Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность и организационные формы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей 10
Глава 2. Программа, методика и организация медико-социального и клинико-статистического исследования 28
Глава 3. Клинико-статистический анализ стоматологической патологии у школьников 39
3.1. Распределение детей по группам здоровья 39
3.2. Оценка выявленной патологии зубо-челюстной системы 43
3.3. Кариес зубов у детей младшего школьного и среднего школьного возраста 47
3.4. Оценка уровня медико-социальной информированности и профилактической активности у детей 51
Глава 4. Медико-социологический анализ доступности, качества и эффективности детской стоматологической помощи 63
4.1. Оценка своевременности и доступности стоматологической помощи детскому населению 63
4.2. Субъективная оценка родителей о качестве и организации работы детского врача-стоматолога 66
4.3. Сравнительный анализ мнения врачей и родителей о тактике подготовительной и лечебной работы в детской стоматологической поликлинике 72
Глава 5. Обоснование организационных форм работы детского врача-стоматолога 84
5.1. Медико-социальная оценка факторов риска трудовой деятельности детского врача-стоматолога 85
5.2. Оценка влияния трудового процесса на здоровье и степень утомления врача 93
5.3. Хронометраж работы врача 96
5.4. Анализ качества врачебной деятельности 98
Заключение 113
Выводы 120
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
Приложения
- Распространенность и организационные формы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей
- Программа, методика и организация медико-социального и клинико-статистического исследования
- Распределение детей по группам здоровья
- Оценка своевременности и доступности стоматологической помощи детскому населению
Введение к работе
Актуальность работы. Стоматологическая помощь является одним из наиболее массовых видов медицинского обслуживания населения (Рога-чевГ.И., 1991; Овчаров В.К., 1991; Мороз Б.Т., 1995; Щепин О.П., 1996; Га-лиуллин А.Н., 1996; Беляев В.В., 1998; Вагнер В.Д., 1998; Леонтьев В.К., 1998; Шевченко Ю.Л., 2001; Lang W.P., 1995 и др.).
В современных социально-экономических условиях ухудшилась материальная база государственной стоматологической службы. В связи с развитием альтернативных платных стоматологических учреждений, острее стала проблема с врачебными кадрами (Адмакин О.И., 1999; Хамадеева A.M., 2000; Яцкевич Е.Е., 2000; Локоть В.А., 2001 и др.). Сведена к минимуму работа по реализации программ первичной профилактики стоматологических заболеваний в детских дошкольных учреждениях и в школах. Снизился объем работы по гигиеническому воспитанию различных групп населения, на что обращено внимание в приказе МЗ РФ №14-04/1446 от 20.11.01.
Отмечается ухудшение показателей, характеризующих стоматологическое здоровье детей, растет распространенность и интенсивность кариеса, увеличивается число его осложнений (Виноградова Т.Ф., 1988; Яновский ЛМ., 1994; Вишняков Н.И., 1997; Зимина В.И., 1998; Чернигин В.А., 1997; Кузьмина Э.М., 1998; Мчедлидзе Т.Ш, 2000; Barmes D.E., 1994; WHO, 1996).
Принимаемые организационные меры неадекватны темпам ухудшения стоматологического здоровья детей. Особенно ощутим рост стоматологической заболеваемости среди дошкольников.
До настоящего времени не достаточно изучены медико-социальные факторы риска формирования стоматологической патологии у детей, не учитываются особенности образа жизни в семье и уровень медицинской информированности родителей. Отсутствует должное обоснование организационных форм работы детского врача-стоматолога в современных условиях. Не разработаны критерии оценки объема и качества труда детского врача и стомато-
5 логических учреждений.
Цель исследования: оценить медико-социальные факторы, влияющие на качество работы детского врача-стоматолога и обосновать организационные формы оптимизации профилактики и лечения стоматологических заболеваний у школьников.
Задачи исследования:
провести комплексное клинико-статистическое изучение факторов риска и распространенности стоматологических заболеваний среди детского населения Санкт-Петербурга;
оценить уровень медицинской информированности и профилактической активности среди детей школьного возраста и родителей, обратившихся за стоматологической помощью;
представить медико-социальный анализ факторов профессиональной деятельности детского стоматолога;
оценить методом хронометража деятельность врача во время детского стоматологического приема в течение трудовой недели;
провести медико-социологическое исследование среди детских врачей-стоматологов и родителей с оценкой качества, организации и эффективности стоматологической помощи;
обосновать организационные формы работы детского стоматолога по оптимизации профилактики и лечения стоматологических заболеваний у школьников.
Научная новизна исследования. Впервые разработана комплексная программа клинико-статистического и медико-социального изучения факторов, влияющих на качество работы детского стоматолога. Изучена распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения Санкт-Петербурга. Представлена медико-социальная оценка факторов риска зубо-челюстной патологии у детей младшего и среднего школьного возраста Выявлен уровень медицинской информированности, гигиенической грамотно-
сти и профилактической активности среди детей школьного возраста и родителей, обратившихся за стоматологической помощью в государственные и коммерческие детские стоматологические учреждения. Проанализированы организационные формы профилактической и лечебно-оздоровительной работы среди школьников. Впервые проведен медико-социологический анализ доступности, своевременности, качества и эффективности детской стоматологической помощи. Дана оценка субъективного мнения родителей о качестве и организации работы детского врача стоматолога. Впервые представлен сравнительный анализ оценок врачей и родителей о тактике подготовительной и лечебной работы в детской стоматологической поликлинике. Впервые дана медико-социальная оценка трудовой деятельности детского врача-стоматолога и проведен хронометраж стоматологического приема. Впервые апробирована стандартизованная шкала общения и деятельности врача на детском стоматологическом приеме. Впервые с использованием методов факторного анализа выявлены различия в качественных показателях деятельности врачей. Представлено обоснование организационных форм профилактической деятельности в организованных школьных коллективах по предупреждению стоматологических заболеваний.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследований, позволяющих использовать выявленные медико-социальные закономерности для совершенствования организационно-клинической деятельности детского стоматолога. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения о распространенности, структуре и методах выявления стоматологической патологии у детей младшего и среднего школьного возраста. Выявленные медико-социальные факторы риска возникновения зубо-челюстной патологии позволяют детским стоматологическим поликлиникам организовать и целенаправленно проводить оздоровительно-профилактическую деятельность в организованных детских коллективах, улучшить уровень медицинской информированности и гигиенической грамотности детей и
7 их родителей. Данные медико-социологического анализа и субъективных оценок родителей и врачей могут быть использованы заведующими отделений и врачами-стоматологами для улучшения качества работы при лечении зубов у детей. Практическое значение имеют данные хронометража рабочего дня детского стоматолога с оценкой производственных и непроизводственных затрат рабочего времени. Выявленные факторы риска трудовой деятельности детского стоматолога могут быть использованы для оптимизации условий работы специалистов в стоматологических кабинетах, для профилактики заболеваний у врачей стоматологов.
Использование предложенных методов оценки качественных показателей деятельности врачей и структурных характеристик стоматологического приема, «стандартизованной шкалы общения и действий врача-стоматолога при лечении зубов у детей и подростков» позволяют оптимизировать деятельность специалистов в детских государственных и коммерческих стоматологических поликлиниках.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов здравоохранения и стоматологических учреждений Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях, утвержденных Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга (2002 г.), включены в научно-практические программы по оптимизации стоматологической помощи детям и подросткам, использованы при обучении со студентами на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 11 научных работах.
Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:
- IV-й Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологи
ческое здоровье ребенка» (Санкт-Петербург, 2001)
- региональных научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И.
8 Мечникова (2000-2002).
региональной научно-практической конференции "Общественное здоровье и здравоохранение" (СПбГМА, 2002).
Всероссийском конгрессе "Профессия и здоровье" (Москва, 2002).
Всероссийской научной конференции "медицина будущего" (Краснодар, 2002).
Всероссийской конференции "Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров" (Москва, 2002).
Личный вклад автора. Автором разработана специальная программа медико-социального и клинико-статистического изучения формирования стоматологической патологии у детей младшего школьного и среднего школьного возраста. Проведено медико-социологическое обследование среди 900 родителей. Автором проведен клинико-статистический анализ эффективности выполнения "Комплексной медико-педагогической оздоровительной программы" (Е.Г.Киселева, Л.А.Попова, Г. А. Котов, 1996). Проведено обследование 160 детских врачей-стоматологов с субъективной медико-социальной оценкой воздействия факторов риска их профессиональной деятельности. Автором проведен недельный хронометраж деятельности 16 врачей и 150 приемов в детской стоматологической поликлинике. Данные из первичной медицинской документации и результатов обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с применением факторного, дискриминантного и кластерного анализа. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала более 90%.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Результаты клинико-статистического анализа распространенности зу-бо-челюстной патологии у детей младшего и среднего школьного возраста.
Установлена высокая пораженность кариесом зубов у детей обеих возрастных групп. У всех обследованных детей чаще встречается глубокий и дис-тальный прикус. У значительной части детей выявлены катаральный гингивит,
9 поражения пародонта, наличие зубных камней и др.
Выявлен низкий уровень медицинской информированности и гигиенической грамотности у детей и у их родителей о факторах риска развития стоматологической патологии. Установлена высокая потребность детей в индивидуальной профилактике и в повышении мотивации к лечению кариеса зубов.
Результаты медико-социологического анализа доступности, качества и эффективности детской стоматологической помощи. Значительно возрастает удельный вес детей, обращающихся за стоматологической помощью. Выявлена высокая неудовлетворенность родителей длительностью периода между первичным обращением и лечением в стоматологической поликлинике.
Среди факторов риска профессиональной деятельности детских стоматологов, наиболее значимыми являются такие как трудности работы со специфическим детским контингентом, работа в условиях повышенной нагрузки, наличие вредных факторов профессиональной деятельности, недостаточное техническое обеспечение рабочего места и кабинета.
Результаты хронометража стоматологического приема в детской стоматологической поликлинике. Установлено, что работа детского стоматолога проводится в условиях дефицита времени с уплотненным графиком работы.
Математико-статистическая оценка качественных показателей деятельности врачей и структурных характеристик стоматологического приема.
Структура об объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 277 источников (201 отечественных и 75 иностранных). Диссертация изложена на 152 страницах, содержит 27 таблиц, 22 рисунка и приложения.
Распространенность и организационные формы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей
Стоматологическая помощь является одним из наиболее массовых видов стоматологического обслуживания [6, 8, 19, 30, 122]. В структуре общей заболеваемости населения стоматологическая патология занимает второе место после внутренних болезней [9, 10]. По данным Калинина В.И. [98], каждое шестое обращение в амбулаторно-поликлиническую сеть связано с заболеваниями полости рта. В связи с этим вопросы организации стоматологической помощи приобретают весьма важное медико-социальное значение.
Совершенствование стоматологической помощи является весьма важной проблемой практического здравоохранения. По-прежнему в структуре стоматологических заболеваний кариес зубов и болезни пародонта являются наиболее распространенными заболеваниями у всех возрастных групп населения, оставаясь одной из основных стоматологических проблем как в России, так и за рубежом [90, 91, 116, 118, 123, 126,208,209,214,279,280].
В России у детей и подростков она достигает 80-100% и не имеет тенденции к уменьшению [183,193]. Появлению кариеса зубов способствует не только урбанизация населения, но и не сбалансированное питание, избыточное потребление сахара, дефицит витаминов, микроэлементов и др. Доминирующее значение имеет недостаточность в воде и пищи фтора, а также минеральных солей: кальция (Са), фосфора (Р) в их оптимальном соотношении. Имеет значение содержание в пище магния, который, как известно, способствует усвоению кальция в желудочно-кишечном тракте [89,120,211, 229,232].
Необходимость планирования стоматологической службы требует знания эпидемиологической ситуации и ведущих тенденций в динамике основных стоматологических заболеваний. Данные литературы указывают на различные изменения интенсивности и распространенности кариеса зубов в различных регионах мира. Имеются сведения о снижении заболеваемости кариесом в промышленно-развитых странах (Швейцария, Швеция, Финляндия, Норвегия, Дания, Голландия, США), [203, 204, 226]. Наряду с этим, в ряде других стран, в том числе и в России, показатели кариеса возрастают (3, 4, 9, 12, 21, 95, 130). По прогнозам специалистов, в связи с ростом стоматологической заболеваемости населения России следует ожидать значительного увеличения потребности в стоматологической помощи [74, 128, 136, 142, 162].
В отдельных регионах нашей страны имеет место стабилизация заболеваемости, ее снижение [26, 28, 29].
В настоящее время кариес зубов у детей занимает одно из первых мест среди всей медицинской патологии у детей. В исследованиях последних лет подчеркивается роль иммунологического статуса в развитии стоматологической патологии [32].
Большинство исследователей считает, что активность течения кариеса зависит от недостаточной минерализации зубов, ухудшения свойств слюны, изменения общего состояния организма, факторов окружающей среды [58, 60, 153, 154]. Большую роль в развитии стоматологической патологии играет несоблюдение гигиены полости рта [56, 84, 96, 99, 110, 119].
В большинстве стоматологических исследований отмечается высокая распространенность кариозного поражения и заболеваний молочных зубов в пределах дошкольного возраста [46, 79, 75].
Обследованием детей в Башкирии установлено, что распространенность кариеса молочных зубов у дошкольников при среднем значении в 72,5% варьировала от 30,9% (2 года) до 94,1% (6 лет). Средняя интенсивность кариеса по индексу КП увеличилась от 0.86 в двухлетнем возрасте до 5,2 у шестилетних детей [4].
Анализ материала, основанного на данных эпидемиологического обследования детского населения регионов России [3, 4, 20, 31, 115, 116, 117], позволяет говорить о высокой распространенности (79%) и интенсивности (кп-3.7) кариеса зубов среди детей 3 лет. Другие авторы при обследовании детей выявили более низкие уровни заболеваемости кариесом молочных зубов [69, 249]. Эпидемиологическое обследование детского населения города Твери выявило, что в 3 года распространенность кариеса составила 31,5%, интенсивность 1,04. К 6 годам показатели возросли соответственно до 69,1%) и 2,84 [218].
Изучение стоматологического статуса шестилетних детей Франции показало, что в 1989 году на одного обследованного приходилось в среднем 0,5 пораженных кариесом постоянных зуба при распространенности 67,8% [140, 215].
Проведенное в США и 1990 году обследование старших дошкольников выявило интенсивность кариеса зубов равную 3,56 [238]. В группе ровесников из Германии показатель оказался несколько ниже - 2,5-2,8 [231].Значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено изучению эпидемиологии кариеса постоянных зубов у школьников [25, 43, 267]. Отмечается рост распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у школьников с возрастом. A.M. Хамадеева (194, 195) при обследовании школьников Москвы установила, что распространенность кариеса постоянных зубов у детей 7 лет равна 59,9%, 12 лет- 92,1%, 14- 94,8%), 15 - 95,6% при интенсивности по индексу КПУ соответственно 1,49; 4,87; 6,45; 6,60.
Стоматологическое обследование 9820 школьников 7-14 лет, проживающих в городах Среднего Поволжья, выявило, что распространенность кариеса зубов среди детей Казани составляла 66;7%, интенсивность 3,2, в Набережных Челнах - 66,4 %, 2.6, в Чебоксарах - 64%) и 3,4 [61].
Зиминой В.И. [90] показано, что кариес появлялся сразу же после прорезывания постоянных зубов и прогрессировал с возрастом. Если среди 6-летних детей Майкопа и Воронежа распространенность кариеса составила 28%), а в Смоленске - 37,5%, то к 12-ти годам она возросла до 95,0% , 84,0%, 88,0%) соответственно. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что пораженность зубов кариесом в государствах с переходной экономикой увеличивается, а низкий уровень культуры населения отрицательно сказывается на эффективности профилактических программ [194, 271, 273, 275].
Особый интерес для специалистов представляет значение индекса КПУ у 12-летних школьников, оцениваемое согласно классификации ВОЗ [48] пятью уровнями: 0-1.1 - очень низкое, 1.2-2.6 - низкое, 2.7-4.4 - среднее, 4.5-6.5 - высокое, 6.6 и выше - очень высокое. В нашей стране распространенность кариеса в данном возрасте колеблется в пределах от низкого до очень высокого уровня [90, 115].
Распространенность заболеваний пародонта в детском возрасте подвержена колебаниям и по данным отдельных авторов достигает 100% [2, 3, 12, 17,31,39,76, 117].
Программа, методика и организация медико-социального и клинико-статистического исследования
Большим количеством исследований (Тристень К.С., Теханович Ю.Р., 1984; Дычко Е.Н., Шпилевская Е.В., 1990; Овруцкий Г.Д., Жвитиашви-лиТ.О., 1990; Вольхина В.Н., 1999) доказано существование определенной взаимосвязи между патологическими изменениями в полости рта и наличием хронической соматической патологии у детей. Как правило, эта зависимость проявляется в форме взаимного отягощения. Выявлено, например, что показатели распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний выше среди детей с наличием общей патологии, чем среди здоровых (Бибик СМ., 1976; Беланов Б.М., 1988). Патогенетическая роль одон-тогенных очагов инфекции в возникновении и характере течения соматических заболеваний также общепризнанна (Виноградова Т.Ф., 1982). Поэтому вполне оправдан интерес к изучению взаимосвязи общей и стоматологической заболеваемости детского населения.
Весь обследованный детский контингент мы разделили на три группы: практически здоровые (не имеющие хронических заболеваний); группа относительного риска (имеющие небольшие отклонения в состоянии здоровья, а также дети, болеющие более 3 раз в году острыми формами заболевания) и группа абсолютного риска (имеющие тяжелые хронические формы заболевания).
Ситуационный анализ распределения детей по.группам здоровья показал, что среди детей младшего школьного возраста преобладают дети, имеющие вторую группу здоровья - 62,7%, дети с первой группой здоровья составляют 20,9%, третья группа здоровья была выявлена у 16,5% школьников.
Среди обследованных детей средней возрастной группы, также преобладают дети со второй группой здоровья - 53,5%, на 2 месте - дети с первой группой здоровья - 34,9%, на 3 месте - дети с третьей группой здоровья -11,6%.
Сопоставительный анализ распределения детей по группам здоровья (табл. 4) показал, как в школе №374, так и в школе №10 доля детей с наличием хронической патологии (третья группа здоровья) больше среди детей младшего школьного возраста. В школе «Берегиня» доля детей в группе абсолютного риска преобладает среди детей среднего школьного возраста (20,0%) по сравнению с младшим возрастом (16,7%).
Данные свидетельствуют, что наименьший удельный вес детей младшего школьного возраста (8,8%) и среднего школьного возраста (2,4%») группы абсолютного риска отмечается R школе №10, расположенной в сравнительно чистом экологическом районе среди детей, проживающих в более благополучных жилищных условиях (рис. 5). Сравнительно высокий удельный вес детей с третьей группой здоровья (наличием тяжелых хронических форм заболеваний в компенсированном состоянии) объясняется также более углубленным медицинским обследованием детей в платной школе «Берегиня».
Среди данных соматической патологии, полученных при анализе школьных медицинских карт, у детей младшего школьного возраста на первом месте обнаружена патология органов зрения - 38,2%, на втором месте по распространенности находится патология ЛОР-органов - 32,7%). Меньше доля болезней костно-мышечной системы - 21,5%. Аллергические заболевания обнаружены в 13,6% случаев. Болезни органов пищеварения составляют-16,3% выявленной патологии, на долю болезней мочеполовой системы приходится - 9,5%, а болезни органов дыхания составляют - 6,8% (табл. 5).
Полученные данные отличаются от перечня соматических заболеваний у детей Казани, представленных У.М. Сайфуллиной (2000), в котором первую позицию занимает хронический тонзиллит, на втором месте находятся функциональные изменения сердечной мышцы, на третьем - аллергические заболевания, на четвертом - болезни органов пищеварения. Таблица 5 Структура выявленной соматической патологии среди детей младшего и среднего школьного возраста (в % и итогу)
Данные свидетельствуют, что в структуре выявленных у детей средней возрастной группы соматических заболеваний, наибольший удельный вес занимают болезни органов пищеварения - 32,5%. На втором месте отмечены болезни глаз - 18,5%, на третьем месте заболевания костно-мышечной системы (13,4%). Значительную долю среди соматической патологии составляет ЛОР-патология - 12,4%. Высокий удельный вес имеют болезни органов кровообращения - 9,3%. Болезни органов дыхания составляют 4,0%, а болезни мочеполовой системы составляют - 2,7%о.
При оценке внешних признаков патологии з 5о-челюстной системы у детей младшего школьного возраста выраженность подбородочной складки определялась в 6,3% детей, выстояние нижней губы в 3,2% обследованных. У детей этой возрастной группы имеется «возрастная сглаженность» фациаль 44 ных признаков аномалий прикуса из-за особенностей мягких тканей лица. У детей среднего школьного возраста выраженность подбородочной складки отмечалась в 26,7% случаев, выстояние верхней губы у 2,3 % детей, а «аденоидное лицо» было у 10 школьников.
При оценке состояния преддверия полости рта и уздечек была выявлена патология этих анатомических структур у детей младшего школьного возраста в 43,7% обследованных, у детей среднего школьного возраста в 31,4% случаев. Короткая уздечка языка была выявлена у 20,2% детей группы младших школьников и трех подростков.
Данные табл. 6 свидетельствуют, что в структуре выявленных у детей младшего школьного и среднего возраста аномалий прикуса наибольший удельный вес занимает глубокий прикус - 25,1%, у детей среднего возраста -32,4%. На втором месте отмечен дистальный (соответственно: 22,6% и 25,7%), на третьем - мезиальный прикус (соответственно: 7,1% и 12,4%). Открытый прикус выявлен у 5,3% детей младшего школьного возраста и 4,0% детей среднего школьного возраста. Высокий удельный вес занимает преждевременное прорезывание зубов (14,5%).
Распределение детей по группам здоровья
Сопоставительный анализ данных, отражающих состояние прикуса у обследованных школьников, показал, что среди детей младшего школьного возраста наибольшее число детей, с нормальным прикусом отмечалось в школе № 10, а в школе «Берегиня» и школе №374 доля детей с нормальным прикусом была почти в 2 раза меньше. Среди детей среднего школьного возраста наибольшее число подростков с нормальным прикусом было в школе «Берегиня».
При оценке состояния языка у детей младшего школьного возраста отмечено, что у 19,3%) обследованных имелся белый налет, у детей среднего школьного возраста белый налет был обнаружен у 30,2% детей, у 1,2% подростков был выявлен «географический язык».
Состояние носоглотки при визуальном осмотре у детей младшего школь 47 ного возраста было нормальным у 20,2% обследованных, у детей среднего школьного возраста у 48,8% обследованных. Гипертрофия миндалин была выявлена у 33,3% детей младшего школьного возраста и у 24.4% детей среднего школьного возраста.
При визуальной оценке состояния слизистой оболочки полости рта не было выявлено патологии у 92,9% детей младшего и 63,4% детей среднего школьного возраста. У 31,7% детей был выявлен катаральный гингивит.
Состояние пародонта было удовлетворительным у 92,9% детей младшего школьного возраста и в 90,2% у детей среднего школьного возраста. У 2,4% детей отмечалось наличие зубных камней.
При оценке состояния зубов было выявлено, что у детей младшего школьного возраста травма центральных зубов отмечалась в 5,3% детей, а в группе детей среднего школьного возраста такая травма отмечена у 9,8% детей. Системная гипоплазия эмали была выявлена у 19,3% обследованных детей младшего школьного возраста и у 7,3% обследованных детей среднего школьного возраста. Одиночная гипоплазия выявлена у 12,2% детей среднего школьного возраста, очаговая гипоплазия была выявлена у одного подростка.
Кариеса временных зубов не было выявлено у 6,3 % детей младшего школьного возраста и 11,6 % детей среднего школьного возраста. Показатель КП для детей младшего школьного возраста составил 3,9, для детей среднего школьного возраста- 1,43.
Кариеса постоянных зубов не было выявлено у 29,2 % детей младшего школьного возраста и 11,6 % детей среднего школьного возраста. Показатель КПУ для детей младшего школьного возраста составил 1,54, для детей среднего школьного возраста - 2,74.
Таким образом, среди школьников 11-12 лет декомпенсированная форма кариеса чаще всего встречалась у детей школы № 374. В школе «Берегиня» среди осмотренных детей не было школьников средней возрастной группы с декомпенсированной формой кариеса. В школе проводится эндогенная фтор-профилактика кариеса. Доля детей с декомпенсированной формой кариеса зубов в школе №374 составила 31,8%, это свидетельствовало о том, что очень высокая поражаемость зубов кариесом по классификации ВОЗ имелась у каждого третьего школьника средней возрастной группы.
Распределение школьников в 3-х школах Санкт-Петербурга в зависимости от числа зубов, пораженных кариесом.
Несоответствие групп здоровья и групп компенсации кариеса может быть связано с тем, что педиатры при определении групп здоровья не учитывают состояние зубов (количество пораженных зубов кариесом).
Результаты обследования показали, что осложнения кариеса (хронические периодонтиты) молочных зубов были выявлены у 15,7%) детей младше 51 го школьного возраста и в 2,4% случаев у детей среднего школьного возраста. Хронические периодонтиты постоянных зубов были выявлены в 3,5% у детей младшего школьного возраста и 9,8 % у детей среднего школьного возраста.
Данные осмотра свидетельствуют о высокой распространенности кариеса зубов у детей обеих возрастных групп, причем они выше, чем в стандартных годовых отчетах детских стоматологических поликлиник.
Это может свидетельствовать о том, что при первичных осмотрах в поликлиниках, возможно, просматриваются ситуации начального кариеса, либо, в связи с высокой загруженностью врачей государственных стоматологических поликлиник, начальный кариес не рассматривается как патология, которая требует незамедлительного вмешательства в день обращения.
Одной из причин полученного расхождения данных может служить и то, что осмотр проводился бригадой высококвалифицированных врачей (силами кафедры детской стоматологии МАПО), а, как известно, результат осмотра зависит от квалификации врача. Поэтому осмотры в условиях поликлиники должны проводится врачами с большим стажем и опытом работы.
На основании представлений о факторах риска развития кариеса, была разработана комплексная медико-педагогическая профилактическая программа, основанная на бригадном методе ее реализации, которая получила название «День профилактики стоматологических заболеваний» (Киселева Е.Г., Попова Л.А., Котов Г.А., 1996), которая включала медико-социологическое обследование детей и родителей, проведение лекций-бесед о профилактике кариеса и гигиене полости рта (30 минут для детей младшего и 45 минут для детей среднего школьного возраста) и проведение практических занятий по гигиене полости рта; комплексный осмотр полости рта, по 52 крытие зубов фтористом лаком и выдача рекомендаций по гигиене полости рта и профилактике кариеса и гингивитов. Профилактическая программа «День профилактики стоматологических заболеваний» была проведена в 3-х школах Санкт-Петербурга: в платном дошкольно-школьном учреждении «Берегиня», где проводится эндогенная профилактика кариеса таблетками фторида натрия, химико-биологической школе № 10 Василеостровского района, расположенной в микрорайоне, который относится к числу социально-благополучных территорий города, валеологической школе № 374 Московского района, который не относится к числу социально-благополучных территорий города.
Программу «Дня профилактики стоматологических заболеваний» прошли 714 детей и подростков, из них 351 детей 7-8 лет (49,2%) и 363 детей 10-12 лет (50,8%).
Для реализации программы были проведены лекции-беседы и практические занятия. Для подростков была специально разработана конкурсная стоматологическая игра-викторина, с которой начиналась тематическая лекция о профилактике кариеса. В младших классах проводилось практическое занятия «Урок гигиены». Проведение профилактической программы включало: проведение медико-социологического обследования детей и родителей, лекции для детей и родителей, практическое занятие по гигиене полости рта с 2-кратным определение индекса гигиены по Федорову-Володкиной и оценкой личных предметов и средств гигиены, комплексный осмотр полости рта по специально разработанной карте - «Карта профилактического стоматологического обследования школьников» (Киселева Е.Г., ПО), и покрытием зубов фторлаком, выдача индивидуализированных профилактических рекомендаций в печатном виде и ответы на вопросы.
Оценка своевременности и доступности стоматологической помощи детскому населению
Для получения разносторонней и объективной информации о доступности и качестве стоматологической помощи детям, было проведено медико-социологическое исследование мнения родителей, как получателей стоматологической помощи для своих детей. Исследование проводилось на контингенте представленном методом случайной выборки среди 900 родителей, дети которых получали стоматологическую помощь в детских стоматологических учреждениях в течение 2-3 лет.
Для проведения медико-социологического обследования родителей была разработана специальная программа медико-социологического обследования, с помощью которой предполагалось оценить причину обращения за стоматологической помощью, обеспечение доступности детской стоматологической помощи в государственных стоматологических учреждениях, уровень оснащенности медицинских учреждений стоматологическим оборудованием, уровень обеспеченности пломбировочными материалами, уровень квалификации врачей стоматологов и т.д.
Полученные данные показывают, что 65,8% опрошенных родителей обращаются с детьми в государственные стоматологические поликлиники, 15,6% обращались ранее в частные стоматологические учреждения, а 18,6% обращались и в государственные и частные структуры.
Анализ посещаемости стоматологических поликлиник в зависимости от возраста детей показал, что родители с детьми до 3-х лет редко обращаются за стоматологической помощью (1,3%). Начиная с 3-х лет, вследствие увеличения заболеваемости детей кариесом зубов, необходимостью профилактических осмотров в связи с поступлением в детский сад или школу, доля детей, посещающих врача-стоматолога возрастает с 8,7% до 29,7% , особенно в период временного прикуса.
В возрасте 7-12 лет этот показатель уменьшается с 26,7% до 16,3% в период сменного прикуса. В возрасте 13-15 лет за стоматологической помощью обращаются 7,7-8,7% детей.
Эти данные свидетельствуют, что объем получаемой стоматологической помощи по обращаемости явно недостаточен для ликвидации современного высокого уровня стоматологической помощи у детей (табл. 12).
За терапевтической помощью по поводу лечения кариеса зубов обращаются -56,7% детей, по поводу острой боли - 28,7%, по поводу острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области - 14,7% . Более одной трети (35,6%)) обращаются спустя 2-3 дня после начала заболевания, и только 5,0%) детей обращаются с целью профилактики. За ортодонтической помощью обращаются 21,7% детей.
Организация стоматологической помощи, ее доступность, а также отношение родителей к здоровью зубов и полости рта у детей в определенной мере характеризует регулярность посещений стоматологической поликлиники. Более чем у половины (65,3% ) родителей предыдущее обращение с детьми к врачу-стоматологу состоялось менее полугода тому назад, в том числе у 48,2% от предыдущего обращения до настоящего прошло не более 3-х месяцев. Как отмечают родители, это связано с длительностью лечения в связи с осложненными формами кариеса, а также с необходимостью повторных обращений в связи с низким качеством лечения (выпадение пломб и т. д.). Еще 13,1% имели предыдущее обращение к стоматологу в сроки от 6 месяцев до 1 года. В тоже время, 21,6% детей не были у врача более года, а то и 2-х лет. Такое редкое посещение врача-стоматолога не способствует раннему выявлению заболеваний зубов и своевременной санации полости рта.
Из-за страха перед посещением врача, откладывают визит к стоматологу значительное число (33,0%) детей. Негативный собственный опыт влияет на 24,0% детей. Среди причин, влияющих на несвоевременное обращение к стоматологу, выявлены такие как загруженность работой родителей (15,0%), длительные сроки записи на прием к врачу (9,0%), затрудненное материальное положение (5,0 %) и др.
Мнение населения о качестве стоматологической помощи начинает складываться сразу же при обращении в медицинское учреждение с целью получить необходимую помощь у врача-стоматолога. К сожалению, пациентам не всегда удается записаться и попасть на прием к врачу в день обращения. Известно, что срок от момента обращения пациента в поликлинику за помощью до дня посещения врача, является одним из наиболее важных показателей, свидетельствующих о доступности стоматологической помощи. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что только 36,7% обратившихся в государственные медицинские учреждения могут записаться на первичный прием и получить необходимую стоматологическую помощь в день обращения. Ряд пациентов (35,0%)отмечает, что попадают на прием к стоматологу в течение 2-х недель, а 6,7% не удовлетворены тем, что период ожидания у них затянулся на 1 месяц и более. Поэтому 91,2% родителей выражают не удовлетворенность длительностью периода между первичным обращением в стоматологическую поликлинику и началом стоматологического обследования и лечения (табл. 13). Еще сложнее обстоит дело с выбором врача стоматолога по желанию родителей. В государственных стоматологических поликлиниках это желание исполнятся только в 19,3% случаев.
Одним из важных показателей, характеризующих организацию стоматологической помощи, организацию работы поликлиники и в определенной мере - доступность стоматологической помощи, является длительность ожидания в очереди приема врача.
В государственных стоматологических учреждениях лишь 15,0% больных затратили на ожидание менее 10 мин. Значительная часть детей (21,7%) затратили на ожидание до 20 мин., а наибольшая доля родителей с детьми (34%) провела в очереди до 30 мин. Почти четверти пациентов (24,3%) пришлось затратить на ожидание приема к стоматологу до 60 мин., и более. Длительное время ожидания пациентом приема врача-стоматолога в значительной мере снижает комфортность и как следствие- качество обслуживания, а это особенно важно для детского стоматологического прием (табл. 14).
Для стоматологии современная техническая оснащенность является системообразующим фактором. В настоящее время на стоматологическом рынке России имеется практически вся мировая номенклатура стоматологического оборудования, инструментария, пломбировочных материалов и изделий медицинского назначения.
Сложившееся мнение пациентов об уровне оснащения государственных стоматологических учреждений медицинским оборудованием свидетельствует, что только 10,0% пациентов охарактеризовали уровень оснащения детских стоматологических поликлиник оборудованием как высокий, чуть меньше половины (40,0%) оценили его как средний, а 6,7% как низкий. Значительная доля родителей (40,0%о) затруднились оценить уровень обеспеченности детских поликлиник оборудованием, что свидетельствует о недостаточной информированности населения о факторах, влияющих на качество лечения стоматологических заболеваний. При оценке уровня обеспечения государственных стоматологических учреждений пломбировочными материалами 6,7% родителей оценили его как высокий, 24,7% - как средний, 41,3% родителей выразили не удовлетворение таким уровнем обеспечения пломбировочными материалами в государственных детских стоматологических поликлиниках. Около 25,0%о родителей не смогли выразить своего мнения в оценке этого показателя.
Похожие диссертации на Медико-социальный анализ и обоснование организационных форм работы детского врача-стоматолога
