Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Бесплодие как социально-психологическая и медицинская проблема (обзор литературы)
1.1. Современные представления об основных причинах женского бесплодия 12
1.2. Современные медицинские технологии, применяемые в диагностике и лечении женского бесплодия 26
1.3. Значение социально-психологических факторов при бесплодии, психотерапевтические методы лечения. 39
Глава 2. Материалы и методы исследования . .47
2.1. Исследования, определяющие состояние репродуктивной функции пациенток .50
2.2. Исследования социально-психологического статуса женщины и выбор метода психокоррекции .55
2.3. Методика формирования и оценки прогностических факторов. 58
2.4. Статистическая обработка материала. .60
Глава 3. Социально-психологическая и клиническая характеристика женщин
3.1. Клиническая характеристика пациенток . 62
3.2. Социально-психологический статус женщины. 69
Глава 4. Пути решения медико-психологической проблемы женского бесплодия . ... .78
4.1. Диагностика и лечение трубно-перитонеального бесплодия 80
4.2. Диагностика и лечение эндокринного бесплодия. 90
4.3. Диагностика и лечение бесплодия, ассоциированного с генитальным эндометриозом . 97
4.4. Результаты работы с пациентками на психокоррекционных занятиях. 107
4.5. Диагностика и лечение инфертильных женщин контрольной группы... 110
Глава 5. Возможности прогнозирования развития женского бесплодия и исходов его лечения 114
Обсуждение полученных результатов 119
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы .134
- Современные медицинские технологии, применяемые в диагностике и лечении женского бесплодия
- Исследования социально-психологического статуса женщины и выбор метода психокоррекции
- Клиническая характеристика пациенток
- Диагностика и лечение бесплодия, ассоциированного с генитальным эндометриозом
Введение к работе
Бесплодие супружеской пары, по данным многочисленных исследователей, имеет явную тенденцию к росту в большинстве европейских государств. Вследствие этого, указанная проблема приобретает не только медико-биологическое, но также и социально-экономическое значение [77, 155, 156, 161]. Частота бесплодных браков среди супругов репродуктивного возраста колеблется от 12-18,0% [156, 305] до 25-30,0% [10, 302]. Причиной бесплодного брака, в 40-50,0% случаях является патология репродуктивной системы у одного из супругов, реже - в 25-30,0% у обоих.[156, 178, 206].
Особенно эмоционально значимым является именно женское бесплодие, поскольку социальная роль женщины неразрывно связана с материнством. По утверждению ряда авторов [12, 190, 191, 269, 304], в последние годы интерес к проблеме социально-психологических факторов при бесплодии возрос по следующим причинам: остаются большие трудности при «неясном» генезе; участились случаи нарушений эмоциональной сферы и сексуальных расстройств при бесплодном браке; отмечено ухудшение качества жизни каждого супруга из бесплодной пары; бесплодный брак, в первую очередь, фрустирует потребность человека в любви и продолжении рода, при этом усиливается потребность в заботе о ребенке и ответственность за его воспитание; в настоящее время в связи с высоким уровнем индустриализации, развитием служб социального обеспечения рождение ребенка стало носить, в основном, социально-психологическое значение. Однако сведения о медико-психологических исследованиях по изучаемой патологии в современной литературе представлены недостаточно, имеющиеся данные касаются в основном феноменологии психических нарушений у бесплодных женщин, а существующие малочисленные источники, освещающие вопросы нарушений детородной функции при действии психогенных стрессорных факторов, носят скорее констатирующий и описательный характер без вскрытия механизмов развивающихся патологий [69, 155].
Медицинская значимость проблемы женского бесплодия определяется необходимостью решения ряда вопросов, связанных с совершенствованием методов диагностики, повышением эффективности его лечения и профилактики. Современная диагностическая и лечебная помощь при бесплодии базируется на основополагающих достижениях в области репродукции человека. К ним относятся:
- расшифровка механизмов гормональной регуляции репродуктивных процессов, что способствовало синтезу и эффективному применению гормонов в клинической практике [120, 180, 183, 273, 294];
- ультрасонографическое сканированиее стало высокоинформативным при диагностике и лечении заболеваний, являющихся причиной бесплодия. [184,208];
- эндоскопическая хирургия, которая коренным образом изменила, научно-практический подход к проблеме бесплодного брака [51, 175,279];
- принципиально новый метод лечения инфертильности - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, в результате- внедрения которого открылись перспективы в изучении неизвестных механизмов оплодотворения и имплантации, а также более полном исследовании различных аспектов эмбриогенеза [122, 152, 219, 257].
Тем не менее, и на современном этапе развития науки и практики примерно в 8-10,0% случаев установить причину бесплодия не представляется возможным [2, 38, 52, 120, 125, 144, 179, 203, 234, 273, 292].
В связи с этим бесплодие как медицинская и одновременно социальная и психологическая проблема требует комплексного подхода к ее решению с изучением не только клинических аспектов заболевания, но и психологического состояния, семейной ситуации и социальной адаптации бесплодных пациентов.
Создание и реализация индивидуальных, медико-сихологических программ помощи- женщинам, страдающим бесплодием, легли в основу наших исследований: ,
Цель исследования; —• на» основании социально-психологических щ клинических исследований разработать и внедрить, комплекс мероприятий,, направленных; на; повышение эффективности? медико-психосоциальной: помощишулучшение.качествашизни женщин .страдающих бесплодием:
Для достижения цели сфррмулированы.следующие задачи::
1. Выявить» социальногпсихологические и; психоэмоциональные ОСОбеННОСТИ\Г1ИЧНОСТ№ИНферТИЛБНЫХ ЖЄНЩИН; ОЦеНИТЬ ИХ КачеСТВО ЖИЗНИ; .
2. Изучить основные причины и факторы риска женского бесплодия-:.
3L Показать- роль современных, медицинских технологий В\ профилактике,, диагностике: ж лечении? женского? бесплодия; определить- их: влияние накачествО Жизншбесплодньїхженщин...
4"..Провести моделирование: принятия решений; прт прогнозировании;;1 развитиягженскогобесплодия-и исходов его лечения;
5. Разработать швнедрить\программу медико-психологической помощи; женщинам страдающим? бесплодием.
Научнаяї новизна исследования. Впервые; дана; медико-психосоциальная?характеристика:женщинэ страдающих;.бесплодием; описаньь основные аспекты ; процесса психологической; адаптации/дезадаптации; к бесплодию -в; зависимости;от длительности; клинической; картины процессами; прогноза.
Выявлены основные причины: и= факторы» рискам женского- бесплодия; произведена их ранжировка; по частоте и значимости;. Показана! роль-современных медицинских технологий? в; диагностике,, лечениш и. профилактике: бесплодия; подтверждено их влияние на качество жизни инфертильных женщин. Подтверждена возможность прогнозирования развития бесплодия и исходов его лечения на основании, анализа различных причинных факторов.
Впервые разработана и внедрена программа медико-психологической помощи, которая обеспечивает комплексный подход к восстановлению репродуктивной функции инфертильных женщин:
Научно-практическая значимость и внедрение результатов.
Результаты исследования; социально-психологических и клинических особенностей инфертильных женщин дают возможность эффективно осуществлять комплексный лечебно-реабилитационный подход к проблеме женского бесплодия. Доказано, что качество жизни женщин, страдающих бесплодием, зависит не только от клинико-морфологического диагноза, условий и эффективности лечения, а также от психоэмоционального статуса больнойгиуровня:комплаентности, которые поддаются коррекции.
Разработана программа медико-психологической; помощи инфертильным женщинам, включающая интегрированное применение современных медицинских технологий и методов психокоррекции.
По результатам, исследования внесены рационализаторские предложения — «Способ диагностики опухолей яичников размерами до 3 см, в ходе лапароскопии с помощью трансвагинального УЗ-исследования» (№1251 от 25.02.2004); «Способ удаления маточной трубы» (№457 от 29Ю3.2005); «Способ удаления придатков матки» (№ 456 от 29.03 2005) и «Способ консервативной миомэктомии у пациенток с бесплодием» (№459 от 29.03;2005).
Результаты исследования внедрены в работу отделений Базовой акушерско-гинекологической клиники. Кубанского государственного медицинского университета (БАГК КГМУ) (акт внедрения от 15.09 2006) и использз отся в учебно-педагогическом; процессе студентов лечебного факультета КГМУ (акт внедрения от 11.09.2006).
Положения, выносимые на защиту.
1. Бесплодие влияет на психологическое состояние и социальную позицию, которую занимает инфертильная женщина. Это проявляется формированием неадекватного типа отношения к болезни, снижением самооценки, разрывом семейных отношений снижением фрустрационной толерантности. У 37,0% женщин с бесплодием имеют место два и более психологических фактора.
2. Бесплодные пары, обратившиеся за медицинской помощью в сеть лечебно-профилактических учреждений, должны получать тактически грамотную по существу и оперативную по времени квалифицированную медицинскую помощь. В настоящих условиях средняя длительность комплексного обследования и лечения большинства пар длится в среднем 2,2 ± 1,4 года.
3. Использование современных медицинских технологий позволяет практически во всех случаях определить причину женского бесплодия. При клиническом обследовании наиболее частыми факторами бесплодия являются: трубно-перитонеальный - 40,8%, эндокринный фактор - 39,2%, эндометриоз - 30,4%. Обращает на себя внимание высокий (39,2%) удельный вес женщин, имеющих два и более сочетанных факторов.
4. Применение методики прогнозирования развития женского бесплодия позволяет выделить контингент пациенток, угрожаемый по возникновению бесплодия в будущем. Психоэмоциональные факторы, формирующиеся в процессе становления жизненной позиции женщины, влияют на конечный результат (исход лечения) и поддаются коррекции.
5. Специфика лечения бесплодной пары вообще и женщины, страдающей бесплодием в частности, состоит в необходимости решения множества психологических, морально-этических и социальных задач. Лечение должно быть строго индивидуализировано в зависимости от комплекса проблем, возникающих в связи с бесплодным браком.
Апробация работы; Основные положения- диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских, научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Анапа, 2002, 2003, 2004), «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» (Анапа- 2004),,на «II конференции врачей общей практики . Южного федерального округа» (Ростов-на-Дону, 2005), L Кубанском конгрессе по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Анапа; 2001), заседаниях научно-медицинского общества акушеров-гинекологов (Краснодар, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых ш студентов, посвященной десятилетию Кубанского медицинского института: «Актуальные вопросы; медицинской науки; и здравоохранения» (Краснодар, 2005); ИГ Всероссийской научно-практической конференции «Личность и бытие: субъективный подход. Психология субъекта; и тендерные аспекты бытия, личности» (Краснодар, 2005), расширенном .заседании Проблемных комиссий по социальной психологии и психоневрологии? и по охране здоровья матери и ребенка Северного: государственного медицинского : университета (2006).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 работ.
Структура: и объем работы. Диссертация изложена на 165 страницах и состоит из введения, 5 глав; выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиографический» указатель включает 221 источник . отечественных и 91 источник иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 8 рисунками.
Современные медицинские технологии, применяемые в диагностике и лечении женского бесплодия
Многими авторами подчеркивается, что диагностический процесс должен начинаться с; обследования обоих супругов и только после: исключения мужского.фактора-диагностируют женское бесплодие [27, 35, 57, 74,. 75- 89, 119]: На таком принципе основана методика обследования ; бесплодных пар: и; в нашей; акушерско-гинекологической клинике, однако темой настоящего исследования является проблема; женского бесплодия, поэтому вопросы мужского бесплодия; в дальнейшем будут затрагиваться косвенно.
По мнению ВМ; Здановского (2000) современная диагностическая и лечебная помощь при: бесплодии; базируется на основополагающих достижениях в области: репродукции человека. К ним относятся: расшифровка механизмов гормональной регуляции репродуктивных процессов, что способствовало синтезу и эффективному применению гормонов в клинической7 практике; ультрасонографическое сканирование явилось неоценимым в диагностике заболеваний, в том: числе являющихся причиной бесплодия, и крайне, важным и необходимым при проведении лечебных мероприятий; эндоскопическая хирургия позволила коренным образом. изменить научно-практический подход к проблеме бесплодного брака, и, наконец, принципиально новый метод лечения инфертильности — экстракорпоральное оплодотворение, в результате внедрения которого открылись перспективы в изучении неизвестных механизмов оогенеза, оплодотворения И; имплантации,: а также в более полном исследовании различных аспектов эмбриогенеза.
Особое значение в рамках рассматриваемой патологии; имеет оценка психологического состояния пациенток, ситуации в семье и сведения о половой жизни супругов [3]:
Таким образом, большинство исследователей утверждают, что на современном этапе развития медицины диагностика бесплодия, не представляет значительных трудностей [2,. 61, 88, 185]. В тоже время В.И. Кулаков и соавт. (1997) отмечают, что существенным препятствиемгдля быстрого и точного установления причин бесплодия» является отсутствие до настоящего времени специальных программ обследования, включающих в зависимости от клинических проявлений заболевания: тот или иной-необходимый набор-диагностических тестов с указанием последовательности их применения; а также с исключением малоинформативных и, необязательных процедур.
В:И. Кулаков и соавт. (1989) высказывают мнение, что; учитывая многофакторность бесплодия, не может существовать единой схемы; диагностики и лечения; женского бесплодия, однако должны соблюдаться основные этапы клинического обследования,, декретированные в современных;методических указаниях и приказах МЗ РФ.
По мнению И.В. Кузнецовой (2003) комплексная оценка данных анамнеза, результатов общего обследования и гинекологического исследования редко позволяет поставить топический диагноз, т.е. определить основную причину бесплодия, но практически всегда дает возможность выявить вероятные причины отсутствия беременности и сопутствующие патологические процессы, на которые необходимо обратить внимание в связи с их тяжелым течением или возможным развитием осложнений в процессе лечения бесплодия и вынашивания беременности. Даже самый тщательный клинический осмотр ни в коем случае не может заменить современное инструментально-лабораторное обследование, бесплодной супружеской пары, которое с позиции врачебной логики и экономической целесообразности следует проводить параллельно [35,166, 189, 211 ].
По утверждению В.И. Бодяжиной и соавт: (1990) при диагностике женского бесплодия исследования, направленные на выявление трубно-перитонеального и эндокринного факторов, должны выполняться синхронно. Для изучения гормональной: активности яичников и наличия овуляции применяются тесты функциональной диагностики, среди которых одним из наиболее доступных является; метод измерения базальной температуры. По показаниям проводят гормональное; обследование; При регулярном ритме менструаций определяют уровень пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), кортизола (К) и уровня» тиреоидных гормонов в плазме.- крови в фолликулиновую фазу на 5-7-й день менструального цикла. Во II фазу, на 20-22-й день.с целью оценки полноценности овуляции и функции желтого тела рекомендуется определение прогестерона (П). При олигоменорее и аменорее обязательным является определение уровня всех гормонов: ПРЛ, ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), адренокортикотропного гормона (АКТГ), 17-оксипрогестерона (І7-ОП). Для уточнения состояния различных звеньев репродуктивной системы или выяснения их резервных способностей применяют гормональные пробы (прогестероновая, проба с эстрогенами, клостилбегитом, гонадолиберином, дексаметазоном и др.) [180].
Важным моментом в обследовании женщин является ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот неинвазивный и практически безвредный метод обладает высокой-информативностью и, кроме того может быть применен для диагностики некоторых форм бесплодия и мониторинга фолликулогенеза в процессе лечения [53,65, 85, 93, 158, 163].
Одним из кардинальных вопросов в обследовании инфертильных женщин является оценка трубного фактора [24, 196, 200, 217].
Каждый из традиционных методов (пертубация или инсуффляция, гистеросальпингография, лапароскопия) имеет свои преимущества и недостатки. Так, пертубация представляет собой наименее инвазивное воздействие, легкоосуществима, но недостаточно информативна, так как дает относительно высокий процент диагностических ошибок [157].
Гистеросальпингография: с использованием контрастных водорастворимых, веществ весьма информативна для оценки шеечно-перешеечного отдела, полости матки,, маточных труб, однако не .позволяет оценить перитубарные; факторы, наличие или отсутствие воспалительных изменений маточных труб,, соотношение фимбриальных отделов/груб и яичника [28].
В настоящее время для? диагностики маточного, трубного и перитониального факторов бесплодия широко; внедряется гидросонографияг которая позволяет также определить тактику и методы!лечения у пациентокс бесплодием, являясь при этом высокоинформативным и малоинвазивным методом исследования в гинекологии [109].
Исследования социально-психологического статуса женщины и выбор метода психокоррекции
Изучение качества жизни женщин, выявление и уточнение социально-психологических факторов, влияющих на его содержание, проводилось с помощью специальной анкеты, основными, структурными составляющими которой были социально-демографические сведения о женщине и вопросы, направленные наї исследование качества» жизни. В; структуре отдельными; блоками использованы:, методика определения стрессоустойчйвости: и адаптации Холмса и Ранге;: методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана в модификации: Бойко (1990); фрагменты личностного опросника Бехтеровского института (ЛОБИ) для диагностики сложившихся под влиянием болезни отношений к самой болезни к ее лечению, врачам и медперсоналу (комплаентности), а также к будущему.
В процессе исследования была выявлена необходимость комплексной медико-психологической помощи инфертильным женщинам, целью которой являлось повышение качества жизни бесплодных женщин, их личностной и социальной зрелости безотносительно к конкретным медицинским результатам.
Формирование психокоррекционных занятий основывалось на полученных результатах анкетирования пациенток, а также общих представлениях о сути психосоматической; патологии. Так как мы исходили из того, что при бесплодии основной пласт значимого эмоционального-материала является неосознанным, нами были использованы технологии для его актуализации:
Психокоррекция была направлена на повышение рефлексивных способностей пациенток, улучшение самопонимания себя и окружающих, переосмысление жизни, ценностных ориентации- способов1 достижения намеченных целей. Кроме того, женщине необходимо было прийти к. осознанию потребности изменения своего: стиля жизни; и способа? существования, в целом; В связи с этим, «бесплодие» на психокоррекционных занятиях выступало В: качестве: запретной темы,: так как необходимо было разорвать жёсткую фиксированность, своеобразную «зацикленность» на проблеме, которая: является системообразующим: фактором модуса бытия: этих больных.
Поскольку мы рассматривали пациента как субъекта не только лечебного процесса, а жизни в целом, то в качестве основного механизма предполагаемых, изменений: нами использовался: механизм интерпретации. Интерпретирование наиболее адекватно содержанию совокупности поставленных психокоррекционных задач, а проблема переосмысления и изменения способа существования личности соотносится с рассмотрением личности как-субъекта интерпретации.
Психокоррекция включала три основных этапа:
1) повышение рефлексивных способностей и возможностей пациенток: рост самосознания и самопонимания;,переоценка.собственной личности и своего социального статуса;
2) активизация субъектной- позиции личности с помощью выявления; и разрешения противоречий в различных бытийных пространствах: самоосвобождение от когнитивных и эмоциональных стереотипов; освоение новых навыков коммуникативного взаимодействия и социальных ролей; .
3) повышение качества; жизни на основе изменения способа существования в результате нового качества личностной идентичности: катарсис: через избавление от напряжения и- беспокойства в результате. процесса доведения до осознания подавленных идей, чувств, желаний и образов памяти; позиционно-ролевая трансформация; чувство собственной ответственности за своё заболевание.
На первом, этапе применялись следующие методики: проективный, рисунок «Я в прошлом», «Я: в настоящем», «Я в будущем»; проективный: рисунок «Моя семья в прошлом», «Моя. семья: в настоящем», «Моя семья: в будущем»; «Кто Я» — 20 утверждений- за двадцать минут; обсуждение собственных слабостей и недостатков.
На втором этапе — приоритеты моей жизни; что я хотела бы изменить в своей жизни (с запретом говорить о болезни); «Незаконченные предложения»; наибольшие трудности в моей жизни (запрещение обсуждать тему болезни); причины моего плохого самочувствия, и способы преодоления; причины плохой работоспособности и способы преодоления.
На третьем этапе - осмысление таких позиций как:, «бесплодие помогает мне:.., бесплодие позволяет мне..., бесплодие освобождает меня..., бесплодие предоставляет мне... ».
Реализацию предлагаемых коррекционных занятий осуществляли совместно с профессиональным психологом, проводили: длительную индивидуальную работу с каждой пациенткой и со всей семьёй в целом.
Клиническая характеристика пациенток
Из 125 пациенток основной группы первичное бесплодие отмечено у 65 (52,0%)j вторичное - у 60 (48;0%) обследованных. В первой: группе . контроля из 75 пролеченных ранее больных первичное бесплодие было у 40 (53;3%), вторичное у 35 (46,7%) человек. Все 100! женщин, фертильной группы имели детей, в томічисле 10 - по два, а четверо - по три ребенка.. Распределение пациенток по возрасту показано в таблице 1.
Средний возраст пациенток основной группы составил 27,9 ±5 Ц лет, в контрольных — 27 4 ± 4,9 года и 26,8 ± 4,6. лет соответственно. Во всех группах преобладали женщины до 30 лет (60;8, 62,7 и 68,0%). Однако пропорционально в этом возрасте женщин с первичным бесплодием было больше чем с вторичным на 6,5%, что является естественным фактом. Более зрелый возрастной состав; пациенток с вторичным бесплодием объясняется поздним обращением за квалифицированной медицинской помощью в надежде на спонтанное возникновение беременности или в ряде случаев, этой группе больных проводилось длительное неадекватное обследование и лечение..
При обработке материала был установлен.период от появления первых сомнений по поводу бесплодия до первичного обращения к гинекологу. У пациенток (основная, группа) с первичным бесплодием онколебался от 1 года до 3 лет,.при вторичном бесплодии - от 1,5- до 4v лет. Продолжительность этого времени определялась еще и- личностной; оценкой значимости наступления беременности» и психологическим климатом; в семье, что нами подтверждено при обработке результатов анкетирования пациенток.
Ранжировка по длительности нарушении репродуктивной функции представлена в таблице 2.
Преобладали, пациентки с продолжительностью инфертильности до 6 лет (с первичным бесплодием — 61,5% и 62,5%, с вторичным - 73,3% и 65,7%), в среднем/7,38+1,90 и 5i,08±3,28 лет соответственно.
Данные продолжительности: бесплодия в разных возрастных группах больных представлены в таблице 3.
Длительность бесплодия возрастала с возрастом пациенток. Более наглядно эта тенденция выражена в группе женщин с вторичным бесплодием. Таким образом;, выявлена прямая зависимость между возрастом и длительностью бесплодия в большинстве возрастных групп (р 0,05).
Анализ становления менструальной функции показал, что для бесплодных пациенток,, по сравнению с фертильными, характерным был более поздний возраст менархе.,Средний возраст менархе больных основной группы 14Ц±0;4 лет, первой группы контроля - 13,2±0,3; фертильнрй; -12,5±0,4лет(р 0,05).
Длительность менструальных кровотечений: колебалась от 3 до 8 дней, в среднем 6 5±0,7 дней в основной; 5,7±0,7 и 4,210,9 в контрольных группах (р 0,05). Продолжительность менструального цикла составила 32,0±1,1 дней, 31,0±1,3 дней и 28,2±1,4 дней соответственно (р 0,05). . .
В основной группе менструальный цикл установился не сразу у 43,2% (54 женщины), во второй контрольной группе этот показатель - 20;0% (20 человек) (р 0;05). Альгодисменорея наблюдалась в 2,8 раз чаще, чем в группе сравнения (51,2 и 18,0% соответственно, р 0,05);: обильные менструации в 1,5 раза чаще (43,2 и 28,0% соответственно, р 0,05). При этом без достоверной разницы, частоты этих нарушений среди пациенток с. первичным и вторичным бесплодием.
Возраст начала, половой жизни инфертильных женщин (основная группа) колебался- от 15 до 27 лет. Средний возраст составил 18;4± 2,4 года. Обращает на себя- внимание довольно высокий- (29,6%) удельный вес случаев? ранней половой жизни (до 17 лет включительно) в общей когорте пациенток. При-первичном:бесплодии этот показатель, составил 27,6%, при1 вторичном :— 31,7%,. в фертильной группе- 18-7%. Средний:возраст вступления;вшоловую жизнь в контрольных группах практически совпадал с основной - 18 9± 2,7 лет и 19;-3;± 2,2 года.
Длительная половая; жизнь- вне брака.; (более года) отмечалась у 51 . (40;8%) женщин в, основной и у 26 (26,0%) во второй контрольной1 группе (р 0 05);.Присобращении.в;клинику всепацйентки состояли в браке, из них в? зарегистрированном- 120!(96,0%) и 100 (100;0%) соответственно;BVцелом в группе женщин с; бесплодием вшервом браке состояло 94 (75,2%), во втором -.- 26 (20,8%),. в, третьем-- 4 (3 2%),. в четвертом - Г (0-8%). У женщин; страдающих- вторичным бесплодием, удельный; вес повторных браков, был несколько- выше (28j3% при; вторичном и 23 6% прш первичном бесплодии). Ни у одной из женщин с первичным бесплодием; перемена партнера,(мужа) не привела к беременности.
Результаты изучения? детородной функции, у пациенток с вторичным; бесплодием, (основная группа) представлены в таблице:4. Обращает/на- себя; внимание высокий (48,4%) удельный; вес прерывания беременности в анамнезе у женщин с вторичным бесплодием по сравнению- с. пациентками; фертильной группы, (21,3%); Среднее число беременностей на; одну обследуемую в основной группе составляло 1,6±0,2, родов - 0,3±0;Г, в. контрольной - 1,78±0 3; и Г, Г4±0;2 соответственно. Учитывая, что в основной группе с высокой степенью достоверности преобладали такие исходы беременностей,. как искусственное прерывание (48,4%), самопроизвольный аборт (11,4%), внематочная беременность (10,3%); неразвивающаяся беременность (5; 1%). Можно утверждать, что у большинства женщин, обратившихся- в клинику по поводу вторичного бесплодия, не было первичного нарушения5 репродуктивной функции, а бесплодие возникло в результате осложнений после прерывания беременности. .
Диагностика и лечение бесплодия, ассоциированного с генитальным эндометриозом
Необходимо сразу отметить, что не все больные согласились принять участие в псикоррекционных занятиях с психологом: 5 (4,0%) женщин категорически отказались.от такой формы работы, так как по их словам «Они больны гинекологически; а не психически». Более того;, само предложение со стороны врача-породило реакции негативизма, агрессии, некоторые из них замкнулись в себе, и потребовалось достаточно продолжительное время для восстановления нейтрально положительного стиля взаимоотношений- в диаде «врач - больной»..
Первый этап работы выявил практически у всех женщин. мощную систему психологической защиты в плане, элиминации5 своей; личности и своего способа существования от болезни. Активного желания относительно глубокого самопознания у. большинства пациенток (81,6%) первоначально - не наблюдалось. К самому процессу работы и обсуждаемым результатам они; относились, в светско-развлекательном плане, достаточно легковесно, дистанцировались. от отнесённости полученных результатов к собственной. личности и обсуждали их отстранение в плане досугового время препровождения. «Перелом» в отношении к проводимым: занятиям происходил постепенно и имел чётко выраженный индивидуальный характер.
Реальная возможность перехода на второй-этап, занятий отмечалась у 87 (69,6%) женщин. Часть, из которых не смогли преодолеть косность имеющихся стереотипов или прекратили посещать занятия по самым различным причинам, обычно достаточно корректно рационализируемым:; отсутствие времени, ссылка на недовольство длительным отсутствием: дома со сторонысупруга и родных, текущий ремонт квартиры, работ на даче и т.п.
К третьему этапу приступило 77 (61,6%) пациенток.
На первом этапе выявились: невысокий уровень самопонимания недостаточное развитие рефлексивных способностей или - другая крайность - тенденция пассивного осознавания: Пациентки испытывают трудности в переходе от планирования к воплощению замыслов, что может проявляться в избегании или затруднённости постановки целей в настоящем, ощущают свою неспособность строить жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о её смысле. В связи с этим они лишены целенаправленности, их намерения часто остаются нереализованными; но не из-за нереалистичности самих намерений, а из-за чрезмерной интеллектуализации, застревании на стадии обдумывания действий; невысокий уровень интегрированное личностной структуры в целом; дезинтеграция личности и характера наблюдалась у 9 (7,2%) пациенток.
На втором этапе отмечались: невысокий уровень осмысленности жизнш в целом; недостаточная связанность осмысленности жизни с трансцендентальными ценностями, то есть ценностями, которые выходят за пределы своего «Я»; устойчивое соотношение между ценностной И; потребностной регуляцией в пользу последней; невысокий; уровень ценностного опосредования бытия в целом; структурная- организация: смысловых систем отличалась недостаточной широтой социальных связей, невысокой степенью - их иерархизированности; наблюдалось следующее распределение по типам жизненных позиций: действенная: — 9,6%; импульсивная - 28,8%; созерцательная - 18,4%; страдательная - 43,2%.
К концу второго этапа у 61,6% пациенток возросла в целом смыслопоисковая активность, частично нивелировались вышеуказанные явления, что позволило на третьем этапе содержательно проанализировать систему внутренних блокад.
На третьем этапе удалось также осуществить частичную трансформацию ригидных поведенческих стереотипов, выделить в качестве проблемного поля личностные и внутрисемейные отношения, а . также стилевые характеристики в межличностных отношениях в целом. Повысилась психологическая компетентность пациенток. Несколько нормализовался эмоциональный фон. Расширились рамки временной перспективы:
Повысилось также чувство; ответственности разномасштабного уровня: за себя и свою болезнь, за свои: близких, за уровень своей деловой и? социальной активности. Несколько изменилось целеполагание. 29-6% пациенток отметили, возрастание; общей энергетики, уровня активности и осмысленности жизни.
