Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Концептуальные конструкты социологического анализа альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии субъектов здравоохранения
1. Парадигмальные модели социального взаимодействия субъектов здравоохранения 17
2. Конфликт и консенсус как социологические категории 41
Глава II. Социологический анализ альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии субъектов здравоохранения
3.. Конфликт и консенсус в контексте общественного мнения субъектов здравоохранения 67
4. Типичные формы альтернативных практик конфликта» и консенсуса в социальном взаимодействии субъектов здра воохранения в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе 92
Заключение 123
Список используемой литературы
- Парадигмальные модели социального взаимодействия субъектов здравоохранения
- Конфликт и консенсус как социологические категории
- Конфликт и консенсус в контексте общественного мнения субъектов здравоохранения
- Типичные формы альтернативных практик конфликта» и консенсуса в социальном взаимодействии субъектов здра воохранения в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе
Введение к работе
Актуальность исследования. Всестороннее изучение социального взаимодействия сложной общественной системы, находящейся в процессе трансформации, является одной из приоритетных задач социологической науки В современный период развития российского общества, отмеченный процессами сложного качественного роста, когда принципиально меняются механизмы его устройства и функционирования, правомерно ожидать повышенного внимания социологии к теоретическим и практическим проблемам социального взаимодействия, в том числе в рамках системы здравоохранения, механизмам и факторам ее институциальных изменений
Теоретический вектор исследования обусловлен трансформацией моделей постановки и решения проблем в социальной сфере на уровне государства и общества. Ставятся цели и задачи инновационного социального развития, формируются новые параметры общественного консенсуса, изменяются акценты и принципы социальной политики Основная проблематика касается профилактики социального риска, адресной социальной помощи, качества социальных услуг, идеологии социальной ответственности В рамках новых подходов к социальной сфере изменяются базовые установки реформы системы здравоохранения в России, выражающие инсти-туциальные эталоны и ценностно-нормативные императивы, определяющие отношения между государством и гражданином, врачом и пациентом Многообразие иногда противоречащих друг другу теоретических положений как основы институциализации отечественного здравоохранения нередко приводит к конфликтным ситуациям, необоснованности управленческих решений. В связи с этим обращение к новым методологическим подходам представляется весьма актуальным
Практические проблемы социального взаимодействия врача и пациента продиктованы противоречивой социальной ситуацией, которая сложилась в результате реформирования системы здравоохранения Проводимые реформы уже привели к серьезным изменениям в этой сфере. Трансформируются правовые и финансово-организационные механизмы, социальная составляющая института охраны здоровья применительно к условиям современного общества В современных условиях работа специалистов здравоохранения характеризуется существенными различиями1 от частной врачебной практики до службы в государственном медицинском учреждении Декларировано, что медицинская помощь не только общедоступна, но и учитывает индивидуальные пожелания пациентов: они могут выбирать между государственной и частной клиникой, платными или бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем на политическом уровне признается, что поставленные задачи решены лишь частично. Сегодня российское общество характеризуется доминированием смертности над рождаемостью; ростом заболеваний, несчастных случаев; сокращением средней продолжительности
жизни На фоне ухудшения медико-демографических показателей в стране все большее беспокойство вызывают неблагоприятные тенденции состояния здоровья практически всех возрастных групп населения Современный этап развития здравоохранения характеризуется трансформацией парадигмаль-ных моделей постановки и решения задач в социальной сфере на уровнях государства и общества, практиками социального реформирования института охраны здоровья, возникновением качественно новых факторов заболеваемости в условиях структурно-функциональных изменений современного общества. Все это актуализирует комплексную социологическую рефлексию указанных проблем и разработку практических рекомендаций, научно обоснованных решений, скоординированных представлений о том, какой комплекс задач необходимо решать и в какой стратегической перспективе Важной исследовательской задачей становится социологический анализ альтернативных практик конфликта и консенсуса в процессе социального взаимодействия врача и пациента в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в российском обществе
Степень разработанности проблемы. Социологическая рефлексия природы социального взаимодействия берет свое начало в классических трудах М. Вебера, Э Дюркгейма, О. Конта, Г. Спенсера, где обосновывается представление о том, что социальные процессы возникают и развиваются там, где создаются ассоциации взаимодействующих людей. Наиболее полную разработку проблема социального взаимодействия получила у Т Парсонса, П Сорокина, Дж Хоманса П. Сорокин рассматривал социологию как науку о поведении взаимодействующих людей и его результатах, Т Парсонс определяет социальное взаимодействие в качестве концептуального конструкта, из которого складываются системы человеческих действий, Дж Хоманс полагает, что элементарные процессы социального взаимодействия образуют основу макросоциальных структур и институтов. Эти положения наполняют эпистемологическим смыслом многообразный спектр социологических теорий, концепций, школ и направлений, для которых понятие социального взаимодействия является центральным К ним относятся: инстинктивизм (У. Мак-Даугалл), бихевиоризм (Э. Торндайк, Дж Б. Уотсон) и необихевиоризм (Э Толмен, К Холл), психологическое направление (Г. Лебон, Г. Тард), понимающая социология (Г. Зиммель), теории социального действия (Г. Олпорт, Р. Шелдон, Э Шилз), концепции социальной стратификации (Б Барбер, К. Девис, Р. Линтон, У Мур), структурализм (Ж Деррида, К Леви-Стросс), функционализм (Б Малиновский, Б Радк-лифф-Браун) К разработке теоретических положений социального взаимодействия принадлежит ряд коммуникационных концепций- символический интеракционизм (Дж. Г. Мид, Т. Шибутани); социолингвистические концепты Л Витгенштейна, О. Розенштока-Хюсси, теория интертекстуальности Р Барта, Ю Кристевой, теории интерсубъективного диалога «Я -
Другой» (П. Бурдье, Э Левинас, Н. Эмас), концепции социального взаимодействия в аспекте межличностного общения (Я. Морено, К Роджерс)
Определенный вклад в разработку проблем социального взаимодействия внесли представители ранней (Г. Вырубов, Е Де Роберта, Н. Кареев, М Ковалевский, П. Лаврова, Н. Михайловский, К Тахтарев) и современной (Н Виноградова, Д Гвишиани, Т. Евменова, В. Кемеров, Д Клементьев, С. Кравченко, В Култыгин, В Лавриненко, Л Седов, Ж. Тощенко, В. Ядов, Р. Яновский) отечественной социологии Социологическая рефлексия социального взаимодействия повлияла на анализ этого феномена применительно к системе «врач-пациент» Данная проблематика выдвинулась в центр социологических исследований благодаря работам Г Беккера, И. Гоффмана, М Джонсона, Ж. Доссе, М. Келли, Р Мертона, Т. Парсонса, Д Рота, П. Строн-га, Г Сакса, А Стросса, Р. Тернера, К Уинтера, Е Фрейдсона, М. Фуко Значительную роль здесь сыграли идеи научного наследия Н. Амосова, Л Бернарда, В Бехтерева, С Боткина, И Брехмана, Р Вирхова, П Лилиен-фельд-Тоаля, Я Новикова, У. Пегги, И.П. Франка. Для диссертанта важны теоретико-методологические положения отечественных ученых, которые касались отдельных аспектов проблемы с позиций пациента (Л Астафьев, С Ефименко, И. Назарова), деонтологических исследований (В Галкин, Р В. Коротких, В. Петров, Н. Седова, Н Формаковский), социокультурного анализа (Д Михель, П. Романов, Е Ярская-Смирнова), социального здоровья (С Беличева, И Зимняя, Е. Маврина, В. Овчаров, В Ярская), влияния механизмов социального страхования на систему здравоохранения (И. Каткова, В Корчагин, Ю Семенова), качества жизни (Е Дмитриева, В. Егоров, Ю Калистов, В. Митрофанов), реформирования системы здравоохранения (Д Венедиктов, М. Власова, А Вялков, Н Герасименко, В. Гришин, Н Кравченко), социальной стратификации (В. Алексунин, В Ильин, В Радаев, О. Шкаратан), социальных проблем медицины (А Антонов, И. Журавлева, П Морозов, Н. Римашевская), социальной работы (О. Гранина, Н Комысова, О Лебединская), антропологии (В Кавешников, Б. Никитюк), инстигуциальных изменений в здравоохранении (И. Захаров, К. Новицкая), профессиональной этики врача (Л Гудков, Б Юдин) Важными для исследования с точки зрения верификации результатов являются труды В. Казначеева, Ю. Лисицина, А. Щедриной, О. Щепина по теории и методологии социологии медицины. В контексте диссертационного исследования автор опирался на социологические перспективы теорий конфликта (К. Боулдинг, Р. Дарендорф, Л Козер, К Маркс, Э Райт) и консенсуса (М Вебер, Л. Вирт, Ю Хабермас, Э. Шилз) Важное значение для работы имеют социологические теории современного общества (Ш Айзенштадт, У. Бек, Б. Белл, П Бергер, Ж Бодрийар, П Бурдье, Ф. Кардозо, Н. Луман, Д Ролз, А. Этциони), в которых выявляются реальные организационные изменения в функционировании современного социума.
Таким образом, степень разработанности проблемы свидетельствует, что многие авторы различных научных направлений проявили достаточный интерес к неоднозначным и многоплановым проблемам социального взаимодействия, что подчеркивает теоретическую и практическую важность избранного объекта диссертационного исследования Существует значительное количество научных работ, выполненных по результатам теоретических и эмпирических социологических исследований, связанных с изучением социального взаимодействия пациентов с медицинскими работниками, учреждениями, системой здравоохранения в целом Многочисленные исследования разнообразных аспектов изучаемой проблемы, проводившиеся в течение продолжительного времени, раскрывают ее многогранность, определяют единство ученых по ключевым методологическим вопросам, создают солидный банк эмпирических данных Вместе с тем анализ работ показывает, что социальное взаимодействие врача и пациента в качестве объекта социологического анализа комплексно не изучалось Несмотря на растущий объем литературы по социальным проблемам здравоохранения, отсутствуют концептуальные разработки, интегрирующие теоретические, методологические и методические принципы социологического анализа альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе
Теоретические и методологические основы исследования включают классические труды М Вебера, Э Дюркгейма, О Конта, Г Спенсера в области феноменологизации социальных процессов; методологические конструкты социального взаимодействия в работах Т Парсонса, П. Сорокина, Дж. Хоманса; работы Г. Беккера, И. Гоффмана, М. Келли, Р. Мертона, П Стронга, Г Сакса, Р Тернера, К Уинтера, Е Фрейдсона, М Фуко, включающие концептуальные методологические подходы к проблемам социального взаимодействия в медицине; социологические перспективы теорий конфликта (К Боулдинг, Р Дарендорф, Л. Козер, К. Маркс, Э. Райт) и консенсуса (Л Вирт, Ю Хабермас, Э. Шилз), социологические теории современного общества (Ш Айзенштадт, У Бек, Б Белл, П Бергер, Ж. Бодрий-ар, П. Бурдье, Н. Луман, Д Ролз, А. Этциони), выявляющие организационные изменения в функционировании современного социума. На эмпирическом уровне методология исследования базируется на процедурах интерпретации и операционализации основных понятий, апробированных методах сбора и анализа социологической информации, верификации полученных данных
Эмпирическая база исследования. Работа базируется на анализе документов государственных и общественных организаций, законодательных и нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения; представительных данных статистики и социологических исследований; результатах авторского социологического исследования, осуществленного методом опроса
(анкетирования) в период с 2006 по 2007 год Анкетный опрос проводился среди врачей и пациентов учреждений здравоохранения Саратовской области. Использовалась многоступенчатая, квотная, гнездовая выборка Объем выборки - 500 пациентов и 110 врачей.
Достоверность и обоснованность результатов исследования определяются непротиворечивыми теоретическими положениями, комплексным использованием качественных и количественных методов исследования, корректным соотношением собственных эмпирических материалов с представительными данными социологических исследований
Целью исследования является выявление и типологизация альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии субъектов здравоохранения в условиях трансформации института здравоохранения в современном российском обществе Поставленная цель предполагает решение следующих задач:
определить концептуальные конструкты социологического анализа альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента;
проанализировать основные парадигмальные модели социального взаимодействия врача и пациента;
сформировать понятийный аппарат исследования посредством социологических процедур интерпретации и операционализации основных категорий;
концептуализировать методологические и методические принципы прикладного социологического исследования альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента,
сформировать программу и провести прикладное социологическое исследование по изучаемой проблеме,
выявить и обобщить типичные формы альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения,
обосновать теоретические выводы, разработать практические рекомендации в адрес субъектов системы здравоохранения в российском обществе
Объект исследования - процесс социального взаимодействия субъектов здравоохранения, локализованный альтернативными практиками конфликта и консенсуса в контексте социального взаимодействия врача и пациента в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе.
Предмет исследования - концептуализация модели альтернативных практик конфликта и консенсуса в комплексной регуляции конфликтов и прогнозировании последствий управленческих действий
К элементам научной новизны диссертации можно отнести - инновационное определение понятийного тезауруса концептуальных конструктов социологического анализа альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента,
эвристический анализ парадигмальных моделей социального взаимодействия врача и пациента, выявление их методологических оснований и существующих ограничений,
оригинальный понятийный аппарат исследования, базирующийся на социологических процедурах интерпретации и операционализации основных категорий,
авторскую концептуализацию методологических и методических принципов прикладного социологического исследования альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента;
программа и результаты авторского прикладного социологического исследования по изучаемой проблеме,
новое обобщение типичных форм альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе;
управленческие перспективы обоснованных теоретических выводов, разработанных практических рекомендаций в адрес субъектов системы здравоохранения в современном российском обществе.
Положения, выносимые на защиту:
Социальное взаимодействие рассматривается в единстве институ-циального, коммуникативного и структурно-функционального аспектов В институциальном - как атрибут общественных процессов и отношений; в коммуникативном — посредством различных форм межличностного коммуникативного взаимодействия, в структурно-функциональном — через систему действий, продуцирующих структуру общества. В данном контексте этот феномен выступает ключевым концептуальным конструктом социологического анализа ассоциированных форм человеческой жизнедеятельности, их структуры, функционирования и развития. Исходя из этого, социальное взаимодействие понимается как имманентное свойство социальной системы, качество межличностного, интерсоциального процесса и его парадигмальная модель.
Парадигмальная модель унифицирует систему теоретических положений, методологических и методических принципов социологического анализа социального взаимодействия врача и пациента и представляет собой: во-первых, универсальную систему, выполняющую актуализирующую и организующую роль, как в бытии социума, так и отдельной личности, во-вторых, теоретический способ осмысления социальной реальности, методологический инструмент познания определенных социальных явлений и процессов; в-третьих, аппаратное средство для изучения сущности, генезиса и процессуальных характеристик социальных действий в их индивидуальности и совокупности альтернативных практик конфликта и консенсуса.
3 Конфликт и консенсус интерпретируются как диалектически взаимо
связанные социологические понятия, акцентирующие актуальные грани
социальной реальности, два класса причин, которые позволяют любому
обществу сохранять свои важнейшие черты и в то же время развиваться в
нужном направлении под воздействием внутренних напряжений Такой
методологический подход позволяет выделить в качестве основного ис
точника социального взаимодействия врача и пациента противоречие меж
ду противоположными, взаимообусловленными сторонами этого процесса,
а также эмпирически верифицировать его продуктивность и направлен
ность посредством сравнительных параметров альтернативных практик
конфликта и консенсуса
4 Сравнительные параметры альтернативных практик конфликта и
консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента - это реально
существующее у субъектов этого процесса определенное множество ре
зультатов отражения общественным мнением эмпирических показателей
социального положения и мотивационной сферы сознания, интепретируе-
мых в содержательных терминах как степень различия или сходства в по
требностях, интересах, ценностях На эмпирическом уровне они фиксиру
ются через оценку самодовлеющей значимости для респондента тех или
иных явлений, предметов реальной действительности (терминальные цен
ности), а также предпочтений при выборе тех, которые указывают на спо
соб реализации соответствующих потребностей и интересов (инструмен
тальные ценности).
Специфическое сочетание операциональных конструктов мотивационной сферы сознания (потребностей, интересов, ценностей) с фундаментальными символическими статусными доминантами (материальное положение, образование, престиж) и социально-демографическими индикаторами (возраст, пол, семейное положение, стаж работы) типологизирует следующие альтернативные практики конфликта и консенсуса конкуренцию, приспособление, компромисс; избегание, сотрудничество Эти типичные формы образуют в себе практически все референтно-ролевые показатели, характеризующие коммуникативное, когнитивное и поведенческое пространство социального взаимодействия врача и пациента
Типичные формы альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента устойчиво коррелируют с различными противоречиями и проблемами институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе. Наибольшие факторные нагрузки имеют следующие результативные признаки: принципы рыночной экономики и элементы коммерческой деятельности в здравоохранении; социально-экономическая значимость медицинских услуг, статус медицинской профессии; материальное положение медицинского работника; потребности практического здравоохранения, структурно-организационные преобразования в системе управления здра-
воохранением, транспарентность ее субъектов, правовые коллизии механизмов функционирования института охраны здоровья; идеология ценностно-нормативных отношений врач-пациент
7. Бюрократическая модель представляет собой реалистическую, естественную систему социального взаимодействия врача и пациента в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе и включает наряду с рациональными, формальными и эмоционально нейтральными моментами иррациональные, неформальные, личностные. Основополагающими измерениями в модели являются проблемы: коммуникативного или символического порядка, временной упорядоченности социальных действий множества участников; противоречащих друг другу значений (символов), дефицита ситуационных ресурсов; социального контроля, мотивационного характера, стратификационного порядка. В этой концептуализации модель позволяет формулировать комплексное представление проблемы, регулировать конфликты, прогнозировать последствия альтернативных управленческих действий, сравнивать результаты.
Теоретическая и практическая значимость исследования может быть представлена в нескольких направлениях:
Проведенное исследование способствует приращению нового знания о социальных процессах, положении групп и слоев в трансформирующемся обществе, специфике их взаимодействия, расширяет проблемное поле социологии, развивает теорию и методологию специальных социологических теорий; обобщает теоретические положения по проблемам институ-циализации здравоохранения в современном российском обществе.
Сформулированные выводы и рекомендации могут быть использованы в сферах социальной политики, социальной работы, менеджмента в здравоохранении, государственном и муниципальном управлении.
3 Теоретическое содержание работы и эмпирические данные могут быть использованы в курсах по социологии, теории социальной работы, специализированных курсах по социальным проблемам в области здравоохранения.
Апробация диссертации. Выводы диссертации апробированы на методологических семинарах и заседаниях кафедр правовой социологии и психологии Саратовского юридического института МВД России, организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета, социальной антропологии и социальной работы Саратовского государственного технического университета Результаты исследования докладывались на международных и российских научно-практических конференциях- Толерантность и межэтнические отношения в России, Саратов, 2004; Управление и право в системе здравоохранения России и Норвегии, Саратов, 2005, 2006, 2007; Конфликты в переходном обществе, Саратов, 2005; Современное общество, актуальные проблемы и тенденции развития, Волгоград, 2006, Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы, Саратов,
2007, Гармонизация интересов семьи, государства и общества, проблемы и пути решения, Саратов, 2006, 2007; Актуальные проблемы современной науки, Самара, 2007 Материалы работы используются в учебном процессе Саратовского государственного медицинского университета, практической работе управленческих структур социальной сферы и Управления контроля качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области По теме диссертации опубликованы б научных статей общим объемом 3,2 п л.
Структура диссертации включает введение, две главы (четыре параграфа), заключение, список использованной литературы, приложение.
Парадигмальные модели социального взаимодействия субъектов здравоохранения
«Социальное взаимодействие - центральное понятие ряда социологических теорий; в основе которого лежит представление о том, что социальный деятель, индивид или общество всегда находятсяїв физическом или мысленном окружении других социальных деятелей и ведет себя сообразно этой социальной ситуации»1.
По мнению8 П.А. Сорокина, «социология - это наука, которая изучает явление взаимодействия людей друг с другом, с одной стороны, и я явления, возникающие из этого процесса взаимодействия, - с другой»?. Г. Олпорт рассматривал социальное взаимодействие с точки зрения предварительных установок (предиспозиций). Г. Мид глубоко обосновал, что люди взаимодействуют из «эмоционально-рациональных» побуждений3. Наиболее полную разработку проблема социального взаимодействия получила в, концепциях Д. Хоманса и. Т. Парсонса. Д. Хоманс выдвинул идею внешней и внутренней систем «человеческой группы»4, основными элементами которой являются деятельность, чувства, взаимодействия и нормы. Данная теория базируется на посылке; что,люди во взаимодействии друг с другом пытаются достичь блага и чем значимее благо, тем больше усилий предпринимает человек. В парсоновскую парадигму социального взаимодействия5 входят такие понятия, как мотивационная ориентация, удовлетворение и неудовлетворение потребностей, ролевые ожидания, установки, санкции, оценки, с помощью которых предпринимается попытка разрешить проблему социального порядка.
В процессе социального взаимодействия складываются парадигмальные модели взаимоотношений врача и пациента, которые представляют собой определенные правила, ценностно-нормативные императивы поведения. По мнению М.В. Власовой, в ходе институциализации медицинской практики эти правила частично осознаются и артикулируются, а затем кодифицируются, превращаясь в легитимные формы социального контроля1.
Исходным для построения современных моделей социального взаимодействия врача с пациентом явилось естественнонаучное понимание природы здо-ровья человека . Задача построения медико-социологической модели- болезни и здоровья состояла в том, чтобы познать объективные биологические законы, которым подчиняется человеческий организм и найти способы управления» ими, создав для организма такие- природные и социальные условия, при которых можно предупредить или ограничить разрушительные воздействия; Сформировавшаяся в классической медицине биомедицинская модель позволяла учитывать средства и условия, от которых зависят нормальные отправления психофизиологических функций организма, рассматривала причины возникновения патологии и пути ее предупреждения. Но глубокое изучение биологии болезни и здоровья человека привело к необходимости познания его социальной сущности, тех общественных условий, в которых протекает его жизнь. Здоровье и болезнь людей вырастая из общественных отношений, наполняется новым содержанием. Поэтому значение социальных условий в возникновении, развитии и ликвидации заболеваемости населения трудно переоценить. Кроме того, в обществе возникают и действуют социальные законы организации здравоохранения, принципы которого являются отражением исторически развивающихся общественных отношений. Вот почему вопросы здравоохранения по своему существу не могут быть ограничены только областью биологических исследований1.
По мнению Е.В. Андрюшиной, И.П. Катковой, Н.А. Кравченко, О.И. Лебединской, основы современной биомедицинской модели вызывают сомнения в ее медико-социальной эффективности в связи с все возрастающей стоимостью медицинской помощи и систем здравоохранения, основанных на этой модели2. В современной живой природе нет таких живых систем, которые бы детерминировали проявление своей жизнедеятельности однозначно. Эволюционная теория патологии говорит о том, что в процессе сложных взаимоотношений организмов и их борьбы, за существование нельзя упускать из виду бесконечное разнообразие как нормальных, так и патологических форм жизнедеятельности. Эта теория показала, что никакого заранее предустановленного и только нормального развития организмов нет, а отклонения от нормы есть один из моментов развития органического мира3. Таким образом, болезни являются отражением определенного уровня развития жизни, сложного и своеобразного приспособления организмов в борьбе за свое существование. При этом можно говорить об определенной закономерности, согласно которой чем выше и сложнее организмы, тем разнообразнее болезни.
Согласно положениям В.П. Казначеева, Р.С. Карпинской, Ю.П. Лисицина, А.В. Решетникова, А.Г. Щедриной, болезнь как основной объект исследования медицины является социально обусловленной. Поэтому система медицинских представлений, как и многое другое, зависит от общества, которое их формирует. Решения о том, что считается легитимным медицинским знанием и практикой, принимаются через социальные процессы .
В XIX в. идея о том, что нормальное физическое или психическое состояние не является само собой разумеющимся, была далека от социологии. Не менее далекой была также идея о том, что медицина или медицинская практика может рассматриваться как социальный институт с объединяющими функциями для общества. Классическая социологическая мысль не придавала большого значения физическому или психическому состоянию человека, а на первый план выходили проблемы социальной организации и структуры. Общепринятым является мнение о том, что существует взаимосвязь между структурой общества, состоянием здоровья и различиями в состоянии здоровья. На это указывали в свое время К. Маркс, Э. Дюркгейм и М. Вебер2. И действительно, болезни порождались такими экономическими и социальными условиями про-мышленно развитого капитализма, как бедность, социальные отклонения от нормы и состояние отчуждения вследствие быстрых изменений.
Как отмечает М.ВІ Власова, идеи преобразования общества возникли задолго до социалистических концепций как ответ на поиск способов вмешательства государства в опросы здравоохранения населения3. Например, в период с 1779 по 1817 г. А.Франк осуществил анализ вмешательства правительства, которое было бы необходимо для охраны здоровья индивида в социальном контексте4. В то же время воі Франции был введен термин «социальная медицина» в ходе обследований населения
Конфликт и консенсус как социологические категории
В ХЕХ в. основы теории конфликта были заложены К. Марксом. С точки зрения марксизма, в основе социального конфликта лежит противоречие между производительными силами и производственными отношениями. Классовые социальные противоречия и связанные с ними конфликты объективны и закономерны; их социальная природа - система отношений эксплуатации человека-человеком. Социальный антагонизм порождается частной собственностью. Политическая власть (государство) утверждается как машина подавления. Согласно марксизму, экономический и соїшально-политическшг антагонизм» исчезает только при коммунизме. Классовая борьба и революция являются движущими силами истории. Марксизм исходил в своем понимании общественного процесса из признания приоритетности экономики. Антагонизм классов - это не причина, а следствие" экономической структуры общества. Как пишет Маркс, способ производства определяют социальный, политический и духовный процессы жизни общества1.
Марксистская концепция оказала определенное влияние на формирование взглядов западных ученых начала XX века, основателей современной теории. конфликта - Р. Дарендорфа и А. Турена. Ральф Дарендорф («Классы и классовые конфликты в индустриальном обществе») считал, что картина социального мира - это поле битвы, в которой участвует множество групп. Классовый конфликт он рассматривал как частный случай группового конфликта, а тот, в свою очередь, есть часть конфликта вообще. Класс определяется не по отношению к производству и собственности, а по отношению к распределению и господству. Обладающий властью заинтересован в ее сохранении; не обладающий властью заинтересован в ее перераспределении, в изменении существующего положения: Это структурирует мир на конфликтные группы, называемые Да-рендорфом квази-группами. В своей работе «Элементы теории- социального конфликта» он определяет социальный конфликт как «любое отношение между элементами, которое можно охарактеризовать через объективные («латентные») или субъективные («явные») стремления к власти».
Ален Турен характеризует современное общество как классовое общество с глубокими социальными конфликтами. Конфликт рассматривается в контексте общественных отношений. Перед социологом, по мнению А. Турена, стоит задача раскрытия обществу его действий и конфликтов, раскрытия субъектам связей, в которые они вовлечены, выявления социальных отношений скрытых господствующим классом. Социология должна исходить, считает Турен, из реальных отношений классов и бороться против усилий господствующей идеологии скрыть свое господство.
В отличие от К. Маркса, Г. Зиммель отмечал, что развитие общества - это бесконечное порождение жизнью новых культурник форм, которые окостеневают, становясь тормозом ее дальнейшего развития, а поэтому заменяются новыми формами. В этом движении воплощается, целый,ряд конфликтов: содержания и формы, «души» и «духа», субъективной и объективной культур. Диалектика развития и смена культурных форм напоминает марксовскую диалектику производительных сил и производственных отношений, но Г. Зиммель, отрицая исторический материализм, определил общественное развитие как смену культурных форм3.
Другие ученые анализировали конфликты как в контексте социального дарвинизма, так и социального детерминизма. Например, Вильфредо Парето представил социологическую концепцию, построенную не на экономическом, а на психологическом фундаменте. В. Парето разделил общество на элиту и,неэлиту. Деление на способную к управлению элиту и неэлиту Парето считает существенной чертой всех человеческих обществ, а «круговорот» элит, т.е. их стабилизацию и последующую деградацию, - движущей силой общественного развития, лежащей в основе всех исторических событий. Социальные революции обновляют персональный состав правящей верхушки. Классовая борьба -это форма борьбы за жизнь, за обладание государственной властью.
Г. Моска продолжил развитие теории элиты. Он выдвинул идею вечности разделения общества - независимо от социально-политических систем, разнообразия общественных групп и идеологий - на12 класса: господствующий, «политический класс», который берет на себя все государственные функции и пользуется связанными, с этим привилегиями, и управляемый класс, неорганизованное большинство. Реальная власть, по Моска, всегда в руках «политического класса», несмотря на мифы о народном представительстве и суверенитете. История общества постоянно остается борьбойэтих классов, насилие и конфликты здесь играют важную роль в происходящих переменах и установлениихтабильности2.
Теорию конфликта-развивали также Л. Козер и К. Боулдинг. Так, первый обосновал свою теорию позитивно-функционального конфликта; Под социальным конфликтом он понимает борьбу за ценности и претензии на определенный статус, власть и ресурсы, борьбу, в которой целями противников являются1 нейтрализация, нанесение ущерба или устранение противника. Козер подчеркивает, что любому обществу присущи неизбежное социальное неравенство, вечная психологическая неудовлетворенность членов общества, порождающие напряженность между индивидами и социальными группами. Эта напряженность нередко разрешается посредством разного рода конфликтов3.
Общая теория конфликта разработана также американским социологом К. Боулдингом. Он констатирует, что в современных обществах возможно и необходимо- регулировать социальные конфликты. Боулдинг считает, что конфликт неотделим от общественной жизни. Представление о сущности- социальных конфликтов позволяет обществу контролировать их w управлять ими, предвидеть их последствия. По мнению К. Боулдинга, конфликт - это ситуация в которой стороны понимают несовместимость своих позиций и стремятся опередить противника своими действиями; конфликт является видом социального взаимодействия, при котором стороны, осознают свое противостояние и свое отношение к нему - тогда они сознательно организуются, вырабатывают стратегию и тактику борьбы. Но всеэто не исключает того, что конфликты, можно и нужно преодолевать или ограничивать .
Активно занимался разработкой конфликтологической проблематики: Р: Дарендорф. Его теория; «социальных конфликтов» основана на идее «трансформации» социальной,структуры современного индустриального общества:, в результате которой противостоящие друг другу крупные однородные классы изменяются. Существующие социальные группы различаются не по социально-экономическим, причинам, а исключительно отношениями власти (господства и подчинения). К ним он относил: 1) господствующие элементы, 2) классы нижестоящие, 3) класс свободных интеллектуалов. Особую роль.Дарендорф отводил категории служащих, имеющей тенденцию к расширению за счет других социальных групп (аналог концепции «растущего среднего класса»): Ввиду того, что социальные конфликты не имеют своей подоплекой классовые, производг ственные отношения, они не носят антагонистического характера. В условиях усиления тенденции к социальному усреднению, конкретным выражением которой является «возвышение класса служащих», абсорбирующего соседние социальные слои, конфликт выступает, неизбежным и необходимым динамизирующим фактором общественной эволюции, социального прогресса. Подобная природа социального конфликта обусловливает и соответствующие пути их разрешения,через «институциализацию», то есть через «рациональное регулирование» и направление в нужное русло
Конфликт и консенсус в контексте общественного мнения субъектов здравоохранения
Качество лечения в медицинских учреждения различной формы собственности и подчинения врачи и пациенты также оценивают по разному. Врачи оценивают выше качество услуг в муниципальных и государственных медицинских учреждениях - 51,4%, пациенты в частных - 45,5%. Кроме того, врачи выше, чем пациенты, оценивают качество лечения в ведомственных ЛПУ (железнодорожная и автодорожная больницы, военный госпиталь, госпиталь ветеранов МВД) - 16,2% против 11,4%. О низком качестве медицинских услуг в государственных клиниках говорят в обеих группах респондентов. Приведенные данные можно интерпретировать в нескольких форматах. Во-первых, пациенты выше оценивают качество медицинской помощи в частных клиниках из-за более качественного обслуживания: вежливость персонала, отсутствие очередей, более комфортные места для ожидания приема врача, до недавнего времени в1 частных клиниках была относительно более современная диагностическая и медицинская аппаратура, в частных клиниках, как правило, подразумевалось наличие более высококвалифицированных специалистов. Во-вторых, обслуживание в частных клиниках не зависело от территориальной привязанности пациента, обслуживание в них менее формализовано (нет необходимости иметь местную прописку, медицинский полис, карточку пациента). В-третьих, на современный момент есть возможность широкого выбора частных медицинских учреждений для получения спектра различных медицинских услуг в области терапии, педиатрии, стоматологии, хирургии, гинекологии и ряда других услуг, поэтому среди частных клиник заметна конкурентная борьба за, пациента, что несомненно повышает качество обслуживание и лечения, и, безусловно, весьма привлекательно для пациентов.
Государственные и муниципальные медицинские учреждения представляли собой до недавнего времени малопривлекательный сектор медицины. В результате проводимых реформ: здравоохранения; государство свело к минимуму социальный пакет предоставляемых населению услуг, в том числе и; медицинских. Финансирование социальной сферы по остаточному принципу привело к износу, моральному старению и выходу из строя медицинского и диагностического оборудования, перетоку квалифицированных, кадров в частные клиники, закрытию фельдшерско-акушерских пунктов в сельских районах. Качество медицинского обслуживания оставляло желать лучшего: Є принятием Приоритетного национального проекта «Здоровье» положение постепенно стало исправляться: Были повышены, оклады участковым врачам , возрождаются сельские? фельдшерско-акушерские пункты в государственные и і муниципальные клиники? поставляетсяшовейшая! медицинская (техника закупаются: современные материалы и технологии в области медицины. Однако и тут не обошлось без перекосов. Увеличение заработной платы., врачам? общего профиля сопровождалось сохранением ігоежнегоуровшшараббткаіврачам- специалистам и вспомогательному медицинскому персоналу, что вызвало всплеск недовольства и как; следствие, увольнение врачей узких специальностей. Перед; поставкой вшечеб- ные учреждения современной аппаратуры, не везде был проведен комплекс мероприятий по подготовке кадров, способных на ней работать, и подготовлены соответствующие помещения. В результате часть аппаратуры бездействует, а прием пациентов осуществляется на,старом оборудовании. К этому прибавляется не до конца проработанный механизм дополнительного лекарственного обеспечения населения. Стремясь контролировать расход;выделяемых из бюджета средств на переоборудование и повышение качества медицинского обслуживания- государственные органы управления здравоохранением чрезмерно усложнили» процедуру приема пациентов, что заставляет врача, больше: время тратить:на заполнение формуляров- чем на сам осмотр пациента:.Все это?оказывает заметное воздействие на желание пациента пользоваться услугамтплат-ных клиник, аш государственные и муниципальные учреждения здравоохранения они обращаются чаще всего в случаях тяжелого материального положения или крайней необходимости.
Важным качеством личности, проявление которого врачи хотели бы прежде всего видеть у своего пациента было названо терпение (понимание, доброта) - 28% опрошенных. На втором месте доверие1 к врачу, его ценят 27%, принявших участие в опросе. К этому можно добавить 16,4% врачей ценящих у пациентов желание лечиться, то есть следовать медицинским рекомендациям. И это вполне понятно, так как без личного активного участия пациентав процессе лечения рекомендации врача теряют свою силу. Медицинской наукой доказан факт большого влияния на эффективность лечения внутреннего настроя пациента. Если человек искренне верит доктору как специалисту и профессионалу, чьи рекомендации неоспоримы, а предписываемые им медикаменты и процедуры обязательно должны помочь, эффективность лечения во много раз возрастает за счет убежденности в положительном» исходе и самомобилизации внутренних ресурсов организма человека. С другой стороны, скептицизм к рекомендациям врача, стремление противопоставить им свои «более эффективные» методы лечения во-первых, затрудняют общение врача и пациента приводя к возникновению конфликтных ситуаций, а во-вторых, зачастую сводят на нет усилия медиков по излечению недуга. Не случайно, что именно недоверие и, как следствие, несоблюдение рекомендаций врача больше всего не нравятся в личности и поведении пациента - 37,7% респондентов.
Кроме вышеперечисленного, среди черт характера и стиля поведения опрошенным врачам импонирует вежливость 21,1%, спокойствие и адекватность 20%, менее важным качеством назвали- опрятность или ярко обозначенную принадлежность тому или иному социальному слою - 5% опрошенных врачей.
Наибольшее неприятие у врачей среди черт характера пациентов были названы грубость - треть опрошенных, конфликтность (агрессивность) - почти четверть опрошенных, нервозность (раздражительность) - 21,4%, а также низкая культура поведения (невоспитанность) - 12%.
В данном ракурсе интересны результаты, полученные в ходе опроса пациентов. На вопрос «Что в поведении врача вызывает Ваше раздражение?» около половины пациентов ответили «Недостаточная компетентность» (44,6%). Некомпетентность врача вызывает обоснованное возмущение пациента щ соответственно, его претензии к врачу, что врачом воспринимается как грубость. Специфика общения врачей и пациентовв российском социуме всегда находилась вч области патерналистских отношений: пациент вверяет себя в руки врача, надеясь на его профессионализм и заинтересованность в успешном, завершении лечения. Однако на современном І этапе сменьь нравственных ориентиров в «обществе, произошел перекос в общении врачей и пациентов; Пациент продолжает искать» в медицинском работнике сочувствие к своим страданиям. Врач же перестает быть целителем и все больше, превращается в предоставителя медицинских услуг, строящего свои отношения с пациентами целиком на условиях рынка.
Во время визита к врачу 83% опрошенных пациентов предпочитают, чтобы врач их подробно расспросил о заболевании, а 76,4% пациентов в той или иной степени стремятся расспросить врача о состоянии своего здоровья. Данная ситуация на момент проведения нашего исследования у 88% врачей вызывало желание подробно ответить на задаваемые вопросы; раздражение и досаду это вызывало лишь у 6,4% опрошенных врачей. В»вопросе обсуждении между врачом и пациентом методов лечения и назначения лекарств, 58% врачей заявили, что всегда советуются с пациентом. С этим утверждением согласны 23% опрошенных пациентов. Иногда обсуждаются методы лечения .- так считают 35% врачей и 40,5% пациентов: Никогда не обсуждают свой диагноз с врачом 19,6% пациентов и лишь 5% врачей совсем не склонные обсуждать лечение с пациентом. Приведенные данные в очередной раз подтверждают устоявшийся у пациентов стереотип о том, что врач лучше знает, чем и как лечить заболевание.
Даже при том, что большинство опрошенных врачей готовьь обсудить с пациентом методы, лечения и назначения лекарств всегда, к этому расположена чуть менее четверти пациентов, а пятая часть вообще не видит этом смысла.
Типичные формы альтернативных практик конфликта» и консенсуса в социальном взаимодействии субъектов здра воохранения в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе
Альтернативой реального процесса бюрократизации всех сфер общества в период перехода, от свободного предпринимательства к государственно-монополистическому капитализму наиболее полно рассмотрены К. Марксом1 и М: Вебером. Согласно К. Марксу, бюрократия считает себя конечной целью государства. Так как бюрократия делает свои «формальные» цели своими содержанием, то она всюду вступает в конфликт с «реальными» целями. Поэтому она вынуждена выдавать формальное: за содержание, а содержание - за нечто-формальное. Государственные задачи превращаются в канцелярские и: наоборот. Бюрократия есть мнимое государство наряду с реальным, она-есть спиритуализм государства. Бюрократия имеет в своём обладании государство, спиритуалистическую сущность общества, считая, что это есть её частная собственность. Всеобщий дух бюрократии есть определенное таинство. Соблюдение этого таинства обеспечивается в её собственной среде иерархической организацией, а по отношению к внешнему миру - замкнутым корпоративным характером. Открытый дух государства, а, также соответствующее государственное мышление представляется бюрократии предательством по отношению к её тайне. Что касается отдельного бюрократа, то государственная цель превращается в его личную цель, в погоню за чинами, делание карьеры. Действительная наука представляется бюрократу бессодержательной, как действительная жизнь - мёртвой, ибо это мнимое значение и мнимая эта жизнь принимается им за самую сущность1.
Систематическое развитие проблематика.бюрократии впервые получила у М. Вебера. В качестве основной черты бюрократии как специфической формы организации современного общества М. Вебер выделяет рациональность, считая бюрократическую рациональность воплощением рациональности капитализма вообще. С этим он связывает решающую роль, которую должны играть в бюрократической организации технические специалисты, пользующиеся научными методами работы. Согласно Веберу, бюрократическая организация характеризуется: а) эффективностью, которая достигается за счёт строгого разделения обязанностей между членами организации, что даёт возможность использовать высококвалифицированных специалистов на руководящих должностях; б) строгой иерархиезацией власти, позволяющей вышестоящему должностному лицу осуществлять контроль за выполнением задания нижестоящими сотрудниками; в) формально установленной и чётко зафиксированной системой правил, обеспечивающих единообразие управленческой деятельности и применение общих инструкций к частным случаям в кратчайший срок; г) безличностью административной деятельности и эмоциональной нейтральностью отношений, складывающихся между функционерами организации, где каждый из них вступает не как инди ид, а как носитель социальной власти, представитель определенной должности . Таким образом, существуют два типа бюрократии - представительная, для которой, в частности, характерна власть, опирающаяся на знание и умение, и авторитарная, применяющая различные санкции для упрочения своей власти. Второй тип бюрократии возникает в связи с дисфункциями в бюрократической организации, когда повиновение превращается в самоцель, а власть узаконивается согласно фактом пребывания: в должности. Исходя из этих методологических положений, обобщённая модель бюрократизма представлена в исследовании в виде системы массового обслуживания. Поток клиентов пуассоновский (вероятностный), а время обслуживания постоянно. Реальное время обслуживания случайно, с распределением; близким к экспоненциальному, среднее время обслуживания определяется регламентом: работы, а дисциплина обслуживания (льготы клиентам) задаётся нормативно. Бюрократ имеет возможность изменять дисциплину обслуживания, предоставляя льготы по своему усмотрению (хотя и не имеет на это права).
Обозначим; бюрократа через Б, клиента через К и предположим, что имеется два вида клиентов: «обычных» — КГ, обслуживание которых требует времени tl, и «важных», обслуживание которых требует времени t2=2tl. Среднюю скорость поступления требований от К1 обозначим через dl, от К2-через; d2. Be-роятность того, что за tl, поступит по крайней мере одно требование от КГ, а от К2 не будет требований, равна dl(l-d2), а вероятность прихода хотя бы;одного требования либо от КГ, либо от К2 равна dl + d2 - dl d2. Поскольку Б может за tl либо удовлетворить, либо отклонить только одно требование, Б должен решить, что делать с остальными: просто не принять или поставить в очередь. В результате имеем четыре возможных состояния : 0 - свободен, Г - занят К1, 2 - принятие решения-относительно К2, 3- обслуживание К2. На основании этого строим матрицу перехода Б в одно из возможных состояний.
Особенность деятельности: врача-бюрократа состоит в- относительном постоянстве контингента, что создает возможность его изучения. В руках врача-бюрократа находятся:. времяобслуживанияклиентов, больничные листы.; дефицитные медикаменты. Для него пациент однолик, осреднен (за редкими исключениями) и лишен прав состояния: как больной, он всецело в руках врача. Однако врач-бюрократ несет за пациента ответственность и должен себя от нее обезопасить. Это достигается анализами, специсследованиями и так далее, на которые он направляет больного с большой охотой, что создает иллюзию добросовестности. Лечение же стереотипно. Математическая модель врача-бюрократа может быть представлена в виде одноканальної системы массового обслуживания с экспоненциально распределенным временем обслуживания, в неустановившемся режиме: к моменту t = 0 имеется очередь из N заявок, общая задача системы состоит в том, чтобы за время Т распределить очередь при условии, что новых заявок не поступит (N - число вызовов или записавшихся на прием, Т - продолжительность рабочего дня). Задача врача-бюрократа состоит в минимизации среднего времени обслуживания при наличии неформализованного ограничения (отсутствие конфликта с пациентами). Задача строгого решения не имеет и ее необходимо исследовать статистически. Как показывают результаты наблюдений, врач-бюрократ экономит до 40% рабочего времени. Это весьма тревожный факт, поскольку в руках врача первостепенная личная и социальная ценность - здоровье. Обращение с этими ценностями требует чрезвычайной деликатности и ответственности с обеих сторон - врача и пациента. Односторонняя, а тем более двухсторонняя небрежность чреваты тяжелыми последствиями, а конфликт сторон может оказаться губительным для одной из них.
Похожие диссертации на Конфликт и консенсус в социальном взаимодействии субъектов здравоохранения
