Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы и системный анализ первоисточников
Раздел 1. Понятийный аппарат и условия формирования системы оценок. Положения 8
Раздел 2. Группа оценок со стороны пациента 16
Раздел 3. Группа оценок со стороны врача 19
Раздел 4. Группа оценок по видам протезирования 72
Глава 2. Построение системы оценок
Раздел 1. Систематизация с учетом объективности и субъективности оценок. Алгоритм и модель построения системы оценок с учетом критериев и параметров оценки состояния зубов 114
Раздел 2. Адекватность оценок 130
Раздел 3. Сопоставительный анализ соответствия оценок, Применяемых в практике отечественной ортопедической стоматологии требованиям, Государственной системы стандартизации Российской Федерации (ГОСТ Р 1.5 - 92 г.) 136
Глава 3. Исследование практического использования критериев и показателей оценок по ортопедической стоматологии
Раздел 1. Анализ протоколов заседаний ЭК МОСП 143
Раздел 2. Анализ протоколов заседаний ГКЭК КЗМ 158
Раздел 3. Анализ медицинских карт ЦНИИС 170
Раздел 4. Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел 173
Выводы 202
Практические рекомендации 203
Список литературы
- Группа оценок со стороны пациента
- Адекватность оценок
- Сопоставительный анализ соответствия оценок, Применяемых в практике отечественной ортопедической стоматологии требованиям, Государственной системы стандартизации Российской Федерации (ГОСТ Р 1.5 - 92 г.)
- Анализ протоколов заседаний ГКЭК КЗМ
Введение к работе
. Актуальность темы.
Актуальность проблемы определяется: развитием рыночных отношений;
усугублением правовых и финансовых отношений между пациентом и врачом в
системе оказания ортопедической помощи;
внедрением систем обязательного и добровольного медицинского страхования;
повышением законодательных требований к качеству медицинской помощи и к
ответственности врачей;
развитием структур, заинтересованных в судебных исках и защите интересов
пациентов;
отсутствием стандартов на оказание стоматологической помощи, включая
ортопедическую. Все большее значение приобретает необходимость разрешения конфликтных ситуаций, в которых принимают участие судебные органы и специализированные экспертные службы органов лицензирования, судмедэкспертизы, страховых и других организаций. Увеличение числа лиц (физических и юридических), включаемых в разрешение конфликта, связанного с качеством оказания ортопедической помощи, ставит практическую обязательность анализа вопросов объективности оценок, которые в настоящее время используются в отечественной ортопедической стоматологии. В настоящий момент, по мнению ряда авторов, «границу между разумными требованиями потребителей и стремлением получить выгоду любой ценой установить удается не всегда» (Полуев В.И., Логинов А.А., СалимгариеваЕ.В., 2000).
ситуаций, вопросы страхования профессифЖнст^тЖ^^еннорти, авторы
GIUTtpf"»*- *"*'
о» к»
Одной из важнейших проблем ортопедической стоматологии на современном этапе развития является обеспечение медицинской помощью в гарантированном Конституцией России объеме и адекватного качества (Боровский Е.В., 1997; Леонтьев В.К., 1999; Ипполитов В.П., Хелминская Н.М., 2000). Освещая в литературе медико-правовые вопросы профилактики и разрешения конфликтных
отмечают необходимость разработки критериев для клинической оценки на разных этапах лечения (Гунар Рюге, 1998; Цимбалистов А.В., Зултан ОЯ., 1999; Леонтьев-В.К., Полуев В.П., 2000; Малый А.Ю., 2002). Многие оценки не стандартизированы и практические врачи проявляют к ним сдержанное отношение (Цепов Л.М., Морозов В.Г., 1997; Ланге Д.Е., 1998; Бойко В.В., 1998; Прохончуков АА, 2000). Предварительный анализ литературы показывает, что в настоящее время систематизация оценок становится актуальной и требует специальной научной разработки (Миргазизов М.З., Изаксон В.Ю., 1982; Шварцзайд Е.Е., 2002; Полуев В.И., Логинов АА, 2000; Бойко В.В., 2001; Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов АА 2002; Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., 2001; Максимовский Ю.М., Заболоцкая Н.В., Самодин В.И., 2002; Николаев К.В., Тишура АА, 2003).
Многообразие клинических проявлений стоматологических заболеваний и вариабельность индивидуальных показателей нормы повышают риск возникновения ситуаций, которые до настоящего времени не имеют объективных оценок. В ортопедической стоматологии наибольшие затруднения вызывает диагностика патологических состояний. Отсутствие единой системы оценок приводит к неполному обследованию больного и неправильному анализу полученных данных. Это мешает построению правильной логической модели и, как следствие, оказанию ортопедической помощи неадекватной реальным возможностям. Каждый год возрастает объем получаемой информации по медицинским, техническим, юридическим проблемам. К стоматологу обращаются более осведомленные пациенты, осознающие свои права в получении качественной помощи.
Параллельно тенденции повышения квалификации стоматолога и появления новых технологий, должна повышаться и информированность населения о качестве ортопедической помощи. «Важно показать пациенту в доступной форме качество запланированной, а ещё лучше - выполненной работы. Ведь многие критерии и показатели качества в стоматологии прямо не видны и не осязаемы.» (Бойко В.В., 2000)
Для повседневной практики ортопеда - стоматолога необходима удобная в применении единая система оценок, которая могла бы послужить основой
стоматологу при проведении рационального протезирования, и увеличить защищенность врача при профилактике и возникновении конфликтных ситуаций.
Цель исследования.
Анализ и систематизация существующих критериев и показателей оценок в отечественной ортопедической стоматологии с учетом научных, законодательно-правовых и социально-экономических требований к оценке качества стоматологической помощи.
Задачи исследования:
Провести анализ существующих оценок в ортопедической стоматологии с позиции системного подхода и квалиметрии.
Определить роль оценок в диагностике и лечении на каждом клиническом этапе, проанализировав их объективность и адекватность с учетом вариабельности клинических характеристик.
Осуществить исследования по определению соответствия оценок требованиям Закона о стандартизации, Государственной системы стандартизации России.
С учетом данных экспертных комиссий проанализировать оценки, используемые в конфликтных ситуациях при получении ортопедической помощи в государственных и частных стоматологических учреждениях.
Научная новизна.
Впервые проведена систематизация оценок, существующих в клинической ортопедической стоматологии с целью определения их адекватности требованиям Государственной системы стандартизации, рыночных отношений и медицинского страхования.
Построена логическая модель, определяющая адекватность оценок с учетом начальных и конечных результатов лечения.
Впервые на основании системного подхода проведен анализ существующих критериев оценок в отечественной ортопедической стоматологии.
Проведен сравнительный анализ критериев и показателей оценок, используемых в работе экспертных комиссий с учетом квалификации экспертов.
Практическая значимость.
Сформирована база для последующего формирования стандартов (профессиональных, отраслевых, государственных) по ортопедической стоматологии.
Определены «слабые звенья» (субъективные оценки со стороны врача) в системе оценок по ортопедической стоматологии. Составлена классификация оценок.
Определены основные направления совершенствования системы критериев и показателей оценок по ортопедической стоматологии с ориентацией на психологические аспекты личности пациента.
Создана научно-практическая база для развития квалиметрии в системе отечественной ортопедической стоматологии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты данного исследования переданы в Городскую комиссию по экспертизе качества изготовления протезов КЗМ, где принято решение о практическом применении их при проведении экспертных оценок.
Основные положения, выносимые на защиту.
Существующий в отечественной ортопедической стоматологии комплекс критериев и показателей оценок требует систематизации с учетом современных требований к повышению значимости оценок качества оказания ортопедической помощи в условиях повышения правовой ответственности врачей и требований со стороны пациентов.
Проведение систематизации критериев и показателей оценок возможно по следующим группам (блокам): объективные и субъективные критерии и показатели оценок; оценки со стороны врача, пациента, эксперта; оценки по этапам ортопедического лечения.
Существующий комплекс критериев и показателей оценок в ортопедической стоматологии отвечает требованиям, предъявляемым со стороны Государственной системы стандартизации РФ к их формам изложения (описательные, метрические, цифровые значения), что обеспечивает возможность приведения сего комплекса критериев и показателей оценок в систему стандартов.
Простые системы (например, искусственная коронка зуба), включенные в структуру сложных систем (пациент) приобретают качества, требующие увеличения числа критериев и показателей оценок с учетом свойств сложных систем. В связи с чем, совершенствование системы оценок в ортопедической стоматологии возможно за счет изучения свойств сложной системы (например, психологии, психофизиологии пациента).
Набор числа критериев и показателей оценок, используемых при проведении экспертных оценок качества оказания ортопедической помощи, определяется уровнем квалификации специалистов, входящих в состав экспертных комиссий. Апробация диссертации.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения современных технологий протезирования, сложного челюстно-лицевого протезирования, отделения ортодонтии, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, отделения заболеваний слизистой оболочки полости рта, отдела патанатомии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ 19 марта 2004 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 монография.
Объем и структура диссертации.
Группа оценок со стороны пациента
Оценка общего состояния со стороны пациента проводится на каждом этапе обследования и протезирования по следующим критериям: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное. Пациенты оценивают эстетические дефекты, возникшие в результате отколов коронок или отсутствия зубов, затрудненное откусывание или пережевывание пищи, ограниченное открывание рта, подвижность или расхождение зубов, попадание пищи между зубами, прикусывание щек, хруст и крепитацию в суставе, асимметрию и деформацию отдельных участков лица. При жалобах пациента на боль, жжение, покалывание, пощипывание возможно оценить локализацию процесса (в слизистой оболочке, языке, зубах, десне, суставе, мышцах); момент возникновения (например, ночные боли) и причину появления (под воздействием жевательного давления, высокой или низкой температуры) или определить беспричинный характер болей. По жалобам пациента, выясняется продолжительность болей (длительные, кратковременные) и продолжительность, так называемых, светлых промежутков; определяется интенсивность и характер боли (пульсирующая, «стреляющая», тянущая). Оценивается наличие иррадиации боли и в связи с чем она устраняется. Подробно выясняется наличие так называемых лормандибулярных симптомов: звон в ушах, ощущение «наполненности водой», нарушения слуха, шум в ушах при изменении атмосферного давления, изменения голоса, першение в горле.
При оценке развития заболевания пациенты отмечают причину, длительность патологического состояния, зависимость от общего состояния; имеющиеся ухудшения или ремиссии в течение заболевания.
На этапах осмотра и обследования пациенты дополнительно оценивают имеющиеся нарушения, выявленные врачом при осмотре и использовании различных методов диагностики. 1.5. При анализе группы оценок на этапах проведения протезирования нами выделены две группы: при протезировании несъемными и съемными протезами.
При протезировании несъемными ортопедическими конструкциями пациентом оценивается наличие или отсутствие боли при препарировании твердых тканей, а также объем препарирования. На этапе примерки коронки пациенты оценивают внешний вид, наличие заусенец и острых краев. При осмотре коронки в полости рта выявляется наличие боли или чувства распирания и неудобства, усиливающихся при накусывание на коронку, и имеющиеся короткие, не доходящие до десны, края штампованной металлической коронки. Пациент может отметить отсутствие смыкания естественных зубов из-за слишком высокой коронки, а также неудобство при движениях нижней челюсти вправо, влево или вперед. Для женщин на первый план выходит оценка эстетичности коронки (её цвета, формы, размера). Возникновение на данном этапе разногласий между врачом и пациентом часто связанно с различным пониманием красоты. Для многих пациентов оценка «красивые коронки» не являются синонимом «имитирующие естественные зубы», так как они хотят видеть безупречно ровные, белые зубы, поэтому, по их мнению, «большие клыки», «темные», «неровные», не соответствующие естественному стандарту коронки, вызывают неудовлетворенность у пациентов от проведенного лечения. Еще одним поводом для возникновения непонимания между врачом и пациентом является неприятие больными касательных форм промежуточных частей мостовидных протезов.
При протезировании съемными ортопедическими конструкциями на этапе определения и фиксации окклюзионной высоты пациентом оценивается внешний вид, выраженность носогубных и подбородочных складок, выступание или западение щек и губ, а также наличие чувства комфорта или напряженности губ при смыкании челюстей. Пациент оценивает форму, цвет и размер искусственных зубов на этапе фиксации окклюзионной высоты и на этапе примерки протезов с зубами на воске. Кроме этого оценивается расположение зубов по отношению к средней линии, верхней и нижней губе, при разговоре и улыбке.
У бюгельных протезов на этапе примерки каркаса дополнительно оценивается пациентом фиксация протеза и наличие помех при смыкании зубов.
При фиксации протезов в полости рта пациент оценивает внешний вид протезов, наличие болезненности слизистой оболочки, фиксацию протеза, удобство при смыкании зубов. Насколько хорошо пережевывается пища при помощи протеза, пациент может оценить лишь по истечении некоторого срока пользования протезом. Тогда же оценивается и быстрота адаптации к новым протезам.
На этапе законченного лечения пациент оценивает внешний вид, наличие болезненности и неудобств при наложении протеза, возможность пользования протезом.
На этапе адаптации, по мнению Иорданишвили А.К. (2001), пациенты оценивают устранение болевых ощущений, а так же выработку нового стереотипа жевания и свое приспособление к инородному телу. После пользования протезом пациент может дополнительно оценить свою способность к пережевыванию пищи.
Адекватность оценок
При феномене Попова-Годона возможно использование метода электромиографии, регистрируемые изменения на ЭМГ заключаются в значительном снижение сократительной способности височных мышц на стороне феномена, нарушение синергизма в сокращении жевательных мышц и увеличение времени одного динамического цикла до 0,98 сек. (в норме 0,75 сек.) [46].
2.5.3. Гаврилов Е.И., Большаков Г.В. (1992) выделяют следующие признаки смыкания, относящихся ко всем зубам: каждый зуб в центральной окклюзии контактирует с двумя антагонистами (основным и побочным), исключением являются нижние первые резцы и верхние зубы мудрости, имеющие по одному антагонисту. Верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 высоты своей коронки; в положении центральной окклюзии нижние передние зубы контактируют с зубными бугорками верхних резцов и клыков (режуще-бугорковый контакт). Некоторые авторы [14, 61, 78, 164] дают более объективную оценку величины резцового перекрытия. Например, по Бетельману А.И. (1965) эта величина равна 1,5 - 3,0 мм, по Леманну К. и Хельвигу Э. (1999) - 3,0 - 4,0 мм, по Хватовой Е.А. (1993) резцы верхней челюсти перекрывают резцы нижней челюсти на 3,3 ± 0,3 мм, Копейкин В.Н. (1998), поддерживает мнение предыдущего автора, добавляя, что при потере моляров и вторых премоляров величина резцового перекрытия может увеличиваться до 4,9 + 0,3 мм, а при дополнительной потере первых премоляров до 6,41 ± 0,1. Для жевательных зубов характерны следующие признаки смыкания в щечно-небном направлении: щечные бугорки верхних премоляров и моляров расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних зубов; небные бугорки верхних премоляров и моляров ложатся в бороздки между бугорками нижних зубов; нижние щечные бугорки малых и больших коренных зубов располагаются в бороздках верхних зубов. В передне-заднем направлении для жевательных зубов характерным признаком смыкания в центральной окклюзии является расположение переднего щечного бугорка первого верхнего моляра в поперечной бороздке между щечными бугорками нижнего одноименного маляра [28].
При определении признаков смыкания зубов, оценивается характер трансверзальной кривой (или кривая Wilson) и сагитальной кривой (или кривая Spee). В норме существуют различные радиусы трансверзальной кривой у каждой симметричной пары зубов, сагитальную окклюзионную кривую определяют как выпуклую книзу (в норме), вогнутую, плоскую [2, 27, 71, 78, 174]. Проводится оценка наиболее глубокой точки линии кривой Spee, располагающейся в норме на первом моляре и расположение режущих краев нижних резцов, находящихся выше уровня нижних моляров на 1 - 2 мм [114].
При оценке характера межзубных контактов, по мнению Копейкина В.Н., Щербакова А.С, Курляндского В.Ю., отмечается наличие контактов (точечных или плоскостных) или отсутствие контакта с рядом стоящим зубом [27,71,174].
Определение наличия макродентии, микродентии, нормодентии; пропорциональности или непропорциональности размеров верхних и нижних зубов; отсутствие экватора [27, 71, 174] проводится визуально или с использованием данных таблиц размеров коронок всех постоянных зубов (по Курляндскому В.Ю., 1977, по Устименко В.Д.) по высоте, ширине, толщине. Переверзев В.А. (1994) выявил закономерности в соотношении размеров зубов и частей лица. Например, ширина четырех центральных зубов равна межглазничному расстоянию, ширина фильтра обычно соответствует ширине двух верхних центральных резцов, а ширина носа равна у женщин расстоянию между буграми клыков, а у мужчин - всей ширине шести передних зубов. Существует индексная оценка соотношения размеров верхних и нижних зубов. Индекс Тонна (Топп), оценивающий отношение размеров четырех верхних резцов к четырем нижним резцам в норме равен 1,35 или 4:3. Отношение суммы размеров 12 верхних зубов к 12 нижним равно 1,08 [114, 115,157].
При визуальной оценке состояния твердых тканей зуба отмечается изменение цвета эмали; целостность коронковой части зуба; наличие пломб, и их состояние. Состояние твердых тканей зуба оценивается при проведении перкуссии зуба для определения болезненности в вертикальном или горизонтальном направлении, и при проведении перкуторной пробы «дрожания корня» в апикальной области (при хронических патологических изменениях в апикальной зоне отмечается притупление звука при угловой перкуссии). Аболмасов Н.Г. (2000) говорит о необходимости звуковой перкуссии по Heuser и РоЫ, которая помогает определить наличие больших пломб, дающих приглушенный звук; девитальная пульпа и отсутствие в корневых каналах пломбировочного материала, дающее более низкий звук; а высокий перкуторный звук при нормальном периодонте меняется на приглушенный и вялый при резорбции верхушки корня.
Для оценки прочностных свойств тканей зуба Короленко А.Н. (1984) предлагает использовать специальное устройство, определяющее микротвердость тканей при помощи тензометрических упругих пластин.
По данным Н.А. Рабухиной (1999), состояние твердых тканей можно определять и с помощью рентгенологического метода. На ортопантомограммах зоны дефектов определяются на поверхностях коронок верхних и нижних резцов и клыков начиная с 0,5 - 1,0 мм; у нижних премоляров - с 0,7 - 1,5 мм; у верхних премоляров, верхних и нижних моляров - с 1,0-2,0 мм. Для обнаружения так называемых слабых зон эмали можно использовать трансиллюминационный метод, люминесцентную диагностику, магнитно-резонансную томографию и др. [7, 184].
Сопоставительный анализ соответствия оценок, Применяемых в практике отечественной ортопедической стоматологии требованиям, Государственной системы стандартизации Российской Федерации (ГОСТ Р 1.5 - 92 г.)
Как было отмечено выше, 195 оценок проводится с помощью объективных методов. В большинстве своем это лишь измерительный метод (в 162 случаях или 83 %), для 30 оценок (что составляет 15 %) имеется от 2 до 4 объективных метода, лишь для 3 найденных нами оценок (2 %) можно использовать более пяти методов (см. табл. 21). Так, например, оценить площадь контакта зубных протезов можно с помощью квазипланометрического метода, а также сканирующей денситометрии окклюзограмм, контактным переводом окклюзограмм одновременно с миллиметровой сеткой на бумагу, фотограммометрией поверхностей окклюзионных контактов, фотоокклюзией с последующим визуальным контролем в поляризованном свете.
Следует отметить, что систематизация оценок позволила нам выделить группу критериев оценок, которые носят весьма сомнительный характер с учетом их объективности, так как чаще всего они выражают субъективное мнение отдельных авторов тех или иных методов оценок и их критериев, что графически может быть выражено следующим рисунком (рис. 5).
Эта группа включает в себя 47 критериев, что составляет около 15 % всех найденных нами оценок. Если посмотреть на критерии, которые относятся к
Блок оценок с сомнительной степенью объективности. данной группе, а это определение величины межокклюзионного пространства, величина резцового перекрытия, глубина зубодесневой бороздки, топография линии «А», объем препарирования твердых тканей зубов, глубина погружения искусственной коронки в зубодесневую бороздку, величина промывного пространства и многие другие, то можно сделать вывод о вхождении в эту группу многих ключевых оценок. Поэтому данную группу оценок мы рассмотрим более подробно.
Переход объективных оценок в группу условно объективных определяется рядом причин. Схематично влияние различных факторов на возникновение субъективности оценок изображено на рис. 6.
Среди главных причин, исключающих построение единой системы оценок с учетом их объективности, следует отметить расхождение во мнениях ведущих стоматологов. По нашим данным, 47 критериев из 195 объективно оцениваемых, т.е. 24 %, не являются таковыми на практике. В качестве примера рассмотрим оценку физиологической подвижности зуба в горизонтальном направлении. По данным Мартинек (1966), физиологическая подвижность в горизонтальном направлении составляет 0,02 - 0,09 мм; Курлядский В.Ю. (1977) считает, что физиологической можно считать подвижность от 0,01 до 0,25 мм; по мнению Гаврилова Е.И., Щербакова А.С. и соавт. (1994), а так же Леманна К., Хельвига Э. (1999), подвижность зуба в этом направлении не может превышать 0,1 мм. По данным Копейкина В.Н. (1998), нормой считается подвижность зуба 0,15 -0,9 мм. Если изобразить колебания величины физиологической подвижности зуба в горизонтальном направлении, по данным различных авторов, в виде графика (рис. 7), то невозможность определения объективной оценки нормы становиться очевидной.
С подобным положением дел сталкиваешься и при рассмотрении оценки формы культи и объема препарированных твердых тканей зуба. По данным Копейкина В.Н. (1998), режущий край центральных резцов препарируется под металл окерамическую коронку на 1,0 - 1,2 мм; по мнению Гаврилова Е.И., Щербакова А.С, Трезубова Е.Н. (1994), режущий край препарируется на 1,5 - 2,0 мм; по данным Рогожникова Г.И. и соавт. (1995), а так же Ефанова О.И. и соавт. (1984), Смирнова Б.А, и соавт. (2002), режущий край резцов препарируется на 1,8 - 2,0 мм. Минимальная конусность, по данным ряда авторов (Копейкин В.Н., Рогожников Г.И., Иорданишвили А.К., Каламкаров Х.А,, Жулев Е.Н.), под металлокерами ческу ю коронку составляет 5, максимальная конусность культи, по мнению некоторых авторов (Копейкин В.Н., Каламкаров Х.А., Жулев Е.Н.), не более 7 - 8 , по Иорданишвили А.К., Глазову О.Д. - 10 - 12 , по Вануху В.Н. - 20 . На рисунке изображена культя зуба, препарированная по максимальной и минимальным значениям, по данным различных авторов (рис. 8).
Препарирование верхних центральных резцов под металлокерамнческие коронки по максимальным и минимальным значениям, определенными различными авторами.
Таким образом, выводы экспертных комиссий по поводу «чрезмерного препарирования твердых тканей зубов», основывающиеся на мнение одного из авторов, могут быть легко оспорены экспертами.
Ряд объективных оценок невозможно применять в условиях ежедневного приема пациентов. Примером может служить оценка величины зазора между искусственной коронкой и культей зуба, которая определяется экспериментально или путем построения математической модели. Затруднительно объективно оценить травматичность препарирования зубов. Так, по данным Копейкина В.Н. и соавт. (1998), для обеспечения нетравматичного препарирования твердых тканей зубов с помощью инструмента со скоростью вращения 50000 - 300000 об/мин, давление на зуб не должно превышать десятых долей Н. Определить на практике величину давления инструментом при препарировании невозможно.
Ограниченный экономический потенциал большинства стоматологических учреждений исключает для врачей возможность применения ряда объективных оценок. В качестве примера можно привести отсутствие применения артикуляторов для комплексной оценки моделей, внутриротовых параллелометров для оценки конвергенции опорных зубов, или различных функциональных методов для точной диагностики и составления плана лечения (например, радиометрический метод исследования пульпы зубов позволяет неинвазивно оценить её функциональное состояние под опорными коронками в динамике на этапах ортопедического лечения с применением мостовидных протезов).
Субъективность при оценке может провоцироваться «скользкостью» и «размытостью» формулировок в определении нормы. Например, определение достаточности увлажнения слизистой оболочки полости рта или её сухости, или «быстрого определения» цвета зубов, чтобы избежать утомления зрения, при этом не объясняется, какой именно промежуток времени считается минимальным, достаточным и максимальным.
Анализ протоколов заседаний ГКЭК КЗМ
Заседания Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов проводятся от 2 до 4 раз в месяц, ежемесячно. В состав комиссии входили: председатель комиссии профессор Дойников А.И., Ирошникова Е.С. и секретарь.
Было просмотрено и проанализировано 70 протоколов заседаний комиссии за 2000 г. Из них 38 жалоб (54 %) касалось несъемных протезов (в протоколах, в основном, не было отражено какие именно протезы штампованные металлические, литые, металлокерамические или пластмассовые рассматривались). Качество съемного протезирования не удовлетворило 23 пациентов (33 %) (см. таб. 33).
Анализ структуры учреждений - ответчиков показал, что наибольшее количество нареканий (54 % от всех рассмотренных заявлений) вызывает работа стоматологических поликлиник города. Дел, касающихся оценки работы частных клиник, кабинетов, коммерческих центров, ООО, ТОО, ЗАО, рассматривалось почти в два раза меньше - 16 (23 %). Однако, этот факт не может быть трактован как более хорошая работа врачей частных клиник, так как не учтен объем проводимых работ, который несомненно больше у государственных стоматологический поликлиник. В 12 протоколах название учреждения - ответчика не было
Структура стоматологических учреждений - ответчиков. Название учреждения Количество дел Доля в общейструктуре учреждений Стоматологические поликлиники 38 54% Лечебно-профилактические учреждения, имеющие в составе стоматологические подразделения (отделения, кабинеты) 4 6%
Интересен тот факт, что в одно и то же время на заседаниях комиссии достаточно часто рассматривались дела пациентов, протезировавшихся в одних и тех же поликлиниках. Это подтверждает мнение о том, что зачастую конфликтная ситуация созревает вне стен стоматологического кабинета при Название учреждения неизвестно Коммерческие центры. кабинеты, клиники Лечебно-профилактические учреждения, имеющие В составе стоматологические подразделения
Стоматологические поликлиники Структура стоматологических учреждений - ответчиков. разговорах пациентов в холле при длительном ожидании приема. Возможно, пациент не был доволен лечением, но желание отправиться на заседание конфликтной комиссии возникает лишь под воздействием мнения другого «собрата по несчастью». То есть то, что трудно сделать одному, можно сделать вдвоем. Данная особенность психологии пациента должна быть учтена при планировании работы врача для уменьшения времени нахождения пациентов в ожидании приема с целью профилактики конфликтных ситуаций.
В протоколах заседаний Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов отмечался возрастной состав пациентов. Наиболее активной группой оказались пациенты в возрасте 61-70 лет и 71 - 80 лет. Меньше всего заявлений подано пациентами в возрасте от 31 - 40 лет. Нет ни одного пациента моложе 30 лет (см. таб. 35, рис. 22).
Пациентами предъявлялись достаточно разнообразные жалобы, в основном это традиционные жалобы на невозможность жевания, боль под протезами (съемными или несъемными) и плохую фиксацию съемных протезов. Наряду с ними, были и достаточно редкие жалобы на шероховатость искусственных коронок, «стук зубов», «невозможность закрыть рот» (см. таб. 36).
Частота встречаемости жалоб в протоколах заседаний ГКЭК. Жалобы пациентов Количество заявлений,содержащихподобныежалобы Доля заявлений, вкоторых указанажалоба боль под протезами (съемными и несъемными) 24 34% плохая фиксация съемных протезов 12 17% невозможность жевания 11 16% частые расцементировки коронок 8 11% эстетические недостатки 6 9% дискомфорт при пользовании протезами 6 9% попадание и задержка пищевых остатков под съемными и несъемными протезами 5 7% неблагоприятная реакция со стороны ВНЧС 5 7% прикусывание, травмирование губы, щеки, языка 5 7% общее ухудшение здоровья в результате протезирования (боль в желудке, головные боли и т. д.) 4 6% поломки протезов (кламмеров, базисов, фасеток) 4 6% нарушения прикуса 3 4% запах изо рта 3 4% Продолжение таблицы 36. Жалобы пациентов Количество заявлений,содержащихподобныежалобы Доля заявлений, вкоторых указанажалоба боли в ушах 2 3% аллергические реакции 2 3% «не закрывается рот» 2 3% слишком большое промывное пространство 2 3% размер и форма искусственных зубов 2 3% стирание естественных зубов, контактирующих с искусственными 2 3% сухость полости рта 2 3% кровоточивость и гноетечение десен 2 3% нарушение дикции, шероховатость поверхности искусственных коронок, «стук зубов», лимфаденит, короткие коронки, чрезмерное препарирование зубов под коронки, гиперемия слизистых оболочек по 1 1% жалобы не отражены в протоколе 4 6%
В 84 % протоколах заседаний Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов КЗМ зафиксировано от 2 до 5 оценок, используемых при вынесении решения. В 9 % нет оценок, в 4 % лишь одна оценка, в 3 % использовалось более 5 оценок. Диагноз отмечен в 79 %, данные рентгенологических методов обследования зафиксированы в 6 % (см. таб. 37).
При обсуждении качественного состава оценок, следует отметить, что объективные оценки (без учета рентгенологических) отмечаются лишь в трех протоколах. Это оценка снижения высоты прикуса в мм (в двух случаях) и длина клинических коронок зубов. Остальные оценки носят описательный характер или констатируют наличие отклонения, не давая количественную оценку (например, наличие патологической стираемости зубов, укорочения границ протезов, наличие зубо-альвеолярного удлинения) (см. таб. 38).
Подвижность зубов, положение отдельных зубов, отлом коронки зуба, размеры языка, перкуссия, фиксация съемного протеза, наличие пролежней, ширина искусственных коронок, отлом фасетки, поведение пациента, оголение шеек зубов, состояние зубодесневого кармана, положение внутриканального штифта, ширина альвеолярного гребня, дефект коронок, величина промывного пространства 1 1%
Анализ решений Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов КЗМ показывает, что большая часть заявлений на неудовлетворительную работу врачей имело под собой основания. Из 70 просмотренных протоколов в 28 случаях (40 %) комиссия пришла к выводу о необходимости переделывания протезов или исправления серьезных ошибок. В 22 (31 %) протоколах комиссия затруднилась вынести решения из-за недостатка данных (рентгенологических (20 случаев) и клинических) или отсутствия протезов. В 20 случаях (29 %) комиссия рекомендовала продолжить лечение или констатировала отсутствие серьезных недостатков в работе врачей (см. таб. 39). Среди причин неудовлетворительного результата работы врачей стоматологов-ортопедов названы: снижение или завышение прикуса, расширение показаний к несъемному протезированию, неправильное моделирование границ съемных протезов, неправильный выбор конструкции протезов, отсутствие множественного фиссурно-бугоркового контакта и чрезмерное препарирование опорных зубов (см. таб. 40, рис. 23)
![Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии [Электронный ресурс]](/i/i/4373/193085.png "Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии [Электронный ресурс] Харченко Станислав Владимирович")
