше и могут сегодня служить причинами приобретения индивидами и группами некоторых социальных (экономических, юридических, культурных и др.) пре-имуществ. К тому же эти основания объединены гуманитарными цен-ностями, приветствуются определенными группами людей, а зачас-тую принимают форму нравственной нормы, закрепляясь в социаль-но-правовой и социально-экономической сфере общества и отдельных социальных групп.
Так, например, в средневековой России на протяжении длитель-ного времени ярко выраженный институциональный характер имела практика оправдания и социальной поддержки групп населения с ви-димыми нарушениями в состоянии здоровья, в частности – инвалидов и нищих . В российской, некоторых европейских и азиатских культу-рах, применительно к средневековым конфессиям, также известен фе-номен юродивых, дервишей, блаженных и т.п. Общепризнанная ду-ховная ориентация юродивых в сочетании с физическими, психиче-скими недостатками или заболеваниями служила персональным несо-мненным и безнаказанным правом выносить строгие морально-нравственные оценки в отношении действий и характеристик любых других «нормальных» людей. В России известны и более современ-ные признаки сознательного (умышленного) нанесения людьми себе увечий, непринятия мер к лечению, демонстрации окружающим фи-зических недостатков ради получения определенных социальных пре-имуществ.
Приведенные тенденции наглядно подчеркивают неоднознач-ность проблемы общественного здоровья в культуре общества. Наря-ду с этой проблемой не менее сложными оказываются и смысловые метаморфозы тех категорий, которые при рассмотрении здоровья ис-пользуют современные социальные науки, а также обыденное группо-вое и общественное сознание.
В нынешних условиях социальный контекст общественного здоровья крайне важен для мировой системы общественного развития. Для современной России он наиболее актуален в связи с необходимо-стью выбора ею собственной эффективной стратегии развития в про-тиворечивых условиях глобализации, а также поиска путей решения внутренних и внешних проблем. В социальном плане здоровье предстает в качестве объективно-го фактора самореализации индивидов в обществе и, следовательно, одним из параметров качества жизни индивида, социальных групп, социума. Данный фактор самореализации проявляется не только в продолжительности жизни (точнее, в продолжительности активной, продуктивной жизнедеятельности человека или группы), но и во всех без исключения отдельных направлениях этой самореализации - во всех видах деятельности людей в современном обществе. Представле-ния и ценности людей относительно болезни и здоровья социально определены. При этом имеют значение возраст, пол, семейные отно-шения, этнический фон и социальный класс . Социальная проблематика здоровья в данном контексте входит в область интересов нескольких отраслей социологии: социологии здоровья, микросоциологии, социологии малых групп, социологии личности. При изучении взаимодействий между этими отраслями возможно и целесообразно исследование следующего круга вопросов: - о функциях и месте индивидуального здоровья в процессах социали-зации и в совокупности социальных свойств личности; - о социальной типологии личности в связи с дифференциацией субъ-ектов в сфере здоровья; - о социально-ролевых моделях поведения и сознания индивидов и групп в сфере здоровья; - о характере процессов социальной идентификации, самоидентифи-кации и стратификации индивидов по основанию к здоровью. Социологический анализ проблем здоровья в перечисленных об-ластях, очевидно, должен сочетаться с рассмотрением психологиче-ских и социально-психологических факторов. Весьма существенным отражением социальной значимости здоро-вья в его индивидуальном и общественном планах оказывается взаи-мосвязь здоровья с общественно-трудовыми потенциями человека, с положением отдельных социальных групп в структуре современного общественного производства. Особенностями этой взаимосвязи явля-ются конкретные исторически обусловленные свойства инфраструк-туры общественного производства и трудовой занятости населения, которые складываются и развиваются в значительной степени по со-ответствию с достигнутым уровнем здоровья населения, его отдель-ных групп и признания общественной ценности здоровья. Отмеченная выше проблематика указывает на необходимость взаимодействия социологического анализа с социологией экономиче-ской жизни и социологией труда. При анализе данного взаимодействия может быть выявлена роль общественного здоровья таких социально-экономических аспектов, как: - мотивация экономической и трудовой деятельности и экономиче-ских отношениях; - различные формы организации трудовой деятельности; - динамика социально-экономической структуры населения; - совокупность факторов производительности общественного труда и качества продукции. При этом объектом изучения могут служить не столько ряды взаимосвязанных социально-экономических и социальных явлений сферы здоровья, сколько механизмы их взаимодействия. Несомненно, что столь широкий спектр проблем не может быть сведен к более тра-диционному подходу с позиции одной лишь экономики здравоохра-нения.
Научно-методические основы исследования социальной дифференциации населения в сфере здоровья
Одним из решающих обстоятельств обращения к социологии и развитым в ней научно-методическим средствам при изучении соци-альной дифференциации населения в сфере здоровья является то, что данные объективных медицинских исследований и медицинская ста-тистика по обращаемости пока не способны с должной полнотой оха-рактеризовать действительные детерминанты и состояние здоровья. Социологические методы при изучении здоровья населения се-годня применяются чаще всего на уровне сбора и анализа крупных ведомственных массивов информации, масштабы которых сопостави-мы с рамками системы управления здравоохранением и связаны с по-требностью этой системы в опоре на значимую социальную информа-цию. Но этим социально-статистическим, по сути, подходом не огра-ничивается научно-методический потенциал современной социоло-гии. Большую роль в изучении здоровья призваны сыграть и качест-венные методы, которые, в противовес и в дополнение к количествен-ным методам, помогают глубже понять социальную логику поведения людей в сфере здоровья и их мотивацию, без чего вряд ли возможно полноценное освещение факторов общественного здоровья.
Социологическое изучение проблематики социальной диффе-ренциации здоровья населения предполагает выделение двух исследо-вательских аспектов: методологического и методического. Первый означает признание социальной обусловленности здоровья и предпо-лагает построение соответствующей концептуальной модели исследо-вания, учитывающей социальные факторы здоровья, заболеваемости и эффективности здравоохранения. В методическом аспекте сам про-цесс сбора информации об здоровье населения видится как социаль-ное взаимодействие и предполагает разработку и использование спе-циальной методики его изучения, обеспечивающей надежность и ре-презентативность собираемой социальной информации о здоровье и его факторах, что позволяет экстраполировать исследовательские вы-воды на популяционный уровень общественного здоровья.
Социологическое исследование, сочетающее в той или иной мере теоретические и прикладные аспекты, может, с учетом описан-ных выше целей и условий, осуществляться в нескольких основных формах, имеющих свои организационные и методические особенно-сти.
Одной из них является мониторинг, проводимый как выбороч-ное трендовое исследование с определенными промежутками време-ни. Он направлен на отслеживание динамики социально-медицинской ситуации в масштабе отдельных групп населения или локального, ре-гионального сообщества. Особенностью мониторинга является обес-печение репрезентативности, компактности инструментария и научно-методической совместимости его разных этапов. Опыт регионального социологического мониторинга представлен в литературе .
Вторая форма социологического исследования связана с решени-ем конкретных прикладных и теоретических проблем здравоохране-ния. Она представляет собой относительно самостоятельную разра-ботку отдельных социальных проблем здоровья и здравоохранения. Число подобных исследований растет, а их научно-методическая ос-нащенность совершенствуется .
Третья форма социологического исследования связана с ситуа-циями, в которых оно выполняет вспомогательную роль и осуществ-ляется в качестве составного компонента более крупного, как прави-ло, междисциплинарного исследования. Именно эта форма применена в комплексном исследовании общественного здоровья, проведенном Новгородским научным центром СЗО РАМН в 2005-2006 гг. в соот-ветствии со специально разработанной и утвержденной программой .
Ее отличает от предыдущих форм несколько важных признаков. Во-первых, будучи компонентом общей научной работы, социологи-ческое исследование выполняет вспомогательную роль, не преследует узких целей и исходит из ее общей концепции и стратегии.
Во-вторых, социологический компонент оказывается более жест-ко, чем мониторинг или самостоятельное исследование, интегрирован в общую канву научного проекта и регламентирован организацион-ными и научно-методическими требованиями других компонентов общего исследования. Взаимосвязь с другими компонентами выража-ется в организационно-временной упорядоченности полевых проце-дур сбора данных (например, последовательности обращения к мето-дам интервью или анкетного опроса или вторичному статистическому анализу баз данных), а также в научно-методической совместимости с другими компонентами комплексного исследования. Последнее тре-бование особенно важно в операционализации понятий и структуре эмпирических индикаторов, а также на стадии анализа собранных данных.
Именно в комплексных исследованиях социологический компо-нент оказывается необходимым средством создания общей аналити-ческой картины общественного здоровья, предпосылкой эффективной политики здравоохранения.
Социологический компонент комплексных исследований здоро-вья и здравоохранения оказывается, в силу функциональных характе-ристик социально-научного познания, необходимой предпосылкой анализа и раскрытия социальной обусловленности здоровья, реализа-ции прогностических задач, а также разработки и осуществления ад-ресных эффективных целевых социальных программ, направленных на отдельные категории населения или персонала. Этот компонент может служить, в частности, основанием для тех социальных про-грамм, которые выходят за рамки системы здравоохранения. Приме-ром последних являются приобретающие особую актуальность при-кладные программы формирования системы социального партнерства в сфере общественного здоровья, раскрытия деятельности и проблем здравоохранения в средствах массовой информации, правового обес-печения здравоохранения и др.
Общественное здоровье в контексте социально-демографической структуры населения
Признак пола является одним из таких факторов общественного здоровья, дифференцирующая роль которого признается традиционно и на уровне обыденного сознания, и в современной научной литерату-ре. Медицинской науке в целом известны различия в структуре забо-леваемости мужской и женской популяций . Эти различия уже дли-тельное время, начиная с первых систематических исследований об-щественного здоровья, констатируются на уровне медицинской и со-циальной статистики.
В общественном мнении существует стереотипное суждение, приписывающее женщинам существенные преимущества при оценке их потенциала здоровья в сравнении с мужчинами. Это суждение в самом общем виде находит «весомый» аргумент в виде данных о поч-ти глобальном распространении тенденции сравнительно большей средней продолжительности женщин, которая в Российской Федера-ции превышает аналогичный показатель мужской популяции в сред-нем на 13,5 лет . В Новгородской области разница в средней продол-жительности жизни мужчин и женщин достигает 16 лет.
В половой и возрастно-половой структурах медицинских причин смертности также обнаруживаются существенные различия по полу . Поэтому не случайно классификации возрастных периодов мужчин и женщин, применяемая ООН и ВОЗ, предполагает различные интерва-лы, учитывающие фазы их физиологического и социального развития.
Социальная обусловленность половых различий в сфере здоровья и медицины пока недостаточно описана эмпирически и осмыслена в отечественной литературе. Поэтому область социально-научного объ-яснения таких различий пока остается одним из «белых пятен» в со-циологической проблематике . Но с решением именно этой научно-практической проблемы в определяющей степени связана перспектива разработки эффективных гендерно-ориентированных программ про-филактической и клинической медицины, целесообразность которых не вызывает сомнений у специалистов.
Статистический анализ социальных характеристик здоровья в массивах мужчин и женщин, выполненный в рамках регионального исследования общественного здоровья, где каждый из двух массивов является репрезентативным в отношении соответствующей популя-ции в населении Новгородской области, позволяет существенно уточ-нить и различия в структуре истинной (исчерпанной) заболеваемости мужчин и женщин, и связь этих различий с рядом других социальных факторов общественного здоровья.
Структура социально-половой обусловленности здоровья охва-тывает разнообразные группы факторов, в числе которых особенности экономической активности мужчин и женщин, исторически сложив-шиеся и воспроизводимые позиции мужчин и женщин в обществен-ном разделении труда (включая специфику их трудовой занятости в быту и домашнем, подсобном хозяйстве), правовое положение и соци-альная защищенность (безопасность), ментальные, субкультурные и социально-психологические различия.
Спектр этих факторов чрезвычайно широк, и его научное осве-щение предполагает специальные комплексные исследования соци-ально-экономической, социально-правовой, культурной и социально-психологической сфер жизнедеятельности. Несомненно, что решение этой важной перспективной задачи потребует долгосрочного взаимо-действия специалистов разных отраслей социальных наук при интег-рирующей роли медицинской социологии.
Ниже будут рассмотрены некоторые ключевые факторы гендер-ной дифференциации, зафиксированные в региональном исследова-нии общественного здоровья: самооценку собственного здоровья, ин-формированность о состоянии здоровья, ценностное отношение к здо-ровью и поведенческую стратегию в сфере здоровья. Для характеристики гендерных различий вначале рассмотрим общую структуру самооценок здоровья на фоне мужской и женской субпопуляций старше 18 лет (см. таблицу 5.2).
Итак, самооценки здоровья из уст мужчинам и женщин оказыва-ются взаимно противоположными. Среди мужчин вдвое меньше носи-телей отрицательной самооценки и, соответственно, вдвое больше но-сителей положительной, при сравнительно близких долях оценки «удовлетворительно» и затруднившихся.
Зафиксированная в таблице структура представляется принципи-ально важной, поскольку отражает гендерные особенности мужчин и женщин в сфере здоровья. Женщинам свойственна сравнительно большая тревожность и сомнения в отношении собственного здоро-вья. Приведенные нами данные, полученные на основе репрезента-тивной региональной выборки, решительно расходятся с опублико-ванными ранее данными других исследователей. Так, по данным Л. С. Шиловой и О. С. Копиной, у женщин более высокая самооценкой здоровья: самооценка «здоровье хорошее» присуща 28% мужчин и 72% женщин, «здоровье удовлетворительное» - соответственно 42% и 58%, оценка «здоровье плохое» - 58% мужчин и 42% женщин . Такая картина противоречит нашим выводам и может вызывать определен-ные сомнения, что вряд ли связано с разницей во времени. Ее правдо-подобие может быть связано со своеобразием обследованной сово-купности (возрастно-половым составом, культурной или ситуативной спецификой).
Социально-экономическая дифференциация населения в сфере здоровья
Доля группы, придерживающейся «жесткого отказа» от профес-сиональной медицинской помощи при болезни, сильно варьирует (от 7% до 20%). Наибольшая распространенность «жесткого отказа» про-явилась, как и следовало ожидать, в группах учащихся и находящихся в декрете (предродовом отпуске или отпуске по уходу за ребенком), охватывая до 20% состава группы. Наименьшая распространенность такой стратегии – среди пенсионеров, в том числе занятых (7-9%). От-части это объясняется возрастной природой данных групп и возрас-тными особенностями отношения к здоровью.
«Мягкий отказ» от медицинской помощи, будучи в целом преоб-ладающим среди взрослых, заслуживает отдельного анализа. Обраща-ет на себя внимание то обстоятельство, что две социально-экономические группы (учащиеся и сочетающие учебу с работой), на-ходясь, по сути, внутри одного и того же возрастного слоя (молоде-жи), демонстрируют сильные различия и в распространенности «мяг-кого отказа» (соответственно, 56% и 71%), и в удельном весе опти-мальной стратегии.
Возможное объяснение этого различия лежит в соотношении со-циокультурных свойств двух типов социальной среды – образователь-ной и производственно-трудовой. Для образовательной среды харак-терны сосредоточенность на интеллектуальной деятельности, акцен-тация культурных ценностей, специально разработанные организаци-онные модели, защищающие от многих неблагоприятных внешних (например, климатических, техногенных) воздействий, более плотная социальная опека (в том числе в вопросах питания и здоровья – разви-тая инфраструктура медицинской помощи и ее систематический ха-рактер) со стороны взрослых.
Производственно-трудовая среда в ее преобладающих, типичных проявлениях отмечена безусловным приоритетом целевых производ-ственно-технологических и экономических критериев над социаль-ными и культурными, значительным распространением неблагопри-ятных и опасных факторов. Нередким в такой среде оказывается и от-сутствие развитой инфраструктуры медицинской помощи (наличие в лучшем случае аптечных наборов для первой помощи и отсутствие медкабинетов в большинстве предприятиях) или ее недоступность в силу производственно-технологических обстоятельств (режима, не-возможности срочной замены выбывающего работника и т. п.).
Выход из учебного коллектива и погружение в трудовой коллек-тив, как можно предположить, и становится для молодежи решающим фактором того, что в ее поведенческих стратегиях «мягкий отказ» из неустойчивого преобладания довольно быстро приобретает свойство абсолютного доминирования, вероятнее всего расширяется социаль-ная база «жесткого отказа», одновременно происходит резкий спад оптимальной стратегии (от 23% до 15%).
Отмеченная взаимосвязь рода занятий с социальными стратегия-ми групп населения в сфере здоровья заставляет с особой остротой поставить проблему социального качества современной общественно-производственной среды как детерминанта поведенческих стратегий населения в сфере здоровья и, соответственно, решающего социо-культурного фактора состояния общественного здоровья. Констатация важности данного фактора не является абсолютно новой для отечест-венной медицинской науки. Однако в новых условиях усиление соци-альной ориентации развития российского государства и принятие ох-раны здоровья в качестве одного из приоритетных национальных про-ектов предполагает, чтобы область социологические исследования общественного здоровья охватила и проблематику современной про-изводственно-трудовой сферы, в которой, судя по сделанным выше выводам, формируются социокультурные механизмы поведения лю-дей в сфере здоровья и здравоохранения.
Выше уже было показано, что объективно ключевым фактором ценностного отношения к собственному здоровью является возраст, в существенной степени детерминирующий многие стороны социально-экономического положения индивида или группы, в том числе род за-нятий, квалификационный и должностной уровни, благосостояние. Именно с достижением пенсионного возраста ценность благосостоя-ния уступает ценности здоровья.
Выявленную в ценностном отношении к здоровью ситуацию нельзя признать нормальной с точки зрения интересов российского общества и государства, соответственно, примириться с отсутствием или приниженным характером ценности здоровья в составе ценност-ного ядра занятого населения и учащейся молодежи. В такой обста-новке значительная часть или даже большинство населения в опреде-ленном смысле перестают слышать здравый смысл, связанный с объ-ективной ценностью здоровья, и с большей чем прежде легкостью вступают в ситуации риска для здоровья и жизни или сами создают подобные ситуации для себя и окружающих людей.
Желательна и необходима принципиально иная система ценно-стей, в которой присутствует баланс общественных и индивидуаль-ных интересов, материального и духовного благополучия, обеспечи-вается ориентация на всестороннее (разностороннее) развитие лично-сти, не сводимая к профессиональному успеху и престижным стан-дартам материального потребления.
Сложившуюся картину системы ценностей, в которой экономи-ческий успех (материальное благополучие) затмевает собою здоровье, можно считать своеобразным мировоззренческим и психологическим продуктом идеологии экономократизма, настойчиво навязываемой российскому общественному сознанию в последние два десятилетия. Эта идеология сама является логически и фактически ложной, по-скольку, по сути, подрывает объективные долгосрочные ресурсы эко-номического успеха и современные принципы устойчивого общест-венного и планетарного развития, важнейшим из которых всегда был и остается потенциал человеческого (индивидуального и обществен-ного) здоровья.
Социально-экономические группы населения сильно различают-ся и по самооценке здоровья (см. таблицу 10.2). Наиболее высокая са-мооценка свойственна представителям групп с более низким средним возрастом – учащимся, сочетающим учебу с работой и находящимся в предродовом отпуске или отпуске по уходу за ребенком. В этом вновь проявляется действие возрастного фактора самооценки.
