Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Исследовательские приоритеты социологии медицины 16
1.2. Исследования конкретных медицинских профессий в социологии медицины 44
1.3. Исследования профессии врача-стоматолога в социологии медицины 68
Выводы к Главе 1 85
Глава II. Материалы и методы исследования 86
2.1. Характеристика исследовательского поля 86
2.2. Методы исследования 90
2.3. Методы статистической обработки данных 99
Глава 3. Профессиональная роль стоматолога как практического врача 100
3.1. Методология исследования профессии врача стоматолога 100
3.2. Выбор профессии и адаптация в ней 113
3.3. Профессия «врач-стоматолог»: психологический контекст 125
3.4. Стоматология как коммуникативная деятельность 141
3.5. Конфликтогенный потенциал профессии врача-стоматолога.. 156
Выводы к Главе 3 179
Глава 4. Профессиональная роль стоматолога как врача-исследователя 182
4.1. Опыт клинических исследований в стоматологии (по материалам контент-анализа) 183
4.2. Социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии 199
4.3. Исследовательская деятельность врачей-стоматологов как социальное взаимодействие 215
4.4. Трудности реализации исследовательской функции профессиональной роли врача-стоматолога и способы их преодоления 230
Выводы к Главе 4
Глава 5. Пациенты как социальные агенты профессионализации в стоматологии 254
5.1. Повышение стоматологического статуса пациента как цель-ценность профессиональной деятельности врача 254
5.2. Зависимость профессиональной деятельности врача от психологических характеристик стоматологических пациентов . 270
5.3. Необходимость учета эстетических установок пациента в профессиональной деятельности врачей-стоматологов 284
5.4. Соответствие профессиональной роли врача-стоматолога этико-правовым экспектациям пациентов 303
5.5. Дифференциация пациентов государственных и частных клиник в модификациях профессиональной роли врача-стоматолога 322
Выводы к Главе 5 343
Заключение 346
Выводы 348
Практические рекомендации 352
Список литературы 355
Приложения 385
- Исследования конкретных медицинских профессий в социологии медицины
- Профессия «врач-стоматолог»: психологический контекст
- Социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии
- Зависимость профессиональной деятельности врача от психологических характеристик стоматологических пациентов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Население во многих регионах страны получило возможность свободного выбора стоматолога, лечебного учреждения, формы оплаты лечения. Платная стоматологическая помощь стала реальным фактом и благоприятно воспринята значительной частью населения. Это привело к возникновению конкуренции за пациента между специалистами, государственными стоматологическими поликлиниками, государственными и частными секторами, что благоприятно отразилось на качестве стоматологической помощи.
Дефицит бюджетного финансирования стоматологических учреждений, развитие альтернативного сектора в стоматологии (структуры с различными организационно-правовыми формами предпринимательской деятельности и формами собственности), либерализация цен на товары и их удорожание ведут к необходимости пересмотра основных позиций по функционированию стоматологической службы в современных экономических условиях. Медицинской наукой и общественностью все больше отмечается насущная необходимость в реформировании данной подотрасли отечественного здравоохранения.
В силу этих обстоятельств назрела потребность в разработке четкой стратегии формирования единой политики реформирования стоматологической службы. Но для того, чтобы это реформирование не стало комплексом сугубо организационных мероприятий, необходимо обратить внимание, прежде всего, на главную фигуру этого процесса – врача-стоматолога. Как изменились его функции в последнее время? Не устарели ли привычные представления о его роли в медицине и в обществе в целом? Как защищены его права и насколько адекватны его личным интересам и обязанности?
Методолого-мировоззренческой установкой для поиска ответа на поставленные вопросы мы считаем анализ социологии медицинских профессий, представленный академиком А.В.Решетниковым в его фундаментальной работе «Социология медицины. Руководство» (М., ГЭОТАР-Медиа, 2010). Он пишет: «Современные реформы заметным образом изменили ролевую картину российского здравоохранения, трансформировав традиционные роли (врача, пациента, организаторов здравоохранения и т.д.) и введя совершенно новые (собственник медицинского учреждения, врач частной практики, страховщик и т.д.). Медицинские профессии постоянно претерпевают изменения. Это связано не только с экономическими преобразованиями системы здравоохранения, но и с социальными изменениями, изменениями в отношении к здоровью и болезни» (с.679).
И в этом смысле привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнении строго определенной профессиональной роли явно устарело. Стоматология превратилась в особый культурный комплекс, который включает и экономику, и менеджмент, и высокие технологии, и новейшие психологоческие методики, и многое другое. Некоторые авторы даже считают, что роль стоматолога перестает быть узко профессиональной, а превращается в роль социальную. Как известно, теоретически они соотносятся как включенные множества.
Последствия этой трансформации нельзя оценить без специальных медико-социологических исследований, чьим предметом и является анализ профессиональных ролей в медицине. Когнитивные проблемы медицинской профессии отражены в работах, посвященных профессиональной специфики врачебного мышления (Н.А. Ардаматский, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, И.Е. Дядьковский, И.А. Захаров, Г.А. Захарьин, В.Г. Ерохин, В.И. Катеров, В.Г. Кондратьев, Ю.П. Лисицин, М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, А.С. Попов, Г.И. Царегородцев, О.П. Щепин,) и поиску синтеза медицинской теории и врачебной практики. Становление доказательной медицины определило появление работ, посвященных принципам организации медицинского знания и оперирования соответствующей информацией (Э. Вагнер, В.В. Власов, Т. Гринхальх, С. Илиф, Е.Н. Индейкин, Р. Флетчер, С. Флетчер, С. Шепперд).
Этические регуляторы профессиональной деятельности врачей как агентов социализации рассматриваются в современных деонтологических (Н.М. Амосов, А.П. Зильбер, А. Гуггенбюль-Крейг, Н.Н. Петров, С. Трохачев, И.А. Шамов, М.Я. Яровинский) и биоэтических исследованиях (Э. Вильямс, В.В. Власов, Дж. Лойер, В.Л. Кулиниченко, Ю.М. Лопухин, Е.П. Михайловска-Карлова, В.И. Петров, В.Р. Поттер, Н.Н. Седова, И.В. Силуянова, П.Тищенко).
Исследования правового регулирования профессиональной деятельности врача, а также соотношения этических и правовых норм представлены в работах Л.В. Булановой, Н.И. Воробьева, А.В. Лозовского, Р.И. Михеева, А.А.Мохова, Ю.С. Савенко, Ю.Д.Сергеева, И.В.Приз, А.В. Тихомирова. Основным законодательным актом, регламентирующим медицинскую деятельность как профессиональную, является Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Проект № 534829-5. Принят ГД РФ в третьем чтении 31.10.2011). В Статье 2. «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» дано следующее определение: «…10) медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». Это определение достаточно узкое и не может быть принято в качестве отправной точки в социологических исследованиях стоматологии как профессии, поэтому следует обратить внимание на специальные исследования данного феномена.Профессия врача-стоматолога является предметом достаточно высокого исследовательского интереса (О.Ю.Афанасьева, С.А.Варгина, А.В.Воронин, С.П.Деревянченко, С.В.Дмитриенко, Г.Г.Кузьменко, Е.Е.Маслак, В.Ф.Михальченко, И.Е.Рева, Н.Н.Седова, И.В.Фирсова, А.В.Филимонов, О.П.Эмирвелиева), но для самих исследователей она предстает в дефрагментированном виде – каждый из них отмечает какую-то существенную особенность, но адекватной интерпретации не дает в связи с тем, что целостного представления о данной роли пока нет и, следовательно, не с чем соотнести полученные результаты. Кроме того, исследователи сосредоточиваются на практических компонентах роли, совершенно не анализируя научную активность и теоретическую деятельность врачей-стоматологов. Это не удивительно, поскольку даже в упоминавшемся выше Федеральном Законе никак не оговорено право врачей на занятия научной деятельностью (Статья 69. «Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности»). Все это свидетельствует о необходимости более глубокого изучения медицинских профессий в целом и стоматологических – в частности. Социология медицины обладает необходимым научным аппаратом и методологическими возможностями для того, чтобы можно было интегрировать знания о стоматологии как профессии на единой концептуальной основе и разработать прогноз развития данной профессии.
Цель исследования – разработать социальную экспозицию профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и представить рекомендации по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации – пациентов.
Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:
Обобщить данные изучения профессии врача-стоматолога в социологии медицины и определить методологические приоритеты исследования;
Рассмотреть проблему выбора профессии врача-стоматолога и этапы адаптации в ней;
Проанализировать психологические особенности профессии «врач-стоматолог»;
Интерпретировать стоматологию как коммуникативную деятельность;
Эксплицировать конфликтогенный потенциал профессии врача-стоматолога;
Определить социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии и проанализировать ее как социальное взаимодействие;
Выявить трудности реализации исследовательской функции врача-стоматолога и разработать рекомендации по их преодолению;
Обсудить способы повышения стоматологического статуса пациента как цели-ценности профессиональной деятельности врача;
Выяснить степень зависимости профессиональной деятельности врача от психологических характеристик стоматологических пациентов, их эстетических установок и этико-правовых требований;
Показать социальные риски дифференцированного подхода при оказании профессиональной стоматологической помощи пациентам государственных и частных клиник;
Разработать рекомендации по оптимизации структурирования профессиональной роли врача-стоматолога в соответствии с экспектациями пациентов.
Объект исследования – стоматология как сфера профессиональной деятельности.
Предмет исследования – профессия «врач-стоматолог» как социальный феномен.
Гипотеза исследования. Современные рыночные отношения в России показывают, что представления о профессионализме врача и любого другого медицинского работника как о непрерывном альтруистическом поведении, крайне вредно и ошибочно. Дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, проблемы становления обязательного медицинского страхования, активное проникновение бизнеса в медицину и фармацию – вот те препятствия, о которые разбивается этот миф. В то же время медицина продолжает существовать, врачи продолжают оказывать помощь и спасать людей. Следовательно, необходимо выяснить, какие именно критерии профессионализма существуют в наши дни и насколько они могут обеспечить безопасность граждан в сфере здоровья.
Уровень компетентности врачей в среднем в настоящее время снизился. Это явилось следствием экономического кризиса и реформ в здравоохранении. Так, например, очевидно, что платное медицинское образование, существующее в вузах наряду с бесплатным, обеспечивает приток низкоквалифицированных специалистов в медицину. Это не означает, что надо вернуться к бесплатному образованию. Можно, наоборот, перейти целиком к платному. Важно, чтобы профессионалы в медицину отбирались по одному критерию.
Профессия врача-стоматолога носит бинарный характер: это врач-практик и врач-исследователь, но коммерциализация медицины часто приводит к гипертрофированию практической функции в ущерб исследовательской. С другой стороны, выше оплачиваются исследования, которые не связаны с ежедневной практической работой врача-стоматолога, что ведет к расхождению практической и научной функций его профессиональной роли.
Принципиальным моментом современного структурирования профессиональной роли врача-стоматолога является изменение статуса пациентов как основных социальных агентов профессионализации в медицине. Расширение их прав, повышение эстетических требований, экстенсивная информированность, некомплаентность и дифференцированное поведение в отношении государственной и частной стоматологии создают принципиально новый энверонментальный континуум для реализации профессиональных функций.
На основе комплексного медико-социологического исследования можно провести систематизацию указанных факторов и определить основные тенденции профессионализации в стоматологии в современной России.
Научная новизна исследования состоит в разработке социальной экспозиции профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и предложению рекомендаций по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации – пациентов.
Диссертант проанализировал методологию исследования медицинских профессий и установил, что она может быть представлена медицинской или социальной моделью данного института. Все варианты и ответвления медицинской модели по существу консервативны в своем мировоззрении и склоняются в сторону "улучшения" существующих компонентов в доминирующей медицинской системе. И наоборот, подход всех вариантов социальной модели отличается определенной радикальностью. И эта разница является основным препятствием на пути изучения медицинских профессий.
Характеризуя современную ситуацию в России как уникальную, диссертант сделал вывод о том, что классические социологические теории, типа парсоновской, не могут быть применены как удовлетворительные объяснительные гипотезы, но они могут служить моделями оптимизации структурирования социального статуса профессионалов в медицине. Они служат основой для формирования современных представлений о профессиях и профессиональных ролях. И в этом смысле профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т.Парсонсом.
Диссертант показал, что в новейшей российской истории внимание социологов к профессии врача проявлялось всегда, но сами исследования носили высокодифференцированный характер, из чего можно заключить, что построение общезначимых моделей профессиональных ролей в медицине осуществлялось методом индукции. А это значит, что интеграция полученных результатов в единую концепцию еще только предстоит.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Исследования медицинских профессий можно, условно, разделить на четыре направления: 1. Изучение профессиональных ролей специалистов широкого профиля, 2. Исследование профессиональных ролей узких специалистов. 3. Исследования неклинических профессий. 4. Комплексные исследования медицинских профессий.
-
Основной трудностью для исследователей медицинских профессий остается «выход» в социальную практику. Последняя либо вообще не рассматривается (направление 1), либо сводится только к одному из своих многочисленных вариантов – чаще всего к экономическому или юридическому (направление 2). Но как только исследователь пытается сделать социальный контекст центральным при анализе медицинской профессии, обнаруживается логический разрыв между этими двумя направлениями исследования (направление 3).
-
Для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей.
-
Существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, стоматологов-гигиенистов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтологических требований. Однако, специфика оказываемых услуг в различных областях стоматологии представляет данное содержание профессиональной роли в различных модификациях.
-
Основным социальным требованиям к выполнению профессиональной роли является соблюдение прав пациента, а условием выполнения данного требования – клиническая и этико-правовая компетентность врачей-стоматологов. Однако в настоящее время уровень правовой грамотности серьезно отстает от уровня клинической подготовки врачей-стоматологов, что мешает им а) последовательно защищать права пациентов и б) грамотно отстаивать свои профессиональные права.
-
В стоматологии в последние годы имеет место тенденция десоциализации смысла научных исследований. Эта десоциализация выражается в том, что исследователи не сообщают о гуманитарной стороне исследования, как то – соответствие мотива, цели и средств исследования этико-правовым нормативам. Нет сведений и об обнаруженных рисках, об особенностях информированного согласия (ИС), применяемого в данном исследовании, что необходимо, поскольку единая форма ИС для клинических исследований в стоматологии не утверждена.
-
В стоматологии все ситуации – реально нуждающиеся в практической помощи врача-стоматолога. Поэтому научные исследования всегда носят терапевтический характер, т.е. клинические испытания имеют целью не только проверку нового продукта, но и излечение пациента. В ортопедической стоматологии и ортодонтии такие испытания составляют 100%.
-
Стоматологический статус пациента зависит не только от общего его физиологического состояния, но и от комплекса психологических установок, поведенческих стереотипов, образа жизни и уровня доходов. Следовательно, стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем профессионального медицинского, но и социального вмешательства. При этом врач-стоматолог выступает как агент социализации.
-
Изменение психического статуса пациента возможно социальными и клиническими методами. Среди социальных главную роль играет полная информированность пациента лечащим врачом лично, что может снизить уровень стресса у 34% пациентов, 88% после такой предварительной подготовки не испытывают болезненных ощущений в ходе лечения. Пациенты, уровень фобийности которых характеризуется как паническое состояние, нуждаются в медикаментозной терапии в сочетании с психотерапией. Инвариантом подготовки пациентов с любым психологическим статусом к стоматологическому лечению является премедикация. Это предполагает достаточно высокий уровень психологической и фармакологической подготовки врачей-стоматологов.
-
Всякое стоматологическое вмешательство изменяет эстетический статус индивида – объективно или субъективно, поэтому учет эстетических потребностей пациента обязателен в стоматологии. Эстетические проблемы могут возникнуть и у человека с хорошим стоматологическим статусом, их решение он возлагает на врача. Отсюда – выделение эстетической (косметической) стоматологии в отдельную область стоматологии как ответ на социальный заказ. В данной ситуации происходит интенциональное изменение в профессиональной рои врача-стоматолога: объектом медицинского вмешательства становится здоровый человек.
-
Этико-правовой статус пациента детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в стоматологии связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой стоматологическими работниками. Но и сами пациенты предъявляют завышенные требования к врачам-стоматологам, рассматривая их как предоставителей данных услуг, тогда как таковыми выступают медицинские организации.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических стоматологических данных. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику распределения профессиональных ролей в стоматологии.
Приоритет в исследовании принадлежал социокультурным компонентам профессии в соответствии с методологическими разработками основоположника отечественной социологии медицины академика А.В.Решетникова, который пишет: «Коммерциализация российского здравоохранения, усиление экономической составляющей в деятельности врачей ведет к нивелированию моральных и росту прагматических мотивов их профессионального поведения, когда профессия врача все реже воспринимается как призвание, принятие социальной миссии врачевания уступает технической рациональности, вне моральной оценки остаются результаты профессиональной деятельности, что ограничивает возможности личностного и профессионального развития врача» (Цит. раб., с 681).
В работе использованы методы исследования в стоматологии (осмотр); социологии (контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики. Психологические детерминанты стоматологической деятельности изучались при помощи методик медицинской психологии.
Принципиальной методологической посылкой исследования было признание дефиниций основных понятий: Профессия, Профессиональная роль, Профессиональная деятельность, Профессионализация.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в разработке на основе методов и положений социологии медицины бинарной модели профессиональной роли врача-стоматолога и принципов интеграции в нее профессионально образующих функций.
В практическом отношении исследование предоставляет материал органам здравоохранения, членам стоматологических ассоциаций, правоохранительным и законодательным органам для модификации существующих социальных нормативов стоматологической практики.
Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения стоматологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации процесса предоставления стоматологических услуг.
Апробация диссертации проходила на научно-практических форумах разных уровней (Москва, 2007, 2008, 2011, Волгоград, 2004, 2007, 2010, Казань, 2009, 2011, Саратов, 2009, Львов, 2009, Витебск, 2010, Красноярск, 2010 и др.). Диссертантом разработана авторская программа медико-социологического исследования «Профессия врач-стоматолог», закрепленная авторским свидетельством (2007 г.), практическое руководство для слушателей Факультета усовершенствования врачей «Пациенты как референтная группа в стоматологической практике» (Волгоград, 2011), читается авторский курс лекций «Стоматология как профессия» на Факультете последипломного профессионального образования (г.Ставрополь, СГМА). Автором осуществлялось научное руководство двумя кандидатскими диссертациями по специальности 14.02.05 –Социология медицины (Волгоград, ВолгГМУ, срок окончания – 2011 и 2012 гг).
По материалам исследования опубликовано 52 научных работ, из них 14 - в журналах Перечня ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, объединенных в два раздела, Заключения, списка литературы (487 источников) и Приложений. Объем работы – 355 стр.
Исследования конкретных медицинских профессий в социологии медицины
Возрастание интереса к исследованию медицинских профессий в новой России объясняется не только потребностями реформы здравоохранения, но и изменением отношения населения к системе оказания медицинской помощи. Характерно, что основная часть подобных исследований носит инициативный характер (диссертационные работы и публикации в научной периодике), занимаются ими как представители медицинской профессии, так и социологи. Наиболее значительные результаты достигнуты в проблемном поле социологии медицины, которая способна интегрировать усилия ученых, представляющих разные направления.
Обзор всех исследований не представляется возможным, поэтому мы остановились на тех, которые могут выступать маркерами определенных направлений.
Здесь представляется достаточно типичным исследование, проведенное В.И.Толкуновым «Профессиональная роль врача-хирурга в современной России»4. Основное внимание в работе уделяется личностно-значимым качествам, необходимым в профессиональной деятельности врача-хирурга. В качестве компарации были обследованы профессионалы из группы врачей-терапевтов и из группы врачей нелечебного профиля. Использовалась методика, разработанная А.Д.Доникой (2005), Анализ средних значений позволил сделать вывод, что у хирургов коммуникативные свойства развиты лучше, чем организаторские. По данным распределительного анализа у половины исследуемых (49,8%) в группе хирургов отмечены показатели коммуникативных свойств градаций «низкий» и «ниже среднего», у половины — «высокий» и «очень высокий» В группе хирургов практически у каждого третьего врача получены низкие показатели коммуникативного контроля, число лиц с высокими показателями незначительно (17%) и меньше, чем в других группах врачей. У врачей хирургического профиля показатель «умение выслушать пациента» выражен меньше, чем у врачей других групп (61,27±3,66, р 0,05) и соответствует градации «средний». только третья часть исследуемых обладает этим качеством в высокой степени, а пятая - в низкой. Для врачей-хирургов показатель коммуникативных качеств выше, чем в других группах и соответствует градации «средний». Отмечено симметричное развитие коммуникативных и организаторских качеств. В то же время выявлены следующие деструкции: у 33,3% получены низкие показатели коммуникативного контроля; у 41,7% отмечены помехи, затрудняющие общение; у 16,5% выявлены низкие показатели «умения слушать». Среди хирургов больше лиц с высокими уровнями нервно-психической устойчивости, у них риск-рефлексия выражена сильнее, чем у терапевтов. Полученные данные демонстрируют закономерную зависимость риск-ориентации от профиля врачебной деятельности, и позволяют положительно оценить профессиональную позицию хирургов. Исследование синдрома профессионального выгорания (СПВ) показало, что среди врачей-хирургов сформировавшаяся фаза резистенции отмечается у 24,9% (достоверно чаще, чем другие фазы СПВ) и формирующаяся - у 24,9%; Компаративный анализ показал, что симптом «эмоционального дефицита», характерный для фазы истощения, достоверно чаще регистрируется у терапевтов, чем у хирургов (13,7 и 5,6%, р 0,01), в то же время у хирургов чаще в этой фазе отмечается симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений» (16,6 и 0%, р 0,01), а в фазе резистенции - симптом «эмоционально-нравственной дезориентации» (соответственно 3,4 и 16,6%, р 0,01). У врачей-хирургов на первом месте (по средней сумме баллов) находится симптом «неадекватного избирательного реагирования», характерный для фазы резистенции, средняя величина его балльной оценки значение (М=14,36±1,48) достоверно больше аналогичных оценок симптомов фазы истощения, остальных симптомов своей фазы и большинства симптомов фазы напряжения. На втором месте в этой профессиональной группе - симптом «переживания психотравмирующих ситуаций», отмечающийся в фазе напряжения, среднее значение которого (М=11,52±1,02) достоверно больше аналогичных показателей всех симптомов фазы истощения, таких симптомов фазы напряжения, как «неудовлетворенность собой» и «загнанность в клетку». На третьем месте - симптом «редукции профессиональных обязанностей» (М=10,64±1,21).
Анализируя роль социальных факторов для профессии врача-хирурга, автор рассмотрел широкий спектр вопросов - от самооценки до материального положения. Институализация профессиональной роли врача-хирурга проходит в определенных социальных условиях. В профессию идут люди, которые уже что-то знают о ней и у которых существуют положительные установки на овладение именно данной специальностью. Они складываются под влиянием социального окружения, агентов социализации. Более того, вся профессиональная деятельность врача-хирурга проходит в определенном социальном континууме, который не только определяет ее параметры, но и во многом влияет на ее целесообразность. Можно предположить, что и уход из профессии (достаточно редкий в хирургии) обусловлен не столько клиническими или операциональными мотивами, сколько мотивами социальными.
Обращает внимание, что для врачей-хирургов средние значения показателей альтруизма достоверно выше, чем аналогичные показатели эгоизма, что свидетельствует о выраженной альтруистической направленности личности исследуемых. Респондентам из групп врачей-хирургов и врачей-терапевтов предлагалось оценить значение здорового образа жизни (ЗОЖ) и отдельных его элементов для успешности практической деятельности врача по трехбалльной шкале: незначимы (0), малозначимы (1), значимы (2), необходимы (3). Согласно полученным результатам, средний балл при оценке значимости ЗОЖ для профессиональной деятельности врачей соответствовал градации «значимый», при этом для врачей-хирургов он составил 2,25±0,12, для врачей-терапевтов - 1,81±0,34 (р 0,05). В то же время такой элемент ЗОЖ как регулярные занятия спортом врачи-хирурги, оценили как «значимый» для успешной профессиональной деятельности (2,25±0,17 балла), а врачи-терапевты - как «незначимый» (0,92±0,12 балла; р 0, 001). По мнению врачей обеих профессиональных групп, существенным фактором, деформирующим образ жизни, является употребление алкоголя. При этом, если терапевты оценили значимость этого фактора как «необходимый» (средний балл 2,63±0,15), то хирурги - как «значимый» (2,16±0,14; р 0,05). Табакокурение врачи профессиональных групп сочли менее значимым (средние баллы соответственно 1,63±0,12 и 1,7±0,14 (р 0,05). Восприятие важности рационального питания ,для успешной профессиональной деятельности опосредовано определялось по оценке врачами значимости избыточного веса. Врачи-хирурги рассматривают этот показатель в качестве «значимого», а врачи-терапевты -«малозначимого» (р 0, 001).
Профессия «врач-стоматолог»: психологический контекст
Реализация профессиональной роли врача стоматолога осуществляется в тяжелых психологических условиях, которые, с одной стороны, не могут не сказаться на адаптации к ней, а с другой стороны, требуют от врача выхода за рамки роли и проявления навыков психолога, педагога, менеджера и т.п. Самой тяжелой проблемой является в психологическом плане работа с тревожными пациентами.
Во время приема тревожных пациентов у врача (или студента) также фиксируется состояние тревоги. Есть информация о том. что врачи иногда затрудняются в выявлении тревоги у пациентов, что при работе с такими больными приводит к негативным последствиям, так как при лечении подобных пациентов требуются дополнительное время, внимание и специальная методика работы. Результаты наших исследований также убедительно продемонстрировали, насколько стресс, испытываемый стоматологом, мешает ему точно отличить стоматологическую тревожность от обшей тревожности пациента и насколько адекватно врач может помочь такому больному.
Психологическое исследование профессиональной роли стоматолога проведено нами с целью выявления и оценки профессионального стресса у практикующих врачей-стоматологов, в задачи исследования входило изучить влияние стресса на качество работы стоматолога с тревожными больными и показать, как взаимоотношения с тревожными пациентами влияют на психоэмоциональное состояние врача. Модель, использованная в этом исследовании при изучении природы стресса стоматолога и его взаимоотношений с тревожными больными, строится на базе модели стресса "Hendrix" . Это модель стресса врача-стоматолога, в которой учтено влияние в совокупности рабочих и внешних факторов, а также особенностей личностных характеристик на развитие стресса, ведущего затем к определенным психологическим и поведенческим отклонениям. В исследовании приняли участие 210 врачей-стоматологов, работающих в государственных и коммерческих структурах на поликлиническом приеме . Среди них женщины составили 70%. Возраст обследованных — от 22 до 67 лет. Наличие стресса определяли с помощью шкалы производственного стресса (ШПС). Вопросник по стоматологической практике, стрессу и стоматологическому имиджу были взяты из других методик. Такие позиции как пол, возраст, стаж работы врача касались конкретной стоматологической практики: наличие индивидуального кабинета или работа в общем зале с коллегами, количество стоматологический кресел, обшее число принимаемых пациентов. 3 пункта непосредственно относились к профессиональному стрессу. Опрашиваемые отвечали на вопрос: "Как Вы думаете, по сравнению представителями других профессий у стоматологов уровень стресса выше, ниже или приблизительно равный? (1 — "выше", 2 — "ниже", 3 — "равный"). Стоматологи классифицировали 10 стрессоров, встречающиеся в ходе практики, по интенсивности и по частоте возникновения 1 (наибольший стрессор) до 10 (наименьший). Одним из выводов, сделанных после обследования 2080 стоматологов в США было то, что стоматолог является потенциальным источником стресса для пациента. Подобное восприятие стоматолога было расценено как "внеш- ний стрессовый фактор" и для самих врачей. Стоматологам было предложено,;-указать свое мнение по следующему вопросу: "Восприятие стоматолога средствами массовой информации и публикой является..." (1 — очень хорошим, 2 — "хорошим " 3- менее чем хорошим и 4 — плохим). Другой пункт был использован для более детального выяснения мнения стоматологов об их врачебном имидже: "Пациенты оценивают стоматолога больше по его внешнему виду, манерам поведения или основываясь на его профессиональной компетентности" (от I — категоричски не согласен до 4 — полностью поддерживаю). Следующая группа вопросов касалась тревожности стоматологов. Вниманию врачей был предложен вопрос: Что, по Вашему мнению, является основной причиной беспокойства пациентов на приеме у стоматолога: а) общие психологические проблемы б) неуверенность во враче (низкая профессиональная квалификация; стиль работы); в) страх перед болью; г) высокая стоимость стоматологической помощи. Ответы оценивались от I (наиболее вероятно) до 5 (менее вероятно). Другая группа ответов объединена обшим вопросом: "Как ведут себя тревожные пациенты?". Врачи могли поделиться своим опытом лечения тревожных пациентов. В заключение было предложено ответить на два вопроса, которые рассматривались как поддержка врачу при работе с тревожными больными: 1. Можно ли врачу научиться навыкам лечения тревожных больных на специальном курсе обучения. Нужно ли распространять действие страхового полиса на процесс взаимодействия врача и тревожного пациента? Большинство врачей (48%) согласны с тем, общие психологические проблемы определяют, в основном, тревожность пациента. Другие согласны с тем, что пациенты оценивают врача по стилю работы, внешнему виду или манере поведения больше, чем по профессиональной компетентности.
Отвечая на вопрос об узнаваемости пациентов с лабильной психикой, половина врачей (52%) были уверены в том, что в основном они могут определить тревожность пациента, 12% считают, что могут определить тревожность всегда, 4% — иногда, 3% — не часто; причем прослеживается возрастная закономерность: врачи с большим стажем работы и старше 50 лет демонстрировали большую уверенность в ответе на этот вопрос. Группа врачей, среди которых проводили опрос, считает, что тревожные пациенты составили в их клинической практике около 60% от общего числа. Они оценивают их как сложных в психологическом отношении больных, лечение которых связано для стоматолога с дополнительными проблемами.
Социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии
Общая характеристика принципов классификации КИ позволяет давать характеристику клиническим исследованиям в стоматологии как виду профессиональной деятельности. Мы покажем это на двух примерах -«заказного» исследования и инициативного исследования. Первое - уже упоминавшееся в предыдущем параграфе клиническое испытание антисептической жидкости для обработки корневых каналов «Дезаль». По предложенному основанию его можно классифицировать как
Субстратное основание - антитсептик (медикаментозный препарат). Интенциональное основание - пациенты, страдающие заболеванием, при котором показано применение данного препарата Телеологическое основание - повысить эффект антитсептической обработки корневых каналов. Каузальное (Детерминистское) основание - низкая эффективность имеющихся аналогов Методическое основание - терапевтическое исследование с контрольной группой. Субъектное основание - исследовательский коллектив по заказу фирмы-спонсора. А теперь приведем пример классификации инициативного (диссертационного) исследования. Диссертационная работа «Динамика изменения минеральной плотности костной ткани при ортодонтиченском лечении пациентов с тесным положением зубов» (Волгоградский государственный медицинский университет, 2006). Тема носит клинический характер и направлена на повышение эффективности стоматологического (ортодонтического) лечения. Диссертант планирует оптимизировать процессы минерализации костной ткани на завершающем этапе ортодонтического лечения. Для этого он изучает динамику изменения минеральной плотности костной ткани челюстей на этапах ортодонтического лечения на основании денситометрического анализа цифровых ортопанограмм, сравнивает данные с показаниями ультразвуковой денситометрии периферических отделов скелета, изучает влияние препаратов кальция и производных витамина Д на уровень минерализации костной ткани на этапе юстировки и в ретенционном периоде ортодонтического лечения и оценивает стабильность результатов лечения пациентов с тесным положением зубов в ретенционном периоде. Испытуемые отбираются из контингента пациентов стоматологической клиники, обратившихся по поводу ортодонтического лечения (18 -25 лет, в периоде постоянного прикуса зубов). Все сказанное позволяет классифицировать исследование по предложенному основанию следующим образом: Субстратное основание — медикаментозный метод лечения (с использованием известных препаратов). Интенциональное основание - терапевтическое исследование, группа пациентов, нуждающихся в применении данного метода. Телеологическое основание - повысить эффективность ортодонтической помощи Каузальное (Детерминистское) основание - в связи с недифференцированностью существующих методов ортодонтии по критерию степени минерализации костной ткани. Методическое основание - наблюдение, сравнение с контрольной группой. Субъектное основание - аспирант кафедры, как часть общекафедральной научной темы. Мы проанализировали таким образом 18 инициативных исследований, среди которых: «Обоснование прогностических критериев ортопедического лечения на внутрикостных дентальных имплантантах», «Микробная экология полости рта людей пожилого и старческого возраста, проживающих в техногенных условиях крупного промышленного города», «Экспериментальное обоснование эффективности ортодонтического перемещения зубов», «Повышение эффективности лечения кариеса молочных зубов», «Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта», «Эффективность комплексного (ортопедического и ортодонтического) лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах в сочетании с дистальной окклюзией» и т.д. В процессе исследования выяснилось, что предложенная нами классификация имеет непосредственный социогуманитарный смысл, ибо выделяет причины, содержание исследования, даже степень ответственности самого исследователя. При ее помощи можно увидеть принципиальную разницу между «заказными» и инициативными исследованиями в стоматологии. Эта разница заключается в следующем. 1. Исследования, которые заказывают фирмы-спонсоры, связаны с разработкой и применением новых материалов, препаратов, стоматологической техники и средств профилактики стоматологических заболеваний. Последние включают группу средств личной гигиены. N Исследования методов лечения в перечень «заказных» не входят. 2. Исследования, которые заказывают фирмы-спонсоры, являются специально организованными, в основном, нетерапевтическими, они не связаны непосредственно с научной проблематикой исследовательского учреждения и не регламентируются административными актами данного учреждения. 3. Инициативные исследования посвящены, в основном, методам стоматологического лечения с использованием зарегистрированных препаратов, технических средств и материалов. Поэтому они, практически, всегда выступают вторичными по отношению к «заказным» исследованиям. 4. Продукты, проверяемые в «заказных» исследованиях, адресованы популяции стоматологических пациентов в целом или большим группам в этой популяции. Выскажем предположение, что подобная адресность детерминирована экономическими интересами заказчика (окупаемость продукта). 5. Результаты инициативных исследований могут быть востребованы при стоматологической помощи большим группам пациентов, но чаще они адресованы группе с конкретной нозологией или конкретными нозологическими проявлениями. 6. «Заказные» и инициативные исследования соотносятся по принципу комплементарности. Однако координация между ними осуществляется только на уровне научной коммуникации в стоматологическом сообществе. Институциональные формы регулирования отсутствуют.
Зависимость профессиональной деятельности врача от психологических характеристик стоматологических пациентов
Таким образом, из полученных ответов можно сделать вывод, что наибольший интерес к научно-исследовательской работе проявляют врачи-интерны (67,2%) и врачи-стоматологи частных клиник со стажем работы до 5 лет (68,1%). Наименьший интерес к научно-исследовательской работе у врачей-стоматологов муниципальных стоматологических клиник со стажем работы 15 лет (21,7%). Это значит, что в вузовские программы обучения стоматологов обязательно нужно вводить цикл подготовки по GCP, а лучше - полный цикл подготовки исследователя. О содержании требований к этому курсу будет сказано в следующем параграфе диссертации.
Характерной чертой в распределении научных интересов стоматологов является то, что они интересуются непосредственно социальными эффектами своей деятельности. Этот вид научных исследований нельзя относить к клиническому, но он представляет интерес в качестве «группы сравнения», поэтому мы проанализировали инициативные исследования в области социологии медицины, защищенные в диссертационном совете Д 208.008.04 при ВолгГМУ.
За пять лет в диссертационном совете Д 208.008.04 было защищено 10 диссертаций молодыми учеными-стоматологами. Насколько нам известно, это единственный совет, где так популярна стоматологическая тематика в области социологии медицины. Между тем, именно развитие стоматология нуждается в социальной аранжировке как ни одно другое направление медицинской деятельности. Именно в стоматологии еще в советское время существовал прообраз тех социально-экономических отношений, которые теперь существуют в отечественной медицине и здравоохранении. В стоматологии были и платные услуги, и частная практика. Кроме того, многоуровневая система стоматологической помощи всегда представляла серьезную проблему с точки зрения изучения ролевых отношений в медицине.
Диссертанты исследовали ряд актуальных проблем стоматологической науки и практики. Среди них - социально - психологические факторы взаимоотношений врача и пациента в современной стоматологически, тендерная социализация в семье как фактор здоровьесберегающего поведения в стоматологии, причины, содержание и способы управления конфликтами в стоматологии, медико-социальные аспекты подготовки зубных техников в современных условиях, социологические методы изучения взаимосвязи стоматологического и общего здоровья, эффективность образовательной программы в профилактике стоматологических заболеваний у детей младшего школьного возраста, мотивация к лечебным мероприятиям по поводу асимметрии лица (позиция врача и позиция пациент). Все защищенные диссертации содержат ряд рекомендаций, адресованных различным социальным субъектам, но, в основном, органам здравоохранения. Хотя далеко не все они равноценны. Мы выделили те из них, которые полезны с точки зрения практического врача-сторматолога.
Первая касается страхования профессиональных рисков в стоматологии. Исходя из того, что стоматологическая деятельность является одной из самых коммерциализированных, профессиональная защита в рыночных условиях — это право врача-стоматолога на страхование профессиональных рисков, поскольку такое страхование защищает его от непредвиденных обстоятельств профессиональной деятельности. Разговоры о системе страхования профессиональных рисков в медицине ведутся, но до сих пор однозначного решения по этому поводу не принято. Мы думаем, что модель, предложенная в диссертации О.Афанасьевой, может помочь решить проблему.
Кроме того, практически, во всех диссертациях содержится рекомендация о создании в стоматологических поликлиниках или при стоматологических ассоциациях этических комитетов, о разработке единой формы информированного согласия в стоматологии. Это важно для практической стоматологии и может быть использовано руководителями ассоциаций и клиник. Интересным является предложение С.Деревянченко о том, чтобы строить работу стоматологов по принципу семейной диспансеризации. Это предложение является выводом из исследования влияния семьи на здоровьесберегающие установки пациентов стоматологической практики. Видимо, его можно использовать в контексте проводимой сейчас работы по всеобщей диспансеризации населения (в рамках Национального проекта «Здоровье»). С этим связаны и предложения по профилактическим программам для дошкольников, школьников, родителей, но хотелось бы, чтобы их разработчики оформляли свои предложения в виде методических брошюр, удобных для ознакомления и использования.
Нам кажется, что в работах по стоматологической проблематике необходимо было исследовать такую актуальную проблему как отношения в сфере предоставления стоматологических услуг. Типичной в стоматологии, в челюстно-лицевой хирургии, в пластической хирургии, в косметологии является конфликт между желаниями пациента (клиента) и клинической оценкой ситуации врачом. С одной стороны, врач выступает как предоставитель услуг и должен выполнять желания клиента. С другой - он является профессионалом и должен оказывать медицинскую помощь, то есть не должен выполнять желания пациента, если они не соответствуют медицинским показаниям. Рекомендации врачам о поведении в таких ситуациях были бы очень полезны.
Как видим, интенсивность исследований стоматологами проблем социологических весьма велика, но мы не обнаружили ни одной работы, посвященной научной тематике и клиническим исследованиям.
![Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии [Электронный ресурс]](/i/i/4373/193085.png "Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии [Электронный ресурс] Харченко Станислав Владимирович")
