Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Междисциплинарные связи в изучении проблем пожилых людей
1.1 Социология медицины и геронтосоциология: методологический кроссинг 11
1.2. Медицинские возможности и социальные ограничения геронтологии и гериатрии 28
1.3. Медикализация жизни пожилых людей 42
Глава 2. Социологический анализ отношения медицинских и социальных компонентов помощи пожилым людям
2.1. Отношение к медико-социальной работе с пожилыми людьми потребителей и представителей данного вида помощи 59
2.2. Распределение предпочтений в потреблении медико-социальной помощи пожилыми людьми 77
2.3. Социальные характеристики потребителей комплексной медико-социальной помощи на дому 94
Заключение 112
Список литературы 116
- Социология медицины и геронтосоциология: методологический кроссинг
- Медицинские возможности и социальные ограничения геронтологии и гериатрии
- Отношение к медико-социальной работе с пожилыми людьми потребителей и представителей данного вида помощи
- Распределение предпочтений в потреблении медико-социальной помощи пожилыми людьми
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Старение населения - наиболее характерное демографическое явление современной России1. За последние 40 лет число пенсионеров в нашей стране увеличилось в 2,5 раза, а доля лиц трудоспособного возраста в структуре населения уменьшилась почти в 2 раза . Демографическая ситуация особенно ухудшилась после 1989 г. Самыми быстрорастущими категориями старшего возраста явились пожилые 60-69 лет и престарелые 80 лет и старше . Парадоксальность ситуации в России заключается в том, что на фоне выраженного снижения средней продолжительности жизни доля лиц в возрасте 60 лет и старше постоянно растет. Согласно демографическому прогнозу к 2015 году каждый третий из числа пожилых будет относиться к возрастной группе 75 лет и старше4
С ростом средней продолжительности жизни людей проблемы старости выдвинулись на передний план по всему миру. Повышению верхней границы жизни человека в большой мере способствовало развитие здравоохранения, медицинской науки, улучшение условий жизни. Множество исследователей самых различных профессий занимается изучением условий жизни стариков, физических и психических процессов, характерных для преклонного возраста, патологических явлений, одним словом: ищут тайну долголетия.
Демографическая ситуация в значительной мере определяет стратегию организации медицинской помощи населению. Во многих странах растет озабоченность старением населения и его влиянием на увеличение расходов в секторах социальной сферы и здравоохранения5.
В последние десятилетия предлагались различные варианты классификации по возрасту для позднего периода жизни человека. По решению ООН от 1980 г. возраст 60 лет рекомендуют рассматривать как границу перехода в группу пожилых. Согласно классификации ВОЗ (1963) лица 60-74 лет считаются пожилыми, 75 - 89 лет - старыми и 90 лет и старше - долгожителями. Более того, молодым государством считается то, где доля пожилых от 65 лет и старше составляет 4%, старым - от 7% и более6. В настоящее время каждый десятый-двенадцатый житель планеты является пожилым или старым человеком. При этом необходимо отметить, что процесс старения населения происходит все ускоряющимися темпами . Быстрый рост популяции престарелых привлекает особое внимание к этой возрастной группе, так как заболеваемость, ограничение доходов и уменьшающаяся социальная поддержка определяют место этой популяции в группе риска8. К этом} следует добавить глобальную тенденцию изменения форм семьи: переход от патриархальной к нуклеарной семье резко повышает количество пожилых людей, живущих отдельно от своих детей, что делает заботу о состоянии их здоровья со стороны близких более проблематичной. Главной фигурой в их жизни становится медико-социальный работник.
Все это делает актуальным социологическое исследование проблем медико-социальной работы с пожилыми людьми.
Степень разработанности проблемы. Проблемы медико-социального обслуживания пожилого населения в аспектах качества, рациональности и эффективности исследовались в работах Л.Ф.Гуло, И.И. Воробьевой, B.C. Преображенской, Г.А. Пономаревой, Л. Дворецкого, Л.А. Мыльниковой, S. Bernard, К. McGrail, К. Steel и других. Многочисленная группа трудов посвящена оценке потребности популяции пожилых дифференцированно - в медицинской и социальной помощи (Е.С.Введенская, Е.А. Емельянова, А.Н. Злобин, Э.Н. Матвеев, Н.Н. Михневич, Э.В. Устинова, S.M. Peet, D.P. Rice, L.Z. Rubenstein и другие). Подходы к оптимальной организации медицинской помощи пожилым разрабатывались Т.А. Агафоновой, В.М. Васильчиковым, Р.А. Галкиным, И.А. Гехтом, Г.Н. Гончаровой, В.В. Чайковской, И.Л. Нефедовой, L.C. Burton, E.W. Campion, R.Kornokowski и другими.
В области социологии медицины имеется одно исследование Д.П.Солдодухиной «медицинское обслуживание пожилых как социальная проблема» (Волгоград, 2004). Частично этот вопрос затрагивался также в медико-социологических исследованиях, но по другой тематике, К.А.Рейтером, Р.Э.Кесаевой, О.А.Чеботаревой.
Проблема возможного чрезмерного нерационального использования медицинской помощи пожилыми людьми в отечественной литературе мало изучена. Трудости в работе врача первичного звена в условиях большой доли пожилого населения таюке широко не рассматривались. Медикализация жизни пожилых изучалась зарубежными авторами (J. Campbell, М. Hensher, М. S. McDonagh, F. Namdaran, S. Rishpon, S.M.C. Payne, M. Schellhorn, N.R. Hicks и другие) и единичными отечественными (Н.Н.Седова, А.Н.Боязитова, Г.Ю.Бударин, А.В.Басов).
Направления реформ в зарубежных странах часто обосновывались на основе исследования мнения потребителей (пациентов и населения) и профессионалов (врачей, менеджеров, среднего персонала), но многие компоненты систем, успешно зарекомендовавших себя за рубежом, в России остаются малоизученными. Комплексный подход в категориях социологии медицины позволяет рассмотреть отношение к медико-социальной помощи и определить потребность в различных ее видах по критерию сохранения и повышения качества жизни пожилых.
Цель исследования — изучить соотношение медицинских и социальных компонентов геронтологической помощи и дать рекомендации по использованию полученных данных в медико-социальной работе с пожилыми.
Научные задачи:
• исследовать междисциплинарные связи в изучении проблем пожилых людей;
• эксплицировать медицинские возможности и социальные ограничения геронтологии и гериатрии;
• выяснить влияние медикализации на жизнь пожилых людей;
• на материале социологического исследования определить отношение к медико-социальной работе с пожилыми людьми потребителей и представителей данного вида помощи;
• изучить распределение предпочтений в потреблении медико-социальной помощи пожилыми людьми;
• описать социальные характеристики потребителей комплексной медико-социальной помощи на дому
Объект исследования — медико-социальная работа с пожилыми.
Предмет исследования — соотношение медицинских и социальных компонентов в предоставлении и потреблении данного вида помощи.
Гипотеза исследования. Тенденция постарения населения является социальной закономерностью в технологически развитых странах. Это создает ряд проблем экономического, политического, культурного характера. Главной из них является поддержание высокого уровня качества жизни пожилых людей. Здесь очевидна необходимость интеграции усилий всех
социальных институтов, но центральная роль принадлежит системе здравоохранения, поскольку старость, по определению, есть угасание физиологических свойств организма. Следовательно, медицинский компонент является инвариантом всей системы социальной работы с пожилыми людьми. Поэтому данный вид деятельности нельзя называть собственно социальной работой, это работа медико-социальная. Естественно, встает вопрос о распределении ролей агентов медико-социальной работы с пожилыми. Его решение, в свою очередь, зависит от установок самих потребителей данного вида помощи. Возможны две крайности — избыточная медикализация старости и гипертрофированная ее социализация. Чтобы избежать этих крайностей, необходимо выработать принципы междисциплинарного подхода к проблемам пожилых, который интегрировал бы усилия таких наук как геронтология, гериатрия, геронтосоциология, теория социальной работы и социологии медицины.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен медико-социологический анализ соотношения разнопрофильных компонентов системы социальной помощи пожилым людям и даны рекомендации по ее оптимизации на основе интеграции различных подходов.
Диссертант показал, что методология и методика исследований в медико-социальной работе с пожилыми непосредственно связана с разработками геронтосоциологии, имеющей своим предметом старение как социальное явление. В то же время, рассматривая интеграцию пожилых в систему охраны здоровья, социология медицины выделяет эту проблему в качестве специального объекта изучения, но в отечественной литературе, практически, отсутствуют соответствующие публикации, поэтому возникает необходимость объединить усилия социологии медицины и геронтосоциологии. Речь может идти не о создании какой-то третьей дисциплины, но о закономерном методологическом кроссинге, эвристическая ценность которого для теории и практики медико-социальной работы с пожилыми не вызывает сомнений.
Диссертант выяснил, что медикализация — это позитивный процесс, направленный на поддержание и укрепление здоровья людей. Но она ведет к негативным последствиям, если происходит ее неоправданное расширение. Расширение медикализации в группе пожилых людей связано с избыточным назначением лекарств, самолечением и необоснованной госпитализацией.
Диссертантом доказано, что медико-социальная работа не может трактоваться как «медицинская и социальная», поскольку здесь имеет место не комплементарность, а включение. Более того, все виды социальной помощи должны проходить медицинскую экспертизу, состоящую в определении степени физиологической полезности или вреда тех или иных видов помощи. Медицинская помощь является инвариантом любого вида социальной помощи пожилым людям.
Положения, выносимые на защиту:
1. Опрос пожилых людей, показал, что они для себя не разделяют медицинскую и социальную помощь, при этом большинство пациентов (77,7%) считали организацию медико-социального обслуживания для лиц старшего возраста обязанностью государства или работодателя в виде долевого участия. Таким образом, лица пожилого возраста считают себя нуждающимися в медицинской помощи в большей степени, чем в социальной. Но это может свидетельствовать и о том, что виды медицинской помощи для пожилых более доступны и более развиты, чем помощь социальная.
2. Агенты социальной помощи считают, что и медицинский уход, и социальная поддержка предпочтительней на дому. Они являются сторонниками совмещения этих двух видов помощи в деятельности одного субъекта - медико-социального работника. Пожилые люди оценивают качество медицинской помощи выше, чем качество помощи социальной. В оценке того и другого вида помощи преобладают оценки «удовлетворительно». Имеются тендерные отличия в потреблении медико-социальной помощи, которые необходимо учитывать при ее организации.
3. Маркером потребности пожилых людей в медицинской помощи являются их установки на стационарное лечение. Однако выявленные причины потребности в таком лечении оказались таковыми на 2/3. В 32% случаев респонденты ассоциировали свою потребность в стационарной помощи с потребностью в социальной поддержке (уход, общение, питание, решение бытовых проблем). Таким образом, их потребность в медицинской помощи латентно содержит в себе потребность в помощи социальной, хотя медицинские услуги остаются приоритетными.
4. В группах респондентов, дифференцированных по необходимости в уходе (постоянном и периодическом), разница в частоте выбора комплексной помощи на дому как предпочитаемой организационной формы для получения медицинской помощи, являлась незначительной (2,87 против 2,59). Комплексная помощь на дому может снизить уровень медикализации, если повысится качество ее социальной составляющей, а медицинские компоненты будут константными.
Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Методология исследования основана на междисциплинарном подходе, описанном в первом параграфе диссертации. Проблематика исследования выбрана, исходя из функциональной модели взаимодействия медицины с другими социальными институтами, предложенной А.В.Решетниковым (2002), что и определило тематику отдельных параграфов диссертации.
В работе применялись методы конкретной социологии, общей психологии, медицинской статистики, теории социальной работы. Эмпирический материал получен в результате полевого исследования в регионе г.Владикавказа (город и пригороды).
Ключевыми словами работы являются «социальная работа», «качество жизни», «медицина», «пожилые», «геронтология». Понятие «здоровье» имеет транзитарный смысл и специально не рассматривается.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что обоснованные автором положения о дихотомии содержания медико-социальной работы с пожилыми могут рассматриваться в качестве методологических при разработке программ геронтологической помощи, социальных проектов организации социальной помощи престарелым, организации медицинского обслуживания населения старших возрастов на местном, региональном и федеральном уровнях.
Обнаруженные диспропорции в оказании медико-социальной помощи пожилым могут использоваться как критерий оценки избыточной медикализации или гипертрофированной социализации в социальной работе с пожилыми.
Материал работы может также быть использован в учебных курсах при подготовке геронтологов, социальных работников, социологов и психологов.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались автором на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2008, Волгоград, 2007, Курск, 2008, Самара, 2008, Владикавказ, 2004, 2005, 2006 и др.). Выводы и программы исследований диссертантом используются в учебных курсах на факультете социальной работы Северо-Осетинского государственного университета. По материалам диссертации опубликовано 3 методических пособия и 15 научных статей.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы (201 источник). Объем работы - 134 стр.
Социология медицины и геронтосоциология: методологический кроссинг
Несмотря на то, что медицинская социология как специализированная отрасль сложилась относительно поздно (в 1950-е гг.), она стала быстро развиваться, в частности потому, что была признана важность социологического образования для студентов-медиков. В настоящее время на Западе существует целый ряд солидных изданий, связанных с социологией медицины, таких как «Здоровье и социальное поведение», ежеквартальное издание мемориального фонда Милльбанка, «Социальная наука и медицина», «Социология здоровья и болезни». Медицинская социология имеет несколько подотраслей: 1) социология лечебных профессий; 2) социология болезни и поведения больного; 3) социология институтов медицины и организации здравоохранения; 4) изучение социальных факторов этиологии болезни; 5) изучение социальных факторов рождаемости и смертности; 6) анализ социальных факторов, влияющих на потребность в медицинском оборудовании и характер его использования; 7) социология взаимодействия врача и пациента; 8) изучение социальных последствий развития различных систем здравоохранения (таких, как частная или государственная); 9) сравнительное исследование образцов болезни и служб здравоохранения в разных странах.
Важно понимать, что есть существенное различие между использованием социологии в пределах медицины и собственно социологией медицины. В первом случае предполагается использование социологии с целью прояснения проблем, определяемых с медицинской точки зрения, таких как проблема подчинения пациента медицинскому режиму. Дж. Рот (1962) утверждает, что социологии в пределах медицины свойствен «управленческий уклон», поскольку характер исследований определяется на основании господствующих ценностей профессиональной медицинской практики. При этом, как правило, игнорируются такие спорные проблемы, как проблема преступной небрежности врача. Напротив, собственно социологию медицины больше занимают проблемы отношений власти между врачами и пациентами, а таюке между медициной и государством. Такие авторы, как И. Иллих (1977), занимаются вопросами ятрогенеза, то есть проблемами угрозы человеческому здоровью при вмешательстве медицины. Медикализация современного общества привела к возникновению проблем зависимости от антибиотиков, амфетаминов и барбитуратов, которые могут представлять определенный вред для здоровья (например, в 1979 г. в США па руках у населения находилось 65 миллионов выписанных врачами рецептов на транквилизаторы). Соответствующий сдвиг произошел и в общих концепциях социологии медицины от символического интеракционгізма и функционализма, игнорировавших медицинскую политику, в направлении различных марксистских концепций, подразумевающих более критическую позицию в отношении организаций здравоохранения и медицинских профессий. Еще одним радикальным подходом к проблемам медицины является феминизм, рассматривающий ситуацию неравенства в медицинском обслуживании и различия в поведении больных как продукты патриархата и социального конструирования пола-гендера. Феминистские критики утверждают, что: 1) современная медицина, представляя женщин не в меру эмоциональными, склонными к жалобам существами, превращает их в «естественных» пациентов; 2) современные хирурги часто подвергают женщин как пациентов операциям, которые не являются необходимыми (таким как мастэктомия и гистерэктомия) и польза которых сомнительна; 3) современное акушерство препятствует женщинам осуществлять контроль над рождением собственных детей; 4) медицина в целом препятствует женщинам в осуществлении контроля над собственным телом (особенно в отношении его воспроизводящих функций). Согласно такой критике со стороны современной медицинской социологии, состояние здоровья населения является следствием не медицинского вмешательства, а условий социально-политической среды.В этой связи обращает на себя внимание сравнительно ограниченный интерес социологии медицины к положению пожилых как объекта медицинского вмешательства. В некоторой степени этот недостаток был преодолен в исследовании А.В.Решетникова «Социология медицины» (М., 2002, раздел IV, стр 415 — 419), но и он только отметил пожилых как группу, входящую в круг интересов медико-социологических исследований.
В последние годы данная проблематика появилась в работах А.Солодухиной, Р.Кесаевой и М.Ковалевой, но только первая из названных авторов целиком посвящает свой научный поиск социальным проблемам медицинского обслуживания пожилых, проводя сравнение амбулаторных и стационарных методов в их медицинском обслуживании.
Между тем, тенденция медикализации пожилых, уже вызывающая опасения у западных социологов медицины, заставляет говорить о том, что проблема актуальна и для нашей страны. Очевидно, изучать ее необходимо комплексными методами социологии медицины и геронтосоциолдогии, которая завоевывает все большую популярность в настоящее время.
Геронтосоциология - относительно новая и быстро развивающаяся отрасль социологического знания, связанная с социальной геронтологией -комплексным разделом науки, в котором социальные аспекты старения изучаются также экономикой, демографией, психологией, социальной гигиеной и другими дисциплинами. Исследования в геронтосоциологии. ведутся, в основном, по трем основным направлениям.
В рамках первого направления изучаются социальные механизмы биологического и психологического старения индивида, определяющие длительность и уровень жизнедеятельности человеческого организма. И в этом отношении она непосредственно связана с социологией медицины, хотя бы через критику биосоциальной модели медицины. Внутренний порок многих гипотез старения - видение только одной стороны развития процесса старения. Биологические возможности организма приводят к развитию другой жизненной тенденции, направленной на восстановление и компенсацию наступающих нарушений, на увеличение продолжительности жизни. Эта мобилизация в ходе старения важнейших приспособительных механизмов во многом определяет темп, особенности ; старения, продолжительность жизни организма. Такой подход к пониманию сущности старения имеет не только чисто теоретический интерес, но и большое практическое значение: знание приспособительных механизмов и овладение ими - путь целенаправленного влияния на старение. В целом для этого направления характерна концентрация внимания на мобилизации компенсаторных механизмов как в ходе внутренней возрастной перестройки организма человека, так и в процессе его приспособления к изменяющимся требованиям окружающей среды. К сожалению, именно эти процессы послужили толчком для расширения процесса медикализации пожилых, о чем уже стали говорить в социологии медицины, но пока еще молчат в геронтосоциологи и.
Медицинские возможности и социальные ограничения геронтологии и гериатрии
Социология медицины, геронтосоциология и теория социальной работы с пожилыми играют роль прикладных исследований. Фундаментальной дисциплиной, имеющей исключительное право на исследование процессов старения как единственный предмет своего интереса, является геронтология. Ее клиническая модификация — гериатрия, может также рассматриваться как прикладная дисциплина наравне с геронтосоциологией, но с несравненно более узким исследовательским полем, чем у социологии медицины. Дело в том, что социология медицины рассматривает изучение медико-социальных параметров группы пожилых людей только как одну из своих многочисленных исследовательских задач, в то время как для гериатрии и геронтосоциологии она является единственной.
Выяснение теоретических интеракций упомянутых научных дисциплин делает логичным вывод о необходимости экспликации основных идей геронтологии как фундаментальных для дальнейшего анализа теме диссертации. Это целесообразно сделать в форме обсервационного исследования как социальных, так и клинических результатов современных геронтологических исследований.
В начале обратимся к справочным материалам: «Старость (Old age; Senility) - период возрастного развития организма, заключительный этап онтогенеза, характеризующийся необратимыми существенными изменениями в обмене веществ, структуре и функционировании организма. Старение (Senescence; Process of aging) Старение - в генетике - накопление ошибок в системе хранения и реализации генетической информации; + постепенное нарушение структуры и функций клеток, тканей и органов; + накопление конечных продуктов метаболизма в клетках. Совокупность этих процессов ведет к общему снижению возможностей организма к адаптации к внешним условиям, дряхлению и увеличению вероятности глубоких аномалий, чреватых смертью».
Геронтология (от греч. geron, родительный падеж gerontos- старик и... логия), раздел медико-биологической науки, изучающий явления старения живых организмов, в том числе и человека. Составными частями геронтологии являются гериатрия - учение об особенностях болезней старческого организма, герогигиена - учение о гигиене людей старших возрастных групп, и геронтопсихология. Развитие геронтологии обусловлено существенными изменениями в продолжительности жизни человека. Так, для населения Европы средняя продолжительность жизни в 1890 составляла 38,7 лет, а в 1970 около 70 лет. В СССР за период 1917-70 средняя продолжительность жизни увеличилась с 32 до 71 года. Это увеличение происходило за счет снижения смертности от инфекционных болезней, уменьшения детской смертности и др. В 90-х гг., наоборот, стали говорить о демографическом кризисе. В конце XX века вообще процесс старения населения уже воспринимался как типичный признак высокотехнологичных государств. При этом несомненные успехи в продлении жизни далеко не всегда сопровождались сохранением ее высокого качества. И это именно та причина, по которой люди не хотят и боятся стареть.
С начала 20 в. было выдвинуто несколько теорий старения. По теории И. И. Мечникова (1908) старение - результат интоксикации организма продуктами обмена бактерий, обитающих в кишечном тракте, и продуктами азотистого обмена веществ самого организма (мочевая кислота). Чешский биолог В. Ружичка полагал, что в основе старения лежит процесс превращения золей в гели, процесс конденсации протоплазмы. Советские ученые В. В. Алпатов и О. К. Настюкова считали, что старение организма сводится к снижению активности ферментов. Современная геронтологии изучает механизмы и причины старения от молекулярного и клеточного уровней до целостного организма. Особое внимание уделяется роли процессов нервной регуляции.
Эти работы привели к развитию исследований в области гериатрии -изучению особенностей развития, течения, предупреждения заболеваний у людей старших возрастных групп. Прогрессивно увеличивающееся обращение этих групп населения в лечебные учреждения и возникновение в связи с этим новых задач для практического здравоохранения привело к выделению в ряде клинических специальностей гериатрического раздела, что наиболее интенсивно произошло в терапии, психиатрии, хирургии, фтизиатрии и др.
Развитие геронтологии осуществляется в трех основных направлениях: экспериментальном, клиническом и социальном. В своих исследованиях геронтологии использует клинические, биологические, биохимические, биофизические, физиологические и др. методы. Научные исследования в области социально-гигиенических аспектов геронтологии направлены на изучение причин преждевременного старения в зависимости от социальных условий, от образа жизни людей, на изыскание наиболее целесообразной организации труда людей старших возрастных групп, их питания, двигательной активности, на наиболее рациональные формы организации социальной и медицинской помощи. И здесь существует очень тесная взаимосвязь между геронтологическими исследованиями и исследованиями в области медико-социальной работы.
Развитие геронтологии в России началось в конце 19 в. и связано с именами И. И. Мечникова, С. П. Боткина, И. П. Павлова, М. С. Мильмана, А. В. Нагорного, Н. Д. Стражеско, 3. Г. Френкеля и др. В 1938 по инициативе А. А. Богомольца в Киеве была созвана первая в мире конференция по проблеме старости и профилактике преждевременного старения. В 1958 в СССР создан Геронтологии институт АМН СССР, организующий и координирующий все исследования по геронтологии. Зарубежом решением проблем геронтологии занимаются институт гериатрии в Бухаресте, медицинские университетские клиники в Берлине и Лейпциге, институт биологических исследований (США) и др. У нас еще, в СССР, в 1963 было организовано Всесоюзное научно-медицинское общество геронтологов и гериатров, вошедшее в 1966 в Международную ассоциацию геронтологов. Проблемы геронтологии освещаются более чем в 120 журналах, издаваемых в Европе и США, в СССР - в ежегоднике "Геронтология и гериатрия" и различных медицинских журналах.
Отношение к медико-социальной работе с пожилыми людьми потребителей и представителей данного вида помощи
Медицинская помощь является инвариантом любого вида социальной помощи пожилым людям. Мы не считаем что медико-социальная работа может трактоваться как «медицинская и социальная», поскольку здесь имеет место не комплементарность, а включение. Более того, все виды социальной помощи должны проходить медицинскую экспертизу, состоящую в определении степени физиологической полезности или вреда тех или иных видов помощи. Наша точка зрения отличается от общепринятой, которая состоит в следующем.
В России, согласно мнению многих авторов, в условиях углубления социальных проблем, ухудшения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественном новом уровне. Из потребностей практики возникла необходимость создания новых механизмов, форм и методов медико-социальной помощи как комплекса социальных (выделено мною — Ж.К.) услуг. В этой связи в 90-е годы в нашей стране как качественно новое направление социальной работы и вид профессиональной деятельности стала развиваться медико-социальная работа. Ее становление обусловлено современным состоянием здравоохранения социальной защиты населения и, в частности, лиц пожилого возраста условиях проведения реформ в экономической и социальной областях.
Медико-социальная работа рассматривается и как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленной не только на восстановление, но и сохранение, и укрепление здоровья в том числе и лиц пожилого возраста. Она принципиально меняет существующий подход к охране здоровья, так как предполагает системное медико-социальное воздействие на более ранних этапах развития болезненных процессов, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидизации и летальному исходу. Таким образом, медико-социальная работа приобретает не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность, что имеет особое значение для пожилых.
Все специалисты справедливо считают, что целью медико-социальной работы является достижение оптимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц пожилого возраста, лиц с физической и психической патологией, а также социальным неблагополучием. Объектом медико-социальной работы являются различные контингенты лиц, в том числе и пожилые, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, которые тесно взаимосвязаны и их решение затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и недостаточно эффективна как для медицинских работников, так и для специалистов социальных служб, поскольку неизбежно они оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции.
Медико-социальную работу условно разделяют на два основные аспекта: медико-социальную работу профилактической направленности и медико-социальную работу патогенетической направленности.
Медико-социальная работа профилактической направленности включает выполнение мероприятий по предупреждению социально зависимых нарушений соматического психического и репродуктивного здоровья, формирование установки на здоровый образ жизни, обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, участие в разработке целевых программ медико-социальной помощи на различных уровнях, социальное администрирование, обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья и др.
Медико-социальная работа патогенетической направленности включает мероприятия по организации медико-социальной помощи; проведение медико-социальной экспертизы; осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации пожилых и инвалидов; проведение социальной работы в отдельных областях медицины и здравоохранения, проведение коррекции психического статуса клиента и особенно лиц пожилого возраста, создание реабилитационной социально -бытовой инфраструктуры, обеспечение преемственности во взаимодействии специалистов смежных профессий и-др.
Основной стратегической задачей медико-социальной работы с пожилыми людьми принято считать сохранение и улучшение качества их жизни. Однако, в медико-социальной работе понятие качества жизни шире по содержанию, чем в медицине. Напомним, что медицинская трактовка качества жизни (КЖ) ориентирована на оценку потребностей, которые не поддаются прямому количественному измерению. Каждая наука, изучающая человека, вносит свой вклад в разработку интегральной проблемы качества жизни. Социологи включают в понятие КЖ показатели содержательности труда и досуга, удовлетворенности ими, уровня комфорта в труде и быту, качества питания, одежды, предметов обихода, жилья, окружающей среды, качество функционирования социальных институтов, сферы обслуживания, уровень удовлетворения потребностей в общении, знаниях, творчестве.
Распределение предпочтений в потреблении медико-социальной помощи пожилыми людьми
Пожилые люди представляют собой неоднородную группу не только в возрастном отношении, о чем мы писали выше. Сами социальные условия их существования весьма различны. Здесь дифференциация по уровню доходов («чистые» пенсионеры, работающие пенсионеры, рантье и т.д.), способам проживания (одиночество, семья, социальное учреждение), формам реакции на свое положение и самочувствие (уход в болезнь, бегство от болезни, недооценка тяжести заболевания), по жизненному опыту, наконец. Инвариантом является одно — угасание физиологических свойств, которое выражается в увеличении потребности не просто в уходе, а в медицинском уходе. Поэтому наблюдается отчетливая тенденция увеличения потребления медицинских услуг в общем количестве потребляемых услуг с увеличением количества прожитых лет. При этом происходит дифференциация функций социальных работников и медицинских работников. Если первые направляют свои усилия на повышение качества жизни, то вторые — на его сохранение. Для потребителей эти две функции, как мы отмечали в предыдущем параграфе диссертации, выступают как единое целое. Чтобы выяснить распределение предпочтений в этом вопросе, необходимо было провести специальное социологическое исследование. Исследовательское поле мы описывали в предыдущем параграфе, а сейчас остановимся на результатах наших опросов.
Наиболее предпочитаемой формой получения медицинской помощи оказался городской стационар - его выбрали 50,5% пациентов. Возможно, республиканский стационар был указан как одно их трех предпочтений теми респондентами, которые ранее уже лечились там (29,2%) и были знакомы с более широким спектром сложных диагностических и лечебных манипуляций, комфортными условиями пребывания, лучшим обеспечением лекарствами, питанием и расходными материалами. В связи с этим полученные нами данные интерпретировались как предпочтение стационарной помощи в целом.
Табл. 2 и 3 представляют результаты перекрестной табуляции для изучения связи между предпочтением получать помощь в городском или республиканском стационаре и независимыми характеристиками пациента. Городские стационары более предпочитаемы мужчинами, чем женщинами (59% против 44,0% соответственно), неработающим населением по сравнению с занятым (55% против 38%) и лицами, уже проходившими в прошлом стационарное лечение. Связь всех указанных величин с зависимым признаком является статистически достоверной (р 0,05). Достоверными признаками пациентов, предпочитающих республиканский стационар, являлись пожилой возраст и статус пенсионера. При этом количество госпитализаций не играло существенной роли в выборе больного. Среди респондентов, выбирающих республиканский или городской стационар, большинство лиц считало их недоступными.
Большее число мужчин, предпочитающих получать помощь в городском стационаре, объясняется тендерными различиями. И здесь мы должны дать небольшое пояснение, поскольку считается, что женщины болеют чаще мужчин, а в нашем исследовании именно мужчины предпочитают в пожилом возрасте уход и лечение в стационаре. Нет ли здесь противоречия?
Дело в том, что преклонный возраст и смерть, как и рождение, — это тендерный социальный феномен. Продолжительность жизни и время смерти находятся под влиянием целого ряда социальных и физиологических причин. Наличие кого-либо, кто несет ответственность за уход за больным в доме, столь же важно, как и доступ к медицинскому обслуживанию, в продолжительности и качестве жизни пожилых людей. Мужчины в старости обычно находятся на попечении женщин.
В течении жизни женщины чаще, чем мужчины, берут отгулы на работе, посещают поликлиники, употребляют лекарственные средства, чувствуют себя больными. Таким образом, симптомы болезней с большей вероятностью могут быть выявлены у женщин, чем у мужчин. На это существует несколько причин, среди которых — знакомство с системой здравоохранения, происходящее чаще путем гинекологических проверок, проверок на беременность, посещение с детьми педиатров. В мужчинах с детства поощряется стоическое перенесение боли, поэтому они значительно реже обращаются к врачам по причине несерьезного недомогания. Когда же они заболевают, то чаще всего они будут госпитализированы и с меньшей степенью вероятности получат психосоциальную поддержку. Вывод таков, что женщины по эпидемиологическим параметрам болеют чаще мужчин на протяжении их взрослой жизни, но их поведение, направленное на устранение даже незначительных недомоганий, вероятно, увеличивает продолжительность их жизни. Женщины от природы отнюдь не более хрупки, чем мужчины, различие кроется в том, что они больше заботятся о сохранении собственного здоровья. Но это объясняется как раз их семейной ролью — ролью матери.
Преклонный возраст и смерть, как и рождение, — это тендерный социальный феномен. Продолжительность жизни и время смерти находятся под влиянием целого ряда социальных и физиологических причин. Наличие кого-либо, кто несет ответственность за уход за больным в доме, столь же важно, как и доступ к медицинскому обслуживанию, в продолжительности и качестве жизни пожилых людей. Мужчины в старости обычно находятся на попечении женщин, а в случае болезни предпочитают не обходиться своими силами, а получать квалифицированную медицинскую помощь.
Что же касается предпочтений республиканского стационара, то они представлены в таблице 3. В ней мы не отмечали тендерных различий, так как они однотипны для всех видов стационарного лечения.
Комплексная помощь на дому оказывается лицам пожилого возраста медицинскими и социальными работниками. Сейчас редко можно встретить совмещение этих функций в одном лице. Но даже при этом медико-социальный работник не обладает достаточными знаниями, чтобы оказать врачебную помощь, поэтому участие участкового врача обязательно. Предпочитают комплексную помощь на дому те, кто либо не в состоянии обслуживать себя ежедневно и не имеет возможности прибегнуть к помощи членов семьи, либо, наоборот, люди, которые не чувствуют себя больными настолько, чтобы задумываться о прохождении курса стационарного лечения.
![Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4396/204034.png "Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс] Брянцева Анна Игоревна")