Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время в России демографическая политика стала одним из основных национальных приоритетов (Баранов А.Б., 2009; Путин, В.В., 2008; Лебедь О.Л., 2007; Вишневский А.Г., 1997; Волков А.Г., 1996). Сложившейся уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения. Возникший в России в 90-х годах 20 столетия демографический кризис не преодолен до настоящего времени.
Результатом так называемого «русского креста» 1991 года явилось уменьшение населения репродуктивного возраста, именно поэтому так остро стоит вопрос о сохранении и создании максимально благоприятных условий для развития каждой наступившей беременности (Селихова М.С., 2012; Сантылов, В.В., 2007; Багдасарян, И.В., 2006; Коротаев, А.В., 2006; Покровский В.А., 2004).
Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал женщин, является нежелательная беременность и ее искусственное прерывание (Голдырева Е.В., 2003; Баранов С.П., 2000; Ерофеева JI.B., 1998). Каждая десятая беременность в России, наступившая впервые, заканчивается хирургическим абортом, частота невынашивания беременности составляет 20% в популяции (Фролова О.Г., 1995, 2002, 2003; Тихомиров А. Л., 2008; Радзинский В.Е., 2010). Около 10% всех абортов приходятся на первые 18 месяцев после родов, что является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом для организма женщины, приводя к формированию не только функциональных, но и органических нарушений в репродуктивной системе. Таким образом, контрацепция в послеродовом периоде имеет первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины.
В настоящее время в медицине разработаны эффективные методы контрацепции после родов, которые используют 77,9-89,9% женщин в Европе и США (Lansky A.B., Barfield W.D, 2006; Williams L.M., 2007). Вместе с тем, применение рациональной контрацепции в России находится на неудовлетворительном уровне, каждая пятая россиянка в течение первого года после родов обращается в лечебное учреждение с целью прерывания неплановой беременности.
Эта проблема имеет не только медицинское, но и большое социальное значение. Следует отметить, что послеродовый период с социальной точки зрения очень важен, так как формируется новая система семейных ценностей, адаптация к социальной роли «женщины-матери» (Орловская Е.В., 2004; Щепин О.П., 2005, Воинова М.В., 1996; Ваганова-Наймишииа Л.А., 2001; Габидуллина Р.И., 2004). Кроме того, именно в послеродовом периоде происходит максимально тесное общение матери с ребенком, что очень важно для формирования психологии новорожденного ребенка (Баз Л.Л., Скобло Н.К., Васильковская Н.К., 2000; Добряков И.В., 2001; Чибисова М.Ю., 2003; Филиппова Г.Г., 2003; Овчарова Р.В., 2006;).
Низкий уровень знаний пациенток о современной эффективной контрацепции напрямую связан с позицией врачей родильных стационаров и женских консультаций по вопросам послеродовой контрацепции. Отсутствие системы профилактической работы и общероссийских стандартов по рассматриваемой проблеме не позволяет надеяться на изменение ситуации к лучшему. Поэтому комплексное медико-социологическое исследование по проблеме оптимизации взаимодействия врача акушера-гинеколога и пациентки при решении вопроса о послеродовой контрацепции представляется актуальным и практически полезным.
Цель исследования – обосновать оптимальную модель репродуктивного поведения женщин после оперативного родоразрешения и определить роль врача акушера-гинеколога в его формировании.
Для достижения этой цели необходимо было решить следующие научные задачи:
Изучить репродуктивные планы и уровень знаний пациенток по вопросам послеродовой контрацепции;
Изучить позиции врачей родильных стационаров и женских консультаций по вопросам послеродовой контрацепции;
Дать характеристику моделей взаимоотношений врача акушера-гинеколога и пациентки при решении вопроса о послеродовой контрацепции;
Выявить особенности этих взаимоотношений при решении вопроса о послеродовой контрацепции в ситуации оперативного родоразрешения;
Провести ретроспективное исследование протекания беременности и родов у женщин с рубцом на матке с учетом показателей их контрацептивного поведения;
Оценить зависимость процесса формирования рубца на матке от типа контрацептивного поведения пациенток в первый год после операции;
Разработать модель рациональной контрацепции у женщин после оперативного родоразрешения.
Гипотеза исследования. В Российской федерации частота оперативного родоразрешения остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Так частота кесарева сечения в 2001 г. составляла 14,8%, в 2006 г. - 18,4%. (Из письма Минздравсоцразвития РФ от 10.03.2008 №1813-ВС). Для благоприятного течения последующих беременностей принципиально важен характер заживления рубца. Если в течение первого года после операции был произведен аборт, это приводит к несостоятельности рубца на матке и резко ухудшать прогноз последующей беременности. По мнению И.Ф. Фаткулина (2010г.) контрацепция – главное в реабилитации после кесарева сечения.
Таким образом, решение вопроса о предотвращении нежелательной беременности и создании благоприятных условий для формирования полноценного рубца на матке является чрезвычайно актуальным.
Вместе с тем уровень контрацепции в России остается на крайне низком уровне. По данным Европейской базы данных ВОЗ «Здоровье для всех» (HFA-DB, 2009г.) по использованию методов контрацепции среди женщин фертильного возраста во Франции 82% женщин пользуются контрацептивами, причем 62% отдают предпочтение гормональным препаратам. В России 52% женщин не используют контрацепцию вообще, из применяемых методов предохранения от нежеланной беременности лидирует внутриматочный контрацептив, использование гормональной препаратов не превышает 10%.
Причиной этой ситуации является не только слабая приверженность российских пациенток к использованию высокоэффективных современных методов контрацепции, разработанных и апробированных в мире, но и отсутствие мотивации к сохранению своего репродуктивного здоровья.
Такое контрацептивного поведения женщин в России во многом обусловлено особенностями взаимоотношений между врачами акушер- гинекологами и пациентками. Уровень доверия врачам населения остается низким, этому способствует отсутствие преемственности в назначениях врачей родильных стационаров и женских консультаций по вопросам контрацепции. Кроме того, нет единства взглядов среди врачей по вопросам выбора метода послеродовой контрацепции. До настоящего времени часть врачей являются «гормонофобами» и продолжают рекомендовать малоэффективные методы контрацепции. Решение сложившейся ситуации мы видим в оптимизации взаимоотношений врачей акушеров-гинекологов и пациенток при выборе современной послеродовой контрацепции.
Проверить или опровергнуть эту гипотезу может комплексное медико-социологическое исследование.
Объект исследования- женщины после кесарева сечения, как объект использующий контрацепцию, врачи акушеры-гинекологи, как объект назначающий контрацепцию.
Предмет исследования – контрацепция у женщин после оперативного родоразрешения, как способ сохранения репродуктивное здоровье женщин.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выяснена роль взаимоотношений врачей и пациенток при решении вопроса о выборе наиболее эффективной и приемлемой контрацепции у родильниц после оперативного родоразрешения, предложена модель такого типа контрацепции.
Диссертант на основании комплексного медико-социологического исследования установил причины низкой приверженности россиянок к современным методам контрацепции.
Диссертантом обнаружено отсутствие единого взгляда у врачей на преимущества и недостатки различных методов контрацепции, преемственности в рекомендациях врачей амбулаторного и стационарного звена.
Диссертантом выяснены особенности взаимоотношений врача и пациентки при решении вопроса о выборе метода контрацепции после оперативного родоразрешения, проведена клиническая и социологическая экспертиза «гормонофобии» врачей в решении данной проблемы и разработаны рекомендации по выбору высокоэффективных методов контрацепции после кесарева сечения.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, независимо от социально-гигиенических параметров характеризуется позитивным настроем на рождение детей в дальнейшем (98,8%), а также желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после операции (34,5%).
2. У женщин, перенесших оперативное родоразрешение, отмечается высокая частота нежелательных беременностей в первый год после родов в связи с применением низкоэффективных методов контрацепции.
3. Комплексная оценка состояния эндометрия и рубца на матке, включающая гистероскопию, и соответствующий дифференцированный подбор метода контрацепции у женщин после кесарева сечения позволяет обеспечить формирование полноценного рубца на матке и возможность родоразрешения через естественные родовые пути при последующей беременности.
4. Негативным фактором, провоцирующим высокий уровень медицинских прерываний беременности в течение первого года после родов среди прооперированных в родах женщин, является гормонофобия врачей женских консультаций и родильных стационаров. Гормонофобия врачей является причиной назначения малоэффективных методов контрацепции в данной группе пациенток.
5. Отсутствие преемственности в назначениях контрацепции после кесарева сечения врачами стационарного и амбулаторного звеньев порождает недоверие пациенток к мнению врачей. Только 41% выбирают метод контрацепции после беседы с врачом, каждая пятая пациентка из средств массовой информации и сведений от подруг (по 21,2% соответственно) и 16,6% из интернет-портала. Таким образом, меньше половины опрошенных родильниц получают информацию от врачей.
Методологическую базу исследования составляют классические труды по социологии медицины: концепция болезни и теория социальных ролей в медицине Т. Парсонса, концепция медицины как социального контроля У. Стронга, концепция потребления медицинских услуг П. Пескосолидо и др.
Диссертант опирался на фундаментальные работы по социологии медицины (А.В. Решетников 2000, 2002, 2005, 2010), фармакоэпидемиологии (В.И. Петров 2002-2007, 2009, 2010), биоэтике (Н.Н. Седова 2005, 2007,2010; Б.Г. Юдин 2005, 2009). Методология работы по медико-социальным вопросам гинекологии основана на принципах, изложенных в трудах (В.Н. Прилепской 2004- 2006, 2009; В.П. Сметник с соавт., 2005; Е.В. Уваровой 2005- 2007; Л.В Ткаченко 2004- 2009). В работе использованы методы конкретной социологии – контент-анализ, анкетирование.
Методологический дискурс по проблеме послеродовой контрацепции представлен работами Э.К. Айламазяна 1996 г., Р.И. Габидуллиной 2002 г., Е.М. Вихляевой, 2003 г., Н.А. Жаркина 2004 г., И.В. Кузнецовой 2008 г., А.Л. Тихамирова 2008 г., В.Н. Серова 2011г., М.А. Геворкяна 2011г., В.Г. Мозес 2011 г., М.С. Селиховой 2012г., В.Е. Радзинского 2012.г. и т.д.
В работе использованы клинические методы оценки состоятельности рубца на матке: ультразвуковая диагностика и гистероскопия полости матки с диагностическим выскабливанием стенок полости матки (Кулинич С.И., Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И., 2001,2002; Логутова Л. С. и др., 2004; Залесный А.В., 2011).
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в решении важной социальной проблемы – разработки методов сохранения репродуктивного здоровья женщин после оперативного родовспоможения. Выяснение причин нерационального репродуктивного поведения в данной группе женщин (гормонофобия врачей, некомплаентность пациенток, отсутствие преемственности в назначениях врачей стационара и женской консультации) позволили разработать рекомендации по оптимизации реабилитационных мероприятий. Обоснованный автором подход к рациональному выбору контрацепции после оперативного родоразрешения может стать модельным основанием для разработки способов контрацепции у женщин с различной генитальной, экстрагенитальной патологией.
Авторская программа социологического исследования отношения врачей и пациенток к контрацепции после кесарева сечения может быть использована при разработке стандартов оказания медицинской помощи женщинам с рубцом на матке.
Общие выводы диссертации могут быть использованы в региональных и федеральных программах, направленных на улучшение репродуктивного здоровья женщин после операции кесарева сечения. Материалы диссертации будут полезны в додипломном и постдипломном образовании врачей.
Апробация диссертации проходила на научных форумах разных уровней (Москва, 2011, Волгоград, 2010,2012, Казань, 2011, Сочи 2011, Самара 2012 и др.). Материалы исследования опубликованы в монографии «Послеродовые инфекционные осложнения: проблемы и перспективы» (Волгоград, 2012г.). Диссертация прошла экспертизу Регионального этического комитета Волгоградской области.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы (212 источников) и приложения. Объем работы –146 стр.
![Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4396/204034.png "Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс] Брянцева Анна Игоревна")