Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом артерий различных локализаций имеет стойкую тенденцию к росту и, по данным ряда авторов, занимает ведущее место в структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы (H. , 1995; M.R. Back, 2003; А.В. Покровский,2004;).
Так, согласно эпидемиологическим исследованиям перемежающаяся хромота встречается у 1,0-5,0% лиц моложе 50 лет и значительно увеличивается с возрастом, достигая 10-14% среди людей 50-70 лет (А.В.Покровский, 2004; Ю.В. Белов, 2007; S.O. , 2003).
Частота возникновения симптомов перемежающейся хромоты у первично здоровых лиц в возрасте 40-60 лет составляет 5-8,6 случаев на 1000 человек в год (J. , 2003).
Так, в период с 2001 по 2006 год, в Англии первично был диагностирован атеросклероз артерий нижних конечностей у 36000 пациентов, из них 10600 (29,4%) пациентов перенесли шунтирующую операцию, а 4400 (12,2%) пациентам была выполнена ампутация нижней конечности (Дж. Д. Биэд, 2006).
На протяжении последних десяти лет в структуре инвалидности болезни системы кровообращения занимают первое ранговое место (Д.И. Лаврова, 2007; С.Н.Пузин, Л.П. Гришина, 2008). В структуре первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения наблюдается существенное преобладание цереброваскулярных болезней, ишемической болезни сердца, облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (С.Н. Пузин, 2005; Л.Е.Кузьмишин, 2006; М.М. Косичкин, 2007; Л.П. Гришина, 2008; С.Б. Климашева, 2008). В структуре общего контингента инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний различных локализаций большинство составляют лица трудоспособного возраста, что определяет необходимость поиска адекватных методов их реабилитации.
Больные с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей представляют собой неблагоприятную группу в отношении основных сердечно-сосудистых факторов риска и в подавляющем большинстве имеют распространенное атеросклеротическое поражение. Смертность за три года наблюдения за пациентами, подвергшимися консервативной терапии, составила 19%, за 5 лет наблюдения –31% (А.В.Покровский,2004).
Если говорить об атеросклеротическом поражении сонных артерий – в настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) является наиболее часто выполняемой восстановительной сосудистой операцией. По статистике ВОЗ в мире ежегодно выполняется более 1млн. 300 тысяч подобных оперативных вмешательств. Ежегодно частота указанных оперативных вмешательств растет, так в Англии в 1999 году выполнялось 4,8 операций на 100 тыс. населения, в Шотландии -8,5, а в северной Ирландии -5,5. Увеличение частоты выполнения КЭЭ абсолютно закономерно, если учитывать большую распространенность и тяжелые последствия острых нарушений мозгового кровообращения, занимающих одно из ведущих мест в структуре общей летальности, и высокую эффективность КЭЭ, доказано являющейся надежным способом предотвращения последствий окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий (C.T. , 2004; K.D. , 2006; N. 2007).
В последние годы в связи с изменением общественно-экономической ситуации кардинально изменились и организационно-экономические основы общественного здравоохранения, утвердились принципы децентрализации и бюджетно-страхового финансирования. Однако идея медицинского страхования как универсального механизма разрешения экономических проблем здравоохранения не решила проблемы «остаточного» и дефицитного финансирования. Новые условия жизни определяют новые стандарты деятельности учреждений здравоохранения (К.И.Журавлева,1981; В.И. Стародубов, 2005; И.Н. Денисов, 2007; Г.Н. Провоторова, 2007).
Кроме того, изменения условий хозяйствования предусматривают реорганизацию и интенсификацию деятельности учреждений здравоохранения с активным использованием прогрессивных форм организации работы, новых технологий, современного дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования, интенсивного использования информационных технологий и систем.
В течение последних лет различные аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений, оценка эффективности качества медицинской помощи в современных экономических условиях стали освещаться в научных публикациях и методических материалах (А.Г. Еропкина,2000; Е.П. Бурлева, 2002; Г.К. Золоев, 2002; Д.Н. Джибладзе, 2003; П.А. Воробьев, 2004).
Совершенствование деятельности ЛПУ преимущественно хирургического профиля невозможно без внедрения современных технологий диагностики и лечения (В.С. Савельев, 1997; И.В. Самородская,2001; В.А. Солодкий, 2006; Л.А. Бокерия, 2007). Миниинвазивные хирургические вмешательства, использование эндовидеохирургических технологий позволяют интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, существенно снизить издержки, повысить эффективность лечения, уменьшить число возможных послеоперационных осложнений.
Все это определяет актуальность настоящего исследования, ею целью и задачи.
Цель работы
Разработать и научно обосновать организационно-экономические основы восстановительного лечения облитерирующего атеросклероза различных локализаций на основе изучения закономерностей формирования инвалидности при данной патологии.
Задачи исследования
-
Изучить динамику и структуру инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве за период 2003-2007 гг.
-
Проанализировать эффективность и стоимость консервативного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
-
Изучить эффективность и стоимость хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и артерий брахиоцефальной зоны.
-
Определить эффективность и стоимость хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с применением миниинвазивных технологий.
-
Провести сравнительный анализ стоимости и эффективности консервативного и хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий различных бассейнов, в том числе с использованием мини- доступа к брюшному отделу аорты.
-
Оценить экономическую эффективностьь (для лечебного учреждения и государства в целом) применения хирургической коррекции артериальных поражений.
-
Научно обосновать организационно-экономические основы восстановительного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и артерий брахиоцефальной зоны.
Научная новизна
Изучена динамика и структура первичной, повторной и общей инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве в динамике за 5 лет (2003-2007 гг.).
Впервые, на большом клиническом материале изучена эффективность хирургического лечения облитерирующего атеросклероза брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей с использованием миниинвазивных технологий.
Проведена сравнительная экономическая оценка консервативного и хирургического методов восстановительного лечения облитерирующего атеросклероза брахиоцефальных ветвей и артерий нижних конечностей.
Проведен экономический анализ результатов лечения критических осложнений облитерирующего атеросклероза брахиоцефальных ветвей (ОНМК) и артерий нижних конечностей (гангрена) и разработана оптимальная тактика восстановительного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом.
Разработаны организационно-экономические аспекты современного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом.
Практическая значимость работы
Результаты анализа показателей инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей использованы при формировании комплексной программы «Социальная поддержка инвалидов в РФ».
Подтверждено достоверное преимущество своевременного хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и брахицефальной зоны. Своевременность этого лечения приносит выраженный экономический эффект, позволяет наиболее полно и быстро восстановить трудоспособность и социальную адаптацию пациента при соблюдении наименьших финансовых затрат. Применение же малоинвазивных технологий позволяет значительно сократить не только госпитальный период лечения больного, но и период реабилитации.
Выраженное клиническое улучшение у больных тесно коррелировало с применением именно хирургических методов лечения, что позволяло в наиболее короткий период вернуться пациенту к обычному образу жизни людей, если речь идет о пациенте трудоспособного возраста - приступить к работе.
Эффективность хирургического лечения при облитерирующем атеросклерозе артерий была достоверно более высокой при всех стадиях артериальной недостаточности как при ишемии нижних конечностей так и сосудисто-мозговой недостаточности. Агрессивная хирургическая тактика повышает результативность лечения и обеспечивает социальную адаптацию пациентов.
Восстановительное лечение оперированных пациентов для лечебного учреждения и государства в целом значительно дешевле, чем постоянная консервативная терапия, обуславливающая необходимость длительного приема дорогостоящих препаратов, не всегда обладающих достаточной эффективностью и не позволяющих пациенту достигнуть желаемого результата.
Применение современных миниинвазивных «щадящих» методов в сосудистой хирургии значительно расширило контингент пациентов, которым можно и нужно применять радикальное восстановление артериальной проходимости, как при поражении нижних конечностей, так и при сосудисто-мозговой недостаточности.. Ликвидация симптомов заболевания, которой можно достигнуть только в результате хирургического лечения, позволяет продлить жизнь, сохранить работоспособность и повысить качество жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Показатели инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей для решения задач профилактики заболеваемостиЮ инвалидности и реабилитации данного контингента инвалидов.
2. Хирургическая профилактика ОНМК высокоэффективный и в экономическом аспекте широко доступный метод лечения больных с хронической ишемической болезнью головного мозга
3.Применение миниинвазивных технологий в восстановительном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей обеспечивает высокий клинический и экономический эффект по сравнению с традиционными методами.
4. Хирургические методы восстановительного лечения облитерирующих заболеваний различных локализаций в комплексе мер медицинской реабилитации больных и инвалидов снижают частоту ишемических инсультов головного мозга и гангрен конечностей.
5.Разработанные организационно-экономические основы восстановительного лечения инвалидов способствуют снижению инвалидности вследствие указанной патологии.
Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».
Основные положения работы доложены на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября 2003 года, X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября 2004 года, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 28-31окьября 2006 года, на VIII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, 16-18 мая 2004 года,X Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, 14-16 мая 2006 года, на 11-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (10-12 мая 2007).
Полученные результаты исследования использованы в образовательном процессе при проведении циклов тематического усовершенствования на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городских клинических больниц №15 и 57 Департамента здравоохранения г. Москвы.
По теме диссертации опубликовано 32 статьи, в том числе 16 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 171 отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 82 таблицами и 23 рисунками.
![Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс]](/i/i/4386/207292.png "Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс] Кулагин Алексей Владимирович")
