Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Тенденции и проблемы учёта труда врачей стоматологов- терапевтов 8
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 34
ГЛАВА 3. Материалы собственных исследований 44
3.1. Анализ основных показателей врачебного приёма терапевтического стоматологического отделения, работающего по программе ОМС 44
3.2. Взаимосвязь клинико-статистических параметров оценки работы врача-стоматолога на основе многофакторного корреляционного анализа ... 68
3.3. Применение интегрального показателя качества стоматологической помощи населению для оценки ряда параметров работы врачей-стоматологов 83
3.4.Социальные, демографические и профессиональные аспекты врачей-стоматологов терапевтического профиля 97
Обсуждение полученных результатов и заключение... 100
Выводы 119
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
Приложения
- Тенденции и проблемы учёта труда врачей стоматологов- терапевтов
- Анализ основных показателей врачебного приёма терапевтического стоматологического отделения, работающего по программе ОМС
- Взаимосвязь клинико-статистических параметров оценки работы врача-стоматолога на основе многофакторного корреляционного анализа
- Применение интегрального показателя качества стоматологической помощи населению для оценки ряда параметров работы врачей-стоматологов
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Система учёта труда врачей-стоматологов, основанная на измерении объёма их работы в условных единицах трудоёмкости (УЕТ), была предложена в 1922 году П.Г.Дауге.
Основы научного планирования стоматологической службы были разработаны Г.В.Базияном и Г.А.Новгородцевым в 1968 году [5], когда были предложены функции врачебной должности врачей-стоматологов и врачебные нормативы при оказании амбулаторных видов стоматологической помощи (по терапевтической и хирургической стоматологии — 0,76, а по ортопедической - 0,18 врачебной должности на 1000 населения) [77, 107]. Позднее, в 1984 году, Г.Н.Пахомовым [100] были изучены расходы времени врачей-стоматологов на проведение основных манипуляций и рассчитаны нормы нагрузки врачей, ведущих приём по терапевтической стоматологии. В целях развития стоматологической помощи населению, её профилактической направленности, интенсификации труда врачей-стоматологов, их заинтересованности в непосредственных и конечных результатах индивидуального и коллективного труда был введён приказ Министерства здравоохранения СССР № 50 от 25 января 1988 года.
В последующие годы ряд отечественных и иностранных авторов использовали этот метод для разработки показателей потребности населения во врачебных кадрах при оказании различных видов стоматологической помощи [4-8,48, 89].
Однако, нормативы потребности во врачебных кадрах производились из расчёта количества посещений или УЕТ (условная единица трудоёмкости), приходящихся на каждый вид нозологической формы. Без дифференцированного подхода в выборе пломбировочного материала, показаний и противопоказаний к применению той или иной технологии, а главное — перечня простых медицинских услуг, необходимых для завершения лечения одного случая.
В последние десятилетия революционные изменения в технологиях стоматологических материалов, разработка нетрадиционных методов исследования при диагностике и лечении различных видов стоматологических заболеваний оказывают значительное влияние на улучшение качества стоматологической помощи. Но зачастую это требует и увеличения временных затрат на оказание стоматологических услуг [26, 34, 147].
Естественно, что нормативы потребности в УЕТ 80-летней давности нуждаются в пересмотре. Отрадно, что в большинстве зарубежных стран такие нормативы в практике врачей-стоматологов не используются вообще [78, 82].
Существуют различные классификаторы и реестры стоматологических услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), которые ежегодно публикуются в Городском реестре медицинских услуг взрослого и детского населения (Официальный рескрипт от 6 июня 1996 года Комитета здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования). Приложении № 3 к Методическим рекомендациям «По порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» приведён Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоёмкости (УЕТ), введённых Постановлением Правительства РФ № 550 от 24 июля 2001 года, которые тоже имеют существенные недостатки.
В связи с тем, что финансирование учреждений, работающих в системе ОМС, проводится в соответствии с ежегодно подаваемыми отчётами по УЕТ, необходима адаптация к нему учётно-отчётной документации, ведущейся врачами стоматологами-терапевтами.
Классификатор стоматологических услуг надо рассматривать не только в качестве экономического критерия деятельности учреждений, но и как
5 новый инструмент для решения вопроса оценки объёмов и качества стоматологической помощи, а также нагрузки на врачебном приёме. Этим же целям служит и разработка адекватного классификатора стоматологических услуг.
Однако, решение данных вопросов осталось вне поля зрения исследователей, что вывело их в ранг актуальных задач.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - научное обоснование мер по совершенствованию учёта труда врачей-стоматологов, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1) провести анализ показателей работы врачей стоматологов-
терапевтов по объёму стоматологических услуг, включённых в программу
ОМС;
изучить учётно-отчётную документацию, ведущуюся врачами стоматологами-терапевтами, работающими в системе ОМС;
провести анализ нагрузки врачей стоматологов-терапевтов, выраженной в УЕТ, в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС;
4) разработать показатели оценки эффективности работы врача-
стоматолога на терапевтическом приёме, с учётом основных показателей
нагрузки врача;
5) разработать предложения по совершенствованию учёта и эффек
тивности работы врачей стоматологов-терапевтов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Детально рассмотрены основные показатели учёта труда врачей-стоматологов. Дана принципиальная оценка такому фактору, как УЕТ, рассмотрены его основная роль в оценке деятельности стоматологических ЛПУ и влияние на перспективы его развития. Дан подробный корреляционный анализ влияния роли факторов на основные показатели деятельности врачей-стоматологов, работающих в разных экономических условиях (стоматологические ЛПУ в системе ОМС и нестоматологические ЛПУ). Впервые применён интегральный
показатель качества стоматологической службы населению для оценки эффективности разных учётно-отчётных параметров работы врачей, доказано, что его суммарные значения могут служить объективным показателем оценки качества функционирования стоматологической службы на уровне ЛПУ или региона в целом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Представленные в настоящей работе положения позволяют практической службе интенсифицировать организацию и управление качеством стоматологической службы на уровне ЛПУ, повысить показатели качества и эффективности за счёт стимулирования работы врачей. Показано взаимовлияние ряда показателей учёта труда друг на друга, что даёт практическому здравоохранению новые возможности для планирования реальных путей повышения производительности стоматологического труда.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Оптимальной основой учёта труда врачей-стоматологов должна стать ориентация на конечный результат.
Такой показатель учёта труда врачей, как УЕТ, в настоящее время потеряла свои функции «фактора времени», и стала экономическим коэффициентом в условиях интенсификации оказания стоматологической помощи.
Выход на интенсификацию труда врачей через внедрение системы учёта по УЕТ приводит к тому, что в оценке труда врачей первостепенное значение приобретают экономические факторы — не «фактор времени», а объёмы работ и снижение стоимости непроизводительных затрат при сохранении качества оказания стоматологической помощи с учётом адекватности финансирования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на совместном межкафедральном совещании кафедры факультетской терапевтической стоматологии и кафедры общественного здоровья и органи-
7 зации здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического университета 26 июня 2003 года.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 работы.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения и содержит 9 таблиц, 25 рисунков. Список литературы содержит 222 источников, в том числе 133 отечественных и 89 - зарубежных авторов. В диссертации имеются 8 приложений.
Тенденции и проблемы учёта труда врачей стоматологов- терапевтов
Проводимая в России реформа стоматологической службы, внедрение рыночных отношений и переход к медицинскому страхованию требуют решения одной из наиболее важных задач — обеспечения гарантий качества стоматологической помощи (КСП) [37, 50, 55, 185]. Опыт мировой и отечественной практики повышения качества стоматологической помощи показывает, что для выработки и реализации такой задачи необходимо создание адекватной клинико-организационной и методической базы, обеспечивающей успешное функционирование системы экспертизы качества стоматологической помощи [138, 143, 148, 167]. Использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества и контроля качества медицинской помощи свидетельствует о сложности и многогранности данной проблемы.
В концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 года № 1387, большое внимание уделено повышению качества медицинской помощи, в том числе стоматологической, внедрению стандартов. Приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года № 363/77 подчеркивается необходимость разработки системы организации и порядка контроля качества медицинской помощи...
Обеспечение качества медицинского обслуживания является первостепенной задачей Программы ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» [75, 108, 123]. Между тем, до настоящего времени ни одно из государств-членов ВОЗ не сообщило о решении этой задачи [215-220].
Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности г. Москвы является в настоящее время одной из первостепенных задач [9]. В условиях функционирования медицинских учреждений с различными формами собственности приоритетное значение приобретает управление системой качества стоматологической помощи как одного из самых распространенных и дорогостоящих видов медицинской помощи [25, 35, 47, 88]. Требуется решение правовых, организационных, управленческих и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать экономические стимулы с этическими императивами доступности и качества стоматологической помощи, однако решение этих задач осталось вне поля зрения исследователей, что вывело их в ранг актуальных.
Схема методов анализа качества, позволяющая оценить структуру, процесс и результаты медицинского обслуживания в России, была предложена К.В.Мельниковым (1987) [91]. При этом под структурой автор понимает состав медицинского учреждения, особенности организации и состояние ресурсов (организационные формы работы, организационная структура управления в целом, квалификация врачей и т.п.). Деятельность врача относится к процессу, изменение состояния здоровья - к результату.
С развитием концепции качества, при дальнейшей разработке критериев качества лечебного процесса, в том числе и по его результатам, широкое распространение получил анализ фактической работы врача по данным первичной учётной документации [99, 129]. Как подчёркивают некоторые авторы [122, 124], качество ведения медицинской документации является элементом общего качества медицинской помощи. Несмотря на определённую сложность и недостатки метода оценки качества по результатам лечения, его выводы имеют прямое отношение к качеству работы врача.
Приоритетным в оценке деятельности врача является экспертный метод, проводимый на основе максимальных требований к медицинской практике. Конечным критерием эффективности и качества медицинской помощи является уровень здоровья населения - «длительность сохранения здоровья», по мнению И.С.Грачёва с соавт. (1991) [46]. Как считают авто 10 ры, данный подход применим и в стоматологии для оценки деятельности врачей по показателям результатов лечения: эффективность санации, сроки службы пломб, количество оздоровленных (санированных) больных. В связи с этим необходим пересмотр ряда критериев и показателей работы стоматолога с тем, чтобы в целом они отражали конечные результаты: улучшение здоровья, снижение интенсивности стоматологических заболеваний, увеличение сроков функционирования зубов и численность (удельный вес) населения с интактными зубами и пародонтом.
Оценка качества по результатам лечения является наиболее привлекательной, но и наиболее трудной задачей, поскольку многие факторы результативности трудно выявить и формализовать. Как отмечают некоторые авторы, использование того или иного правильного метода лечения не у всех пациентов даёт положительный результат [10, 16, 31]. Кроме того, ряд факторов, обусловливающих результаты лечения, невозможно контролировать (образ жизни, предрасположенность к заболеваниям).
Золотусская И.Б. (1998) [61] разработала концепцию оценки результатов работы. В основу методики положен принцип «нормирования» частоты негативных результатов лечения при определённой патологии (частота перехода острого заболевания в хроническую форму, осложнения и т.д.).
Данный подход широко используется и в нашей стране при оценке качества лечения стоматологических больных по таким показателям, как процент осложнений, возврат на санацию в течение года и др. Как подчёркивают А.В.Алимский (1983), М.Н.Цинкер (1983) [120, 121], установка на разработку и использование медицинских стандартов (нормативов) в медицинском обслуживании явились как бы поворотным моментом в решении проблем обеспечения качества.
Сегень И.Г., Евстигнеев С.Г. (1989) [109] провели подробный анализ повторных обращений к стоматологу-терапевту. При этом в качестве одного из подходов к оценке качества и эффективности здравоохранения был предложен функционально-стоимостный анализ. Была проведена группировка случаев заболеваний с целью приведения их к однородным клинико-статистическим группам, характеризующимся одинаковым объёмами и структурой ресурсов, технологией лечебно-диагностического процесса в форме медицинских услуг и конечных результатов обслуживания [64]. Наличие устойчивой связи между затратами ресурсов и полезным эффектом имеет большое значение для формализации и стандартизации качества деятельности. М.В.Дунаева, В.В.Корякин (1991) подчёркивают [54], что преимуществом клинико-статистических групп является возможность осуществления с их помощью количественной оценки взаимосвязи между состоянием здоровья и качеством медицинского обслуживания.
Ряд авторов [43, 49, 81] для оценки качества работы стоматологов-терапевтов рекомендовали использовать: число посещений в день, количество наложенных пломб в день, соотношение числа запломбированных зубов к удалённым, соотношение числа пломб, наложенных по поводу осложнённого и неосложнённого кариеса, количество УЕТ в день, число санированных в день, число посещений на одну санацию. Другими исследованиями [87, 103, 118] было предложено оценивать эффективность оказываемой стоматологической помощи по следующим показателям: правильность и своевременность установления диагноза, полнота объёма, обоснованность и адекватность лечебной помощи, консультации, исход заболевания.
Как известно, при анализе любого вида деятельности необходимы критерии оценки. Однако, существующие показатели, характеризующие работу врачей, не позволяют влиять на качество этой работы. Например, за высокими показателями числа наложенных пломб может стоять низкое качество лечения. Кроме того, существующие показатели не позволяют определить качество диагностики, обследования, ведения медицинской документации и т.д.
Анализ основных показателей врачебного приёма терапевтического стоматологического отделения, работающего по программе ОМС
Нами проанализирована деятельность 10 базовых поликлиник (по одной в каждом округе) и такое же число стоматологических отделений общесоматических ЛПУ, оказывающих терапевтическую помощь в рамках программы ОМС. Наблюдение проводилось с определением большого числа статистических и клинических параметров в течение 3 лет (1999, 2000,2001 гг.), показатели фиксировались 2 раза в год (март и ноябрь) [ см. табл. 1 и 2].
В ходе исследования были установлены интересные факты - сезонные колебания ряда основных показателей врачебного приёма. Так, если число посещений в день (в среднем по отделению) держалось на примерно одинаковом уровне (12-13 чел), то такой показатель, как число первичных посещений в день, обнаружил существенные динамичные отличия (рис. 1). В течение всех 3 лет наблюдения значения его в ноябре каждого года были существенно меньше по сравнению с аналогичными данными в марте (1999 - 3,4 и 5,6, 2000 - 3,5 и 5,6, 2001 - 4,7 и 7,3). Подобная же динамика касалась и числа санаций в день (1999 г - 2,5 и 2,8,2000 г - 1,8 и 3,3, 2001 г -3,1 и 2,6).
В отношении обращаемости по поводу различных заболеваний (рис. 2): установлено, что обращения по поводу кариеса существенно зависели от сезонного фактора, резко снижаясь в течение срока наблюдения в ноябре по сравнению с мартом (кроме последнего года наблюдения), и значимо влияли на общую обращаемость больных. Такая же картина была получена и в отношении обращаемости по поводу зубных отложений. С другой стороны, обращения по поводу пульпита и периодонтита, заболеваний паро 45 донта и слизистой оболочки полости рта практически не зависели от сезона обращения к врачу (что наглядно видно из представленных графиков).
При этом рассчитанные нами объективные суммарные показатели деятельности врача-стоматолога, такие, как число УЕТ (всего), число посещений в день и число пломб в день, не показали существенной зависимости от сезонных параметров (см. рис. 3).
Число трудовых единиц в день (в расчёте на всех врачей отделения) составило порядка 55-57 УЕТ и колебания его в разные периоды наблюдения были незначительны.
Любопытно, что соотношение неосложнённого/осложнённого кариеса в рамках работы терапевтического отделения (рис. 4) было существенно выше в марте по сравнению с ноябрём, кроме марта 2001 года, когда показатели снизились почти в 1,5 раза (по сравнению с предшествующим замером в ноябре) и в 2 раза - с аналогичными показателями в марте 2000 года).
Вместе с тем, процент санаций от числа первичных (рис. 5) не зависел от сезонных значений, и от динамики других показателей, и составил: в 1999 г - 50,7 и 75,2 (март и ноябрь), 2000 г - 61,0, 47,2, 2001 г. - 42,0 и 71,5%.
Интересно, что число посещений на одну пломбу было примерно одинаковым в течение полутора лет, затем значительно выросло (почти в 5 раз) в ноябре 2000 года, составив 4,996+2,770, затем снизившись в 1,5-2 раза (1,089+0,130 в марте 2001 года) и 2,570+1,700 в ноябре 2001 года). Число посещений на одну санацию составило: от 3,9 до 9,2 и, как наглядно видно, не зависело от сезонных факторов работы отделения.
Интересно, что показатель вылеченных в одно посещение был достоверно стабильным и, независимо от сезонного фактора, держался примерно на одном уровне.
Анализ сравниваемых выборок разных показателей, проведённый в зависимости от сезонных факторов, показал следующее (табл. 3,4, 5, 6).
Взаимосвязь клинико-статистических параметров оценки работы врача-стоматолога на основе многофакторного корреляционного анализа
В предыдущем разделе работы было наглядно показано, что ряд статистических и клинических показателей, характеризующих работу врача-стоматолога, зависят от сезона (времени года) работы врача; определена достоверность сравнения ряда выборок, а также посредством регрессионного анализа определены взаимосвязи между отдельными показателями. Это позволило показать, от каких факторов зависят и чем определяются отдельные параметры оценки работы врача.
Прямые регрессии и коэффициенты корреляции по проценту санаций от числа первичных. Для уточнения этого, а также с целью выяснить до конца взаимовлияние друг на друга большинства показателей оценки деятельности врачей, нами был проведён развёрнутый множественный корреляционный анализ взаимосвязи между различными показателями, характеризующими работу врачей стоматологов-терапевтов (из расчёта средних величин). Результаты представлены в таблице 7.
Из данных таблицы следует, что основные статистические показатели с большой силой сравнения коррелируют с основными показателями объёма деятельности отделения: обращаемость больных зависит от количества рабочих дней (г=0,80, р 0,001), числа пролеченных зубов (г=0,71, р 0,001) и общего числа санаций (г=0,68, р 0,005). Значения обращаемости по отдельным нозологическим формам выявили более слабые зависимости (для кариеса г=0,67, для пульпита и периодонтита г=0,62). Слабее связь была и с такими показателями, как число первичных пациентов (г=0,55, р 0,01) и число вылеченных в одно посещение (г=0,49, р 0,01). Достаточно тесно взаимосвязаны показатели обращаемости по поводу снятия зубных отложений (г=0,64, р 0,005) и число трудовых единиц в месяц (г=0,89, р 0,001). Для других показателей, характеризующих работу отделения, существенных зависимостей не выявлено; слабая взаимосвязь (г=0,20) имела лишь для показателя «процент санации от первичных обращений».
Обращаемость первичных пациентов на стоматологическом терапевтическом приёме обнаружила прямую взаимосвязь со многими показателями, но особенно сильно - с числом УЕТ (г=0,65, р 0,01), с обращаемостью первичных в день (г=0,82, р 0,001), с общим числом пролеченных зубов (г=0,60, р 0,01), с обращаемостью по поводу кариеса (г=0,63, р 0,001) и с общим числом санированных (г=0,57, р 0,01). Характерно, что с показателем обращаемости по поводу пульпита и периодонтита взаимосвязь была почти в 2 раза слабее (г=0,35). Прямая средней силы корреляция выявлена со средним показателем посещений в день (г=0,49) и с числом санаций в день (г=0,39).
Количество больных, вылеченных в одно посещение, зависит от обращаемости по поводу кариеса (г=0,47, р 0,05) и его осложнений - пульпита и периодонтита (г=0,94, р 0,001), общего числа санаций (г=0,51, р 0,05), общего числа пролеченных зубов (г=0,64, р 0,01), количеством трудовых единиц (г=0,64, р 0,01). Почти в 2 раза слабее были корреляции с обращаемостью по поводу наличия зубных отложений (г=0,37) и с числом УЕТ в день (г=0,34), а также с количеством УЕТ за 20 дней (г=0,34). Отрицательные взаимосвязи получены с обращаемостью по поводу заболеваний пародонта (г=-0,32) и слизистой оболочки рта (г=-0,28), с показателем соотношения неосложнённого/осложнё нного кариеса (г=-0,59).
Общее количество пролеченных зубов коррелирует с обращаемостью по поводу кариеса (г=0,98) и его осложнений - пульпита и периодонтита (г=0,81, р 0,001), с общим числом санаций (г=0,78, р 0,001), с количеством УЕТ (г=0,83, р 0,001). Средний уровень взаимосвязи установлен с количеством первичных пациентов в день (г=0,30), числом посещений в день (г=0,38), числом пломб в день (г=0,44), количеством санаций в день (г=0,52), числом трудовых единиц в день (г=0,34), процентом санированных от числа первичных (г=0,34), количеством УЕТ за 20 дней (г=0,34). Обратно пропорциональные зависимости средней силы установлены для: обращений по поводу заболеваний пародонта (г=-0,36) и слизистой оболочки полости рта (г=-0,36).
Обращаемость по поводу пульпита и периодонтита обнаружила положительные взаимосвязи с общим числом санированных (г=0,60, р 0,05), с обращаемостью по поводу удаления зубных отложений (г=0,35, р 0,05) и с числом УЕТ (г=0,74, р 0,05). Более слабые положительные зависимости установлены с такими показателями, как число пломб в день {г=0,32, р 0,05), число посещений в день (г=0,28), число санаций в день (г=0,33, р 0,05), число УЕТ в день (г=0,32, р 0,05), процент санаций от числа первичных (г=0,32) и количество УЕТ за 20 дней (г=0,32). Обратно пропорционально этот показатель коррелировал с обращаемостью по поводу заболеваний пародонта (г=-0,35, р 0,05) и болезней слизистой оболочки рта (г=-0,31), с соотношением неосложнённого/осложнённого кариеса (г=-0,59, р 0,05), с числом посещений на одну пломбу (г=-0,36, р 0,05). Показатель общего числа санаций обнаружил положительные взаимосвязи с обращаемостью по поводу зубных отложений (г=0,37, р 0,05), с числом первичных в день (г=0,31), но особенно сильно - с общим количеством УЕТ (г=0,76, р 0,05, числом санаций в день (г=0,80, р 0,05) и с процентом санированных от числа первичных (г=0,52, р 0,05). Отрицательные взаимосвязи получены с числом обращений по поводу заболеваний пародонта (г=-0,29) и слизистой оболочки полости рта (г=-0,29), с числом посещений на одну пломбу (г=-0,41, р 0,05) и на одну санацию (r=-0,44, р 0,05). Практически не коррелировал данный показатель с процентом соотношения неосложнённого кариеса к осложнённому (г=-0,04).
Корреляционные взаимосвязи ежедневных показателей стоматологического приёма Обращаемость по поводу заболеваний слизистой оболочки рта наиболее значимо взаимосвязана лишь с числом посещений на одну пломбу (г=0,70, р 0,05) и в меньшей степени — с числом обращений по поводу зубных отложений (г=0,37, р 0,05). Отрицательные корреляции получены почти со всеми остальными показателями, среди которых такие, как общее число посещений в день (г=-0,32), число пломб в день (г=-0,46, р 0,05), число санаций в день (г=-0,37), процент санаций от числа первичных (г=-0,32). Не получено значимых корреляций с параметрами: количества УЕТ (г=-0,05), УЕТ в день (г=-0,17), УЕТ за 20 дней (г=-0,17), с соотношением неосложнённого/осложнённого кариеса (г=0,15), с числом посещений на одну санацию (г=-0,06).
Обращаемость по поводу зубных отложений достоверно коррелировала лишь с количеством УЕТ (г=0,67, р 0,05) и с числом посещений на одну пломбу (г=0,35, р 0,05). Обратно пропорциональные взаимосвязи получены с числом пломб в день (г=-0,28), с соотношением неосложнённого/осложнённого кариеса (г=-0,36, р 0,05). Практически не коррелировал данный показатель с числом санаций в день (г=0,06), УЕТ в день (г=0,19), с процентом санаций от числа первичных (г=0,03), с числом посещений на одну санацию (г=0,00) и с числом УЕТ за 20 дней (г=0,19).
Применение интегрального показателя качества стоматологической помощи населению для оценки ряда параметров работы врачей-стоматологов
В постепенно складывающихся новых экономических условиях функционирования здравоохранения и развития платных медицинских услуг населению всё больше внимания уделяется качеству стоматологической помощи, как в государственных, так ив негосударственных лечебно-профилактических учреждениях. Существующие в настоящее время показатели качества, такие, как отношение числа запломбированных зубов к удалённым, отношение числа вылеченных кариозных зубов к осложнениям кариеса, процент санированных пациентов и другие уже не удовлетворяют ни врачей-стоматологов, ни население, ни организаторов здравоохранения, так как они фактически не являются качественными показателями для оценки работы врачей-стоматологов. Для сравнения эффективности их лечебной работы мы применили интегральный показатель качества стоматологической помощи населению, предложенный автором [80].
В таблице 8 представлено количество штатных должностей врачей-стоматологов по г.Москве и проценты их штатной укомплектованности. Применяя интегральный показатель качества стоматологической помощи населению (далее - ИПКСП) для штатов врачей-стоматологов, мы видим, что до 2000 года отмечено уменьшение количества штатной численности врачей (1998 г - -0,8%, 1999 г - -1,1%). Подъём показателей (на +1,2%) отмечен лишь в 2000 году; затем зафиксирован некоторый спад (на -1,6%) и в настоящее время - подъём на +2,2%.
Динамика значений процента укомплектованности врачами показала, что от исходного уровня (в 1998 году) в течение 2 лет (1999, 2000) наблюдался некоторый спад (-0,5%, -1,6%), затем в 2001 году - существенный подъём (+3,0%).
В отношении штатной численности врачей стоматологов-ортопедов показатели росли вплоть до 2001 года (+2,9, +0,4, +2,1%), когда был отмечен некоторый спад (-2,5%), продолжающийся и в настоящее время (-2,6%). Это же показала и динамика процента укомплектованности: после подъёма в 2001 году (+0,5%), в настоящее время имеет место спад (-0,4%).
Показатели численности зубных техников после определённого роста в 1998 и 1999 годах (на +5,8 и +5,2%) зафиксировали определённый спад, увеличиваясь с течением времени (-0,4, -4,6, -6,1%). Это же показала и динамика ИПКСП, применённого к проценту укомплектованности зубных техников: после подъёма в 2001 году (+1,7%) последовал значительный спад в 2002 году (-4,2%). В отношении общей численности врачей-стоматологов видно, что после небольшого спада (на уровне -0,07-0,8%) в последнее время показатели стали расти, составив сейчас +1,3%.
Общий интегральный показатель по штатам врачей (рис.18) показал довольно интересную динамику. Если в 1998 году значения показателя составили +11,63%, то через год положительная динамика снизилась почти в 10 раз, составив +1,9%, а после 2001 года отмечен неуклонный спад (-5,2%), составивший в 2002 году-10,1%. Проанализировав данные объёма лечебной работы по городу, мы видим, что по общему числу посещений в 1998 году наблюдался некоторый спад (-1,8%), затем отмечены слабые тенденции прироста (+0,3, +0,9%), затем после некоторого спада в 2001 году (-2,6%), отмечен очередной прирост (+3,2%). Из данных следующей графы видно, что прирост происходил, в основном, за счёт первичных пациентов (+0,9, +2,9, +2,5%). Общее количество наложенных пломб на протяжении 4 лет характеризовалось неуклонным регрессом (-0,3, -0,9, -4,6, -2,6%), лишь в последнее время отмечено увеличение показателя на +8,5%.
Рис. 18. ИТТКСП для штатной численности медицинского персонала врачей-стоматологов и их укомплектованности
Общее число санированных в 1998 году было меньше на 2,2%, однако уже в следующем, 1999 году отмечен прирост в +2,3%. В 2000 году отмечен некоторый спад (-5,8%), сменившийся в следующем году подъёмом показателей на +7,9%. Интересно было проследить динамику соотношения неосложнённого к осложнённому кариеса: периоды подъёма и спада показателей (в пределах +2,5%) характеризовали общую тенденцию количества пульпитов и периодонтитов в структуре терапевтического стоматологического приёма.
Процент санированных от числа первичных в 1998 году был меньше (-1,6%), в следующем году - подъём показателей (+0,9%), в 2000 году — ощутимый спад, зато в 2001 году - подъём на +15,3%.
Анализ показателей нагрузки на 1 врача в день в стоматологических ЛПУ (табл. 10) показал, что число посещений в течение 5 лет наблюдения отличалось небольшими колебаниями, происходящими в основном за счёт первичных. Так, в 1998 году имел место небольшой спад (-1,7%), затем показатели держались примерно на одном уровне (с незначительными коле 89 баниями +0,9%), с 2001 году по настоящее время отмечен существенный подъём (+3,4%). Однако, число первичных в день после некоторого подъёма в 1998 и 1999 гг (+10,3 и +2,6%) в дальнейшем стало падать, достигая значения-5,1%.
Число пломб в день постепенно росло (после спада в 1998 г -5,7% показатели составили: 1999 г +1,7%, 2000 г -1,7%, 2001 г +1,7%, 2002 г +2,6%). Однако, уровень санаций в день после подъёма показателя в 1998 г (+6,9%), в дальнейшем снижался: 2000 г -3,4%, составив в 2002 г своего значения в -3,4%.
Интересно было сравнить эти данные с аналогичными показателями нагрузки врачей в день в стоматологических отделения ЛПУ.
Интегральный показатель качества стоматологической помощи населению (ИПКСП), применённый к итоговым показателям, показал, что число посещений в день на одного врача в стоматологических ЛПУ было выше по сравнению со стоматологическими отделениями многопрофильных ЛПУ. Такая же тенденция получена и для числа первичных в день (+2,7 и 0%), и для числа пломб в день (несмотря на отрицательный показатель, последний был существенно ниже в стоматологических отделениях многопрофильных ЛПУ). Уровень санаций составил +0,1% на одного врача в стоматологических ЛПУ и -3,2% в стоматологических отделениях общелечебных (многопрофильных) ЛПУ. Количество посещений на одну санацию было ниже в последнем случае (0 и -4,9%). Однако, показатель соотношения неосложнённого к осложнённому кариесу показал вполне приемлемую сопоставимость значений. Таблица 11 Показатели нагрузки на одного врача в день в стоматологических отделениях общесоматических ЛПУ
Значения ИПКСП показателей нагрузки на одного врача в день в стоматологических отделениях общесоматических ЛПУ Как видно из данных рисунка 21, такие показатели, как уровень санации, число удалённых зубов, и особенно процент санированных от числа первичных показали довольно большой разброс значений. Видимо, это связано с влиянием на данные факторы большого числа разных параметров, что установлено и описано нами в разделе 3.2.
Динамика значений ИПКСП, применённого для оценки показателей нагрузки на одного врача в день в стоматологических ЛПУ (рис. 22) на основании обследований, проведённых в течение 5 лет, показала, что существенными колебаниями отличались такие показатели, как число посещений в день к хирургу, число удалённых зубов в день, количество посещений на одну санацию и соотношение неосложнённого и осложнённого кариеса. С другой стороны, большинство остальных показателей отличались определённым постоянством и отсутствием сколько-нибудь выраженной динамики на протяжении длительного времени.
Аналогичный анализ, проведённый в отношении врачей-стоматологов, но работающих в стоматологических отделениях не стоматологических, а общесоматических ЛПУ (рис. 23), показал, что в отличие от стоматологических ЛПУ, в данном случае почти все показатели работы врачей отличались большим разбросом значений.
Это касалось не только установленных ранее количества посещений на одну санацию, числа посещений в день к хирургу, числа удалённых зубов в день и соотношения неосложнённого и осложнённого кариеса, но и таких показателей, как процента санированных от числа первичных, числа санаций в день (у двух последних динамика разброса показателей была даже больше).
