Введение к работе
Актуальность темы исследования. Население во многих регионах страны получило возможность свободного выбора стоматолога, лечебного учреждения, формы оплаты лечения. Платная стоматологическая помощь стала реальным фактом и благоприятно воспринята значительной частью населения. Это привело к возникновению конкуренции за пациента между специалистами, государственными стоматологическими поликлиниками, государственными и частными секторами, что благоприятно отразилось на качестве стоматологической помощи.
Дефицит бюджетного финансирования стоматологических учреждений, развитие альтернативного сектора в стоматологии (структуры с различными организационно-правовыми формами предпринимательской деятельности и формами собственности), либерализация цен на товары и их удорожание ведут к необходимости пересмотра основных позиций по функционированию стоматологической службы в современных экономических условиях. Медицинской наукой и общественностью все больше отмечается насущная необходимость в реформировании данной подотрасли отечественного здравоохранения.
В силу этих обстоятельств назрела потребность в разработке четкой стратегии формирования единой политики реформирования стоматологической службы. Но для того, чтобы это реформирование не стало комплексом сугубо организационных мероприятий, необходимо обратить внимание, прежде всего, на главную фигуру этого процесса – врача-стоматолога. Как изменились его функции в последнее время? Не устарели ли привычные представления о его роли в медицине и в обществе в целом? Как защищены его права и насколько адекватны его личным интересам и обязанности?
Методолого-мировоззренческой установкой для поиска ответа на поставленные вопросы мы считаем анализ социологии медицинских профессий, представленный академиком А.В.Решетниковым в его фундаментальной работе «Социология медицины. Руководство» (М., ГЭОТАР-Медиа, 2010). Он пишет: «Современные реформы заметным образом изменили ролевую картину российского здравоохранения, трансформировав традиционные роли (врача, пациента, организаторов здравоохранения и т.д.) и введя совершенно новые (собственник медицинского учреждения, врач частной практики, страховщик и т.д.). Медицинские профессии постоянно претерпевают изменения. Это связано не только с экономическими преобразованиями системы здравоохранения, но и с социальными изменениями, изменениями в отношении к здоровью и болезни» (с.679).
И в этом смысле привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнении строго определенной профессиональной роли явно устарело. Стоматология превратилась в особый культурный комплекс, который включает и экономику, и менеджмент, и высокие технологии, и новейшие психологоческие методики, и многое другое. Некоторые авторы даже считают, что роль стоматолога перестает быть узко профессиональной, а превращается в роль социальную. Как известно, теоретически они соотносятся как включенные множества.
Последствия этой трансформации нельзя оценить без специальных медико-социологических исследований, чьим предметом и является анализ профессиональных ролей в медицине. Когнитивные проблемы медицинской профессии отражены в работах, посвященных профессиональной специфики врачебного мышления (Н.А. Ардаматский, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, И.Е. Дядьковский, И.А. Захаров, Г.А. Захарьин, В.Г. Ерохин, В.И. Катеров, В.Г. Кондратьев, Ю.П. Лисицин, М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, А.С. Попов, Г.И. Царегородцев, О.П. Щепин,) и поиску синтеза медицинской теории и врачебной практики. Становление доказательной медицины определило появление работ, посвященных принципам организации медицинского знания и оперирования соответствующей информацией (Э. Вагнер, В.В. Власов, Т. Гринхальх, С. Илиф, Е.Н. Индейкин, Р. Флетчер, С. Флетчер, С. Шепперд).
Этические регуляторы профессиональной деятельности врачей как агентов социализации рассматриваются в современных деонтологических (Н.М. Амосов, А.П. Зильбер, А. Гуггенбюль-Крейг, Н.Н. Петров, С. Трохачев, И.А. Шамов, М.Я. Яровинский) и биоэтических исследованиях (Э. Вильямс, В.В. Власов, Дж. Лойер, В.Л. Кулиниченко, Ю.М. Лопухин, Е.П. Михайловска-Карлова, В.И. Петров, В.Р. Поттер, Н.Н. Седова, И.В. Силуянова, П.Тищенко).
Исследования правового регулирования профессиональной деятельности врача, а также соотношения этических и правовых норм представлены в работах Л.В. Булановой, Н.И. Воробьева, А.В. Лозовского, Р.И. Михеева, А.А.Мохова, Ю.С. Савенко, Ю.Д.Сергеева, И.В.Приз, А.В. Тихомирова. Основным законодательным актом, регламентирующим медицинскую деятельность как профессиональную, является Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Проект № 534829-5. Принят ГД РФ в третьем чтении 31.10.2011). В Статье 2. «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» дано следующее определение: «…10) медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». Это определение достаточно узкое и не может быть принято в качестве отправной точки в социологических исследованиях стоматологии как профессии, поэтому следует обратить внимание на специальные исследования данного феномена.Профессия врача-стоматолога является предметом достаточно высокого исследовательского интереса (О.Ю.Афанасьева, С.А.Варгина, А.В.Воронин, С.П.Деревянченко, С.В.Дмитриенко, Г.Г.Кузьменко, Е.Е.Маслак, В.Ф.Михальченко, И.Е.Рева, Н.Н.Седова, И.В.Фирсова, А.В.Филимонов, О.П.Эмирвелиева), но для самих исследователей она предстает в дефрагментированном виде – каждый из них отмечает какую-то существенную особенность, но адекватной интерпретации не дает в связи с тем, что целостного представления о данной роли пока нет и, следовательно, не с чем соотнести полученные результаты. Кроме того, исследователи сосредоточиваются на практических компонентах роли, совершенно не анализируя научную активность и теоретическую деятельность врачей-стоматологов. Это не удивительно, поскольку даже в упоминавшемся выше Федеральном Законе никак не оговорено право врачей на занятия научной деятельностью (Статья 69. «Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности»). Все это свидетельствует о необходимости более глубокого изучения медицинских профессий в целом и стоматологических – в частности. Социология медицины обладает необходимым научным аппаратом и методологическими возможностями для того, чтобы можно было интегрировать знания о стоматологии как профессии на единой концептуальной основе и разработать прогноз развития данной профессии.
Цель исследования – разработать социальную экспозицию профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и представить рекомендации по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации – пациентов.
Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:
Обобщить данные изучения профессии врача-стоматолога в социологии медицины и определить методологические приоритеты исследования;
Рассмотреть проблему выбора профессии врача-стоматолога и этапы адаптации в ней;
Проанализировать психологические особенности профессии «врач-стоматолог»;
Интерпретировать стоматологию как коммуникативную деятельность;
Эксплицировать конфликтогенный потенциал профессии врача-стоматолога;
Определить социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии и проанализировать ее как социальное взаимодействие;
Выявить трудности реализации исследовательской функции врача-стоматолога и разработать рекомендации по их преодолению;
Обсудить способы повышения стоматологического статуса пациента как цели-ценности профессиональной деятельности врача;
Выяснить степень зависимости профессиональной деятельности врача от психологических характеристик стоматологических пациентов, их эстетических установок и этико-правовых требований;
Показать социальные риски дифференцированного подхода при оказании профессиональной стоматологической помощи пациентам государственных и частных клиник;
Разработать рекомендации по оптимизации структурирования профессиональной роли врача-стоматолога в соответствии с экспектациями пациентов.
Объект исследования – стоматология как сфера профессиональной деятельности.
Предмет исследования – профессия «врач-стоматолог» как социальный феномен.
Гипотеза исследования. Современные рыночные отношения в России показывают, что представления о профессионализме врача и любого другого медицинского работника как о непрерывном альтруистическом поведении, крайне вредно и ошибочно. Дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, проблемы становления обязательного медицинского страхования, активное проникновение бизнеса в медицину и фармацию – вот те препятствия, о которые разбивается этот миф. В то же время медицина продолжает существовать, врачи продолжают оказывать помощь и спасать людей. Следовательно, необходимо выяснить, какие именно критерии профессионализма существуют в наши дни и насколько они могут обеспечить безопасность граждан в сфере здоровья.
Уровень компетентности врачей в среднем в настоящее время снизился. Это явилось следствием экономического кризиса и реформ в здравоохранении. Так, например, очевидно, что платное медицинское образование, существующее в вузах наряду с бесплатным, обеспечивает приток низкоквалифицированных специалистов в медицину. Это не означает, что надо вернуться к бесплатному образованию. Можно, наоборот, перейти целиком к платному. Важно, чтобы профессионалы в медицину отбирались по одному критерию.
Профессия врача-стоматолога носит бинарный характер: это врач-практик и врач-исследователь, но коммерциализация медицины часто приводит к гипертрофированию практической функции в ущерб исследовательской. С другой стороны, выше оплачиваются исследования, которые не связаны с ежедневной практической работой врача-стоматолога, что ведет к расхождению практической и научной функций его профессиональной роли.
Принципиальным моментом современного структурирования профессиональной роли врача-стоматолога является изменение статуса пациентов как основных социальных агентов профессионализации в медицине. Расширение их прав, повышение эстетических требований, экстенсивная информированность, некомплаентность и дифференцированное поведение в отношении государственной и частной стоматологии создают принципиально новый энверонментальный континуум для реализации профессиональных функций.
На основе комплексного медико-социологического исследования можно провести систематизацию указанных факторов и определить основные тенденции профессионализации в стоматологии в современной России.
Научная новизна исследования состоит в разработке социальной экспозиции профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и предложению рекомендаций по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации – пациентов.
Диссертант проанализировал методологию исследования медицинских профессий и установил, что она может быть представлена медицинской или социальной моделью данного института. Все варианты и ответвления медицинской модели по существу консервативны в своем мировоззрении и склоняются в сторону "улучшения" существующих компонентов в доминирующей медицинской системе. И наоборот, подход всех вариантов социальной модели отличается определенной радикальностью. И эта разница является основным препятствием на пути изучения медицинских профессий.
Характеризуя современную ситуацию в России как уникальную, диссертант сделал вывод о том, что классические социологические теории, типа парсоновской, не могут быть применены как удовлетворительные объяснительные гипотезы, но они могут служить моделями оптимизации структурирования социального статуса профессионалов в медицине. Они служат основой для формирования современных представлений о профессиях и профессиональных ролях. И в этом смысле профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т.Парсонсом.
Диссертант показал, что в новейшей российской истории внимание социологов к профессии врача проявлялось всегда, но сами исследования носили высокодифференцированный характер, из чего можно заключить, что построение общезначимых моделей профессиональных ролей в медицине осуществлялось методом индукции. А это значит, что интеграция полученных результатов в единую концепцию еще только предстоит.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Исследования медицинских профессий можно, условно, разделить на четыре направления: 1. Изучение профессиональных ролей специалистов широкого профиля, 2. Исследование профессиональных ролей узких специалистов. 3. Исследования неклинических профессий. 4. Комплексные исследования медицинских профессий.
-
Основной трудностью для исследователей медицинских профессий остается «выход» в социальную практику. Последняя либо вообще не рассматривается (направление 1), либо сводится только к одному из своих многочисленных вариантов – чаще всего к экономическому или юридическому (направление 2). Но как только исследователь пытается сделать социальный контекст центральным при анализе медицинской профессии, обнаруживается логический разрыв между этими двумя направлениями исследования (направление 3).
-
Для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей.
-
Существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, стоматологов-гигиенистов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтологических требований. Однако, специфика оказываемых услуг в различных областях стоматологии представляет данное содержание профессиональной роли в различных модификациях.
-
Основным социальным требованиям к выполнению профессиональной роли является соблюдение прав пациента, а условием выполнения данного требования – клиническая и этико-правовая компетентность врачей-стоматологов. Однако в настоящее время уровень правовой грамотности серьезно отстает от уровня клинической подготовки врачей-стоматологов, что мешает им а) последовательно защищать права пациентов и б) грамотно отстаивать свои профессиональные права.
-
В стоматологии в последние годы имеет место тенденция десоциализации смысла научных исследований. Эта десоциализация выражается в том, что исследователи не сообщают о гуманитарной стороне исследования, как то – соответствие мотива, цели и средств исследования этико-правовым нормативам. Нет сведений и об обнаруженных рисках, об особенностях информированного согласия (ИС), применяемого в данном исследовании, что необходимо, поскольку единая форма ИС для клинических исследований в стоматологии не утверждена.
-
В стоматологии все ситуации – реально нуждающиеся в практической помощи врача-стоматолога. Поэтому научные исследования всегда носят терапевтический характер, т.е. клинические испытания имеют целью не только проверку нового продукта, но и излечение пациента. В ортопедической стоматологии и ортодонтии такие испытания составляют 100%.
-
Стоматологический статус пациента зависит не только от общего его физиологического состояния, но и от комплекса психологических установок, поведенческих стереотипов, образа жизни и уровня доходов. Следовательно, стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем профессионального медицинского, но и социального вмешательства. При этом врач-стоматолог выступает как агент социализации.
-
Изменение психического статуса пациента возможно социальными и клиническими методами. Среди социальных главную роль играет полная информированность пациента лечащим врачом лично, что может снизить уровень стресса у 34% пациентов, 88% после такой предварительной подготовки не испытывают болезненных ощущений в ходе лечения. Пациенты, уровень фобийности которых характеризуется как паническое состояние, нуждаются в медикаментозной терапии в сочетании с психотерапией. Инвариантом подготовки пациентов с любым психологическим статусом к стоматологическому лечению является премедикация. Это предполагает достаточно высокий уровень психологической и фармакологической подготовки врачей-стоматологов.
-
Всякое стоматологическое вмешательство изменяет эстетический статус индивида – объективно или субъективно, поэтому учет эстетических потребностей пациента обязателен в стоматологии. Эстетические проблемы могут возникнуть и у человека с хорошим стоматологическим статусом, их решение он возлагает на врача. Отсюда – выделение эстетической (косметической) стоматологии в отдельную область стоматологии как ответ на социальный заказ. В данной ситуации происходит интенциональное изменение в профессиональной рои врача-стоматолога: объектом медицинского вмешательства становится здоровый человек.
-
Этико-правовой статус пациента детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в стоматологии связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой стоматологическими работниками. Но и сами пациенты предъявляют завышенные требования к врачам-стоматологам, рассматривая их как предоставителей данных услуг, тогда как таковыми выступают медицинские организации.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических стоматологических данных. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику распределения профессиональных ролей в стоматологии.
Приоритет в исследовании принадлежал социокультурным компонентам профессии в соответствии с методологическими разработками основоположника отечественной социологии медицины академика А.В.Решетникова, который пишет: «Коммерциализация российского здравоохранения, усиление экономической составляющей в деятельности врачей ведет к нивелированию моральных и росту прагматических мотивов их профессионального поведения, когда профессия врача все реже воспринимается как призвание, принятие социальной миссии врачевания уступает технической рациональности, вне моральной оценки остаются результаты профессиональной деятельности, что ограничивает возможности личностного и профессионального развития врача» (Цит. раб., с 681).
В работе использованы методы исследования в стоматологии (осмотр); социологии (контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики. Психологические детерминанты стоматологической деятельности изучались при помощи методик медицинской психологии.
Принципиальной методологической посылкой исследования было признание дефиниций основных понятий: Профессия, Профессиональная роль, Профессиональная деятельность, Профессионализация.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в разработке на основе методов и положений социологии медицины бинарной модели профессиональной роли врача-стоматолога и принципов интеграции в нее профессионально образующих функций.
В практическом отношении исследование предоставляет материал органам здравоохранения, членам стоматологических ассоциаций, правоохранительным и законодательным органам для модификации существующих социальных нормативов стоматологической практики.
Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения стоматологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации процесса предоставления стоматологических услуг.
Апробация диссертации проходила на научно-практических форумах разных уровней (Москва, 2007, 2008, 2011, Волгоград, 2004, 2007, 2010, Казань, 2009, 2011, Саратов, 2009, Львов, 2009, Витебск, 2010, Красноярск, 2010 и др.). Диссертантом разработана авторская программа медико-социологического исследования «Профессия врач-стоматолог», закрепленная авторским свидетельством (2007 г.), практическое руководство для слушателей Факультета усовершенствования врачей «Пациенты как референтная группа в стоматологической практике» (Волгоград, 2011), читается авторский курс лекций «Стоматология как профессия» на Факультете последипломного профессионального образования (г.Ставрополь, СГМА). Автором осуществлялось научное руководство двумя кандидатскими диссертациями по специальности 14.02.05 –Социология медицины (Волгоград, ВолгГМУ, срок окончания – 2011 и 2012 гг).
По материалам исследования опубликовано 52 научных работ, из них 14 - в журналах Перечня ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, объединенных в два раздела, Заключения, списка литературы (487 источников) и Приложений. Объем работы – 355 стр.
![Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии [Электронный ресурс]](/i/i/4373/193085.png "Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии [Электронный ресурс] Харченко Станислав Владимирович")
