Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики и лечения бесплодия в браке 11
1.1. Терминология 11
1.2. Частота бесплодных браков 12
1.3. Классификация причин бесплодия. 13
1.4. Оценка состояниярепродутивной системы. 15
1.4.1. Репродуктивная система женщины 16
1.4.2. Репродуктивная система мужчины 19
1.5. Эффективность лечения бесплодия . 21
1.5.1. Восстановление репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии 22
1.5.2. Восстановление репродуктивной функции при наружном генитальном эндометриозе 26
1.5.3. Восстановление репродуктивной функции при эндокринном бесплодии 28
1.5.4. Восстановление репродуктивной функции при миоме матки 31
1.5.5. Восстановление репродуктивной функции с помощью методов ВРТ 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материал исследования 36
2.2. Диагностика бесплодия у женщин 36
2.3. Диагностика бесплодия у мужчин 48
2.4. Методы восстановления репродуктивной функции. 50
2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Клиническая характеристика женщин, состоящих в бесплодном браке 56
3.2. Результатыклинико-лабораторного обследования женщин 85
3.3. Результаты эндоскопического обследования (лапаро-и гистероскопии) 131
3.4. Клинико-лабора торная характеристика мужчин, состоящих в бесплодном браке. 153
3.5. Структура бесплодного брака 156
3.6. Принципы восстановления репродуктивной функции при бесплодном браке / 74
3.7. Эффективность восстановления репродуктивной функции при бесплодном браке 182
Обсуждение полученных результатов 202
Выводы 248
Практические рекомендации 250
Список использованной литературы 255
- Терминология
- Эффективность лечения бесплодия
- Материал исследования
- Клиническая характеристика женщин, состоящих в бесплодном браке
Введение к работе
Актуальность проблемы
В третьем тысячелетии бесплодие в браке продолжает оставаться важной медицинской и социальной проблемой, так как неспособность иметь детей изменяет социальную, психологическую адаптацию в обществе и ведет к снижению качества жизни [11,23,78]. ВОЗ определяет бесплодие как болезнь, и одно из важнейших прав человека - право на излечение от этой болезни, подобно получению помощи в случае необратимого анатомического или физиологического отклонения. Поэтому бесплодные супружеские пары имеют право на лечение с использованием всех средств, доступных современной репродуктивной медицине [354].
Многообразие факторов, приводящих к бесплодию, возможность их сочетания затрудняют выбор необходимых методов диагностики и лечения. Восстановление репродуктивной функции растягивается во времени и негативно отражается на эффективности лечения [84,168,175,239,342]. Медицинские взгляды на проблему диагностики и лечения бесплодия динамически изменялись в зависимости от научно-технического прогресса, в результате которого разрабатывались и внедрялись в клиническую практику новейшие репродуктивные технологии [13,23,113,213,229,297]. В последние десятилетия значительно расширились возможности клинико-лабораторной диагностики и эндоскопической хирургии, интенсивно развивались вспомогательные репродуктивные технологии, в результате чего кардинально изменились подходы к лечению различных форм бесплодия, особенно в случаях, ранее считавшихся бесперспективными, возросла эффективность восстановления репродуктивной функции. Анализ данных литературы по проблеме бесплодия в браке свидетельствует о том, что, несмотря на значительные успехи и внедрение в клиническую практику новых диагностических и лечебный репродуктивных технологий, она далека от окончательного разрешения [53,73,162,291,331,345].
Накопленный опыт свидетельствует о необходимости научной систематизации данных, что позволит усовершенствовать алгоритмы диагностики, уточнить структуру бесплодного брака с учетом анализа сочетанных форм нарушений репродуктивной функции, сведения о которых в литературе практически отсутствуют, изучить характер сочетанной патологии репродуктивной системы, разработать последовательные патогенетически обоснованные принципы восстановления репродуктивной функции и тем самым оптимизировать тактику ведения данного контингента больных. На основании индивидуальных особенностей анатомо-функционального состояния репродуктивной системы супружеской пары необходимо определить факторы прогноза эффективности лечения и выделить группы больных, наиболее перспективные для того или иного лечения, включая ВРТ.
Эффективность восстановления репродуктивной функции колеблется от 10 до 80% и определяется многими факторами, одним из которых является доступность высококвалифицированной специализированной медицинской помощи. Данные литературы, посвященные современным методам лечения бесплодия, многочисленны [53,82,106,115,239,323,347]. Однако в доступных публикациях практически отсутствуют сведения о последовательности, обоснованности и длительности лечения бесплодия, а также о взаимосвязи этих процессов с частотой наступления беременности. Систематизация указанных данных позволит конкретизировать подходы к лечению бесплодия у супружеских пар и повысить клиническую эффективность лечения.
Обобщение и детальный анализ полученных данных с современных позиций помогут оценить, а возможно, и пересмотреть существующие стандарты диагностики и лечения бесплодия в браке и наметить пути к созданию единых протоколов ведения данного контингента больных с позиций доказательной медицины, которые будут использованы в повседневной клинической практике.
Для изучения поставленных вопросов было проведено настоящее исследование.
Цель исследования: разработать концепцию оказания медицинской помощи при бесплодном браке с использованием современных репродуктивных технологий и учетом генеза различных клинических форм заболевания.
Задачи исследования:
Определить структуру бесплодного брака по данным обращаемости в специализированный Центр, оценить частоту и характер сочетанных изменений репродуктивной системы.
Провести комплексное клинико-лабораторное обследование бесплодных супружеских пар. Изучить характер поражения различных звеньев репродуктивной системы и выделить основные клинико-патогенетические формы заболевания.
Оценить роль и место эндоскопических методов диагностики и лечения при бесплодном браке.
Систематизировать оптимальные алгоритмы обследования и лечения при различных формах бесплодия, разработать и обосновать временные параметры проведения диагностических и лечебных мероприятий.
Оценить результаты лечения по восстановлению репродуктивной функции в зависимости от клинико-патогенетической формы бесплодия. Установить факторы, снижающие эффективность лечения.
Провести сравнительный анализ эффективности диагностических и лечебных мероприятий при бесплодном браке в учреждениях практического здравоохранения и в специализированном Центре.
На основании проведенного анализа предложить наиболее целесообразную на современном этапе концепцию оказания стандартизированной медицинской помощи при бесплодном браке
Научная новизна
Б работе представлен научно обоснованный системный подход к решению проблемы оказания медицинской помощи при бесплодном браке с учетом современных знаний.
Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и эндоскопического обследования изучены и детально охарактеризованы основные клинико-патогенетические формы нарушения репродуктивной функции. Показано, что при бесплодном браке преобладают больные с сочетанными формами заболевания, доля которых составляет 85,7%. Независимо от уровня первичного поражения репродуктивной системы, с течением времени в патологический процесс вовлекаются все ее звенья, формируя сложные сочетанные нарушения, существенно затрудняющие восстановление детородной функции.
В настоящей работе анализ структуры бесплодного брака по данным обращаемости в специализированный Центр проведен в соответствии с рекомендациями МКБ-10 [91]. Разработан алгоритм этапного комплексного лечения бесплодия, в котором впервые определены последовательность и обоснованы временные параметры восстановления репродуктивной функции. Дополнены данные об эффективности лечения бесплодия в зависимости от клинико-патогенетической формы заболевания. Определены ведущие медико-биологические факторы, влияющие на наступление беременности, которыми являются возраст женщины, длительность заболевания, характер сочетанных изменений репродуктивной системы, а также объем предшествующего оперативного и медикаментозного лечения. Показано, что при использовании любых методов лечения, включая ВРТ, наиболее перспективными в плане наступления беременности являются супружеские пары в возрасте до 35 лет при длительности бесплодия до 3-х лет, не имеющие в анамнезе лечения по поводу бесплодия. Продемонстрированы преимущества оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам в специализированном Центре, имеющем все современные возможности диагностики и лечения с использованием высокоэффективных репродуктивных технологий, включая методы ВРТ.
Проведенное исследование позволило систематизировать и дополнить знания об особенностях функционального состояния репродуктивной системы при бесплодии и научно обосновать концепцию диагностики и лечения бесплодного брака на современном этапе в условиях широкого внедрения в клиническую практику новых репродуктивных технологий.
Практическая значимость
Разработан, научно обоснован и рекомендован для широкой клинической практики алгоритм оказания медицинской помощи при бесплодии в браке. Оптимизирована тактика ведения данного контингента больных, позволяющая сократить сроки обследования, повысить эффективность восстановления репродуктивной функции и снизить экономические затраты. Определены факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия.
Положения, выносимые на защиту
Бесплодие является гетерогенным состоянием с выраженным полиморфизмом клинических и лабораторных симптомов. У 85,7% супружеских пар бесплодие обусловлено сочетанными изменениями репродуктивной системы, степень выраженности которых определяется длительностью заболевания и особенностями предшествующего лечения. Изолированные формы бесплодия диагностируются лишь у 14,3% супружеских пар.
Эндоскопические методы (лапаро-гистероскопия) являются ведущими в диагностике причин женского бесплодия, эффективными в лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием при 1-2 степени распространения спаечного процесса в малом тазу, наружным генитальным эндометриозом, миомой матки, внутриматочной патологией, а также рациональными при подготовке пациенток с выраженными анатомо-функциональными и сочетанными изменениями репродуктивной системы к программам ВРТ.
Эффективность восстановления репродуктивной функции после проведения комплексного патогенетически обоснованного лечения с использованием современных репродуктивных технологий составляет 63,1% и снижается в 1,5 раза при длительном нерациональном обследовании и лечении. Ведущими факторами, оказывающими влияние на наступление беременности, являются возраст женщины и клиническая форма заболевания. Однако при длительном и безуспешном лечении главным медико-биологическим фактором, влияющим на результативность лечения бесплодия, становится неспособность репродуктивной системы адекватно реагировать на любую проводимую терапию. 4. Целенаправленное применение стандартизированного комплекса современных лечебно-диагностических мероприятий и сосредоточение всех этапов обследования и лечения бесплодных супружеских пар в едином специализированном Центре позволяет в течение 1-3 месяцев установить характер нарушений репродуктивной системы, провести необходимое лечение продолжительностью не более 1 года, а также своевременно и с наибольшей эффективностью использовать методы ВРТ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 279 страницах компьютерного текста. Диссертация содержит 65 таблиц и 64 рисунка. Библиография включает 355 источников, в том числе 163 отечественных и 192 зарубежных авторов.
Терминология
Процессы депопуляции, характеризующие современное общество, ставят проблему бесплодия в ряд важнейших. Широкомасштабные научные исследования по проблеме регулирования рождаемости и бесплодия были начаты учеными ВОЗ во второй половине XX века. Прежде всего, на основании распределения «плодовитости» в нормальной популяции, где частота наступления беременностей на цикл колеблется от 17% до 25% и в 80-90% случаев беременность наступает в течение первого года сознательного желания иметь ребенка, было определено понятие бесплодного брака, согласно которому «бесплодным считается брак, в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины или обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов» [342,353]. Четкое определение этого термина создало условия для организации многоцентровых научных исследований по изучению частоты бесплодных браков, а также позволило своевременно начинать обследование и лечение супружеской пары.
Основой изучения состояния репродуктивной функции являются эпидемиологические исследования, в которых четко разграничиваются такие понятия, как неспособность к зачатию (собственно бесплодие), невозможность доведения плода до жизнеспособного состояния (потеря плода) и невозможность для новорожденного выжить (нежизнеспособность новорожденного) [161].
В понятие "бездетный брак", принятое в демографических исследованиях, входят нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей, бесплодный брак. Кроме того, выделяют «субфертшыюсть», которая характеризуется пониженной по сравнению со средней величиной оплодотворяемостью и, соответственно, повышенной вероятностью спонтанного (самопроизвольного) аборта, мертворождения, внутриутробной смерти плода, более продолжительными протогенетическими и интергенетическими интервалами без применения противозачаточных средств [11]. Частота этого состояния в экономически развитых странах составляет от 15 до 20% [161,239].
Оплодотворяемость - это вероятность наступления беременности в течение 1 менструального цикла. Фертильность - это способность родить живого ребенка, подвергнувшись риску беременности в течение 1 менструального цикла [335].
Понятие «относительное бесплодие» используют, когда женщина и мужчина до вступления в брак или после его расторжения способны иметь детей, в то время как при длительной совместной жизни их брак был бесплодным. Выделяют женское и м/жское бесплодие. Женское бесплодие - неспособность к зачатию в течение года регулярной половой жизни. Мужское бесплодие - это неспособность половых клеток зрелого мужского организма к оплодотворению. Бесплодие подразделяют на первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожденное и приобретенное, временное и постоянное. Диагноз первичного бесплодия ставится женщине, у которой не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств. Вторичное бесплодие - состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие стало невозможным. «Абсолютным» считается бесплодие, если возможность забеременеть исключена (при врожденном отсутствии внутренних половых органов или их хирургическом удалении, двухсторонней окклюзии маточных труб) [340].
В мужском бесплодии выделяют секреторное, связанное с нарушением процесса сперматогенеза, и экскреторное, возникающее при нарушении выделения спермы. Патозооспермия объединяет такие понятия, как азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов), олигозооспермия. (недостаточное количество жизнеспособных сперматозоидов), тератозооспермия (морфологические дефекты сперматозоидов), астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов) [27,28,236, 355J.
Способность к воспроизводству потомства является одной из составляющих репродуктивного здоровья населения, которое определяют как «состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психо-сексуальных отношениях в семье» [24]. Поэтому успешное решение медицинских задач по укреплению репродуктивного здоровья должно способствовать улучшению социального климата в обществе и положительно отразиться на демографических показателях в стране [40].
Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США - 8-15%, в Канаде - около 17%, в Австралии - 15,4% [212,330].
Доля бесплодных браков на территории России колеблется от 8% до 17,2% и в настоящее время не имеет тенденции к снижению. В 42,6-65,3% случаев бесплодие в браке обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, в 5-6,3% - мужчины, в 27,7-48,4% - обоих супругов. Приблизительно в 2,3% случаев причину бесплодия выявить не удается [11,126,144,151]. Наиболее распространенными формами нарушения репродуктивной функции у женщин являются трубно-перитонеальная (37,5-37,7%), эндокринная (18-26,9%) и наружный генитальный эндометриоз (1,3-27,8%). У каждой второй супружеской пары диагностируются сочетанные нарушения. Преобладающими причинами мужского бесплодия являются нарушения сперматогенеза - 33,3%, инфекция добавочных половых желез - 4,3-29,2%, варикоцеле - 12,3-20,8% [6,11,126,144,146,151,154]. Эти данные косвенно характеризуют состояние репродуктивного здоровья населения, качество оказания медицинской помощи, а также общую и медицинскую культуру населения [24,353]. Поэтому наиболее важными в проблеме профилактики бесплодия следует считать своевременную диагностику и лечение ИППП, снижение количества абортов и их осложнений, совершенствование эндоскопической хирургии и гормональных методов лечения эндокринных гинекологических заболеваний [6,45,80,126,151].
Эффективность лечения бесплодия
В современных условиях эффективность лечения бесплодия в браке составляет около 40% и имеет выраженные колебания в зависимости от формы бесплодия. Для восстановления репродуктивной функции используют оперативные, консервативные методы лечения, а также ВРТ [53, 72,82,136,153, 178,197,344].
Внедрение в широкую клиническую практику эндоскопических, гормональных и ультразвуковых методов позволило диагностировать основные причины нарушения репродуктивной функции и оценить структуру бесплодного брака. Использование лапароскопии принципиально изменило подходы к диагностике и лечению женского бесплодия. У клиницистов появилась возможность не только визуально оценить состояние органов малого таза, но и произвести необходимую хирургическую коррекцию выявленных изменений [63,81,135,324,353]. Благодаря уникальным возможностям эндоскопической хирургии, этот метод, по оценке специалистов, стал «золотым стандартом» в диагностике причин бесплодия у женщин и важнейшим этапом восстановительного лечения [109,123,204].
В мире накоплен огромный опыт лечения различных форм бесплодия в браке. Для каждой из них очерчены наиболее эффективные методы. Показано, что добиться максимальных результатов и приблизиться к 50-60% порогу эффективности лечения удается в течение первых нескольких лет от момента постановки диагноза [239,281,297,347].
Разработка и совершенствование новых репродуктивных технологий, наиболее перспективными из которых в настоящее время является метод ЭКО и ПЭ, во многом изменили стратегию восстановления репродуктивной функции у супружеских пар. ЭКО и ПЭ с успехом используют для восстановления репродуктивной функции при любых формах бесплодия в браке. Ограничения программы связаны лишь с системными заболеваниями [53,73,77,244,318,326].
В литературе продолжается систематизация и обсуждение данных, касающихся оценки сравнительной эффективности различных методов лечения. В работах ученых Кокрановского сотрудничества на основании детального статистического анализа оценена реальная эффективность лечения при бесплодном браке. Оказалось, что данные, представленные в ряде рандомизированных исследований и указывающие на несомненные преимущества того или иного вида лечения, недостоверны и требуют дальнейшего изучения [183,184,262,285,294].
В структуре женского бесплодия доля больных с трубно-перитонеальной формой колеблется от 30 до 85% [6,53,73,82,161,173,264,331]. Данные популяционного и больничного регистров России свидетельствуют о том, что спаечный процесс в малом тазу с или без нарушения проходимости маточных труб - ведущая причина нарушения репродуктивной функции у женщин [11,126,136,146,151]. Этиологическими факторами развития патологического процесса являются специфические и неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза, а также гинекологические операции [88,107,120,121].
Показано, что риск гинекологических воспалительных заболеваний возрастает при частой смене половых партнеров, нерациональном использовании внутриматочных методов контрацепции, искусственных абортах, а также при ряде диагностических и лечебных инвазивных манипуляций. Например, продемонстрирована л- ыая корреляционная зависимость между степенью распространения спаечного процесса в малом тазу и количеством гидротубаций в анамнезе. [126,142,151].
Патогенетические механизмы развития спаечного процесса в малом тазу напрямую связаны с ишемией тканей, возникающей как следствие повреждения брюшины
бактериальными, вирусными, механическими, химическими и лекарственными агентами. Фибринозные сращения образуются в результате воспалительного ответа брюшины и выпотевания экссудата в брюшную полость. При сохранении фибринолитической активности брюшины происходит лизис фибринозных сращений и нормальное заживление в течение короткого промежутка времени. Если явления ишемии не устраняются и воспалительный процесс затягивается, фибринозные сращения сохраняются, в пластах фибрина образуются капилляры, а позднее - кровеносные и лимфатические сосуды, после чего брюшинный эндотелий покрывает пласты фибрина. По окончании воспалительного процесса сосуды запустевают и остаются фиброзные соединительнотканные спайки. Обсуждается роль генетических факторов в развитии спаек [56,95,141].
Анализ эффективности восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных указывает на несомненную пользу хирургических методов лечения, наиболее перспективным из которых является лапароскопия [142,157]. Однако, несмотря на продолжающееся совершенствование методик реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, успехи в этом направлении не столь значительны, как хотелось бы.
Согласно данным литературы, частота наступления беременности при проходимых маточных трубах и I степени распространения спаечного процесса в малом тазу составляет около 60%, не превышает 30% при II степени спаечного процесса и резко снижается при нарушении проходимости маточных труб. Наименьшей эффективностью эндоскопические операции обладают при III-IV степени распространения спаечного процесса и изменении маточных труб по типу сакто- и гидросальпинксов. Частота наступления беременности у данного контингента больных не превышает 5-12% [53,63,70,81,96,117,141,193,246,276].
Доля внематочной беременности при трубно-перитонеальном бесплодии колеблется от 5,2% до 22,5% и определяется характером и выраженностью анатомических изменений маточных труб и тяжестью спаечного процесса [207,211,220,224, 269,273,274].
Материал исследования
Для изучения структуры бесплодного брака по обращаемости и оценки фактического объема оказания медицинской помощи при бесплодии в исследование безвыборочным методом были включены 1027 супружеских пар, обратившихся в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦ АГиП РАМН в период с 1997 по 2001 гг. по поводу бесплодия. В зависимости от места первичного обращения все супружеские пары были разделены на две группы: 1 группу составили 746 пар, обратившихся первично по месту жительства, 2 группу - 281 пара, впервые обратившаяся в НЦ АГиП РАМН Отправным документом изучения особенностей состояния репродуктивной системы и диагностики причин бесплодия в браке явился стандартизированный протокол обследования бесплодной пары, разработанный группой экспертов ВОЗ для программы исследований по репродукции человека (проект № 84914) [123]. Диагностические процедуры, выстроенные в логически обоснованной последовательности, дали возможность в течение минимального периода времени оценить характер и выраженность нарушений репродуктивной системы обоих супругов и приступить к рациональному лечению. Комплексное клинико-лабораторное, эндоскопическое и морфологическое обследование проведено у 1027 женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием. На основании полученных результатов изучено функциональное состояние различных звеньев репродуктивной системы, включая гормонально-зависимые органы, и выделены клинико-патогенетические формы женского бесплодия. Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме: оценивали жалобы больных, время их появления, уточняли длительность заболевания. При изучении данных анамнеза анализировали наследственность, характер перенесенных инфекционных, соматических и гинекологических заболеваний, особенности ранее выполненных общих и гинекологических оперативных вмешательств, травм головного мозга, а также стрессовых ситуаций. Изучали характер менструально-репродуктивной функции, обращали внимание на предшествующие беременности и их исход. При наличии самопроизвольных и искусственных абортов в анамнезе выясняли течение послеабортного периода, появление осложнений. Анализировали длительность и характер предыдущего обследования и лечения. При объективном обследовании учитывали особенности телосложения, состояние кожных покровов (наличие гирсутизма, стрий, акне, гиперпигментации), развитие вторичных половых признаков. Измеряли рост и массу тела пациенток с последующим вьиислением ИМТ по формуле: ИМТ = масса (кг)/рост (м2) [123]. Характер распределения жировой ткани оценивали по отношению окружности талии к окружности бедер. Величина индекса ОТ/ОБ более 0,83 указывала на висцеральный тип распределения жировой ткани. Для оценки степени андрогенизации производили подсчет гирсутного числа по шкале Ferriman et Galwey [226]. Состояние молочных желез определяли методом осмотра и пальпации. Степень их развития оценивали по Tanner, при наличии галактореи ее выраженность характеризовали по трем степеням [123]. Полученные результаты сравнивали с нормативными показателями, определенными на основании обследования 1414 здоровых фертильных женщин Европейской части России: возраст менархе - 13,1±0,4 лет, ИМТ - 22,8±0,1, гирсутное число - 4,5±0,1 балла, инфекционный индекс - 2,6±0,1 [19,33,145]. При гинекологическом исследовании обращали внимание на характер развития женских половых органов, складчатость влагалища, состояние шейки матки, величину, положение, подвижность матки и придатков, крестцово-маточных связок. Данные гинекологического двуручного исследования сравнивали с результатами прямого визуального осмотра органов малого таза при лапароскопии. Уровень эстрогенной насыщенности косвенно оценивали по показателям цервикального числа Insler [256]. Оценка инфекционного статуса. Инфекционный статус женщин изучали на основании особенностей состава вагинального микроценоза, а также по данным исследования мазков-отпечатков клеток цилиндрического эпителия цервикального канала для выявления ДНК инфекционных агентов: хламидий, ВПГ. Диагностика включала следующие этапы: исключение ИППП, микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, посев вагинального отделяемого для выявления и оценки факультативно-анаэробной группы микроорганизмов и микроаэрофилов. Микроскотт вагинального мазка. При исследовании вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивали состояние вагинального эпителия (преобладание клеток поверхностных, промежуточного или парабазального слоев, наличие "ключевых" клеток), лейкоцитарную реакцию (ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность), состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам). Культуральное исследование вагинального отделяемого. Результаты культурального исследования дали возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенного по Граму. Посев вагинального отделяемого производили по показаниям. Использовали 5% кровяной агар, среду Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл), среду для выделения генитальных микоплазм. Исследования выполнены в лаборатории микробиологии НЦ АГиП РАМН (руководитель - д б.н., профессор А.С. Анкирская). Диагностика урогенитального хламидиоза. Качественное определение антигена Chlamydia в эндоцервикальных пробах у женщин осуществляли методом ИФА с помощью тест-системы фирмы «Sanofl Diagnostics Pasteur». Тест основан на способности моноклональных антител выявлять 15 серотипов Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci и Chlamydia pneumoniae. Спектрофотометричегкая оценка дает возможность определить наличие или отсутствие хламидийного антигена. Идентификация и количественная оценка урогенип альных микоплазм. Идентификацию и количественную оценку урогенитальных микоплазм проводили культуральным методом с помощью тест-системы фирмы «Sanofi Diagnostics Pasteur». Метод основан на оценке специфических метаболических свойств Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis. Изменение цвета индикатора от желтого к красному указывало на положительную реакцию и наличие в исследуемом образце микоплазм. Идентификацию вида урогенитальных микоплазм (Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis) осуществляли на основе результатов гидролиза мочевины и аргинина. Появление красной окраски при использовании мочевины свидетельствовало о наличии в исследуемых образцах Ureaplasma urealiticum, в то время как красная окраска при гидролизе аргинина указывала на присутствие в образце Mycoplasma hominis. Согласно приложенной к тест-системе инструкции, титр 10 ЕД на 1 мл суспензионной среды рассматривали как диагностический.
Клиническая характеристика женщин, состоящих в бесплодном браке
При анализе данных отмечено, что наиболее часто за медицинской помощью по поводу бесплодия обращались женщины в возрасте 26-39 лет, однако наибольшее количество пациенток в исследовании составили женщины от 30 до 34 лет: 246 (32,9%) из 746 пациенток 1 группы и 92 (32,7%) из 281 женщин 2 группы. После 40 лет предполагали реализовать репродуктивную функцию 86 пациенток (11,5%) первой и 30 (10,8%) второй группы. Изучение анамнестических особенностей женщин старше 40 лет показало, что причинами, побудившими их обратиться в НЦ АГиП РАМН, явились длительное неудачное лечение, на которое были затрачены молодые годы жизни женщины (у пациенток 1 группы), невынашивание беременности, гибель детей, желание иметь ребенка в повторном браке. Доля молодых женщин, обратившихся по поводу бесплодия в возрасте до 24 лет, составила 4,8% (36 пациенток) в первой и 9,9% (28 пациенток) во второй группе. Раннее обращение за медицинской помощью во второй группе было обусловлено желанием супружеской пары как можно раньше реализовать репродуктивную функцию. Жалобы 1027 пациенток с бесплодием на момент обращения в НЦ АГиП РАМН показаны в таблицах 8-9. обратившихся в Центр, составляла в среднем 72,1 (67,1-76,7) месяцев, или 6,1 (5,6-6,4) лет, и в 2 раза превышала аналогичные показатели у 281 пациентки второй группы, первично обратившейся в НЦ АГиП РАМН, с длительностью заболевания в среднем 34,5 (31,1-37,9) месяцев, или 2,9 (2,6-3,2) года (р=0). Большая продолжительность заболевания у женщин первой группы была обусловлена безуспешным лечением по поводу бесплодия. В последующем мы проанализируем анамнестические данные, указывающие на длительность бесплодия при первом обращении по месту жительства, а также на особенности обследования и проведенного лечения. Наряду с этим для оценки фактического объема оказания медицинской помощи супружеским парам с бесплодием мы проведем сравнительный анализ по указанным параметрам между группами и попытаемся ретроспективно проанализировать причины безуспешного лечения 746 супружеских пар. Данные, представленные в таблице 9 и проиллюстрированные на рис.2, указывают, что каждая вторая пациентка (51,5%) с бесплодием предъявляла жалобы на болезненные менструации и периодические боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, а каждая пятая - на нарушение менструального цикла, сопровождавшееся у 10,7% больных усиленным ростом волос на теле. Предположить наличие воспалительного заболевания полового тракта на основании предъявляемых жалоб было возможно у 11,4% женщин первой и только у 1,4% второй группы. Детские инфекционные заболевания ранее перенесли 720 (96,5%) из 746 пациенток первой и 276 (98,2%) из 281 женщин второй группы, соматические заболевания - 446 (59,8%) и 184 (65,5%) соответственно. Частота и характеристика детских инфекционных и соматических заболеваний у 1027 обследованных пациенток представлена в таблице 10. Анализ перенесенных детских инфекционных заболеваний показал, что инфекционный индекс у обследованных пациенток составил в среднем 2,2±0,2 и не отличался от показателей в популяции. Наиболее частыми детскими инфекциями в обеих группах являлись ветряная оспа, отмеченная в анамнезе у 465 женщин (62,3%) первой и 187 (66,5%) второй группы, корь - у 448 (60,0%) и 166 (59,1%), паротит - у 281 (37,7%) и 117 (41,6), краснуха 182 (24,4%) и 63 (22,4%). Наиболее распространенными хроническими соматическими заболеваниями являлись болезни желудочно-кишечного тракта, выявленные у 159 (21,3%) из 746 пациенток первой и у 94 (33,4%) из 281 женщины второй группы. Заболевания дыхательной системы были 59 диагностированы у 139 (18,6%) и 46 (16,4%), сердечно-сосудистой - у 94 (12,6%) и 36 (12,8%), мочевыделительной системы - у 78 (10,4%) и 30 (10,7%). Гемотрансфузия при операциях по поводу нарушенной трубной беременности бьша ранее проведена 7 (0,9%) и 1 (0,3%) пациенткам в исследуемых группах. Таким образом, каждая вторая больная с бесплодием страдала тем или иным соматическим заболеванием, которое могло оказывать негативное влияние на состояние репродуктивной системы. Общие оперативные вмешательства в анамнезе отмечены у 201 (26,9%) из 746 пациенток первой и у 77 (27,4%) из 281 женщины второй группы. Частота и характер перенесенных оперативных вмешательств представлены в таблице 11. Данные, представленные в таблице 11, указывают, что наиболее частой из перенесенных операций являлась аппендэктомия, произведенная у 102 пациенток (13,7%) 1 группы и 43 пациенток (15,3%) 2 группы. На осложнения во время операции указали 14 (13,7%о) из 102 женщин и 4 (9,3%) из 43 женщин. Доля больных с тонзилэктомией в анамнезе составила 10,8% и 11,8% соответственно. Таким образом, подавляющее большинство (91 из 116) пациенток первой группы и практически каждая вторая пациентка (34 из 60) второй группы, страдавшие хроническим тонзиллитом, были прооперированы по поводу этого заболевания. В анамнезе у 604 (81,1%) из 746 женщин 1 группы и 181 (64,4%) из 281 женщин 2 группы были выявлены ИППП и хронические воспалительные гинекологические заболевания. Данные о частоте и особенностях перенесенных ИППП и гинекологических заболеваний представлены в таблице 12. Представленные результаты указывают, что 604 пациентки 1 группы и 181 пациентка 2 группы перенесли соответственно 1381 и 388 воспалительных заболеваний различной этиологии. Среднее количество заболеваний на больную не различалось и составило в 1 группе 2,3± 1,9, во 2 группе - 2,1 ± 1,1.
