Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Гормональное бесплодие - актуальная проблема современной репродуктологии (обзор литературы) 11
1.1. Гормоны и процесс оплодотворения 11
1.2. Репродуктивное здоровье и гормональные заболевания женщин 16
1.3. Клинико-лабораторные критерии диагностики гормональных нарушений у женщин репродуктивного возраста 25
1.4. Методы коррекции гормональных нарушений в современной репродуктологии 42
Глава II. Материал и методы исследования 50
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 50
2.2. Методы исследования 55
Глава III. Ретроспективный анализ истории болезней женщин, лечившихся в ХГРД 60
Глава IV. Результаты собственных исследований (основная группа) 69
4.1. Клиническая характеристика обследуемой группы 69
4.2. Лечение ановуляторных нарушений в основной группе 79
Глава V. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Репродуктивное здоровье и гормональные заболевания женщин
- Методы коррекции гормональных нарушений в современной репродуктологии
- Клиническая характеристика обследуемой группы
- Лечение ановуляторных нарушений в основной группе
Введение к работе
Актуальность темы. В течение последних трех десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие - тяжёлая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, стрессы, снижение производительности труда и в связи с этим, значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар [Кузьмичев Л.Н., Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2001; Леонов Б.В., Беляева А.А., 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., Петренко А.А., Прибыш И.А., 2001]. Бесплодие остается и на сегодняшний день важной как медицинской, так и социальной проблемой, так как неспособность иметь детей существенно влияет на психологическую и социальную адаптацию человека в обществе и снижает качество жизни. В условиях Средней Азии, где распространены многодетные семьи и это традиционно поощряется, бездетность считается большим несчастьем и зачастую приводит к распаду семьи.
Данные ВОЗ свидетельствуют, что в специализированных клиниках развитых стран 22% случаев бесплодия бывает «мужским», 32% – женским. В 21% нарушения бывают комбинированные, в 14% причины не установлены (Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М., 2005). Василевская Л.Н. (2005) и Подзолкова Н.М. (2005) отмечают, что частота бесплодия колеблется в пределах 10-20%, причем в 50% случаев имеет место женское бесплодие, в 40% случаев – мужское бесплодие, в 10% случаев встречаются смешанные формы.
Достаточно часто встречающимися и сложными для практического врача, работающего на периферии, где недоступны современные методики обследования супружеских пар, являются эндокринные формы бесплодия.
Эндокринное бесплодие – это бесплодие, обусловленное нарушениями процесса овуляции, неспособностью яйцеклетки к оплодотворению или проблемы с имплантацией эмбриона в результате гормональной дисфункции.
По данным Кулакова В.И. и соавторов в структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает второе место и составляет около 30-40%, характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений [Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001; Пшеничникова Т.Я., 1991].
Нарзуллаева Е.Н. и соавторы считают, что эндокринные нарушения у женщин репродуктивного возраста являются третьей по частоте причиной бесплодия после трубно-перитонеального и мужского фактора [Нарзуллаева Е.Н., Ходжимуродова Д.А., Анварова Ш.С., 2003].
Фундаментальных исследований, посвященных данной проблеме в условиях Согдийской области ранее не проводилось, поэтому этот вопрос остается актуальным, так как эндокринопатия является одной из сложных направлений и мало разработанной в данном регионе.
Цель исследования. Изучение особенностей клинических проявлений, методов диагностики и терапии гормонального бесплодия.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и структуру эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста, в зависимости от места проживания, образа жизни.
2. Определить характер ановуляторного цикла и изучить гормональный фон обследуемых женщин.
3. Разработать схему подготовительного лечения к беременности для женщин, страдающих гормональным бесплодием.
4. Оценить эффективность проведения лечения прямыми и непрямыми индукторами овуляции (клостилбегит, гонадотропины).
Научная новизна
Определена частота распространения гормонального бесплодия у женщин в Согдийской области. На основании результатов комплексных исследований изучен патогенез гормональных нарушений в определении уровня поражения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. У обследуемых женщин выявлена высокая частота СПКЯ – 33,3%, пролактиновых нарушений – 26,4%, также выявлена частота дисфункции щитовидной железы – 20,8%, которая существенно повлияла в нарушении реализации репродуктивной функции у обследуемых женщин. Представлены данные о нарушениях цикличности менструального цикла у женщин с эндокринным бесплодием 83,3%. Разработан комплекс мероприятий по подготовке к планируемой беременности женщин с первичным и вторичным бесплодием гормонального генеза.
Практическая значимость
Установлено, что при выявлении признаков эндокринопатии всем пациентам необходимо провести обследование гормонального статуса. Представлено рациональное ведение женщин с эндокринным бесплодием. Разработанный комплекс мероприятий по подготовительному лечению к беременности способствовал восстановлению овуляторного цикла у 14 (19,5%) и наступлению беременности у 31 (43,1%) женщин, находившихся под нашим наблюдением.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ведущими факторами для возникновения эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста в наших наблюдениях являлись СПКЯ – 24 (33,3%), гиперпролактинемия 19 (26,4%) и гиперандрогения 18 (25%) случаев.
2. При анализе результатов гормональных и ультразвуковых исследований нами получены статистически достоверные отличия в содержании гормонов, размеров матки и яичников в клинических группах.
3. Полученные результаты проведенного исследования показали, что в ряду пониженной фертильности гиперэстрогенный ановуляторный цикл является самым благополучным, так как в этой группе женщин беременность наступила у 51,6%, во II группе 39,1% и в III группе у 33,3% женщин.
4. Своевременное выявление и реализация дифференцированного подхода к выбору метода лечения женщин с эндокринным бесплодием, ассоциируемым с ГА способствуют наступлению беременности у части больных (33,3%).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу Худжандского городского родильного дома, Согдийского областного родильного дома и областного центра репродуктивного здоровья Согдийской области.
Апробация работы
Результаты работы были доложены на заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП (протокол №10 от 24.09.2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 101 странице компьютерного текста, состоит из введения, 2-ух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 7 рисунками. Библиография состоит из 125 источников, из них 76 отечественных и 49 зарубежных авторов.
Репродуктивное здоровье и гормональные заболевания женщин
Как известно, процесс оплодотворения становится возможным при отсутствии влагалищных, шеечных, маточных, трубных, перитонеальных и мужских факторов, препятствующих ему. При эндокринном бесплодии основным причинным фактором является отсутствие овуляции.
Согласно современным представлениям, репродуктивная система человека функционирует на базе адекватного взаимодействия пяти уровней единой нейрогуморальной цепи. Как известно, первым уровнем регуляции менструальной и репродуктивной функции являются экстра гипоталамические структуры. Система трансмиттеров передает импульсы внешней среды и интерорецепторов в ядра гипоталамуса и регулирует секрецию нейрогормонов. Следующим уровнем регуляции неироэндокриннои системы является гипоталамус, который выделяет стимулирующие (либерины) и ингибирующие (статины) рилизинг-факторы, осуществляющие контроль за функцией гипофиза. Этот процесс регулируют гормоны, замыкающие три петли обратной связи: длинную, короткую и ультракороткую. Длинную петлю обратной связи обеспечивают циркулирующие половые гормоны, связывающиеся с соответствующими рецепторами в гипоталамусе [89, 117], короткую - гормоны аденогипофиза, а ультракороткую - либерины и статины. Либерины и статины регулируют активность аденогипофиза. Гонадолиберин стимулирует секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирущего гормона (ФСГ), кортиколиберин - адренокортикотропный (АКТГ), соматолиберин -соматотропный (СТГ), тиролиберин - тиротропный (ТТГ).
Гонадолиберин занимает особое место среди либеринов и статинов, поскольку управляет секрецией сразу двух гипофизарных гормонов - ФСГ и ЛГ. Гонадолиберин секретируется не постоянно, а импульсно, что абсолютно необходимо для стимуляции секреции гонадотропных гормонов. Показано, что непрерывное введение гонадолиберина не вызывает секрецию гонадотропных гормонов, а импульсное - не только нормализует её, но и стимулирует созревание фолликулов в яичниках. Помимо того, постоянный уровень гонадолиберина в сыворотке приводит к снижению числа рецепторов этого гормона [47].
Аркуатные ядра гипоталамуса воспроизводят секреторные сигналы с частотой около 1 импульса в час, в так называемом цирхоральном ритме [68]. Эти импульсы путем ритмического поступления в портальную систему гонадолиберинов, стимулируют импульсную секрецию ФСГ и ЛГ клетками аденогипофиза.
В гипофизе выделяют две доли: переднюю - аденогипофиз и заднюю -нейрогипофиз. Доли различают по развитию, структуре и функции. Нейрогипофиз имеет нейрогенное происхождение и представляет собой продолжение воронки гипоталамуса. Аденогипофиз состоит из железистого эпителия и не имеет прямой связи с гипоталамусом. В аденогипофизе образуются СТГ, пролактин, ФСГ, ЛГ, ТТГ и АКТГ. Каждый гормон синтезируется и секретируется клетками определенного типа. Исключение составляют ЛГ и ФСГ, они образуются в одних и тех же клетках.
Биологическое действие ФСГ и ЛГ в организме женщины заключается в стимуляции функции яичников и регуляции в них стероидогенеза. Циклическое выделение гонадотропных гормонов на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины определяется гормонами яичника. Это влияние опосредуется через механизмы отрицательной и положительной обратных связей.
ФСГ играет определяющую роль в развитии яичниковых фолликулов, стимулирует рост и развитие группы примордиальных фолликулов и секрецию ими эстрогенов. По мере увеличения секреции эстрадиола, доминантным фолликулом, по механизму отрицательной обратной связи, усиливается торможение секреторной функции аденогипофиза. При достижении критического уровня эстрадиола происходит пиковый выброс ЛГ с последующей овуляцией. После образования желтого тела проявляется совместный угнетающий эффект эстрадиола и прогестерона на секрецию гонадотропинов. В поздней лютеиновой фазе уровень гонадотропинов в крови постепенно возрастает вплоть до наступления следующего цикла [13]. Достаточно важным для врачебной практики представляется факт наличия у фолликула двух функций - эндокринной и репродуктивной. Выявлено, что понятия «нормальный» и «фертильный» менструальный цикл неравнозначны. При «фертильном» цикле на фоне нормальных гормональных параметров крови, в процессе овуляции должна высвобождаться полноценная яйцеклетка. Данные авторов позволяют сформулировать, что повышение уровня рецепторов эстрадиола в предовуляторном периоде соответствует выбросу гормона в периферический кровоток. При этом одновременно возрастает концентрация рецепторов прогестерона, индуцированная эстрадиолом [13, 55, 65, 89].
Следующим этапом стероидогенеза является образование прогестерона, уже биологически активного гормона.
Синтез и секреция андрогенов в яичниках находится под контролем ГнРГ, а в надпочечниках - АКТГ-РГ и АКТГ. Андрогены поступают в фолликулярную жидкость и ароматизируются в гранулезных клетках в эстрогены [68].
Биосинтез стероидных гормонов в яичниках привлекает пристальное внимание исследователей. В настоящее время наиболее состоятельной считается теория двухклеточной модели синтеза половых стероидов, согласно которой для выработки эстрогенов необходимо взаимодействие клеток текаткани и гранулезы.
Методы коррекции гормональных нарушений в современной репродуктологии
В настоящее время установлено, что биологическая роль пролактина заключается в поддержании роста молочных желез, обеспечении секреции молока и трофическом влиянии на яичники. ПРЛ не только участвует в процессах репродукции, но и влияет на метаболические процессы и водно-солевой обмен [68]. Секреция пролактина контролируется дофамином, который синтезируется в гипоталамусе и тормозит секрецию пролактина. В связи с этим при заболеваниях, сопровождающихся снижением секреции или нарушением транспорта дофамина в гипофиз, повышается уровень пролактина. Пролактин -единственный гормон гипофиза, секреция которого постоянно подавляется, т.е. увеличение уровня пролактина обусловлено ослаблением тормозных влияний. Выявлено, что кроме дофамина, существует ряд факторов, влияющих на уровень секреции пролактина. Хотя основная роль в регуляции уровня пролактина принадлежит ингибирующим факторам, выявлен ряд биологически-активных веществ, стимулирующих выброс ПРЛ. Это, в первую очередь, тиролиберин, который потенцирует выброс тиреотропного (ТРГ) гормона и ПРЛ. Снижение уровня тиреоидных гормонов при первичном гипотиреозе во много раз увеличивает секрецию ПРЛ, по сравнению с нормой. Не исключено, что именно это и обусловливает механизм развития ановуляции при первичном гипотиреозе. Кроме того, стимулирующими синтез ПРЛ факторами являются серотонин, вазоактивный интестициальный пептид, эстрогены, прогестерон, опиоидные пептиды, окситоцин, богатая белком пища, половая жизнь, стрессы и др.
Характер и ритм секреции ПРЛ зависят от фазы менструального цикла, от времени суток и года. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается через полчаса - час после засыпания и приходит к исходному через час после пробуждения. Это единственный, гормон, имеющий суточный ритм секреции. При беременности, накануне родов; уровень ПРЛ достигает пиковых значений - до 5000 мМЕ/л, для подготовки молочных желез к лактации. Секреция пролактина усиливается при раздражении сосков, приеме некоторых лекарственных средств и пищевых продуктов, стрессе, физической нагрузке. Доказано влияние на уровень пролактина фармакологических средств, что важно в практической деятельности врача. В результате воздействия нейролептиков, трициклических антидепрессантов, метилдопы, резерпина на уровне гипоталамуса и гипофиза происходит ослабление синтеза дофамина с увеличением синтеза ПРЛ [32].
Среди патологических гиперпролактинемий различают первичную и вторичную. Первичная форма бывает в 60-75% случаев в результате органических изменений в виде микро и макропролактином. Вторичная возникает вследствие гипотиреоза, СПКЯ, дисфункции коры надпочечников, цирроза печени, ХПН и других патологических состояний. Известно, что эстрогены и прогестерон оказывают стимулирующий выработку пролактина эффект, а тироксин и глюкокортикоиды тормозящий [68]. Нарушения состояния репродуктивной системы у женщин, на фоне гиперпролактинемий, клинически проявляются нарушениями овуляции и функции желтого тела, олиго - и/или аменореей, бесплодием, галактореей. В патогенезе нарушений . менструальной и репродуктивной функции при гиперпролактинемий существенную роль играет изменение импульсного ритма секреции гонадолиберина и гонадотропных гормонов. Практический опыт показывает, что патологические выделения из сосков молочных желез относительно редко бывают первым выраженным симптомом гиперпролактинемий. Исключение составляют только пациентки с так называемой идиопатической, или функциональной, лактореей: у 75% из них выделения из сосков - не только первое, но и основное проявление заболевания [48, 50, 51, 53,54,55,56,63,64,79,81].
Не менее важную роль в поддержке и функционировании репродуктивной системы играют тиреоидные гормоны, которые участвуют в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, поэтому и при гипотиреозе часто наблюдаются нарушения овуляции.
Заболевания щитовидной железы почти в 50% случаев носят семейный характер. Наиболее известным из этих заболеваний является гипертиреоз при котором наблюдаются расстройства менструального цикла, олигоменорея, аменорея и, как следствие этого, бесплодие [13, 90]. Недостаточность функции щитовидной железы (гипотиреоз) встречается реже, чем тиреотоксикоз. Гипотиреоз - это синдром, обусловленный снижением действия ТЗ и Т4, которые влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессы, гипотиреоз приводит к многочисленным системным нарушениям. Выраженная форма этого заболевания у взрослых обозначается как микседема. Принято различать первичный, вторичный и периферический гипотиреоз. Первичный гипотиреоз вызван врожденными или приобретенными нарушениями структуры или секреторной функции тироцитов. Причины вторичного гипотиреоза-заболевания аденогипофиза или гипоталамуса. Периферический гипотиреоз чаще всего обусловлен резистентностью тканей-мишеней к ТЗ и Т4, вызванной генетическими дефектами рецепторов ТЗ и Т4.
Тиреотоксикоз - это синдром, обусловленный действием избытка Т4 и . ТЗ на ткани-мишени. Щитовидная железа при этом обычно увеличена. Тиреоидные гормоны увеличивают концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, и тем самым повышают общее содержание тестостерона и эстрадиола; в то же время уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке могут быть как повышенными, так и нормальными [38].
Итак, любое длительное нарушение функций щитовидной железы сопровождается серьезными отклонениями в функционировании репродуктивной системы, большей частью с выключением генеративной функции [13].
Клиническая характеристика обследуемой группы
При общем осмотре оценивали внешний вид больной, характер кожи, физическое и половое развитие. Для оценки физического и полового развития проводилась клиническая антропометрия, рекомендованная Богдановой Е.А. и Саркисян Р.Г. в 6 измерениях, которая наглядно показывают влияние гормонов на формирование фигуры для девочек и девушек от 7 до 20 лет: 1) окружность грудной клетки выше молочных желез (ОКГ); 2) длина ноги от головки бедренной кости (ДН); 3) рост стоя (Р); 4) ширина таза (Т); 5) ширина плеч (ШП); 6) масса тела (М).
Для евнухоидного типа телосложения отличительными чертами являются - увеличение длины тела, длины ног, наличие равных межакромеальных и межвертельных размеров. Наличие избытка массы тела, ожирения или дефицита массы тела определялось по индексу массы тела, который рассчитывается по формуле: ИМТ - отношение массы тела в кг к квадрату длины тела (роста) в м2. ИМТ = масса тела (кг) /рост (м2)
Оценка степени оволосения с подсчетом гирсутного числа проводилась по таблице Ферримана-Голвея. Гирсутное число в норме составляет менее 12 баллов (табл.3).
Все пациентки помимо клинического общего осмотра, подвергались бимануальному вагинальному исследованию, включая обязательный осмотр наружных половых органов и шейки матки в зеркалах. Производились общеклинические анализы крови, мочи и гемостазиологические исследования.
Гормональный профиль изучен у всех женщин с определением содержания гонадотропных, стероидных и тиреоидных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ДЭАС, тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, ТЗ, Т4) в плазме периферической крови с использованием иммуноферментного анализатора «Унеплан-2000» и диагностических КИТ - наборов фирмы «Хема-медика» (Россия) на 5-7, 12-13, 21-22 дни менструального цикла. Гормональное исследование производилось на базе клинической лаборатории НИИ АГиП г. Душанбе. Таблица З Шкала выраженности оволосения кожных покровов
Нами также проведена эхография щитовидной железы, молочных желез на 5-7 дни менструального цикла, с изучением структуры и наличия патологических очагов. Ультразвуковое исследование органов малого таза включало определение размеров матки, состояние эндометрия, яичников и проведение фолликулометрии. Оценивалась длина, ширина, переднезадний размер матки, а также длина, ширина и толщина яичников.
Ультразвуковое исследование производили на аппарате «Aloka-1700 SSD», в режиме реального времени общепринятыми методами.
Подготовительное лечение женщин к беременности проводилось в зависимости от причины, характера и длительности бесплодия по разработанному комплексу мероприятий. Гормональную реабилитацию получили 72 женщины. При патологии щитовидной железы больные консультировались эндокринологом. Повторное обследование проводили после курса лечения. Эффективность препаратов оценивалась по уровню гормонов в крови, нормализации менструальной и детородной функций и степени выраженности побочных действий.
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью компьютерной обработки полученных данных с использованием критериев достоверности Стьюдента. Программой предусматривалось определение методом разностной вариационной статистики вычисление М±т, показателя статистической значимости различий (г). Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (р), определяемая по таблице Стьюдента, была менее 0,05%. ГЛАВА III.
С целью выявления частоты эндокринного бесплодия и гормонозависимых заболеваний женщин, репродуктивного возраста исследуемого региона был проведен ретроспективный анализ 213 историй. При анализе историй болезней была изучена зависимость частоты эндокринопатий от социально-гигиенических факторов, таких как возраст, место жительства, занятость, перенесенные инфекционные заболевания и наличие фоновых патологий.
Занятость женщин При распределении женщин по характеру занятости в обеих группах преобладали домохозяйки, которые в городе составили 84,6%, на селе 90,1%. В городской группе процент служащих был незначительно выше, чем в сельской и составил 10,3%. Количество студенток в сельской группе было значительно меньше чем в городской и составил 5,1%) и 2,8% соответственно (рис.6).
Полученные результаты по началу половой жизни соответствуют данным национальных опросов и социально-экономическому положению женщин в Республике Таджикистан. Исходя из доходов на селе и в городе, соответственно получены данные о возможности продолжения обучения в Высших учебных заведениях республики.
Таким образом, как видно из представленных данных, нами не выявлено особых различий в возрасте, паритету, началу половой жизни и социальному статусу обследованных женщин.
Из анамнеза было выявлено, что из 213 женщин наблюдавшихся в ХГРД! 119 женщин имели беременность. Из них в 69 (32,4%) случаев беременность закончилась родами, у 27 (12,7%) произошел самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность была диагностирована у 19 (8,9%) женщин, прерывание беременности произведено в 18 (8,5%) случаях. При сравнении городской и сельской группы были получены следующие данные: значительно высокий процент родов в городской группе, чем в сельской и составил 34,5% (41) и 29,8% (28) соответственно. Изучая количество самопроизвольных выкидышей выявлено, что в сельской группе процент самопроизвольных выкидышей выше, чем в городской и составил 15,9% (15) и 10,1% (12) соответственно. Количество неразвивающейся беременности, также превалировало в сельской группе, чем в городской - 11,7% (11) и 6,7% (8) соответственно. Медаборты, процент которых составил 9,2% (11) в городской и 7,4% (7) сельской группах, не имело существенной разницы (табл.4).
Лечение ановуляторных нарушений в основной группе
В Таджикистане в последнее десятилетие отмечается увеличение частоты бесплодных браков, составляющих 15-17% [Нарзуллаева Е.Н. Курбанова М.Х., Хушвахтова Э.Х., 2005].
В практической деятельности часто бывает трудно установить тот фактор, который стал причиной данной патологии. Несмотря на значительное количество работ, 14%) причин бесплодия считаются неясными [39].
Достаточно сложным для практического врача, работающего на периферии, где недоступны современные методы обследования супружеских пар, являются эндокринные формы бесплодия.
Данное исследование проведено в ретроспективном и проспективном планах у 305 женщин, обратившихся в 2006-2009 гг. за оказанием лечебной помощи в ХГРД г. Худжанда.
По данным отечественной литературы, к факторам риска развития гормонального бесплодия относятся генетическая отягощенность, психоэмоциональные факторы, неблагоприятный социальный фон, метаболические нарушения, перенесенные в детстве инфекционные болезни [11,12,20].
По клиыико-анамнестическим данным выяснено, что частота перенесших в детстве респираторные инфекции женщин составляет 40,4%, корь перенесли 18,3%), пиелонефрит 13,6%), вирусный гепатит перенесли 9,4% женщин.
Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречающейся являлась анемия, которая составила 55,9%, патология щитовидной железы отмечена в 31,5%, заболевание мочевыделительной системы - 27,7%, ожирением различной степени страдали 27,2% женщин, заболеваниями ССС - 5,2%.
Ретроспективный анализ 213 историй болезней показал, что у женщин данной группы наблюдаются выраженные нарушения генеративной функции, которые проявляются бесплодием - 81,2%, миомой матки - 43,6%, нарушением менструальной функции - 52,1%, ЗПР - 21,6%, СПКЯ - 24,4% и различными репродуктивными потерями, такими как, неразвивающаяся беременность - 8,9%о и самопроизвольный выкидыш - 12,7%.
Лечение данной группы пациенток проводилось на основании клинических проявлений, тестов функциональной диагностики, в частности, измерением базальной температуры, УЗИ. В основном проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия. Циклическая витаминотерапия проводилась назначением фолиевой и аскорбиновой кислоты и витамина Е, в соответствии фазам менструального цикла.
Наряду с медикаментозным лечением использовали физиотерапевтические методы, такие как эндоназальный ионофорез с витамином В1, электрофорез в область нижнего отдела живота с медью (в первую фазу) и с цинком (во вторую фазу). Гормональная терапия проводилась комбинированными оральными контрацептивами -ригевидоном, регулоном, три-реголом, новинетом. Стимуляция овуляции проводилась клостилбегитом и хорионическим гонад отропином, основываясь на данных УЗИ и тестах функциональной диагностики.
Учитывая результаты проведенного ретроспективного анализа историй болезней, следует отметить, что вследствие неполноценного обследования, лечение данного контингента больных, также проводилось неполноценно, так как в области не существовала лаборатория, определяющая содержание гормонов в плазме крови. Данный факт можно констатировать по исходам проведенного ретроспективного анализа, где в 47 (27,2%) случаях наступления беременности из 173 бесплодных женщин, у 24 она наступила после проведения противовоспалительного лечения без стимуляции овуляции, что свидетельствует о том, что характер бесплодия не являлся эндокринным.
Под нашим наблюдением находились 92 женщины, из которых 20 были практически здоровыми и составили группу контроля. В основную группу вошли 72 женщины, страдающие первичным и вторичным бесплодием на фоне различных гормональных нарушений. Продолжительность наблюдения 3 года (2006-2009 гг.). Все женщины были в репродуктивном возрасте - от 19 до 39 лет (в среднем - 26,0±4,4 л) в основной группе и 28,4±1,0г в контрольной. В основной группе все женщины страдали гормональным бесплодием, причем, первичное бесплодие у 63,8% и вторичное у 36,2%. Длительность бесплодия у них составила от 1 года до 18 лет, (в среднем 5,7±3,6 года).
С целью определения степени гормональных нарушений и тактики ведения больных основная группа, в зависимости от типа ановуляторного цикла была разделена на 3 клинические подгруппы: I гр. - гиперэстрогенный ановуляторный цикл, II гр. - гипоэстрогенный ановуляторный цикл, III - гр. гиперандрогенный ановуляторный цикл, что помогло добиться эффективного лечения и восстановления фертильности.
По результатам гормональных исследований выявлены явные различия в содержании гонадотропных и половых гомонов, в зависимости от типа гормональных нарушений центрального или овариального генеза.
Ультразвуковое исследование позволило дать сравнительную оценку размеров матки, яичников и мониторирование фолликулов, провести дифференциальную диагностику в клинических группах.
В зависимости от типа ановуляторного цикла, показателей гормонов в клинических группах проведено подготовительное лечение препаратами бромкриптин, эстрадиол, дюфастон, бусерелин-депо, дексаметазон, с последующей стимуляцией овуляции, учитывая овариальный резерв каждой женщины.
