Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы управления качеством медицинской помощи 14
Глава 2. Методика и организация исследования. Характеристика базы исследования 36
Глава 3. Научно-методологическое обоснование формирования системы управления качеством медицинской помощи Иркутского диагностического центра 55
3.1. Этапы развития системы управления качеством медицинской помощи ИДЦ 56
3.2. Методологическое обеспечение системы менеджмент качества ИДЦ 64
Глава 4. Модель системы управления качеством ИДЦ 72
4.1. Организационно-функциональная структура модели системы управления качеством. Процессный подход 73
4.2. Требования к документации 78
4.3. Ответственность руководства 81
4.4. Ориентация на потребителя 82
4.5. Ответственность, полномочия и обмен информацией 90
4.6. Анализ со стороны руководства 91
4.7. Менеджмент ресурсов 98
4.8. Процессы жизненного цикла услуг 104
4.9. Измерение, анализ и улучшение 109
4.10. Использование информационных технологий в управлении качеством ИДЦ 121
Глава 5. Оценка эффективности внедрения системы управления качеством медицинской помощи 126
Заключение 138
Выводы 142
Предложения 144
Библиографический список 147
Приложения
- Современное состояние и проблемы управления качеством медицинской помощи
- Методика и организация исследования. Характеристика базы исследования
- Этапы развития системы управления качеством медицинской помощи ИДЦ
- Организационно-функциональная структура модели системы управления качеством. Процессный подход
Введение к работе
В начале XXI века в качестве главного фактора экономического роста выступает инновационный процесс, который становится движущей силой социально-экономического развития. Стремительный научно-технический прогресс не обошел и здравоохранение, являющееся специфической отраслью народного хозяйства и входящее в новые экономические отношения через формирование, развитие рынка услуг здравоохранения. Под давлением внешних обстоятельств медицинские организации вынуждены менять собственные стратегии, системы и структуры управления. Дефицит финансирования среди причин нестабильного положения медицинской организации в настоящее время отходит на второй план. Основной причиной неэффективной деятельности является отсутствие действующих организационных технологий по внедрению современных инструментов управления в практическое здравоохранение. Необходимость пересмотра основ управления организациями в условиях становления рыночных отношений привела к тому, что многие специалисты в области менеджмента стали все чаще обращаться к вопросам качества продукции и услуг. Качество в настоящее время становится стратегией многих организаций и рассматривается как основная составляющая конкурентного преимущества (Злобин Э.В., 2003). Экстенсивное развитие здравоохранения не может соответствовать в полной мере современным задачам интенсификации и развития отрасли. Многочисленные попытки реформирования системы здравоохранения, формирование новой конкурентной среды заставило руководителей медицинских организаций искать пути повышения эффективности деятельности и качества выполняемых медицинских услуг. В последнее десятилетие этой проблемой активно занимались многие ведущие отечественные ученые (Линденбратен А.Л., 1994, 1995, 1997; Стародубов В.И., 2001; Михайлова Ю.В., Комаров Ю.М. и соавт, 2001; Щепин О.П. и соавт, 2002; Двойников СИ., 2004) и др.). Вместе с тем, отсутствуют работы, предлагающие реальные механизмы повышения качества медицинской помощи на уровне конкретной организации, которые могут быть унифицированы, обобщены и использованы как эффективный инструмент преобразований на основе инноваций. По мнению ряда авторов (Коробейников О.П. и соавт., 2000), опыт успешно развивающихся организаций показывает, что сегодня выживает тот, кто умеет быстро реагировать на изменения и постоянно занимается инновациями (Харрингтон Д., 1995, 1996, 2004).
В основе качественных сдвигов, лежащих в современной экономике, заложена инновационная направленность стратегии и тактики развития организаций (Концепция национальной политики России в области качества продукции и услуг, 2001). Необходимость инновационного развития предъявляет новые требования к содержанию, организации, формам и методам управленческой деятельности (Фатхутдинов Р.А., 2003г.). В нашей стране внимание к проблеме улучшения качества медицинской помощи значительно усилилось после 1993г., когда стала формироваться система обязательного медицинского страхования (ОМС) (Михайлов СМ., 2004). Правительством РФ определена задача увеличения результативности использования бюджетных средств, создания экономической заинтересованности в качественной и эффективной помощи для всех ее участников: медицинских работников, администраторов, страховщиков, пациентов (заседание коллегии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Модернизация здравоохранения», 2004).
Главной целью системы здравоохранения на современном этапе является организация качественно новых моделей инфраструктуры и схем управления, основывающихся на применении инновационных технологий и используемых в соответствии с основными стратегическими целями и задачами организации. В этом контексте наиболее актуальной проблемой становится построение системы управления медицинской организацией на основе качества.
При формировании инновационной политики медицинской организации основное значение приобретают выбор и реализация инструментов, позволяющих существенным образом улучшить качество медицинской помощи. На страницы журналов, книг и многочисленных изданий устремился поток информации о новых и использованных ранее подходах, системах, методах, инструментах менеджмента качества.
В связи с этим возникает необходимость получения рекомендаций по отношению к конкретным технологиям управления качеством, наиболее ценными из которых являются внедренные на практике и доказавшие свою высокую результативность.
Эффективное, грамотное управление медицинской организацией невозможно без обеспечения качества выполняемых медицинских услуг. Требования к качеству медицинских услуг должны быть одинаково высокими, независимо от вида потребителя и источника финансирования, соответственно, и гарантии качества не должны носить дифференцированный характер. По нашему мнению, решение данной задачи возможно путем функционирующей в учреждении системы менеджмента качества, построенной в соответствии со стандартами серии ИСО 9000:2000. Когда говорят о "Стандартах серии ИСО 9000:2000", имеют в виду три международных стандарта: ИСО 9000:2000, ИСО 9001:2000 и ИСО 9004:2000. Стандарты ИСО отвечают на вопрос, что необходимо сделать для создания в организации основы для постоянного улучшения деятельности и делового совершенства. Практика их внедрения должна дать ответ на вопрос, как этого добиться. В многочисленных публикациях, посвященных применению стандартов в России, в большей степени рассматриваются методологические аспекты этой проблемы и в меньшей степени - ее практическая сторона.
Между тем именно практические аспекты внедрения стандартов ИСО новой версии заслуживают особого внимания.
Внедрение и сертификация системы качества дают возможность выявить неэффективные звенья в деятельности медицинской организации, повысить эффективность использования ресурсов, избежать как дублирования работ, так и оголения отдельных участков, документировать все производственные операции, установить ответственность за каждую из них, провести структуризацию производственных процессов и выстроить четкие технологические схемы.
Наряду с этим можно отметить, что работы, посвященные комплексному изучению методики, позволяющей внедрять системы менеджмента качества в соответствии с требованиями стандарта ИСО 9000, на административных территориях отсутствуют. Большинство имеющихся публикаций в нашей стране, посвященных вопросам построения СМК в рамках реформирования деятельности конкретных медицинских организаций, имеют общетеоретический характер, основываются на поверхностных представлениях о требованиях международных стандартов и не учитывают специфику деятельности медицинских организаций.
В то время, когда качество медицинской помощи становится основным конкурентным преимуществом, наиболее острые для современного периода развития здравоохранения организационно- экономические проблемы исследуются явно недостаточно. Не разработаны на научной основе комплексные системы управления качеством медицинской помощи, охватывающие все аспекты деятельности, которые бы были применены на практике и давали ощутимый эффект. Указанные обстоятельства делают актуальной задачу создания, внедрения, поддержания в рабочем состоянии СМК медицинской организации.
Все вышесказанное свидетельствует о необходимости создания теоретико-методологических основ разработки, функционирования и поддержания в рабочем состоянии системы управления качеством медицинской организации на основе требований международных стандартов серии ИСО 9000, об актуальности нового научного направления, его востребованности наукой и практикой. Создание научной базы по данной теме, несомненно, будет способствовать анализу, развитию и тиражированию лучших мировых практик в области управления качеством.
Таким образом, описанное выше определяет актуальность настоящего исследования и служит основанием для его проведения.
Цель работы: научное обоснование, разработка и внедрение системы управления качеством медицинской помощи (системы менеджмента качества , по определению ИСО) с использованием инновационных технологий для повышения эффективности деятельности медицинской организации.
Задачи исследования:
1. Провести научно-методологическое обоснование формирования системы управления качеством медицинской помощи с --использованием инновационных технологий.
2. Разработать комплекс организационных технологий управления качеством медицинской помощи на уровне медицинской организации.
3. Научно обосновать и разработать систему управления качеством медицинской помощи, ее организационное и информационное обеспечение.
4. Внедрить модель управления качеством медицинской помощи в деятельность медицинской организации (на примере Иркутского диагностического центра).
5. Оценить эффективность внедрения системы на примере конкретной медицинской организации.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке методологических подходов и практических рекомендаций по формированию системы управления качеством в медицинской организации. Элементы научной новизны содержат следующие результаты исследования:
1. Разработаны научно-методические подходы и обоснование внедрения системы менеджмента качества (СМК) в соответствии с требованиями международных стандартов серии ИСО 9000:2000.
2. Деятельность медицинской организации рассмотрена с позиции процессного подхода, разработана карта процессов системы менеджмента качества, в числе основных подпроцессов которой выделены: ответственность руководства, управление ресурсами, процессы жизненного цикла медицинской услуги, измерение, анализ и улучшение.
3. Выделены особенности медицинской организации, учет которых необходим при формировании системы управления качеством.
4. Предложено применение метода самооценки как инструмента определения подготовленности медицинской организации к внедрению системы менеджмента качества посредством использования критериев стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2001.
Научно-практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что на основе проведенных исследований разработаны научно-обоснованные предложения по внедрению системы управления качеством в соответствии с требованиями международных стандартов серии ИСО 9000:2000. Положения, рекомендации и выводы диссертационного исследования имеют прикладной характер и ориентированы на широкое использование при осуществлении мероприятий, связанных с формированием системы менеджмента качества медицинской организации. На основе результатов исследования разработаны и имеют самостоятельное практическое значение:
1. Политика и цели в области качества, план по качеству.
2. Алгоритм формирования системы менеджмента качества, отражающий последовательность следующих этапов: мотивацию руководителя медицинской организации, анализ необходимости формирования СМК, формирование команды по разработке СМК, обучение персонала, разработка документированных процедур, детализация и выполнение этапов по разработке и внедрению СМК, сертификация СМК.
3. Структурная модель построения системы менеджмента качества на основе требований международных стандартов ИСО серии 9000 версии 2000 года, отражающая взаимосвязь всех процессов медицинской организации, в соответствии с которыми формируются цели и задачи в области качества.
4. Методика внедрения процессного подхода в деятельность медицинской организации, оценка результативности процессов.
5. Методика построения документированных процедур СМК.
6. Методика определения средней удовлетворенности потребителей, основанная на требованиях МС ИСО.
7. Методика проведения внутренних аудитов СМК.
8. Методика управления несоответствующими услугами.
9. Методика оценки поставщиков.
10.Техническое задание на информационное обеспечение СМК.
11.Методика оценки эффективности и результативности системы менеджмента качества.
Результаты исследования послужили методической основой при разработке стандартов деятельности Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, при разработке Руководства по качеству, которое используется в практической деятельности ИДЦ и имеет статус основного документа при подготовке к сертификации СМК в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2001.
Результаты работы использованы при подготовке и реализации проектов внедрения процессного подхода в деятельности ИДЦ;
построения системы электронного документооборота ИДЦ; разработки, внедрения СМК и подготовки к сертификации в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2001; автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в «Электронной карте» пациента ИДЦ; централизации лабораторной службы Иркутской области на базе ИДЦ (кольцевой завоз крови из районов Иркутской области и Иркутска).
Разработанные по результатам исследования научно-методические подходы к проведению экспертной оценки качества медицинских услуг опубликованы в сборнике межрегиональной Ассоциации диагностических центров ДИАМа, широко используются в деятельности диагностических центров России (акт внедрения), внедрены в практику Иркутской Государственной областной клинической больницы (акт внедрения). „ Результаты исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном уровнях, внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения Читинской государственной медицинской академии (акт внедрения), Уральской медицинской академии дополнительного образования (акт внедрения), используются в деятельности Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области.
Материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на:
— региональной научно-практической конференции «Экспертиза качества медицинской помощи» (Иркутск, 2003, ИГИУВ);
— межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологи управления в медицине» (10 июля 2004, Иркутск);
— втором межрегиональном Дне качества (Братск, 20-23сентября 2005), доклад «Опыт и эффективность внедрения системы менеджмента качества в организациях здравоохранения на примере Иркутского диагностического центра»;
— международной конференции «От менеджмента качества к качеству менеджмента» (Санкт-Петербург, 2005), доклад «Инновационные методы управления в деятельности медицинской организации»;
— региональной конференции специалистов по качеству, посвященной Международному Дню качества (Иркутск, 16 ноября 2005), доклад «Менеджмент качества - парадигма практического здравоохранения»;
— расширенном заседании коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области;
— межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика. Современное состояние и перспективы.» (Челябинск, 31 мая 2006);
— заседании проблемной комиссии "Общественное здоровье и здравоохранение" при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей;
— заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
Публикации. По теме диссертации было опубликовано 43 научные работы. В процессе исследования подготовлены и внедрены методические рекомендации «Медицинские услуги» (пособие для врачей), стандарты ИДЦ (утверждены Главным управлением здравоохранения администрации Иркутской области), Руководство по качеству ИДЦ, а также методологические инструкции «Проектирование, разработка и внедрение новых медицинских услуг», «Общие правила написания документированных процедур СМК», «Порядок управления записями СМК», «Порядок управления несоответствующими медицинскими услугами», «Постоянное улучшение», «Порядок проведения экспертной оценки ИДЦ», «Порядок управления документацией СМК», «Порядок управления корректирующими действиями», «Порядок разработки предупреждающих действий», «Порядок проведения внутренних аудитов», «Порядок описания процессов ИДЦ», «Мониторинг удовлетворенности потребителей», «Порядок обработки претензий потребителей», «Анализ контракта». Основные положения, выносимые на защиту:
1. Функциональная модель системы менеджмента качества как совокупность организационных технологий, повышающих эффективность деятельности медицинской организации.
2. Методология внедрения и описания модели системы менеджмента качества медицинской организации.
3. Методология внедрения процессного подхода в деятельности медицинской организации как форма повышения эффективности функционирования каждого отдельного процесса и организации в целом.
4. Методическое обеспечение оценки результативности и эффективности процессов системы менеджмента качества как инструмента управления медицинской организацией.
Современное состояние и проблемы управления качеством медицинской помощи
Основной стратегической целью развития отечественного здравоохранения является повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан России, что было отмечено на заседании коллегии МЗ РФ от 26.11.2004г. На протяжении многовековой истории развития как зарубежного, так и отечественного здравоохранения качество медицинской помощи оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в организации медицинской помощи населению (Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., 2002).
В основных направлениях социально-экономической политики правительства РФ на долгосрочную перспективу здоровье населения определяется как основа национальной безопасности страны, как важнейший её экономический и социальный потенциал, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образом жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасность жизни людей (Концепция национальной безопасности Российской Федерации, 2000).
Современное российское здравоохранение переживает период глобальной постсоциалистической реформации под лозунгом развития рыночных отношений. Этот процесс сопровождается массой проблем, оказавшихся в центре проводимой реформы. По мнению ряда авторов, основная часть проблем связана с ограниченностью возможностей в обеспечении гарантированных Конституцией прав граждан на получение бесплатной высококвалифицированной медицинской помощи и неспособностью медицинского страхования на данном этапе обеспечить достаточное количество средств для поддержания здравоохранения на необходимом уровне, способствовать его развитию и дать возможность пациенту получить качественную медицинскую помощь (Денисов В.Н. и соавт., 2001).
Критический анализ доступной отечественной литературы указывает на то, что при всей важности, многообразии методологических подходов и практических решений исследования в основном имеют эмпирический и фрагментарный характер. Исключение составили фундаментальные разработки концептуальных направлений, методологических основ и механизмов обеспечения качества медицинской помощи, изложенные в методических рекомендациях Линденбратена А.Л. (1995), Овчарова В.К. и соавт. (1996), Вардосанидзе С.Л. и Восканяна Ю.Э. (2002), а также в монографии Щепина О.П., СтародубоваВ.И. и Галановой Г.И. (2002).
На рубеже двадцатого и двадцать первого веков в отечественных социально-гигиенических, социологических и экономических исследованиях Щепина О.Щ1998), Лисицына Ю.П. (1999), Герасименко Н.Ф. (2002) и других ученых обобщены негативные тенденции в управлении здравоохранением в условиях экономики переходного периода, обозначены факторы, способствующие снижению показателей здоровья населения. Особое внимание уделяется низкой эффективности ї использования и дефициту ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений (Вялков А.И., 2002; Кучеренко В.З., 1991; Решетников А.В., 1998), неустойчивости вертикали управления отраслью (Найговзина Н.Б., 2000; Шевченко Ю.Л., 2002,), необходимости изменения организационно-правовой формы хозяйствующих субъектов в системе медицинского обеспечения и внедрения новых форм управления в отрасли на основе информатизации, экономического анализа и стратегического планирования (Стародубов В.И., 2001; Михайлова Ю.В., 2001). В 1997 г. правительством РФ была утверждена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки РФ (Постановление Правительства РФ от 5.11.97 г. №1387), в 2000г. принята Концепция охраны здоровья населения РФ (Распоряжение Правительства РФ до 2005 г. от 31.08.2000 г. №1202-р); определены приоритетные направления в сохранении и восстановлении здоровья населения.
Реформирование здравоохранения должно быть направлено на решение одной из главных задач - обеспечение высокого качества оказываемой населению медицинской помощи (Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И., 2002). Главной ошибкой в переходный период в этом плане стало поддержание неконкурентной, монополистической среды в сфере предоставления медицинских услуг как на уровне региона, так и на уровне территорий, городов и районов (Дьяченко В.Г., 1996).
По мнению ряда авторов, практическая реализация действенных механизмов достижения эффективности в медицине и здравоохранении в большей степени связывается с созданием таких условий, при которых бы роль государства была минимизирована, а функционирование лечебно-профилактических учреждений стало бы таковым, чтобы в них было невыгодным производить и предоставлять некачественные медицинские услуги (Тогунов И.А., 1999, 2002). В сложившихся условиях важнейшей задачей и составной частью государственной социальной политики являются охрана здоровья и обеспечение населения доступной качественной медицинской помощью (Шляхто Е.В., Шевченко И.А., 2004).
Проблемы качества и эффективности здравоохранения являются проблемами "международными" независимо от политико-экономического уклада общества и организации системы оказания медицинской помощи (Педаченко Г.А. и соавт., 1998). Вопросы эффективности и качества лечебно-профилактической помощи актуальны как для стран, где ежегодные расходы на здравоохранение на одного жителя составляют более 2 тыс. долларов в год (Канада, США), так и для государств, где эта цифра ниже вышеприведенной в десятки и сотни раз (Польша, Венгрия, Чехия, Россия, Украина) (Дьяченко В.Г., 1996, Тиллингаст С, 1996, D.Neuhauser at al., 1995). В настоящее время системам здравоохранения даже развитых стран не удается обеспечить всем гражданам адекватную и высококачественную помощь (Серегина И.Ф., 2004). Правительства большинства стран широко финансируют научные исследования проблем качества медицинской помощи, а также внедрение программ повышения качества медицинской помощи, способных уменьшить финансовые затраты без снижения технологического уровня (Двойников СИ., 2004). Следует отметить, что основоположником современного понимания качества медицинской помощи является американский ученый А. Донабедиан (Donabedian А., 1978, 1981, 1988). Его фундаментальные работы открыли современному здравоохранению пути решения многих проблем по вопросам качества медицинской помощи, а триада Донабедиана (структура, процесс, результат) является общепринятым подходом к оценке и обеспечению качества. Структура (или ресурсы) является основой, базой оказания медицинской помощи, поэтому соответствие общепринятым стандартам - залог оказания качественной медицинской помощи. При структурном подходе учитываются все ресурсы - здание, оборудование, материально- техническое обеспечение, персонал (Панченко Л.А., 1994). Этот подход предусматривает аккредитацию ресурсной базы и аттестацию персонала. Аккредитация процесс, посредством которого тот или иной орган или организация оценивает и признает, что данное медицинское учреждение соответствует заранее установленным стандартам и может выполнять поставленные перед ним задачи (Мотайленко В.В., 1995). Аттестация медицинского персонала - это процесс, посредством которого государственный орган или ассоциация признает, что определенное лицо имеет соответствующую квалификацию, завершение подготовки по утвержденной программе, наличие определенного стажа работы, позволяющие ему заниматься той ли иной деятельностью (Вон-Смит Дж. 1998).
Методика и организация исследования. Характеристика базы исследования
В соответствии с целью данного исследования были разработаны программа и методика его проведения. Программа предусматривала поэтапное решение ряда задач, включающих изучение и анализ источников литературы и официальных источников по вопросам современного состояния и проблемам качества медицинской помощи; изучение и обобщение имеющегося опыта по исследуемой проблеме; разработку методологии управления качеством медицинской помощи на уровне медицинской организации, а также внедрение модели в деятельность Иркутского диагностического центра. Одним из важнейших этапов исследования явилась разработка методики оценки удовлетворенности потребителей, социологическое изучение отношения потребителей медицинских услуг и проведение оценки эффективности внедрения системы. На основании решения указанных задач планировалось разработать научно-методические подходы к обоснованию разработки и внедрения системы управления качеством с использованием инновационных технологий, а также сформулировать предложения для выработки мер по непрерывному совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи в современных социально-экономических условиях.
Диссертантом изучено и проанализировано 171 отечественных и 41 зарубежных источников литературы. Для этой цели использовались данные источников, содержащиеся не только в фондах местных и центральных библиотек, но также в информационных системах Medline и Internet. Программа исследования предусматривала разработку методологии управления качеством медицинской помощи на уровне медицинской организации с использованием инновационных технологий, в основу которых заложены требования международных стандартов ИСО серии 9000:2000 и концепции всеобщего управления качеством. Одним из основных концептуальных положений явилось научное обоснование выбора модели СМК и оценка эффективности внедрения.
Методы исследования:
В работе использована комплексная методика, включающая изучение и обобщение имеющегося опыта, контент-анализ нормативных документов, метод-компонент, методы структурного и сравнительного анализа, метод экспертных оценок, а также статистический, социологический, системный и ситуационный анализ.
Предметом исследования явилась система управления качеством медицинской помощи ИДЦ (или, по последней версии международных стандартов серии ИСО 9000:2000, системы менеджмента качества, СМК). В соответствии с этим объектом исследования явились структурные и функциональные элементы СМК, совокупность процессов и процедур, технологий лечебно-диагностического процесса государственного учреждения здравоохранения «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр» (ИДЦ).
Единицей наблюдения в зависимости от этапов работы являлись: сотрудники ИДЦ, пациенты, врачи лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), случаи экспертизы качества медицинской помощи и его результаты, планы работы ИДЦ на год, годовые конъюнктурные и финансовые отчеты ИДЦ. В программе статистического наблюдения были использованы акты экспертной оценки качества медицинской помощи, протоколы заседаний врачебных комиссий, акты страховых медицинских организаций, анкеты социологического опроса пациентов, анкеты социологического опроса врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников ИДЦ; записи по качеству; планы работы ИДЦ на год, годовые конъюнктурные и финансовые отчеты ИДЦ и др.
Научное обоснование, разработка и внедрение системы управления качеством медицинской помощи с использованием инновационных технологий для повышения эффективности деятельности медицинской организации.
Карты экспертной оценки 1 и 2 уровня (166798); протоколы заседаний врачебных комиссий (422); акты страховых медицинских организаций (52); анкеты социологического опроса пациентов (1325); анкеты социологического опроса врачей лечебно-профилактических учреждений (306); отчетная форма «Отчет о работе ИДЦ» (20); годовые отчеты ИДЦ за 2001-2005 (5); карта выкопировки сведений из личного листка по учету кадров (5), записи по качеству ИДЦ (288); карта изучения структуры ИДЦ (3); карта сведений об объеме и структуре поступления финансовых средств (20). Единица наблюдения Сотрудники ИДЦ, пациенты, врачи лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), случаи экспертизы качества медицинской помощи и его результаты, планы работы ИДЦ на год, годовые конъюнктурные и финансовые отчеты ИДЦ
Рис.1. Программа исследования На первом этапе наряду с анализом источников литературы изучалась действующая нормативная база с целью оценки существующих систем управления качеством медицинской помощи в здравоохранении и других отраслях, оказывающих услуги, а также возможности разработки и внедрения инновационных подходов к постановке СМК в деятельность медицинской организации.
На втором этапе проводились изучение и анализ системы менеджмента качества медицинской организации, явившегося базой исследования. Одним из этапов исследования стал анализ деятельности ИДЦ в период становления, начиная от лицензирования и внедрения экспертных оценок качества оказываемых услуг, заканчивая экспертной оценкой немедицинской составляющей, прямо или косвенно оказывающих влияние на качества услуг. Проанализированы уровень и структура доходов ИДЦ, их динамика параллельно внедрению системы менеджмента качества. Отдельным этапом работы явилось обоснование выбора и разработка количественных и качественных критериев оценки качества предоставляемых услуг, а также критериев оценки качества сотрудников подразделений, выполняющих обеспечивающие процессы.
На третьем этапе проводилось организационное, правовое и программное моделирование системы менеджмента качества. После разработки модели осуществлялось внедрение указанной системы в деятельность медицинской организации.
Этапы развития системы управления качеством медицинской помощи ИДЦ
Главной целью ИДЦ на момент создания было заявлено лидерство во внедрении новых технологий и методов диагностики, расширение и удержание этой позиции на рынке медицинских услуг на долгие годы в будущем. Стратегия достижения данной цели заключалась в предоставлении высококвалифицированной диагностической, консультативной и лечебной помощи неизменно высокого качества с использованием современного медицинского оборудования. Акцент в работе был сделан на интеграцию в систему здравоохранения, формирование политики ИДЦ в области качества, ориентированной на внедрение идеологии инновационного менеджмента.
С учетом того, что система управления качеством имеет многоуровневый характер, в ИДЦ в разработке и внедрении системы были выделены следующие этапы: 1 этап: Разработка стратегической политики ИДЦ в области качества (2001). 2 этап: Получение лицензии на заявленные виды деятельности (2001). 3 этап: Маркетинг, поиски и изучение рынка (2001). 4 этап: Формирование единой системы стандартов для ИДЦ (2001). 5 этап: Разработка механизма и форм реализации внутренней оценки КМП(2001). 6 этап: Интегральная оценка показателей качества с выходом на систему оплаты труда (2003). 7 этап: Разработка перспективных направлений системы управления качеством, оценка эффективности действующей системы (2004). 8 этап: Внедрение процессного подхода в управлении, реорганизация бизнес-процессов (2004-2005). 9 этап: Приведение системы менеджмента качества в соответствие со стандартами ИСО 9000:2000, подготовка к сертификации (2005). 10 этап: Сертификация СМК (2006). 1 этап: Разработка стратегической политики в области качества.
Система качества в ИОДЦ определена как совокупность организационных и технических мер, необходимых для обеспечения потребителю медицинских услуг (пациенту) гарантий стабильно высокого качества предоставляемых услуг и их соответствия требованиям стандарта. Поэтому формирование и документальное оформление руководством ДЦ политики в области качества явилось первичным при создании системы управления качеством (рис. 7). Политика в области качества - это основные направления и цели в области качества, официально сформулированные руководством ИДЦ. Политика формируется таким образом, чтобы охватить деятельность каждого работника и ориентировать весь коллектив на достижение поставленных целей. Документальное оформление Политики в области качества дает возможность работникам ИДЦ, вышестоящим контролирующим органам, страховым организациям, а также потребителям медицинских услуг получить четкое представление об официальном отношении руководителей ИДЦ к качеству.
Были определены основные функции системы управления качеством в ИДЦ: 1. Обеспечивать управление качества на всех участках «петли качества». 2. Обеспечивать участие в управлении качеством всех работников ИДЦ. 3. Устанавливать ответственность руководства. 4. Обеспечивать неразрывность деятельности по качеству с деятельностью по снижению затрат. 5. Обеспечивать проведение профилактических проверок по предупреждению несоответствий и дефектов. 6. Обеспечивать обязательность выявления дефектов и препятствовать их допуску в процессе предоставления потребителю медицинских услуг. 7. Устанавливать порядок проведения периодических проверок, анализа и совершенствования системы. 8. Устанавливать и обеспечивать порядок документального оформления всех процедур системы.
Система управления качеством в ИДЦ разрабатывалась с учетом конкретной деятельности с охватом всех стадий жизненного цикла ИДЦ в процессе производства медицинских услуг - петли качества (рис. 8): 2этап: 22 февраля 2000г. получена лицензия на заявленные виды деятельности. Зэтап: Маркетинг, поиски и изучение рынка. Если рассматривать смоделированную «петлю качества» как последовательность совокупных этапов, то одним из этапов, завершающих один ее виток и начинающих следующий, является маркетинг.
Организационно-функциональная структура модели системы управления качеством. Процессный подход
Структура модели системы менеджмента качества ИДЦ (карта процессов), представленная на рис. 14, разработана с учетом требований международного стандарта ИСО 9001 и распространяется на все сферы деятельности организации. Основой модели является процессный подход, который иллюстрирует связи между процессами, приведенными в разделах 4-8 стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2001. Для более глубокого понимания ситуации в Иркутском диагностическом центре все процессы были разделены на пять основных групп, рекомендованных стандартом ГОСТ Р ИСО 9001:2001: процессы управленческой деятельности руководства, обеспечивающие, основные процессы (относящиеся к выполняемы медицинским услугам) и процессы проведения измерений, анализа и улучшений.
Описание процессов И ДІД проводилось в соответствии с методологической инструкцией МИ СМК 10.08.-05 «Регламент описания процессов ИДЦ» (см. приложение 18). Первоначально все процессы ИДЦ были описаны, «как есть». Это позволило увидеть лишние элементы системы, не имеющие выходов и результатов, лишние действия, потерю ресурсов. В последующем процессы были описаны по принципу «как надо» (рис. 15, 16). Регистрировались параметры процессов, производилась их измеримая оценка, оценивалась динамика изменения этих параметров. Система процессного управления в ИДЦ регламентирует взаимодействие между процессами и подразделениями, ответственность и полномочия должностных лиц, порядок работы и действий в нештатных ситуациях, порядок и формы отчетности перед высшим руководством, систему показателей, характеризующих результативность и эффективность деятельности ИДЦ в целом, порядок рассмотрения результатов деятельности и принятие управленческих решений по устранению отклонений и достижению плановых показателей.
В 2001 г. количество выявленных несоответствий в процессах СМК было не менее 20 (ретроспективный анализ). По мере внедрения элементов тотального менеджмента качества в отделах происходили упорядочение нормативно-правовой документации, оптимизация процессов и процедур, устранение неактуализированных или утративших силу инструкций, версий приказов и т.д. За 2004-2005 гг. проявилась явно выраженная тенденция к увеличению коэффициента значимости результативности процессов (рис. 17) за счет устранения несоответствий по результатам внутреннего аудита, проведения подготовки к сертификации и полном приведении системы в соответствие с требованиями ГОСТ Р ИСО 9001- 2001.
Проведенный в феврале 2006 г. предсертификационный аудит третьей стороной показал наличие восьми незначительных несоответствий, шесть из которых были устранены в течение месяца. Оставшиеся несоответствия касаются процессов управления устройствами для мониторинга и измерений и в настоящее время решаются с привлечением внешних специалистов.
Документация включает в себя Политику области качества, Руководство по качеству, документированные процедуры, требуемые международными стандартами ИСО 9001:2000, и другие необходимые документы для осуществления процессов, положения о подразделениях и должностные инструкции, документы внешнего происхождения, записи по качеству. Иерархия документации системы менеджмента качества приведена на рис.18. Руководство по качеству содержит описание системы управления качеством и основных процессов, необходимых для функционирования системы, их взаимодействие со ссылками на документированные процедуры, определяющие порядок управления процессами. Руководство по качеству устанавливает область применения системы менеджмента качества (внедренная в ИДЦ СМК действует во всех подразделениях), ссылки на документированные процедуры СМК или порядок осуществления процессов СМК, характер взаимодействия процессов СМК.
Требования Руководства по качеству обязательны для всего персонала ИДЦ. Документация, требуемая системой управления качеством, находится в управляемых условиях. Установлен порядок оформления, согласования, изменения, утверждения, обеспечения доступа, поддержания в рабочем состоянии документации, хранения, изъятия из применения -методологическая инструкция МИ СМК 10.02-05 «Порядок управления документацией СМК».
Действующие версии внутренних документов и перечни всех документов с указанием даты их выпуска доступны в базе данных системы менеджмента качества с активными ссылками в едином реестре документации. Организация ведения документации СМК в ИДЦ включает: составление и ведение номенклатуры дел; порядок получения и регистрации входящей документации, распределения документации по отделам; порядок разработки, согласования, регистрации, рассылки внутренних документов; ознакомление сотрудников с документацией на рабочих местах; порядок хранения документации в ИДЦ; порядок изъятия утративших силу документов; ведение записей по качеству.
Требования к оформлению, составлению, формату, порядку согласования, утверждения, распространения документации в ИДЦ регламентированы в инструкции по делопроизводству.
В ходе разработки модели СМК был использован следующий принцип, изложенный в п. 5 стандарта: высшее руководство ИДЦ обеспечивает принятие на себя обязательств и выступает инициатором и лидером по разработке, внедрению и постоянному улучшению СМК в соответствии с требованиями международного стандарта ИСО 9001:2001. Высшее руководство (главный врач и его заместители) обязывает всех работников ИДЦ осуществлять свою деятельность в соответствии с требованиями Руководства по качеству и действующих нормативных документов. Высшее руководство ИДЦ гарантирует, что потребности и ожидания потребителя и других заинтересованных сторон установлены, переведены в соответствующие требования внутри организации и реализуются в системе менеджмента качества. Это обеспечивается путем разработки Политики в области качества, определения целей в области качества на всех уровнях организации, проведения анализа СМК со стороны руководства, обеспечения всех процессов ИДЦ необходимыми ресурсами.
В ходе выполнения исследования были осуществлены следующие мероприятия: проведено обучение руководящего состава (заместители главного врача и заведующие отделами), а также работников, непосредственно занимающихся разработкой и внедрением СМК (личное участие автора -80%) и внутренних аудиторов; определены . ответственные лица, распределены полномочия и взаимодействие персонала по управлению процессами СМК, составлена матрица полномочий и ответственности по разработке, внедрению и поддержанию системы менеджмента качества (см. приложение 19), утверждены должностные инструкции работников с описанием их функций в рамках системы менеджмента качества (личное участие автора-70%);
