Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние научной разработки проблемы изучения летальных исходов при боевой травме в условиях крупномасштабных войн и региональных вооруженных конфликтов (обзор литературы) 11
1.1. Принципы анализа летальных исходов при боевой травме 11
1.2. Структура безвозвратных потерь по опыту предыдущих войн 39
1.2.1. Патологоанатомический и статистический анализ летальных исходов при боевой травме в период Великой Отечественной войны 39
1.2.2. Патологоанатомический и статистический анализ летальных исходов при боевой травме в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов 46
1.3. Организация патологоанатомической работы во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994 - 1996, 1999 - 2001 г.г.) 56
Глава 2. Материал, методы и организация исследования 64
2.1. Объект и единицы наблюдения 64
2.2. Методика исследования 65
2.3. Подготовка и организация исследования 68
Глава 3. Характеристика безвозвратных потерь и структура боевой травмы во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2001 г.г.) 74
3.1. Характеристика смертельных исходов, наступивших на поле боя 74
3.1.1. Общая характеристика структуры летальных исходов, наступивших на поле боя 74
3.1.2. Характеристика огнестрельных ранений и повреждений в случаях смерти на поле боя по основным локализациям 76
3.1.3 Причины смерти на поле боя 83
3.2. Анализ летальных исходов, наступивших на этапах медицинской эвакуации 86
3.2.1. Общая характеристика летальных исходов при боевой травме, наступивших на этапах медицинской эвакуации 86
3.2.2. Анализ огнестрельных ранений у умерших на этапах медицинской эвакуации по основным локализациям 91
3.2.3. Причины смерти от огнестрельных ранений на этапах медицинской эвакуации 100
Глава 4. Дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим по данным патологоанатомических вскрытий 117
4.1. Характеристика дефектов в оказании медицинской помощи, допущенных на догоспитальном этапе 117
4.2. Характеристика дефектов в оказании медицинской помощи, допущенных на госпитальном этапе 122
4.3. Направления совершенствования патологоанатомической работы в условиях современных вооруженных конфликтов 127
Выводы 138
Практические рекомендации 141
Список литературы 143
Приложения 173
- Принципы анализа летальных исходов при боевой травме
- Организация патологоанатомической работы во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994 - 1996, 1999 - 2001 г.г.)
- Общая характеристика летальных исходов при боевой травме, наступивших на этапах медицинской эвакуации
- Направления совершенствования патологоанатомической работы в условиях современных вооруженных конфликтов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Патологоанатомическая работа является важной составной частью лечебно-диагностических мероприятий, проводимых медицинский службой, так как в условиях вооруженных конфликтов она направлена на совершенствование лечебно-эвакуационного обеспечения войск. Тщательно проведенный анализ летальных исходов ставит перед медицинским руководством целый ряд насущных вопросов не только научного, но и организационного порядка. К таким вопросам относятся улучшение первой помощи на поле боя, совершенствование диагностики и средств борьбы с непосредственными следствиями травмы, в первую очередь кровопотерей и шоком, усовершенствование методов диагностики, лечения и предупреждения различных раневых осложнений (Смольянников А.В., 1955; Краевский Н.А., Смольянников А.В., 1975).
Богатый опыт, приобретенный и обобщенный патологоанатомами в годы Великой Отечественной войны (1941-1945 г.г.), нашел свое отражение в трудах И.В. Давыдовского (1952), Н.А. Краевского (1955), А.В. Смольянникова (1955), В.Л. Бялика (1955), М.Ф. Глазунова (1955), Р.Д. Штерна (1955), Ю.В. Гулькеви-ча (1955) и многих других ученых патологоанатомов. Основные положения этих работ сохраняют большое практическое значение и в настоящее время (Герасимов СМ., Попов С.А., 1996).
В то же время в публикациях, посвященных анализу патологоанатомиче-ской статистики летальных исходов в локальных войнах и вооруженных конфликтах, освещены лишь частные вопросы структуры безвозвратных потерь (Синопальников И.В., 1999, 2000), организации пагологоанатомической работы (Величко М.А. с соавт., 1991), причин смерти раненых на поле боя (Нечитайло В.А., 1989; Клочков Н.Д. с соавт., 1991; Величко М.А. с соавт., 1999), дефектов в оказании медицинской помощи (Величко М.А., 1991,1992).
В настоящее время ряд авторов приступили к проведению клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме в период боевых действий на Северном Кавказе (Величко М.А., Юдин В.И., Красиков Е.К.; 1997;
4 Филатов В.В., Рычев Н.П., 2000; Филатов В.В., Коротченко B.C., 2000). Кроме того, ряд из них сделали попытку провести этот анализ с учетом этапной структуры медицинской службы Объединенной группировки Вооруженных Сил на Северном Кавказе (Сердюк А.А., 2000; Тришкин В.Н., 2000; Смирнов СБ., 2000; Балдин Д.Г., 2000).
Основными направлениями исследований зарубежных авторов является изучение наиболее типичных локализаций и характера ранений в зависимости от различных средств поражения (Zaitchuk R., Sullivan G.R., 1995; Gofrit O.N. et al., 1996), основных причин смерти раненых и пораженных (Gofrit O.N. et al., 1997), эффективности современных средств индивидуальной защиты (Lenaerts J., 1994). В работах ряда иностранных авторов при анализе причин смерти и локализаций смертельных ранений проведено сравнение данных показателей среди убитых на поле боя и умерших от ран на этапах медицинской эвакуации (Maughon J.S., 1970; Carey М.Е., 1987).
Однако, системный и комплексный анализ патологоанатомической статистики летальных исходов при боевой травме в современных вооруженных конфликтах к настоящему времени еще не осуществлен. Актуальность избранной темы, ее значение для военного здравоохранения определяется необходимостью обобщения опыта патологоанатомической работы в условиях современных вооруженных конфликтов. С другой стороны перед военными патологоанатомами стоит не менее важная задача тщательного анализа летальных исходов при боевой травме с целью выявления основных локализаций ранений и повреждений, структуры причин смерти раненых и пораженных, а также дефектов в оказании медицинской помощи (ДМП) на поле боя и на этапах медицинской эвакуации. Эти данные являются для руководства медицинской службы ценным материалом, позволяющим принимать решения по совершенствованию медицинского обеспечения войск.
Цель исследования заключалась в проведении клинико-анатомического анализа летальных исходов при.боевой травме на Северном Кавказе для выявления проблемных вопросов медицинского обеспечения войск и обоснования
5 направлений совершенствования патологоанатомической работы в условиях современных вооруженных конфликтов. Задачи исследования:
-
Провести анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам организации патологоанатомической работы, принципам анализа летальных исходов при боевой травме и данным патологоанатомической статистики в различных войнах и вооруженных конфликтах.
-
Изучить опыт патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе.
-
Разработать алгоритм проведения данного статистического исследования с учетом особенностей современной боевой травмы.
-
Проанализировать летальные исходы при боевой травме на Северном Кавказе в случаях наступления смерти на поле боя и на этапах медицинской эвакуации.
-
Изучить дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим, погибшим на поле боя и умершим на этапах медицинской эвакуации, а также причины их обусловливающие.
-
Определить основные организационные направления по совершенствованию патологоанатомической работы, разработать патологоанатомическую классификацию боевой травмы, оптимальную для работы патологоанатомов в условиях современных вооруженных конфликтов.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:
с научных позиций изучен и обобщен опыт патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе;
анализ летальных исходов при боевой травме в вооруженном конфликте осуществлен дифференцированно, с учетом места смерти и. конкретного этапа медицинской эвакуации;
выявлены и проанализированы дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим и установлены причины их обусловившие;
определены основные организационные направления совершенствования патологоанатомическои работы в локальных войнах и вооруженных конфликтах;
предложена оригинальная патологоанатомическая классификация боевой травмы, с целью унификации работы патологоанатомов в условиях современных вооруженных конфликтов.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что большинство обоснованных в результате исследования рекомендаций и показателей имеют практическое значение для работы военно-медицинской службы и одобрены Главным военно-медицинским управлением МО РФ. В частности это касается методики клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме и дефектов в оказании медицинской помощи военнослужащим. Предложенная патологоанатомическая классификация современной боевой травмы позволяет унифицировать патологоанатомическую работу и облегчает анализ ее результатов.
Основные положения исследования используются в практической работе Центральной патологоанатомическои лаборатории МО РФ, 598 патологоанатомическои лаборатории (ПАЛ) СКВО, 599 ПАЛ СибВО, 539 ПАЛ МВО, 162 ПАЛ РВСН, а также включены в учебный план цикла усовершенствования специалистов патологоанатомов на базе Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и Центральной патологоанатомическои лаборатории МОРФ.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Принципы клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме в современных вооруженных конфликтах.
-
Структура летальных исходов при боевой травме в период вооруженного конфликта на Северном. Кавказе.
3; Особенности структуры и причины дефектов в оказании медицинской -помощи на поле боя и этапах медицинской эвакуации.
7 4. Направления совершенствования организации патологоанатомической работы в условиях вооруженных конфликтов. Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000);
научной конференции ВМедА «Организационные аспекты современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях проводимой военной реформы» (СПб., 2001);
- научной конференции профессорско-преподавательского состава ка
федры ОМО ВС РФ (с курсами ОТП и ЭВЗ) ГИУВ МО РФ и врачей ЦПАЛ МО
РФ (Москва, 2002).
Публикации материалов исследований.
По теме исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе, 1 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 182 листах машинописного текста, в том числе основной текст на 142 листах и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 9 приложений. Список литературы содержит 310 источников, в том числе 48 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками. Личное участие автора
-
Личное участие автора в патологоанатомической работе в период боевых действий на Северном Кавказе.
-
Разработка Программы и методики исследования.
-
Сбор первичного материала (анкет, карт экспертной оценки, учетной и отчетной патологоанатомической документации), его обобщение и анализ, а также статистическая обработка результатов с использованием компьютерной прикладной программы.
Принципы анализа летальных исходов при боевой травме
Начиная с Крымской кампании 1854 г., а также периода войны между Северными и Южными штатами 1861-1865 г.г.. и кончая Первой мировой войной, военные хирурги неоднократно пытались установить характер повреждений и причины смерти раненых, однако дальше наружных осмотров с их грубо ори-ентировс 4ными данными о локализации ранения исследования не производились (Бялик В.Л., 1955).
Основоположником учения о боевой патологии является Н.И. Пирогов. Основными его заслугами явились разработка учения о ране и организационных основах военно-полевой хирургии, играющих главенствующую роль в деле спасения раненых (Бурденко Н.Н., 1941). Впервые среди отечественных хирургов Н.И. Пирогов обратил внимание на важность вскрытия трупов лиц погибших на поле боя и умерших от ран на этапах медицинской эвакуации (Бялик В.Л., 1955).
Патологоанатомическая служба впервые в истории военного здравоохранения была создана в Советской Армии во время Великой Отечественной войны 1941-1945 г.г.. До этого ни у одной из воюющих сторон не было такой организации патологоанатомической службы, которая обеспечила бы осуществление ее задач на всех этапах эвакуации раненых (Васильев А.А., 1940; Смольянников А.В., 1955; Смольянников А.В., Апатенко А.К., 1970; Смольянников А.В., Штерн Р.Д., 1985; Цинзерлинг А.В., 1985). Первый опыт работы в действующей армии патологоанатомическая служба приобрела под руководством А.А. Васильева в период боев на Халхин-Голе и во время финской кампании. Это позволило в полной мере оценить необходимость патологоанатомическои работы в действующей армии и наметить ее организационные формы (Голь-штейн Н.И., 1958).
Уже в 1941 г. вышел ряд руководящих документов, регламентирующих деятельность патологоанатомическои службы в действующей армии [98, 155].
Основным руководящим документом для военных патологоанатомов во время Великой Отечественной войны стали выпущенные в 1943 г.«Указания по патологоанатомическои службе» [223], которые действовали на протяжении всей войны сыграли большую организационную роль. В данном руководящем документе были сформулированы основные цели и задачи патологоанатомическои службы: изучение патологической анатомии огнестрельной травмы, «военных болезней», морфологических изменений организма, связанных с нарушением питания; анализ причин смерти от огнестрельных ранений, других поражений и заболеваний на различных этапах эвакуации в зависимости от боевой и санитарно-тактической обстановки; учет опыта патологоанатомическои работы с целью выявления дефектов медицинской помощи (ДМП) раненым и больным и изыскания средств )лучшения лечебно-эвакуационного процесса; научная разработка всех имеющихся материалов с целью выяснения основных вопросов патологической анатомии боевой травмы и «военных болезней».
Основополагающим вопросом при анализе летальных исходов при боевой травме ЯЕ ляется классификация военных потерь. Военные людские потери -понятие, применяемое для обозначения убыли военнослужащих из рядов действующей армии вследствие боевых поражений или болезней. В число военных потерь не включаются потери гражданского населения, вызванные условиями военного времени (Белицкая Е.А., 1948).
В классификации военных потерь в отечественной и зарубежной литературе наблюдаются большие рашочтения. Применялись термины «потери», «боевые потери», «санитарные потери», «потери действующей армии», «потери участвовавших в боевых действиях» (Урланис Б.Ц., 1998). Еще в 1946 г. Л.С. Каминский [100] разработал наиболее полную и удобную классификацию военных потерь, имеющую большое практическое значение в статистическом анализе и для настоящего времени. В соответствии с этой классификацией военные потери делятся на боевые и небоевые. В свою очередь каждые из них подразделяются на безвозвратные и санитарные. К безвозвратным боевым потерям относятся убитые (умершие до оказания медицинской помощи), пропавшие без вести, попавшие в плен, умершие на пути к первому этапу медицинской эвакуации, умершие от прочих боевых поражений, уволенные из армии вследствие боевых поражений и ранений. К санитарным боевым потерям относятся: раненые, контуженные, обмороженные, обожженные, уволенные в отпуск (в запас) вследствие боевых поражений и ранений. Небоевые безвозвратные потери включают умерших от болезней, умерших от небоевых травм, случаи самоубийства, уволенных из армии вследствие заболеваний и небоевых травм. Под небоевыми санитарными потерями подразумеваются больные и уволенные в отпуск (в запас) по болезни.
Основные методологические принципы патологоанатомического анализа смертельных исходов от боевой патологии были разработаны военными патологоанатомами во время и после Великой ()іечественной войны (Авцын А.П., 1946; Краевский Н.А., 1955; Бялик В.Л., 1955; Смольянников А.В., 1960). В частности, Н.А. Краевский отмечал, что при клинико-анатомических сопоставлениях необходимо дать не только развернутое суждение о патогенезе наблюдавшихся процессов, но и оценить последствия боевой травмы с точки фения возможности сохранения жиши раненого, а самое главное - установить причину смерти. При этом надо учитывать как непосредственные результаты ранения и сопровождающие его явления (шок, кровопотерю, эмболию, нервно-рефлекторные расстройства и др.), так и осложняющие ранения процессы (перитонит, анаэробную гангрену, сепсис, гнойно-резорбтивную лихорадку и др.). При каждом вскрытии необходимо обращать внимание на правильность и своевременность прижизненной диагностики ранения, его важнейших следствий и осложнений, а также характер и время оказания медицинской помощи ранено 14 му. Обобщение и анализ этих материалов должен использоваться медицинским руководством для улучшения работы всех звеньев медицинской службы, а также для повышения квалификации лечащих врачей. Аьализ смертельных исходов при боевой травме необходимо проводить с учетом следующих основных критериев: локализации ранений и повреждений; причин смерти; места смерти - поле боя, различные этапы медицинской эвакуации (Краевский Н.А., 1955; Бялик В.Л., 1955; Смольянников А.В., 1960).
При дальнейшем рассмотрении данного вопроса необходимо уточнить ряд терминов и понятий, касающихся классификации боевой травмы, классификации причин смерти при боевой травме, а также определения патологоана-томического профиля этапа эвакуации.
Терминология военной медицины должна быть более упорядоченной в сравнении с общемедицинской за счет военного аспекта в данной области. В противном случае она не будет обеспечивать информативность выполняемых работ (Нечаев А.П., 1976).
Научные дискуссии по вопросам терминологии и классификации повреждений в хирургии идут беспрерывно в течение многих лет. Одна из таких дискуссий прошла на страницах журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» (Вулага В.В., Голобородько Н.К., 1986; Кузьминых А.П., Штанаков О.Н., 1988; Пожариский В.Ф., 1989; Шапошников Ю.Г ., Миронов Г .М, Попова М.М., 1990). Авторы данных статей предложили свои подходы к определениям прежде всего центральных понятий: «травма» и «повреждение». Подводя итог данной дискуссии, И.А. Ьрюхин, F-.K. Г уманенко (1991) подчеркивают, что понятие «повреждение» представляет собой патоморфологическую категорию. Для него характерны стабильность и четкие морфологические проявления на макро- и микроструктурном уровнях в виде сотрясений, ушибов, славлений, растяжений, разрывов, вывихов, ран, переломов, отрывов.
Травма является клинической категорией. Это понятие значительно более емкое, отражающее во всей полноте результат взаимодействия организма с агрессивными внешними факторами. Повреждений может быть несколько у од 15 ного пострадавшего. Травма всегда одна. Она имеет лишь различную количественную и качественную характеристику. Повреждение имеет конкретную причину. Травма имеет патогенез, т.е. целый комплекс причинно-следственных отношений, coBOKynHOv гь которых позволяет дифференцировать травмы по виду и тяжести.
Ю.Г. Шапошников, Г.М. Миронов, М.М. Попова (1990) уточняют, что в военной медицине часто используется термин «поражение», под которым понимается результат многофакторного внешнего патологического воздействия: механического, термического, лучевого, бактериального, химического в различных сочетаниях.
Анализируя научные публикации, посвященные классификации травм и повреждений, прослеживаются три подхода к этой проблеме.
Так, S.P. Beker, В. O Neil и др. (1974), W.K. Keller, R.C. Dillihunt и др. (1971), W.K. Keller, R.C. Dillihunt и др. (1972), H.R. Champion, WJ. Sacco (1980), В.Ф. Пожариский (1989), В.Ф. Пожариский, В.В. Ключевский (1989) предложили классификации механических повреждений, основанные на анатомической характеристике локализации и обширности повреждений.
R.A. Cowley, W.J. Sacco и др. (1974), A.V. Milholland, R.A. Cowley (1979), C.R. Boyd, M.A. Tolson, W.S. Copes (1987), E.K. Гуманенко, В.В. Вояринцев и др. (1996) при создании классификаций травм ориентировали:ь в основном на функциональные и физиолог ические параметры.
Организация патологоанатомической работы во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994 - 1996, 1999 - 2001 г.г.)
В сентябре 1996 года Главный патологоанатом МО РФ доложил в справке-докладе начальнику ГВМУ МО РФ о состоянии патологоанатомической работы в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике [226]
Анализ содержания документа свидетельствует о том, что патологоана-томическая работа являлась неотъемлемой частью общей системы медицинского обеспечения боевых действий во время вооруженного конфликта на территории Чеченской республики.
Перед патологоанатомическими учреждениями и подразделениями были поставлены следующие задачи:
1. Изучение патологической анатомии боевой травмы, этиологии и патогенеза осложняющих ее процессов.
2. Изучение особенностей течения и морфологии соматических болезней, развивающихся в условиях вооруженных конфликтов и региональных войн.
3. Анализ причин смерти от современной боевой травмы и соматических заболеваний путем обобщения и клинико-анатомического анализа результатов патологоанатомических исследований военнослужащих, умерших как на поле боя, так и на различных этапах медицинской эвакуации.
4. Выявление дефектов в оказании медицинской помощи раненым и больным. Анализ ДМП и причин их обусловливающих с целью выработки эффективных мероприятий по совершенствованию лечебно-эвакуационного процесса.
5. Научная разработка полученного патологоанатомического материала с целью обобщения основных вопросов патологической анатомии боевой травмы и выявления особенностей морфологических проявлений ранений, причиненных современными видами обычного вооружения.
Порядок патологоанатомических вскрытий военнослужащих, погибших во время боевых действий на Северном Кавказе, был определен директивой ГШ ВС РФ №314/1/001106 1995 г. Согласно требованиям этой директивы, все погибшие военнослужащие должны были быть подвергнуты патологоанатомиче-скому или судебно-медицинскому вскрытию. Патологоанатомические вскрытия производились во всех случаях смерти военнослужащих при боевой травме, за исключением тех из них. когда органами дознания, прокуратуры или суда выносилось постановление о проведении судебно-медицинской экспертизы.
В соответствии с положениями упомянутой директивы были созданы специальные подразделения, предназначенные для сбора, выноса, обработки и отправки погибших к месту захоронения. В трех городах (Моздоке, Владикавказе и Ростове-на-Дону) были организованы пункты приема, обработки и отправки погибших (ППООП). В состав УТИХ пунктов входили подразделения санитаров-носильщиков, специалистов по бальзамированию трупов, автомобильный взвод, столярная и слесарная мастерские, фотографы и др. На базе ППООП были развернуты силы и средства патологоанатомической службы и судебно-медицинских лабораторий. Патологоанатомические вскрытия осуществлялись силами патологоанатомов, прикомандированных из различных военных окру 58 гов (флотов), центральных госпиталей и Центральной патологоанатомической лаборатории. Специалисты патологоанатомы осуществляли патологоанатоми-ческую работу на базах ППООП.
Патологоанатомические исследования в большинстве случаев проводились по полной схеме, с извлечением органокомплекса (по методу Шора), с тщательным исследованием всех раневых каналов. В случаях полного разрушения (в т.ч. обугливания) тела патологоанатомическое исследование трупа ограничивалось подробным наружным осмотром и его описанием в протоколе исследования. Трупы неопознанных лиц подвергались вскрытию после проведения процедуры опознания.
ППООП в г. Моздоке был развернут в декабре і 994 г. первоначально в месте дислокации 696 МОСН, а затем на территории военного аэродрома. Патологоанатомические вскрытия производились на базе морга центральной районной больницы. В день патологоанатомы производили до 15 вскрытий. В работе этого ППООП были отмечены следующие отрицательные моменты: малая мощность морга (он был оснащен только одним секционным столом); отдаленное (15 км) расположение центральной районной больницы от места дислокации ППООП, что создавало большие трудности в связи с вынужденной перевозкой трупов автомобильным транспортом, отсутствие своей гистологической лаборатории, что шачительно снижаю качество проводимых патологоанато-мических исследований.
ППООП в г Владикавказе был развернут на базе 236 гарнизонного ВГ Патологоанатомические вскрытия производились на базе Республиканского (Северная Осетия - Алания) патологоанагомического бюро. Условия работы патологоанатомов во Владикавказе были лучше, чем в Моздоке за счет достаточной мощности республиканской прозектуры и хорошего уровня ее оснащения. В зависимости от интенсивности поступления тел погибших на данном ППООП производилось до 20 патологоанатомических вскрытий в сутки. Доставка трупов на ППООП осуществлялась как автомобильным, так и авиационным транспортом. В Ростове-на-Дону был развернут главный ППООП, в палаточном городке на территории 1602 ОВГ. На этот пункт поступало наибольшее количество погибших. Доставка трупов осуществлялась в основном авиационным транспортом. Патологоанатомическая работа проводилась на базе 598 патологоана-томической лаборатории (ПАЛ). В зависимости от интенсивности потока погибших, в сутки производилось до 35 - 40 вскрытий. Работа патологоанатомов осуществлялась под руководством главного патологоанатома СКВО.
В процессе работы патологоанатомы уделяли большое внимание обобщению и анализу патологоанатомических данных. Результаты этого анализа, свидетельствующие о наиболее частых причинах смерти и типичных локализациях ранений, доводились до сведения руководства медицинской службы объединенной группировки Федеральных Сил, а также ГВМУ МО РФ. Особое внимание уделялось выявлению дефектов в оказании медицинской помощи раненым и больным.
В этой связи ежедневно составлялось донесение о работе патологоанатомов на ППООП, которое включаю подробный список погибших военнослужащих, стандартизованный патологоанатомический диагноз, факт оказания медицинской помощи и ее вид, наличие и суть выявленных ДМП. Ежемесячно составлялся отчет о работе патологоанатомов на каждом ППООП. В отчете приводилась детальная характеристика секционного материала и выявленных на основе его анализа дефектов медицин ч о обеспечения.
По данным ЦПАЛ МО РФ (Фи.мьж ВВ., 19%) на ППООП в г. Ростове-на-Дону произведено 1491 (55,0%). во В тдикавкаэе - 682 (25,2%), в Моздоке -448 (16,5%) патологоанагомических вскрытий погибших. В остальных 90 (3,3%) случаях патологоанатомические вскрытия погибших произведены в патологоанатомических лабораториях и патологоанатомических отделениях гарнизонных и центральных госпитаїей.
Причинами того, что наибольшее число погибших доставлялось именно на ППООП в Ростове-на-Дону, явились следующие: в городе Ростове-на-Дону дислоцируется штаб СКВО, что, естественно, существенно повышает эффек 60 тивность оперативного управления частями и подразд . тениями; там же сосредоточены мощные силы и средства, а также наиболее квалифицированные кадры патологоанатомической службы и службы судебно-медицинской экспертизы СКВО, что позволяло эффективно, качественно и оперативно проводить па-тологоанатомические вскрытия и судебно-медицинские экспертизы, даже в условиях массового поступления тел погибших; и наконец, Ростов-на-Дону является наиболее крупным городом в Северо-Кавказском регионе, с развязкой железнодорожных сообщений и с самым мощным в регионе аэропортом, что позволяло организовывать наиболее быструю отправку тел погибших в любые города Российской Федерации.
Средний срок патологоанатомических вскрытий с момента смерти составил 3,82 ± 0,31 суток. Имелись отдельные случаи, когда патологоанатомические вскрытия производились в сроки до нескольких месяцев. В большинстве же случаев смерти вскрытия производились через 1 -2 суток с момента смерти военнослужащих. Задержка с проитодством вскрытий была связана с необходимостью проведения идентификации погибших.
Большое значение в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе придавалось работе КИЛИ. На заседаниях этой комиссии были разобраны 92% всех летальных исходов, наступивших на этапах медицинской эвакуации. Рекомендации КИЛИ по предупреждению ДМП доводились до вышестоящего командования (Филатов ВВ., 1996).
Общая характеристика летальных исходов при боевой травме, наступивших на этапах медицинской эвакуации
В данном разделе представлен анализ 491 летального исхода в случаях наступления смерти на этапах медицинской эвакуации. В подавляющем большинстве летальных исходов (таблица 6) причиной смерти военнослужащих явилась боевая огнестрельная травма (85,2%). На втором месте по значению -неогнестрельная боевая травма (10,6%).
При анализе сроков наступления смерти (таблица 7) выявлено, что смерть наиболее многочисленной группы пострадавших наступила в промежутке от 4 до 12 часов (22,8%), а также от 4 до 12 суток (18,7%). В первые сутки умерло 44,2% раненых. Удельный вес умерших на этапах медицинской эвакуации в первые сутки после ранения является показателем качества и своевременности эвакуации раненых с места получения ранения (Гулькевич Ю.В., 1955). Быстрая и полная доставка пострадавших в лечебные учреждения значительно повышает возможность поступления в них раненых со смертельными ранениями, что в свою очередь влияет на увеличение числа летальных исходов в первые сутки после ранения.
Наиболее частыми вариантами лечебно-эвакуационных мероприятий в случаях ранений и заболеваний, закончившихся смертью (таблица 8), были по 88 следовательное оказание первой помощи и КМП (21,4%), а также первой помощи, КМП и СМП (21,0%). Такое распределение позволяет высказаться о том, что большинству раненых и больных, умерших на этапах медицинской эвакуации, проводились классические лечебно-эвакуационные мероприятия. Следует отметить, что в данных случаях имел место довольно низкий процент оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, особенно первой врачебной помощи, что могло в некоторой степени повлиять на наступление смертельного исхода.
Все вышеизложенное подтверждает мысль И.М. Чижа (2000) о том, что система лечебно-эвакуационных мероприятий с абсолютно необходимым числом этапов должна строиться в соответствии с конкретной боевой обстановкой.
При анализе сроков госпитализации (таблица 9) отмечено, что большинство (74,6%) умерших бьі.іи госпиталишрованы в течение часа с момента ранения. В начальный период первой чеченской кампании (1994 - 1995 г.г.) в течение часа было госпитализировано 84,7% пострадавших, скончавшихся на этапах медицинской эвакуации. Средний срок первичной госпитализации составил 0,83 ± 0,02 часа. В завершающий период первой чеченской кампании средний срок первичной госпитализации увеличился до 1,05 ± 0,05 часа, что, с учетом величины критерия Стьюдента (4,1) может считаться статистически значимым. Во вторую чеченскую кампанию показатели быстроты госпитализации были несколько хуже: в течение часа госпитализировано только 40,1%, а в срок более 2-х часов - 35,4% раненых и больных, скончавшихся на этапах медицинской эвакуации. Средний срок госпитализации составил 2,51 ± 0,22 часа (критерий Стьюдента - 4,6). Причинами этого явились особенности боевой обстановки и характер ведения боевых действий, которые часто препятствовали быстрой эвакуации раненых.
Следует отметить, что критериями качества медицинского обеспечения боевых действий на догоспитальном этапе являются не только сроки доставки раненых на этапы медицинской эвакуации, но и полнота эвакуации, т.е. охват как можно большего количества пострадавших, продолжающих жить после получения травмы. Поэтому приведенные в таблице 9 данные не следует рассматривать как безусловное свидетельство ухудшения медицинского обеспечения боевых действий на догоспитальном этапе во вторую чеченскую кампанию. Оценку качества работы медицинской службы мы проводили с учетом многих других критериев, о чем подробно будет изложено в дальнейшем.
В структуре боевой огнестрельной травмы (приложение 2) наиболее часто у скончавшихся на этапах медицинской эвакуации были обнаружены пулевые ранения (40,7%). Среди них более половины (53,5%) приходится на изолированные (одиночные) ранения. Примерно с одинаковой частотой отмечены сочетанные одиночные (22,9%) и сочетанные множественные (21,2%) пулевые ранения. Взрывные ранения - второй по удельному весу (37,6%) вид боевой огнестрельной травмы в стр\ктуре летальных исходов, наступивших на этапах медицинской эвакуации. Среди взрывных ранений основную массу (79,0%) составили сочетанные множественные. Осколочные ранения - на третьем месте по частоте (18,9%), и они чаще, чем другие виды огнестрельной "равмы (59,5%), были изолированными (одиночными). В целом сочетанные множественные ранения составили 45,0% случаев, что превысило количество летальных исходов с изолированными (одиночными) ранениями (35,4%). Общая структура смертельной огнестрельной травмы имеет особенности, характерные для каждого этапа медицинской эвакуации (приложение 3). Так, для этапа КМП характерна наибольшая (45,6%) частота смертельных исходов от пулевых ранений и наименьшая (13,9%) - от осколочных. В то же время для летальных исходов, наступивших в медицинских учреждениях третьего эшелона СМП, свойственны наибольшая (45,0%) частота взрывной травмы, наименьшая (22,5%) - пулевых ранений и достаточно высокая (25,0%) частота осколочных ранений. Структура огнестрельной травмы в случаях летальных исходов на этапах первого и второго эшелонов СМП может быть охарактеризована как промежуточная (переходная) между описанными выше двумя этапами медицинской эвакуации.
В отношении количества и распространенности ранений выявлена следующая тенденция. В медицинских учреждениях третьего эшелона СМП смерть раненых чаще наступала от сочетанных множественных ранений (47,5%). В то же время на этом этапе медицинской эвакуации отмечена наиболее высокая частота сочетанных одиночных ранений (20,0%). Частота изолированных (одиночных) ранений (37,9%), так же как и множественных (12,3%), наиболее высока среди умерших на этапе КМП. Следует также отметить, что наибольшая (51,7%) частота сочетанных множественных ранений отмечена среди умерших в медицинских учреждениях первого эшелона СМП.
Выявленные тенденции распределения структуры умерших от огнестрельной травмы на различных этапах медицинской вакуации можно объяснить следующими причинами.
Для смертельных пулевых ранений, которые чаще других являются изолированными (одиночными), как правило, свойственны повреждения жизненно важных органов (сердце, легкие, крупные сосуды, головной мозг), что в большинстве случаев предопределено прицельной направленностью травматического действия пуль. Следовательно, такие ранения имеют тяжелое клиническое течение с довольно быстрым определением исхода. Поэтому вероятность наступления смерти пострадавших в более ранние сроки, на передовом этапе КМП, существенно выше. При своевременном и качественном оказании медицинской помощи на поле боя и на этапе КМП во многих случаях угрожающие жизни последствия ранений устраняются и вероятность сохранения жизни раненым в значительной степени повышается. Поэтому удельный вес пулевых ранений среди умерших на этапах СМП ниже, чем на предыдущем этапе КМП.
Осколочные ранения чаще бывают одиночными и их поражающие свойства определяются, во многом, случайным, ненаправленным человеком действием. Поэтому повреждения жизненно важных органов и развитие угрожающих жизни последствий случаются реже, чем при пулевых ранениях. Однако, ряд существенных особенностей осколочных ранений, в частности, обширность и глубина повреждений, сильная загрязненность ран, предопределяют более высокую частоту развития осложнений данных ранений и, соответственно, более значительный удельный вес в структуре смертельной огнестрельной травмы на этапах СМП.
Взрывные ранения и повреждения - особый вид боевой огнестрельной травмы. Для него характерна множественность повреждений. Обширность, распространенность, глубина и загрязненность ран определяют высокую частоту раневых осложнений. )тим объясняется, что среди умерших на этапах СМП, особенно третьего эшелона, более высокий удельный вес взрывных ранений.
Направления совершенствования патологоанатомической работы в условиях современных вооруженных конфликтов
В процессе изучения и анализа опыта патологоанатомической работы во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике с помощью экспертного метода (приложения 7, 8) были выявлены наиболее значимые проблемы и недостатки в ее организации и содержании, которым по 10-бальной системе присвоены следующие ранговые значения (таблица 26).
Негативное влияние на эффективность патологоанатомической работы в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе оказывало отсутствие необходимой базы официальных руководящих документов, регламентирующих порядок патологоанатомических вскрытий погибших в локальных военных конфликтах (ранговое значение ЬЯ). Это объясняется тем, что в настоящий момент нет четкого определения, следует ли относить огнестрельные и другие повреждения, полученные военнослужащими при участии в боевых операциях на Северном Кавказе, к «боевой травме». В первую Чеченскую компанию (1994 -1996 гг) практически все погибшие при боевой травме военнослужащие подвергались патологоанатомическим вскрытиям. Начиная с 1999 г и всю вторую Чеченскую компанию официально действия Федеральных сил военной операцией не считались, следовательно, каждый факт смерти военнослужащего в процессе боевых действий на Северном Кавказе юридически признавался преступлением, совершенным боевиками. По каждому такому факту правоохранительными органами в принципе должно было быть возбуждено уголовное дело, а производство вскрытий поручалось штатным судебно-медицинским экспертам. В результате этого органами юстиции и ГВМУ МО РФ было принято решение, что во вторую чеченскую кампанию патологоанатомы производили вскрытия только тех военнослужащих, которые скончались на этапах медицинской эвакуации. Все погибшие на месте получения травмы направлялись на судебно-медицинскую экспертизу.
Насколько такое решение в отношении организации проведения вскрытий погибших целесообразно для медицинского обеспечения войск вопрос весьма спорный. Общеизвестно, что патологоанатомические вскрытия погибших и умерших при боевой травме должны проводиться, прежде всего, для изучения патологической анатомии боевой травмы, ее тиологии и патогенеза. Их результаты являются важнейшим материалом для клинико-анатомического анализа причин смерти от современной боевой травмы, ДМП и причин их обусловливающих. Уменьшение активности патологоанатомической службы в локальных военных конфликтах в конечном итоге может привести к снижению качества и эффективности аналитической работы медицинской службы, что будет препятствовать выработке правильных решений по совершенствованию медицинского обеспечения войск.
Серьезным отрицательным моментом в работе военных патологоанатомов в общей системе медицинского обеспечения боевых действий на Северном Кавказе явилось отсутствие единого научно-методического подхода в понимании, трактовке и классификации современной боевой травмы, этиологии и па 129 тогенеза осложняющих ее процессов (ранговое значение 8,5). Анализ протоколов вскрытий и сформулированных в них патологоанатомических диагнозов показал, что патологоанатомы в процессе своей работы часто придерживались различных взглядов в этом важном вопросе. Это впоследствии создавало препятствия для полноценного клинико-анатомического анализа летальных исходов.
Одним из важных недостатков в организации патологоанатомической работы, в основном в начальный период боевых действий (1994-1995 г.г.), было отсутствие единой системы учета и анализа летальных исходов (ранговое значение 7,8).
Не во всех случаях патологоанатомические вскрытия были проведены на достаточно высоком профессиональном уровне (ранговое значение 7,2). Анализ протоколов вскрытий показал, что на начальном этапе вооруженного конфликта (1994 - 1995 гг) подготовка патологоанатомов, привлеченных к работе на ППООП, в вопросах боевой гразмы была не вполне удовлетворительной. Об этом свидетельствовали случаи некачественного описания ранений, раневых каналов и других повреждений. Примерно в 11% летальных исходов, наступивших в этот период, паголої оанатомы неправильно интерпретировали основную причину смеряй, а также роль осложнений боевой травмы в ганатогене-іе. Типичной ошибкой клинико-анатомического анализа летальных исходов при боевой травме в первые месяцы вооруженного конфликта являлась гипердиагностика травматического шо а и кровопогери в качестве непосредственной причины смерти. В то же время патологоанатомы на )том этапе явно недооценивали так называемую «смертельную травму» как причину смерти раненых.
В 15% случаев в протоколе вскрытия отсутствовало развернутое суждение о патогенезе боевой травмы. В 6% протоколов вскрытий в указанный период было отмечено неудовлетворительное качество оценки последствий боевой травмы с точки зрения возможности сохранения жизни раненого.
При ретроспективном изучении летальных исходов с помощью экспертного метода (приложение 7) посредством тщательного изучения патологоана 130 томической документации, а также имевшихся в нашем распоряжении гистологических препаратов указанные недостатки были в максимально возможной степени исправлены. В результате этого данные патологоанатомических вскрытий были приведены к уровню, необходимому для полноценного клинико-анатомического анализа, дающего достоверные результаты.
Большинство из вышеперечисленных недостатков работы патологоанатомов были постепенно ликвидированы посредством активной методической помощи со стороны главного патологоанатома МО РФ, специалистов ЦПАЛ МО РФ, преподавателей кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии, а также опытных патологоанатомов из округов (флотов), центральных госпиталей, которые были направлены в зону вооруженного конфликта. В 1995 г в ЦПАЛ МО РФ и на кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии были выпущены методические рекомендации по патологоанатомическому исследованию погибших при боевой травме. К 1996 г практически все патологоанатомические вскрытия проводились в соответствии с положениями тих методических рекомендаций и отвечали требованиям, необходимым для последующего качественного клинико-анатомического анализа летальных исходов.
Серьезными препятствиями в осуществлении полноценной патологоана-томической работы, особенно в первую чеченскую кампанию, были неудовлетворительное снабжение патологоанатомических групп медицинским имуществом (ранговое значение 5,К), ни ая обеспеченность патологоанатомов компьютерной техникой (ранговое шачение 5,0), недостаточная укомплектованное патологоанатомических гр пп кадрами специалистов ( ранговое значение 4,8)
Последний из перечисленных факторов особенно проявился в патолого-анатомической группе ППООП л г. Ростове-на-Дон Патологоанатомическая работа на этом участке обеспечивалась специалистами 598 ПАЛ и прикомандированными патологоанатомами и І других окруюв. В периоды активных боевых действий, когда на ППООП поступало большое число погибших и умерших, нагрузка на персонал была значительной. Особенно ощущалась нехватка сред 131 него медицинского персонала, в связи с чем посмертные гистологические исследования проводились с большим опозданием.
На основе всестороннего анализа вышеуказанных недостатков и проблем патологоанатомической работы во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике нами, с помощью экспертного метода (приложение 9), были намечены основные направления ее совершенствования, каждому из которых даны ранговые значения.
Как видно из таблицы 27, Разработка базы руководящих документов, руководств, директивных указаний и методических рекомендаций, регламентирующих деятельнее і ь патологоанатомов в условиях вооруженного конфликта, по мнению экспертов, является наиболее важным условием совершенствования патологоанатомической работы (ранговое значение 9,3).
