Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространённость, клинические, медико-социальные и организационные аспекты лечебно-профилактической помощи детям с врождёнными пороками развития органов мочевой системы по данным зарубежных и отечественных авторов
1.1. Распространённость болезней мочеполовой системы и врождённых пороков развития органов мочевой системы 12
1.2. Клинические аспекты врождённых пороков развития органов мочевой системы и осложнившего их пиелонефрита 19
1.3. Медико-социальные факторы формирования врождённых пороков развития органов мочевой системы 22
1.4.Организация лечебно-профилактической помощи детям с врождёнными пороками развития органов мочевой системы 25
Глава 2. Организация, материалы, объём и методы исследования 30
Глава 3. Болезни органов мочеполовой системы как актуальная проблема здравоохранения (по материалам официальной статистической отчётности и собственных исследований)
3.1. Первичная заболеваемость и распространённость болезней органов мочеполовой системы в Республике Татарстан и Бугульминском районе РТ 44
3.2. Первичная заболеваемость и распространённость болезней органов мочевой системы в Бугульминском районе РТ 51
3.3. Детская инвалидность вследствие болезней органов мочеполовой системы и врождённых пороков развития органов мочевой системы в Республике Татарстан и Бугульминском районе РТ 59
3.4. Смертность от заболеваний мочеполовой системы и врождённых пороков развития органов мочевой систем в Республике Татарстан и Бугульминском районе РТ 66
Глава 4. Анамнестическая и клинико-лабораторная характеристика детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы 68
Глава 5. Медико-социальная характеристика семей и факторы, влияющие на формирование осложнений врождённых пороков развития органов мочевой системы
5.1. Медико-социальная характеристика семей детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы 93
5.2. Прогнозирование риска формирования осложнений (пиелонефрит) у детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы 98
Глава 6. Совершенствование амбулаторно-поликлинического обслуживания детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы
6.1. Диспансеризация детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы 108
6.2. Программа «Здоровая почка - здоровый ребёнок» и оценка результативности её деятельности 118
6.3. Основные направления по профилактике врождённых пороков развития органов мочевой системы и пиелонефрита у детей на уровне амбулаторно-поликлинического звена 125
Заключение 130
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
Приложения 168
- Распространённость болезней мочеполовой системы и врождённых пороков развития органов мочевой системы
- Первичная заболеваемость и распространённость болезней органов мочеполовой системы в Республике Татарстан и Бугульминском районе РТ
- Медико-социальная характеристика семей детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы
- Диспансеризация детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Врождённые пороки развития являются актуальной проблемой здравоохранения ввиду их высокой распространённости (Г.А.Маковецкая с соавт., 2000; А.А. Баранов, Т.В.Сергеева, 2007; А.А Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2008; V.Gregor с соавт., 2007; A. Yoshinaga с соавт., 2007). Ежегодно по данным ВОЗ на 7,9 миллионов новорожденных детей в мире приходится 6% детей с врождёнными пороками развития (A. Stogianni с соавт., 2007, S.Sanna-Cherchi, G. Caridi, P.L. Weng с соавт., 2007). В России по данным мониторинга, проводимого в соответствии с приказом МЗ РФ №268 от 10.09.1998 г. «О мониторинге врождённых пороков развития у детей», частота врождённых пороков развития колеблется от 0,27% в Дагестане до 2,47% в Санкт-Петербурге. Однако распространенность врожденных пороков . по данным официальной статистики представляется заниженной, поскольку эпидемиологические исследования, проведенные в отдельных регионах России, выявляют более высокие уровни: от 2,75% в г. Екатеринбурге до 45,7% в Северной Осетии (Н.С. Фемикова, 2003). В отдельных регионах страны доля родившихся с пороками превышает среднестатистические показатели в 2-2,5 раза. Такая разница в показателях объясняется экологическими особенностями, материально-техническими, диагностическими возможностями региона, кадровым потенциалом здравоохранения и рядом других факторов (Г.И., Ла-зюк, 1991; Н.П. Бочков с соавт., 1996; H.B.Waldman, 1994; T.Hayashi, Y.Mori, S.Matsumoto, H.Uemura, 2006; A.L.Schwaderer, C.M.Bates, K.M. McHugh, 2007).
Пороки развития органов мочевой системы находятся на четвёртом месте в структуре врожденных пороков и за последние десятилетия их распространённость значительно увеличилась (М.С.Игнатова, Ю.Е.Вельтищев, 1989; А.В. Папаян, Н.Д.Савенкова, 1997; А.А.Вялкова, Н.Ю.Перепёлкина, В.А. Архиреева, 2003; Вялкова А.А. и др., 2005; T.Merrot с соавт., 2006; C.Grapin- Dagorno с соавт., 2007). Они занимают одно из лидирующих мест и
7 в структуре инвалидности детей (Мухаметзянов И.Ш., 2002; Перепелкина Н.Ю., Вялкова А.А., 2003; Стародубов В.И., Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Иванова А.Е., 2005), приводя к склерозированию паренхимы почек с развитием терминальной хронической почечной недостаточности, которая определяет инвалидность ребенка и требует постоянной заместительной терапии для сохранения его жизни (Хуснутдинова З.А. с соавт., 1998; Царегородцев А.Д., 2003; Молчанова Е.А., 2003; Камаев И.А., Позднякова, 2004; Sipek А. et al. ,2004; С. De Lucas с соавт., 2006).
Одной из приоритетных задач, поставленных национальным проектом «Здоровье», является улучшение здоровья детского населения, снижение детской инвалидности и смертности путём совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи, развития профилактических мероприятий и повышения качества медицинской помощи детям с учётом региональных возможностей (Альбицкий В.Ю., 2006; Баранов А.А. и др., 2008). Мероприятия, направленные на совершенствование оказания лечебно-профилактической помощи детям с врождёнными пороками развития органов мочевой системы, должны быть ориентированы на раннее выявление, предупреждение риска осложнений данной патологии, на обоснование оптимальных форм наблюдения (Эрман Н.В., 1997; Вялкова А.А., Перепелкина Н.Ю., 2003; Цыгин А.Н. и др., 2003; T.Hayashi с соавт., 2006). Имеется целый ряд исследований, касающихся оптимизации медицинской помощи детям с заболеваниями органов мочевой системы. Однако до настоящего времени неполно разработана технология медицинского обслуживания детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы, реализующая принципы профилактики данных нарушений на амбулаторно-поликлиническом этапе, недостаточно развита преемственность между участковой службой и специалистами-нефрологами по проведению профилактической работы, динамическому наблюдению и лечению этих заболеваний (Бедина И.В., 2006).
Всё вышеизложенное определило цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования: разработка и внедрение мероприятий по организации и совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям с врождёнными пороками развития органов мочевой системы на основе комплексного медико-социального и клинико-лабораторного исследования.
Задачи исследования:
Изучить показатели заболеваемости детского населения от 0 до 17 лет болезнями органов мочеполовой системы в Республике Татарстан (РТ), заболеваемость болезнями органов мочевой системы и врожденными пороками развития органов мочевой системы детей Бугульминского района РТ за период с 1999 по 2006 гг. и инвалидность вследствие данной патологии.
Исследовать ранний анамнез жизни у детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы и дать клинико-лабораторную характеристику заболевания с учетом нозологической формы.
3. Оценить медико-социальные характеристики семей, имеющих детей с
врождёнными пороками развития органов мочевой системы и факторы,
влияющие на присоединение пиелонефрита.
4. Изучить особенности и результативность диспансерного наблюдения детей
с врождёнными пороками развития органов мочевой системы.
5. Разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию лечебно-
профилактической помощи детям с врождёнными пороками развития орга
нов мочевой системы на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Научная новизна заключается в том, что впервые
получены данные об уровнях и тенденциях болезней мочеполовой системы у детей 0-17 лет в Республике Татарстан в 1999-2006гг. и обусловленной ими инвалидности;
на модели Бугульминского района Республики Татарстан на основе мониторинга изучены уровни и структура болезней органов мочевой системы и врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей;
выявлены ведущие анамнестические и клинико-лабораторные характеристики пациентов с врожденными пороками развития органов мочевой системы;
определены медико-социальные характеристики семей и факторы риска, способствующие формированию и прогрессированию пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы;
изучены особенности диспансерного наблюдения детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы в зависимости от длительности его;
разработаны и апробированы действенные меры по совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям с врожденными пороками развития органов мочевой системы.
Практическая значимость. Полученные материалы дают возможность органам управления и учреждениям здравоохранения планировать и своевременно реализовывать мероприятия по профилактике и совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детям с врожденными пороками развития органов мочевой системы.
Полученные анамнестические и клинико-лабораторные данные у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы позволяют дифференцировать профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия в программе диспансерного наблюдения в соответствии с нозологической формой, а также служат основой скрининговых обследований на врожденные пороки органов мочевой системы детей с болевым синдромом.
Разработанная и внедренная в практику здравоохранения прогностическая таблица риска развития пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы, позволяет врачу первичного звена своевременно выделять группы высокого риска по формированию данной патологии и проводить комплекс профилактических мероприятий.
Реализация на территориях разработанной программы «Здоровая почка
- здоровый ребенок» и одноименной школы в детских поликлиниках позво-
10 лит привлечь семью к активным действиям по профилактике болезней мочевой системы в целом, снизить распространенность патологии, повысить своевременную выявляемость, качество и результативность диспансерного наблюдения и лечения детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Разработанная нефрологическая программа и одноименная школа «Здоровая почка — здоровый ребёнок» внедрена в работу детских лечебных учреждений Республики Татарстан. Результаты работы включены в учебный процесс кафедр общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением, педиатрии и перинатологии, педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО КГМА Росздрава.
Апробация работы. Результаты работы были представлены на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), IV конференции Российского диализного общества (Москва, 2006), V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Научно-практической конференции молодых учёных, посвященной 85-летию научной библиотеки Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), Научно-практической конференции молодых учёных Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2008), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008), Ассоциации руководителей лечебных учреждений республики Татарстан «Инновационные технологии в педиатрии» (Казань, 2008).
Личное участие. Все использованные в работе данные получены лично автором или при непосредственном его участии, как на этапе составления программы исследования, сборе первичных материалов, так и при обработ-
ке, анализе и обобщении полученных результатов, написании и оформлении рукописи.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК, 1 учебное пособие.
Объем и структура диссертации. Общий объем диссертации составляет 190 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 248 источников, из них 182 - отечественных и 66 - иностранных авторов.
Распространённость болезней мочеполовой системы и врождённых пороков развития органов мочевой системы
Здоровье является одним из основополагающих прав человека, касающихся детей любого возраста. В свете выполнения Национальной программы «Здоровье» в России создаются условия для наших детей и подростков, чтобы они могли расти и развиваться в таких семейных условиях и в такой социальной и физической среде, которые обеспечат высокое качество жизни ребёнку (Щепин О.П. и др., 2007; Баранов А.А., 2008).
Научные исследования указывают на корреляцию между качеством жизни на ранних этапах развития, включая антенатальный период, и состоянием здоровья человека в зрелом возрасте (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А.,2003; Cortes D., 1999; Litwin М., 2004). По данным ВОЗ адекватная медицинская помощь, оказываемая детям в ранние годы, положительно влияет на состояние здоровья на протяжении всей жизни (Begue Р., 1998; MadaniK.,2001).
Данные официальной статистики и специальных исследований свидетельствуют о прогрессирующем ухудшении состояния здоровья детского населения. Так, за последние годы возросла частота болезней МПС на 90% (Баранов А.А., 1998., Камаев И.А., Позднякова М.А. 2004). Известно, что состояние здоровья детей определяет основные направления развития общества и его трудовой потенциал (Альбицкий В.Ю., Сорокин А.В., Ананьин С.А., 1994; Чурьянова М.И., Круглова И.И., 1994; Маковецкая Г.А., 2000; Lilford R., 1983; Koff S., 1996; May Lianas, 2004).
По данным государственной статистики отмечается ежегодный прирост детей с болезнями МПС на 1,2% (Царегородцев А.Д., 2003), публикации в отечественной литературе также указывают на это (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Дзикович И.Б., Шилко А.Н., Михнюк Д.М., Ванилович И.А., Козловская А.Г., 1990; Чен Т.П., 1990; Гинтер Е.К., 1994; Бочков Н.П., Акулова И.К., 1997; Егорова А.И., Трухина О.Н., 1997; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Вялкова А.А., Перепёлкина Н.Ю., Архиреева В.А., 2003; Турица А.А., Тараканова Л.С, Каява О.В., Гулидова А.В., 2006). Согласно данным Диковой Н.С., Папаян А.В.(2003) за последние 20 лет в Санкт-Петербурге имеется тенденция к росту распространённости почечной патологии среди детского населения, если в 1980 году она составляла 21,5 на 1000 детей, то в 2000 году произошло её увеличение в 2,5 раза до уровня 51,8 на 1000 детей. По материалам Оренбургской области (Перепёлкина Н.Ю., Вялкова А.А., 2002) удельный вес болезней МПС в 1999 году составлял 14%, в 2000 году -12% от всей патологии внутренних органов, занимая третье ранговое место в 1999 г., а в 2000 г. - четвёртое. За этот период доля заболеваний мочеполовой системы в структуре всей детской инвалидности составляла 1,9-2,8%. Речь идёт как об истинном увеличении патологии, так и об улучшении методов диагностики. Причиной роста заболеваний МПС являются социально-экономические условия жизни человека, в том числе условия производства родителей, жилищно-бытовые условия, питание, неблагополучная экологическая обстановка (Крикунова Н.И. и др., 1998; Маковецкая Г.А. и др., 2000; Johnson М., 1994; Kaefer М., 1997). Истинное увеличение уровней болезней ОМС может быть объяснено также с позиций снижения иммунного статуса детей, нарастания генетического груза (Игнатова М.С., 2003; Перепёлкина Н.Ю., 2003; Anders Н., 2003; Raz R., 2003; Sipek А., 2004; Otucesh Н., 2005). За последние годы диагностические возможности регионов возросли за счёт широкого использования метода УЗИ диагностики (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1994; Ильясова С.А., 2001). Наряду с этим большую роль играет использование в повседневной практике врача селективного скрининга, когда обращается внимание на выявление в семье предрасполагающих факторов (Игнатова М.С., Вельтищев Ю. Е., 1989; Вялкова А.А. и др., 2005; Blachar А., 1994; Czeizel А., 1996; Eccles М., 1998). При изучении распространённости болезней мочеполовой системы среди детей г. Архангельска за период 1995-2000гг. выявлено увеличение уровня данной патологии, занимающей стабильно 5 место в структуре всех болезней (Лучанинова В.Н., 2006). В исследовании, проведённом Бединой И.В. (2006), выявлено увеличение заболеваемости болезнями МПС у детей Ивановской области с 63,3%о в 2000г. до 69,8%о в 2004г. В структуре заболеваемости болезнями почек ВПР ОМС занимают второе ранговое место после хронического пиелонефрита. За этот исследуемый период показано увеличение доли ВПР ОМС с 22,4% в 2000г. до 30,7% в 2004г. В последние годы в структуре патологии ОМС в специализированных нефрологических стационарах лидирующее место занимают врождённые и наследственные заболевания (Вялкова А.А., Хрущёва Н.А., Козлова С.Н., Попова Л.Ю., Тузанкина И.А., 2005; Eskes Т., 1997; Garcio Р., 1997; Irving Н., 1998; Stogianni А., 2007). По данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и инвалидности, а также 15-20% детской смертности определяются ВПР (Абросимова М.Ю., 1997; Стародубов В.И., Баранов А.А., Альбиц-кий В.Ю., Иванова А.Е., 2005). Размах уровней распространённости ВПР в разных странах достаточно широк (Величковский Б.Т., 1994; Кузнецова Т.В. и др., 1997; Стародубов В.И., 2005). По данным ВОЗ ежегодно на 1000 новорожденных в мире приходится от 25 до 62 детей с ВПР, причём 50-70% из этого числа составляют тяжёлые, несовместимые с жизнью пороки (Лазюк Г.И., 1991; Бочков Н.П., 1995; Ба У.Р., 1996; Айлазамян Э.К., 1999; Савчен-ков А.Л., 2002; Gill В., 1996; Tassis G., 1997; Tanassi М., 1997; Bircan Z., 2000; Stolz G., 2002).
Первичная заболеваемость и распространённость болезней органов мочеполовой системы в Республике Татарстан и Бугульминском районе РТ
На 53-й сессии Всемирной Организации Здравоохранения здоровье детей признано приоритетным (Баранов А.А., 2003). Каждый год в РТ более 600 детей рождаются с врождённой патологией, в том числе органов мочевой системы, ежегодно отмечается рост распространённости болезней МПС среди детей 0-17 лет. Показатель первичной заболеваемости болезнями МПС у детей 0-14 лет за 8 летний период (1999-2006) в РТ увеличился в 1,5 раза и составил в 2006 году 31,9%о (р 0,05). Уровень первичной заболеваемости у детей 15-17 лет в РТ в 1999 году составлял 34,4%о, в 2006 данный показатель увеличился в 2,2 раза и составил 76,5%о (р 0,05). Увеличение показателя до 102,3%о в 2002г. объясняется проведением в России Всероссийской диспансеризации детского населения и улучшением диагностических возможностей лечебных учреждений (таблица 3.1.1). В структуре первичной заболеваемости болезнями МПС за период 1999-2006 гг. в РТ среди детей 0-14 лет гломерулярные и тубулоинтер-стициальные болезни почек, другие болезни почек и мочеточника составляли 34,4-34,7% (рис. 3.1, рис.3.2). Уровень первичной заболеваемости гломеруляр-ными и тубулоинтерстициальными болезнями почек, другими болезнями почек и мочеточника у детей 0-14 лет и подростков в РТ колебался от 7,35%о до 11,07%о и от 6,95%о ДО 28,77%о соответственно.
Аналогичные данные, указывающие на увеличение распространённости заболеваний органов мочевой системы, имеют место в работах М.С. Игнатовой (1989), Вялковой А.А. (2002). Ещё в 70-80 годах XX века было проведено первое эпидемиологическое исследование по изучению распространённости заболеваний ОМС (Игнатова М.С, Вельтищев Ю.Е., 1989). В тот период преобладающей патологией были инфекции мочевой системы (Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С, 1996). Врождённые пороки развития органов мочевой системы составляли 1,3 на 1000 детской популяции, при этом в экологически неблагополучных районах данный показатель достигал 140%о (Вельтищев Ю.Е., 1996). В работе Н.Ю. Перепёлкиной и др. (2002) был проведён сравнительный анализ данных государственной статистической отчётности, где отмечен рост распространённости болезней мочеполовой системы в Оренбурге. В данном регионе уровень распространённости болезней мочеполовой системы составлял 53,9%о, что превышало общероссийские показатели. В РТ и Бугульминском районе РТ показатели распространённости болезней МПС остаются стабильно высокими, причём данные показатели превышают общереспубликанские в 1-1,5 раза, начиная с 2001 года, что связано с улучшением кадрового потенциала детской больницы г. Бугульмы и появлением в 2000 году должности педиатра-нефролога. Увеличение уровней распространённости болезней МПС в РТ может объясняться как истинным ростом данной патологии у детей, так и улучшением диагностических возможностей регионов, кадрового потенциала лечебных учреждений республики. Согласно полученным материалам, распространённость болезней МПС у детей 0-14 лет в Бугульминском районе РТ в 2006 году оказалась в 1,5 раза выше, чем данный показатель в РТ (р 0,05) (рис. 3.3 и 3.4). Показатель распространённости болезней МПС среди детей 15-17 лет в Республике Татарстан за период 1999-2006 гг. находится в пределах 84,2-216,2%о. В Бугульминском районе этот показатель составляет 49,1-336,8%о.
Размах указанных показателей различный в разных регионах РТ. Самый низкий уровень распространённости болезней МПС в 2005 году среди детей 0-14 лет выявлен в Кайбицком районе РТ и составляет 19,1%о. Самый высокий уровень (111,3%о) - в Набережных Челнах. Среди детей в возрасте 15-17 лет минимальный уровень (31,2%о) выявлен в Аксубаевском районе, максимальный уровень - в Казани (192,3%о). Распространённость болезней органов МПС среди детей 0-17 лет в Бугульминском районе РТ в 2005 г. остаётся высокой, находясь на 3-ем месте после таких городов, как Казань, Набережные Челны, что объясняется кадровым потенциалом - наличием в штате детских поликлиник детских нефрологов, а также диагностическими возможностями медицинских учреждений (таблица 3.1.2).
Распространённость ВПР в Бугульминском районе РТ является макси 51 мальной в 2005 году по сравнению с другими городами и районами РТ, оставаясь в 2,5 раза выше общереспубликанских и в 2 раза выше, чем в Казани. Размах уровня врождённых пороков среди детей 0-14 лет в РТ в 2005 году колеблется в пределах от 0,6%о в Буинском районе РТ до 73,6%о в Бугульминском районе РТ; среди детей 15-17 лет - от 0 в Буинском районе до 49,0%о в Бугульминском районе РТ.
Таким образом, показатели первичной заболеваемости болезнями МПС у детей 0-14 лет и 15-17 лет в РТ в 2006 г. увеличились в 1,5 и 2,2 раз по сравнению с 1999 г., составив 31,9%о и 76,5%о соответственно. Уровни распространённости болезней МПС у детей 0-14 и 15-17 лет в РТ возросли в 1,4 и 1,8 раз соответственно (79%о и 150,5%о). В Бугульминском районе РТ показатели первичной заболеваемости болезнями МПС в 2006 г. у детей 0-14 и подростков увеличились в 9 и 4 раза соответственно и составили 78,4%о и 90,6%о, уровни распространённости данной патологии у детей 0-14 лет увеличились в 4,4 раза (121%о), у детей 15-17 лет - в 3,2 раза (157,2%о). Распространённость ВПР в Бугульминском районе в 2,5 раз выше, чем в РТ, составив в 2005 г. 73,6%о у детей 0-14 лет и 49,0%о у детей 15-17 лет
Медико-социальная характеристика семей детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы
Различают следующие группы факторов образа и условий жизни, оказывающих влияние на здоровье детей: биологические, демографические, социально-гигиенические и медико-организационные. Число этих факторов достаточно велико. Каждая из названных групп является мультифакториальной с различной степенью взаимодействия отдельных составляющих. Сведение до минимума их влияний может являться мерой первичной профилактики возникновения осложнений врождённых пороков развития органов мочевой системы.
Анализ медико-социальных характеристик семей детей с врождёнными пороками развития ОМС показал, что хронический пиелонефрит имел место у 75+2,6% матерей и у 84,3+2,2% отцов исследуемых детей (р 0,05). Причём данная патология присутствовала у матерей на протяжении длительного периода времени (более 10 лет) в 44,6+2,9% случаев. Хронический аднексит отмечался у 56,7+2,9% матерей детей с врождёнными пороками развития ОМС. Первая беременность наступила через 2-5 лет после начала регулярной половой жизни у 32+2,7% матерей (именно эти матери получали лечение по поводу бесплодия). Практически у половины матерей (45,8+2,9%) рождение ребёнка с врождённым пороком развития ОМС было в возрасте старше 35 лет (таблица 5.1.1).
Анализ течения беременности показал, что у 48,2+2,9% матерей, имеющих детей с ВПР ОМС, были выкидыши на сроке до 6 недель (р 0,05). Аборты были у 62,7+2,86% матерей, имеющих ребёнка с ВПР ОМС (р 0,05). При этом 82,3+2,3% матерей не использовали какие-либо методы контрацепции. Преждевременные роды имели 62,7+2,86% матерей (178 человек) (таблица 5.1.2), имеющих ребёнка с ВПР ОМС.
Здоровье ребёнка находится в неразрывной связи со здоровьем отца. Именно данная группа отцов детей с ВПР ОМС болела частыми вирусными инфекциями в детстве, что вероятнее всего и послужило одной из причин развития патологии ОМС у этих мужчин. Больше чем у половины отцов (65,3+2,4%) рождение ребёнка с врождённым пороком развития ОМС было в возрасте старше 35 лет (р 0,05).
Основная роль в процессе воспитания ребёнка отводится матери, именно её образовательный уровень влияет на осуществление воспитательной работы с ребёнком (Волкова Г.М., 1998). Чем выше уровень образования, тем более выражена воспитательная работа. Половина матерей детей с ВПР ОМС имели высшее образование (55,6+2,9%). Среднее специальное образование регистрировалось у матерей в 39,7% случаев, у 4,7% - неполное среднее. Сравнивая уровень образования отцов, выявлено, что 53,9+3,9% отцов детей с ВПР ОМС имеют высшее образование.
Как известно, выбранная профессия зависит от уровня образования. В группе детей с ВПР ОМС 54,8+2,9% матерей являлись служащими. Рабочей являлась 15,1% матерей детей с ВПР ОМС, 11,3% матерей работали в частном бизнесе, 10,9%) матерей этой группы являлись студентками, 6,9% матерей -домохозяйки, 1% матерей находился на пенсии. Отцы детей с ВПР ОМС в большинстве случаев являлись служащими (73,4+2,6%). Семьи детей с ВПР ОМС нерационально использовали отпуск, лишь 24,7+2,5% семей данной группы ежегодно выбирали время для полноценного отдыха.
Социальный статус семьи определяется образованием родителей, профессией, уровнем дохода на одного члена семьи. Изучение уровня дохода на одного члена семьи выявило следующие показатели. В семьях детей с ВПР ОМС лишь 19+2,3% имели «выше прожиточного» уровень доходов на одного члена семьи. Доход ниже прожиточного уровня на одного члена семьи имели 25,3% семей с врождёнными пороками развития ОМС. Уровень доходов, равный прожиточному, выявлен у 55,7+2,9% семей детей с ВПР ОМС (р 0,05). Причём основными целями, на которые расходовался семейный бюджет, являлись жилищно-коммунальные услуги и питание (соответственно 38,7+2,9% и 52,8+2,7%). На медицинское обслуживание расходовалось лишь 15+2,1% семейного бюджета. Основным кормильцем семьи являлся отец в 56,2+2,6%, мать в 43,8%. Опрос оценки материального положения по 10-бальной системе показал, что преобладающей оценкой является оценка 5-6 баллов в исследуемых семьях. Оценка характера питания в данных семьях показала, что нерегулярное и не разнообразное питание было у 78+2,1% семей, лишь у 16% семей было полноценное, разнообразное питание (р 0,05). В большинстве своём питание в группе обследования, особенно в семьях малообеспеченных имело углеводистый и молочнорастительный характер. В этих семьях отмечался недостаток витаминизированной и мясной пищи.
Анализ характеристик жилищных условий показал, что лишь 44,7+2,7% семей детей с ВПР ОМС оценивали свои жилищные условия как хорошие. В удовлетворительных условиях проживали 36,3% семей детей с ВПР ОМС. В неудовлетворительных условиях проживали 19+2,9% семей, в изолированной квартире - 64,4+2,9% семей, в общежитии - 8+1,6% семей, в съёмной квартире -11,2+1,8% семей, в собственном доме - 16,4+2,2% семей.
В демографическую характеристику входят факторы: тип семьи, численный состав. Среди детей с ВПР ОМС в полных семьях проживало 62,6+2,88%, в группе контроля таких детей 84,6+2,1% (р 0,05). На момент изучения 30,7+2,07% матерей были разведены (р 0,05), 62,6+2,88% состояли в зарегистрированном браке, 4,2% -матери-одиночки, 2,5% - вдовы. По численному составу в основном фиксировались малые семьи (от 2 до 3 человек) - 72,4%. Каждый третий обследованный ребёнок (34%) был из однодетной семьи, 56,7% - из двухдетной и 9,3% - из трёхдетной и более. Среди детей с ВПР ОМС каждый второй родился в семье первым по очерёдности (54,6%), вторым по счёту - 37,5%, третьим - 7,9%.
Семейный микроклимат в основном определяется характером взаимоотношений внутри семьи, частотой внутрисемейных конфликтов. Наличие ребёнка с ВПР ОМС влияло на психологическую обстановку. В семьях детей с ВПР ОМС конфликты случались часто в 42,6+2,2% случаев, ежедневно - в 6,7+1,5% случаев, очень редко в 50,7+2,1 % семьях. Это свидетельствует о конфликтном микроклимате у половины семей детей с ВПР ОМС. Наиболее частыми причинами конфликтов в группе семей, в которых есть ребёнок с ВПР ОМС, являлись: проблемы здоровья ребёнка - 38,2%, материальные проблемы - 49,8%, жилищные проблемы - 12%.
Злоупотребление алкоголем отцов выявлено в 26,8+2,5% семей детей с ВПР ОМС. Курение отцов выявлено в 31,3% семей, курение матери - в 19,7% семей. Хронические заболевания у родителей детей с ВПР ОМС регистрировались в 2,6 раза чаще, чем у родителей детей группы контроля (соответственно 64,5% и 24,8% случаев, р 0,05).
Диспансеризация детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы
Главной задачей диспансеризации является формирование, сохранение и укрепление здоровья, снижение заболеваемости и предупреждение развития заболеваний. В программу диспансеризации входит раннее выявление заболеваний, ежегодный медицинский осмотр, повышение уровня гигиенического воспитания населения. Профилактические педиатрические осмотры являются важным этапом диспансеризации. Приоритетная роль профилактической медицины возрастает с каждым годом, так как её эффективная работа позволяет улучшить здоровье детей, реально говорить об улучшении качества жизни детей и их родителей, уменьшить экономический дефицит, снизив затраты на самое дорогостоящее стационарное лечение. Высокие уровни распространённости и инвалидизации вследствие заболеваний ОМС свидетельствуют о необходимости совершенствования лечебно-профилактической помощи детям с данной патологией.
Особое внимание в рамках диспансеризации должно отводиться профилактике хронического пиелонефрита у ребёнка с ВПР ОМС. Необходимость этого объясняется тем, что эти заболевания стали представлять собой серьёзную медико-социальную проблему ввиду их высокой распространённости и высокого риска ранней инвалидизации. В связи с чем важно рассматривать данный вопрос с позиций двух направлений: семья и амбулаторно-поликлини-ческое звено. На уровне первичного звена здравоохранения должна существовать преемственность в оказании медицинской помощи детям с ВПР ОМС, в первую очередь между семьёй и врачом первичного звена.
Нами проведен анализ диспансерного наблюдения 284 детей с ВПР ОМС, находящихся на диспансерном наблюдении, за период 2001-2006 годы. Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий осуществлялся согласно приказа МЗ РТ №435 от 15 мая 2000 года «О мерах по дальнейшему развитию уронефрологической помощи детям в Республике Татарстан».
У 68% пациентов (п=193) с ВПР ОМС имелось осложнение заболевания — хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, из них рецидивирую щее течение пиелонефрита выявлено у 29,5% детей (п=57) (в том числе 20 де тей до 1 года с рецидивирующим пиелонефритом). Оперативное лечение в ус ловиях урологического отделения ДРКБ г. Казани было выполнено 13,4% де тей (п=38) с ВПР ОМС (преимущественно с врождённым гидронефрозом III IV степени), из них детей до 1 года - 10,5%, в 6-7 лет - 42,1% детей, в 12-13 лет - 47,4% детей. Позднее оперативное лечение (после 6 лет) у 89,5% детей связа но с прогрессированием заболевания в виде увеличения степени нарушения уродинамики вследствие отсутствия регулярности посещений врача первично го звена и несоблюдения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. В ходе дальнейшего наблюдения 76,3% детей (п=29), получивших оперативное лечение, регулярно наблюдались педиатром и нефрологом детской поликли ники, выполняли назначения врача в полном объёме, а у 23,7% детей отсутст вие медицинского наблюдения способствовало непрерывно рецидивирующему течению пиелонефрита.
Среди детей с ВПР ОМС, состоящих на диспансерном наблюдении, 31,7+2,7% регулярно и в полном объёме выполняли врачебные рекомендации, 29,5+2,5% выполняли частично, а 38,8+2,9% не выполняли (62,6% детей (178 детей) воспитывались в полных семьях, 37,4% (106 детей) воспитывались в семьях неполных). В полных - 43,8% семей (п=78) регулярно и в полном объёме выполняли рекомендации врача первичного звена: проводили контроль анализов мочи и крови, УЗИ ОМС; получали комплекс лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с программой диспансерного наблюдения. Частично выполняли рекомендации 29,2% (п=52) семей - нерегу лярно посещали врача первичного звена, но все рекомендации, полученные врачом на диспансерном приёме, выполняли в полном объёме. У 27% семей отсутствовала медицинская активность и выполнение необходимых медицинских обследований. В неполных семьях в 58,5% случаев (п=62) отсутствовало диспансерное наблюдение и не выполнялись медицинские рекомендации. Оздоровление пациентов на уровне амбулаторно-поликлинического звена проходило с контрольными консультациями нефролога на базе детской поликлиники. Частота посещений специалиста определялась фазой активности заболевания и длительностью клинико-лабораторной ремиссии. Основные организационные мероприятия включали в себя проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в зависимости от нозологической формы ВПР ОМС и осложнений на уровне амбулаторно-поликлинического звена, консультативные осмотры с рекомендуемым лечением и диспансерным наблюдением по месту жительства, повышение информированности участковых врачей путем проведения совместных семинаров в поликлиниках по вопросам диспансерного наблюдения детей с ВПР ОМС.
Контроль анализов мочи в первый год наблюдения выполняли 100% пациентов, к 5 году 14% детей с ВПР не выполняли анализ мочи совсем (таблица 6.1.2). На первом году наблюдения 100% детей диспансерной группы выполняли УЗИ ОМС 1-2 раза, на пятом году наблюдения таких детей было 73,9% (26,1% совсем не выполняли УЗИ). Число посещений к нефрологу на пятом году наблюдения уменьшилось в 5,4 раза по сравнению с первым годом наблюдения (р 0,05).
Таким образом, выявлена нерегулярность диспансерных посещений и невыполнение программы наблюдения на уровне амбулаторно-поликлини-ческого звена у 112 детей (39,4%) с ВПР ОМС.
Согласно нормативам времени обслуживания одного пациента с болезнями почек в РТ на одного первичного пациента выделено 19 минут, на повторного пациента 17 минут (среднее время на одного пациента составляет 18 минут). На первом году диспансерного наблюдения к нефрологу обратились 4 и более раза в год 99,3% детей с врождёнными пороками развития ОМС, таким образом, каждому данному ребёнку была оказана врачебная консультация в объёме 72 минуты в год. В среднем на первом году диспансерного наблюдения на одного пациента выделялось 115 минут (6,4+0,31 посещений). С каждым последующим годом диспансерного наблюдения пациент реже посещает врача первичного звена, и к пятому году наблюдения среднее посещение составляет 1,18+0,08 (21 минута времени приёма в год).
![Организация медикаментозного обеспечения льготных категорий граждан и пути ее совершенствования на уровне первичного амбулаторно-поликлинического звена [Электронный ресурс]](/i/i/4482/203856.png "Организация медикаментозного обеспечения льготных категорий граждан и пути ее совершенствования на уровне первичного амбулаторно-поликлинического звена [Электронный ресурс] Макарченко Инсэнна Александровна")
![Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс]](/i/i/4252/207913.png "Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс] Шувалова Марина Петровна")
