Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса и проблемы организации судебно-медицинской экспертизы 11
1.1. Основные организационные этапы становления судебно медицинской экспертизы в России
1.2. Проблемы организации и поиска форм, направленных на повышение качества танатологической экспертизы 20
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Характеристика причин смертности населения , 46
2.2. Характеристика баз исследования 50
2.3. Методика собственного исследования 53
ГЛАВА 3. Комплексная оценка организации работы танатологической службы бюро судебно-медицинркой экспертизы ; 58
3.1. Результаты опроса врачей лечебно-профилактических учреждений 58
3.2. Результаты опроса судебно-медицинских экспертов 62
3.3. Результаты опроса судебно-медицинских экспертов по организации работы по танатологической экспертизе неопознанных лиц 75
3.4. Результаты опроса работников правоохранительных органов 81
ГЛАВА 4. Организация работы танатологического отделения в случаях судабно-медицинской экспертизы лиц, умерших в лечебно - профилактических учреждениях
4.1. Анализ судебно-медицинских экспертиз лиц, умерших в лечебно профилактических учреждениях з
4.2. Новые формы организации работы танатологического отделения при судебно-медицинской экспертизе лиц, умерших в лечебно профилактических учреждениях 97
ГЛАВА 5. Организация работы танатологического отделения при судебно-медицинской экспертизе неопознанных лиц ; 107
5.1. Анализ причин смерти неопознанных лиц 107
5.2. Схема взаимодействия танатологического отделения НОБСМЭ с розыскными службами г. Новосибирска в случаях судебно-медицинской экспертизы неопознанных лиц :... 111
Заключение 130
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Проблемы организации и поиска форм, направленных на повышение качества танатологической экспертизы
- Характеристика баз исследования
- Результаты опроса судебно-медицинских экспертов
- Новые формы организации работы танатологического отделения при судебно-медицинской экспертизе лиц, умерших в лечебно профилактических учреждениях
Проблемы организации и поиска форм, направленных на повышение качества танатологической экспертизы
После октября 1917 года в связи с появлением нового государства 11 ию ля 1918 г. был утвержден Народный комиссариат здравоохранения РСФСР, в системе которого в октябре 1918 г. был „организован подотдел судебно медицинской экспертизы. В 1919 году подотделом были изданы «Положение о правах и обязанностях государственных медицинских экспертов», «Правила о порядке вскрытия трупов лиц, умерших в больницах и лечебных заведениях», «Временное постановление для медицинских экспертов о порядке производства исследования трупов». Таким образом, все основные аспекты, касающиеся та натологической судебно-медицинской экспертизы, были определены уже в 1919 году. ,:
В 1924 г. была определена организационная структура судебно-медицинской экспертизы, сохранившаяся почти без изменений до настоящего времени. Важное значение для развития судебной медицины в СССР имело постановление Совета Народных Комиссаров СССР от 4 июля 1939 г. «О мерах укрепления и развития судебно-медицинской экспертизы». В этом постановлении, в частности, было предписано более широко развернуть строительство моргов.
Министром здравоохранения СССР 16.02.1948 г. был издан приказ № 82 «О мерах по укреплению судебно-медицинской экспертизы». В этом приказе впервые обращено внимание на то, что судебно-медицинская экспертиза, кроме своей основной задачи по выполнению соответствующих требований органов советского правосудия, должна быть использована и для поднятия качества лечебной работы, тем более что патологоанатомическая служба в районах из-за отсутствия патологоанатомов не была организована.
Приказом №643 от 14 июля 1951 г. «О реорганизации судебно-медицинской экспертизы и утверждении штатных нормативов медицинского персонала Бюро судебно-медицинской экспертизы», изданным в 1951 г.,. существовавшая на местах судебно-медицинская экспертиза министерств здравоохранения автономных республик, краевых и областных отделов здравоохранения реорганизована в Бюро судебно-медицинской экспертизы.
Этим же приказом утверждены штатные нормативы медицинского персонала Бюро судебно-медицинской экспертизы, в том числе и танатологического отделения и введена дополнительно должность заведующего отделением. Из данного приказа в частности, следует, что: «...в республиканских бюро ...на каждую область, обслуживаемую данным бюро, штат судебно-медицинских экспертов устанавливается из расчета одна должность не менее чем на 100 000 городского населения».
В 1953 году в стране была произведена реорганизация судебно-медицинской экспертизы, и в соответствии с приказом была определена структура танатологического отдела, включавшая в себя танатологическое и судеб-но-гистологическое отделения.
В соответствии с выделением судебно-медицинской экспертизы в самостоятельную номенклатурную единицу, приказом №115 от 29.01.1953 г. по Министерству здравоохранения СССР утверждаются «Положение бюро судебно-медицинской экспертизы» и новая номенклатура экспертных должностей в судебно-медицинских учреждениях.
Внедрение в практику новых методов исследования и произошедшие изменения в работе судебно-медицинских лабораторий потребовали переемотра существующих официальных материалов, и в 1957 г. издаются впервые составленные «Правила взятия, фиксации, обработки, исследования, хранения и документации трупного материала, предназначенного для судебно-гистологического исследования».
Министерство здравоохранения СССР в 1962 году издало приказ № 166 от 10 апреля 1962 года «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР», который охватывает все стороны деятельности судебно-медицинской танатологической экспертизы и содержит конкретные указания по устранению имеющихся недостатков. Этим же приказом утверждены новые штатные нормативы медицинского персонала танатологического отдела, которые существенно отличались от прежних, в частности, введены должности судебно-медицинских экспертов моргов, установлены нормы работы экспертов судебно-гистологического отделения морга. Кроме того, приказом № 166 были утверждены «Правила направления, приема, порядка исследования, хранения и выдачи трупов в судебно-медицинских моргах».
В 1978 году вышел приказ Министерства здравоохранения СССР № 694 «Об утверждении инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы, положения о бюро судебно-медицинской экспертизы и других нормативных актов по судебно-медицинской экспертизе», утвердивший Положение о заведующем отделом, заведующем отделением, судебно-медицинском эксперте. С целью унификации судебно-медицинских критериев оценки тяжести телесных повреждений и дальнейшего повышения качества экспертиз в 1978 году Министерство здравоохранения СССР издало приказ № 1208 «О введении в практику общесоюзных «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» и Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11.12.78 г. № 182 "О введении в практику "Правил судебно-медицинской экспертизы трупа". Однако данные приказы не решали всех проблем судебно-медицинской службы. Значительное увеличение числа экспертиз и низкий уровень подготовки экспертного состава неблагоприятно сказывались на качестве экспертиз и сроках их исполнения. Выполненные экспертизы не соответствовали требованиям, предъявляемым со стороны следственных органов и судов. Поэтому в целях дальнейшего совершенствования судебно-медицинской службы РФ Министерством здравоохранения был издан Приказ № 35 от 27.02.91 г. «О дальнейшем развитии и совершенствовании судебно-медицинской экспертизы в РСФСР».
Характеристика баз исследования
Система организации танатологической службы Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы включает в себя танатологическое отделение, являющееся структурным подразделением бюро. Танатологические экспертизы (исследования) проводятся в соответствии с действующими законодательными нормативными актами РФ, УПК РФ, УК РФ, а также нормативными актами, регламентирующими деятельность бюро. Основная деятельность направлена на обеспечение потребностей правоохранительных орга нов в производстве судебно-медицинских экспертиз, а также на содействие учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебно-диагностической помощи населению.
Выбор Новосибирского областного бюро судебной медицины.для проведения исследования был определен тем, что танатологическое отделение бюро обслуживает население крупного города (около 1500 тыс. человек), и при необходимости все районы Новосибирской области (около 1300 тыс. человек).
Кроме того, задачами службы являются:
1. Проведение танатологических экспертиз на основании постановления (направления) органов дознания и следствия, определений суда. Производство танатологических экспертиз и исследований в случаях насильственной смерти либо при подозрении на таковую для установления причины смерти, времени ее наступления, наличия телесных повреждений, механизма и давности образования телесных повреждений, характера-и тяжести вреда здоровью; а также решения иных вопросов, изложенных в постановлении (определении) органа дознания, следователем, прокурором, судьей, не выходящих за пределы специальных познаний эксперта.
2. Проведение экспертизы эксгумированных трупов, расчлененных трупов. Производство в установленном порядке в исключительных случаях в отделении первичных судебно-медицинских танатологических экспертиз (исследований) по предложениям органов дознания, следствия, суда, а также по мере необходимости участия судебно-медицинских экспертов отделения в качестве специалистов в области судебной медицины в первоначальных следственных действиях.
3. Проведение комплексных экспертиз, судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел.
4. Совершенствование существующих и апробация разработанных" методов исследования в установленном порядке; постоянное совершенствование работы с целью повышения качества проводимых экспертиз и сокращения сроков их исполнения.
5. Обеспечение анализа и регулярное обобщение судебно-медицинских материалов по скоропостижной смерти, уличному и бытовому травматизму, отравлениям и другим видам смерти, случаев смерти детей, направляемых на судебно-медицинскую экспертизу (исследование), с предоставлением руководству бюро данных и рекомендаций, имеющих значение для улучшения качест-ва медицинской.
6. Систематическое проведение в установленном порядке подготовки и повышения квалификации специалистов, экспертов и другого медицинского персонала. 7. Прием и выдача тел согласно «Правилам приема и выдачи трупов в судебно-медицинских моргах» (приложение к приказу от 09/07/1991 № 182 МЗ СССР).
8. Изъятие и направление трупного материала на лабораторные исследования соответственно существующим правилам на базе лабораторий НОБСМЭ.
9. Выезд экспертов на место осмотра трупа (дежурная бригада).
10. Подготовка к захоронению тел неустановленных лиц и невостребованных умерших.
11. Оформление «Заключения эксперта» в соответствии с действующими УПК и утвержденными формами первичной медицинской документации учреждений здравоохранения.
12. Заполнение «Врачебного свидетельства о смерти» в соответствии с правилами МКБ и Приказа Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы"
13. Своевременное оформление и предоставление извещений о случаях материнской смертности (соответственно приказу № 229 - XII - 1991г.) и экстренных извещений по форме № 058/у и № 060/у.
14. Обработка и анализ статистических данных: предоставление соответствующих отчетных форм в установленные сроки. ;
15. Участие экспертов в работе лечебных учреждений (клинико анатомические конференции, ЛКК и др.).
16. Оказание учебно-консультативной помощи районным экспертам; участие в подготовке врачей-интернов, стажировке врачей из районных отделений судебно-медицинской экспертизы.
17. Проведение работы по повышению квалификации и воспитанию экспертов, среднего и младшего персонала; соблюдение положенных должностных инструкций. 18. Проведение санитарно-гигиенических мероприятий, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима.
В 1990 году общее количество физических лиц, работавших в отделении, составило 17 человек, из них заведующий отделением - 1, врачи - судебно-медицинские эксперты - 9, лаборанты 2, медицинские регистраторы - 1 , санитары - 4 (в том числе 1 дежурный санитар). В 2002 году общее количество физических лиц, работающих в отделении, составило 56 человек, что в 3,1 раза больше по сравнению с 1990 годом, из них заведующий отделением - 1, врачи — судебно-медицинские эксперты - 22, лаборанты - 11 (в том числе 1 ставка фельдшера - лаборанта), 23 санитара (из них - 5 дежурных санитаров).
В 1990 году нагрузка на одну ставку эксперта танатологического отделения составила 395,6 вскрытий, тогда как в 2002 году, несмотря на значительное увеличение штата - 334 вскрытия (2004 - 342). Таким образом, при общем увеличении количества вскрытий и возросшем количестве врачей — экспертов снижение нагрузки на одного врача-танатолога по сравнению с 1990 годом произошло всего на 61,6 вскрытий (18%).
Возрастной состав врачей танатологического отделения в 2002 году характеризовался преобладанием возрастной группы до 30 лет -10 человек (40%), 31-40 лет - 8 (30%), 41- 50 лет - 4 (15%), старше 50 лет - 4 (15%). л
Квалификационную категорию имеют около 40 % врачей, из них: 30% - 2 категорию, 30 % - 1 категорию, 40 % - высшую категорию. Объектом исследования явилось танатологическое отделение.территориального бюро СМЭ (в Новосибирской области). Для изучения технологии деятельности танатологического отделения была разработана комплексная методика социально-гигиенического исследования (рис.2.3.1).
Результаты опроса судебно-медицинских экспертов
На вопрос о том, что может повлечь за собой незнание экспертом правовых вопросов, 43,1% респондентов высказались об увеличении вероятности привлечения эксперта к уголовной ответственности. В 43,1% случаев, по мнению экспертов, это незнание повлечет за собой увеличение вероятности возбуждения гражданских исков, связанных с экспертными ошибками при проведении экспертизы. 12,1% респондентов считают, что незнание экспертами правовых вопросов приведет к снижению качества экспертизы. В 1,7% случаев экспертами названы другие причины. На вопрос о том, знают ли эксперты, по каким статьям их могут привлечь к уголовной ответственности, 85,4% респондентов ответили положительно.
Далее экспертам было предложено самим оценить свой уровень правовых знаний. Оценка «хорошо» была дана в 21,4%. Большинство респондентов (45,2%) оценили уровень своих правовых знаний удовлетворительно, 23,8% специалистов отметили низкий уровень правовых знаний, и в 9,5% не смогли вообще оценить свой уровень правовых знаний.
Для восполнения недостатка знаний правовых вопросов 34,1% опрошенных специалистов высказались за создание методических рекомендаций, 19,5% специалистов видят выход в проведении конференций и семинаров по вопросам правового обеспечения профессиональной деятельности, 13,4% высказались за обучение по правовым вопросам без отрыва от производства. На необходимость наличия в штате бюро юриста для восполнения недостатка правовых знаний было указано в 12,2%. За получение этих знаний из нормативных документов управления здравоохранением высказалось 8,5% респондентов. Получение правовых знаний в форме совещаний было предложено в 9,8%.
В ответах на вопрос о причине неудовлетворенности уровнем знаний правовых вопросов (статей УК и УПК, регламентирующих профессиональную судебно-медицинскую деятельность), большинство респондентов (65,6%) указало на отсутствие соответствующей информации. В 25,0% причиной явилось отсутствие заинтересованности в этих знаниях. В 9,4% были названы другие причины.
По мнению 52,3% опрошенных специалистов вопросами правового обеспечения должен заниматься руководитель учреждения. 27,3% респондентов считают, что эта функция должна быть возложена на руководителя структурного подразделения. 11,4% экспертов считают, что вопросами правового обеспечения должны заниматься вышестоящие органы управления здравоохранением. 9,1% считают, что должны быть иные решения данного вопроса.
Следующая группа вопросов была посвящена проблемам качества судебно-медицинских экспертиз, попытке определить факторы, влияющие на качество ее проведения. На вопрос о том, влияют ли на качество первичных экспертиз так называемые «дефектные» постановления, эксперты практически единогласно (в 97,6%) ответили «да», и только в 2.4% специалисты высказались отрицательно. Среди последствий, к которым приводят «дефектные» постановления, в 40,3% было отмечено увеличение сроков проведения экспертиз, в 34,3%) такие постановления вызывают необходимость назначения дополнительной экспертизы; необходимость назначения повторной экспертизы, по мнению экспертов, возникает в 13,4%. Другие последствия «дефектных» постановлений отмечены в 4,5%. Затруднились ответить на этот вопрос 7,5% респондентов.
Так как изучение материалов дела является одной из составляющих в проведении танатологической судебно-медицинской экспертизы, мы задали вопрос о том, насколько это необходимо эксперту. На данный вопрос 52,5% респондентов ответили, что это необходимо во всех случаях. 30,0% респондентов считают, что это необходимо не во всех случаях. Затруднились ответить 17,5% опрошенных.
Так как одним из основных аспектов деятельности судебно-медицинских экспертов является работа с ЛПУ, мы сочли необходимым задать респондентам ряд вопросов, посвященных проблемам взаимодействия экспертов с лечащими врачами. Практически единодушно (в 97,5% случаев) эксперты отметили, что на качество работы влияют неправильно заполненные медицинские документы; только в 2,5% врачи высказались отрицательно на указанный вопрос. При выяснении последствий, к которым могут привести неправильно заполненные медицинские документы, 25,7% экспертов отметили, что это увеличивает, сроки проведения экспертиз. На снижение качества экспертиз из-за «дефектных» медицинских документов указало 22,8% респондентов. 18,8% экспертов высказались о необходимости допроса лечащего врача в случаях работы с «дефектными» медицинскими документами. Необходимость в затребовании материалов дела в указанных случаях отметили 14,9% опрошенных. О необходимости назначения дополнительной экспертизы в случаях работы с «дефектными» медицинскими документами высказались 9,9% экспертов. По мнению 6,9% респондентов, неправильно заполненные медицинские документы приводят к необходимости назначения повторной экспертизы. Другие последствия работы-с «дефектными» медицинскими документами были указаны в 1,0%. Взаимодействие с ДНУ посредством присутствия врачей ЛПУ при танатологическом исследовании отметило большинство экспертов (65,0%). В 25,0% специалисты затруднились ответить на данный вопрос. Об отсутствии необходимости в присутствии врачей ЛПУ на вскрытиях высказались только 10,0% опрошенных. Основными причинами отрицательного ответа на этот вопрос, по мнению экспертов, является нежелание самих врачей присутствовать на вскрытии (33,3%), а таюке отсутствие у экспертов времени для совместного вскрытия (33,3%). Другие причины (большая нагрузка и пр.) были указаны в 33,4% случаев.
Новые формы организации работы танатологического отделения при судебно-медицинской экспертизе лиц, умерших в лечебно профилактических учреждениях
В структуре ненасильственной смерти первое место занимает смерть, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями: 2959 случаев, что составило 80,9% от общего числа неопознанных лиц. Число умерших, смерть которых наступила от заболеваний дыхательной системы (пневмония, бронхиальная астма, ОРВИ и др.), составило всего 265 случаев (7,2%). Прочие заболевания: онкологические, центральной нервной системы, органов пищеварения, мочеполовой системы и др., составили в общей сложности 227 случаев (6,2.%). Туберкулез, как причина смерти, в указанной категории умерших составил 207 случаев (5,7%), в то время как в целом по г.Новосибирску за тот же период он составляет 3,18% от случаев ненасильственной смерти. Сравнительная характеристика структуры ненасильственной смерти в целом по г.Новосибирску и неопознанных лиц за период 1989-2004гг. представлен на нижеприведенных диаграммах:
Сравнительная характеристика структуры ненасильственной смерти в целом по г.Новосибирску и неопознанных лиц за период 1989-2004гг.
Учитывая значимость данного заболевания в общей структуре причин ненасильственной смерти, нами проведен его количественный анализ по годам, который представлен на рис. 5.1.4.
Анализ количественного распределения по годам выявил, что наибольшее число случаев туберкулеза в категории неопознанных лиц отмечалось в период 1994 - 1997 и 2001-2004 гг., преимущественно в возрасте 45 - 64 года.
Таким образом, структура причин смерти в категории неопознанных лиц оказалась отличной от структуры причин смерти по данным всех вскрытий, произведенных в танатологическом отделении НОБСМЭ за указанный период времени, а именно: у данной категории умерших количество случаев насильственной смерти преобладает в 2,2 раза над ненасильственной, тогда как в общей структуре смертности в последние годы эти категории смерти составляют примерно равное количество.
В структуре ненасильственной смерти среди неопознанных лиц, как и в структуре в целом по г.Новосибирску по-прежнему ведущей причиной смерти являются заболевания сердечно - сосудистой системы при одновременном увеличении почти в 2 раза числа смертельных исходов заболеваний органов дыхательной системы, в частности, - от туберкулеза легких. В структуре насильственной смерти ведущей причиной смерти является смерть от травмы тупыми твердыми предметами и автодорожной травмы; также наблюдается увеличение количества отравлений и различных видов механической асфиксии.
5.2. Схема взаимодействия танатологического отделения НОБСМЭ с розыскными службами г. Новосибирска в случаях судебно-медицинской экспертизы неопознанных лиц.
Судебно-медицинская экспертиза неопознанных лиц является сложным видом экспертной деятельности не только из-за отсутствия катамнеза, данных об обстоятельствах наступления смерти, установления причины смерти, но и в последующем периоде, когда требуется осуществить сохранение тела в течение 14 дней с последующим его захоронением в соответствии с действующим Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».
В приказе №407 МЗ от 10.12.096 г. «О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз» в приложении 1 п. 10.63. «Правил судебно-медицинского исследования трупов» сказано, что «..трупы, не взятые для погребения через 14 суток после их исследования по письменному поручению органов внутренних дел или прокуратуры подлежат захоронению или кремации коммунальной службой городской или районной администрации».
До 1994 года в танатологическом отделении Новосибирского НОБСМЭ велся так называемый «Журнал неопознанных трупов», в который судебно-медицинского экспертами отделения вносились данные по умершим неопознанным лицам, поступившим на исследование в отделение. В журнале обязательно указывалось, по какому адресу было обнаружено тело, характеристика одежды, доставленной с умершим, и краткий, но достаточно полный-.словесный его портрет. При появлении родственников умершего или иных лиц, имеющих право произвести опознание, судебно-медицинский эксперт должен был присутствовать при опознании тела. По мере опознания умершего тем же экспертом, который производил первичную запись в журнале, вносились паспортные данные опознанного, но при этом не указывалось, как было произведено опознание - по дактилоскопическому учету или протоколу опознания, который составлялся в присутствии родственников и понятых в отделении милиции по месту жительства. При подсчете времени, затрачиваемого экспертом на процесс опознания, выявлено, что врач тратил не менее 2 часов своего рабочего времени.
Сам процесс опознания для родственников умершего также был длительным и многоэтапным: с целью опознания родственникам необходимо было явиться сначала в морг, далее - в районное отделение милиции для составления протокола опознания, и только потом после предоставления протокола опознания в регистратуру морга они уже могли захоронить тело. Этот процесс занимал от нескольких дней до недель, а в ряде случаев мог затянуться на месяц и более. Схема опознания неопознанного лица представлена на рис. 5.2.1:
Если же протокол опознания не был представлен в регистратуру морга в течение 14 дней с момента поступления, тело умершего как неопознанное захоранивалось МУП «Ритуальное хозяйство». Все это приводило к тому, что тела находились в морге длительные сроки, приводя к переполнению холодильных камер, нарушению санитарного режима и ритма работы учреждения. Сроки пребывания неопознанных лиц в морге танатологического отделения до захоронения в период 1990-94 гг. представлены на диаграмме.
Как следует из диаграммы, наибольшее количество неопознанных тел на ходилось в танатологическом отделении свыше 7 суток (50%), а так как процесс опознания был, к сожалению, нестабильным, то загруженность холодильных камер (а значит, и планирование захоронений) практически невозможно было прогнозировать. Кроме того, значительные нарушения санитарного режима из за переполненности холодильных камер приводили к увеличению объема рабо ты санитаров отделения, доставлявших тела для опознания родственникам и проводивших в последующем подготовку тел для захоронения муниципальным унитарным хозяйством. В этот период процент умерших неустановленных лиц, захороненных силами муниципального унитарного хозяйства как «неизвест ные», был очень высоким.
