Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ МЕТОДОМ ЭХОГРАФИИ - КАК ВАЖНЕЙШИЙ ЭЛЕМЕНТ ПРЕНАТАЛЬНОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ (обзор литературы) . 11
ГЛАВА 2 БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. 33
2.1. Медико-демографические характеристики населения и основные показатели деятельности службы охраны здоровья матерей и детей. 35
2.2. Система пренатальной диагностики ВПР в Санкт- Петербурге. Место и роль ультразвуковых методов исследования в пренатальной диагностики ВПР.
ГЛАВА 3 СИСТЕМА ПРЕНАТАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ. 63
3.1. Материально-техническое обеспечение пренатального ультразвукового скрининга в Санкт-Петербурге.
3.2. Организационные технологии обеспечения качества пренатального ультразвукового выявления ВПР в Санкт- Петербурге.
3.3. Характеристика деятельности отделения ультразвуковой и пренатальной диагностики МГЦ Санкт- Петербурга (1997 - 2002 гг.).
ГЛАВА 4 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗБУКОВОГО СКРИНИНГА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ. ОСОБЕННОСТИ ПОТРЕБЛЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПОТРЕБЛЕНИЯ ДАННОГО ВИДА ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.
4.1. Эффективность ультразвукового скрининга ВПР в Санкт-Петербурге.
4.2. Особенности потребления УЗИ в период беременности в Санкт-Петербурге, факторы на него влияющие.
4.3. Медико-социологический мониторинг мнения беременных о системе пренатального ультразвукового выявления врожденных пороков развития.
ГЛАВА 5 РЕАЛИЗАЦИЯ ПРАВ ЖЕНЩИН В СИСТЕМЕ ПРЕНА- 112 ТАЛЬНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫМИ МЕТОДАМИ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 128
ВЫВОДЫ 142
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 145
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 148
ПРИЛОЖЕНИЯ 181
- ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ МЕТОДОМ ЭХОГРАФИИ - КАК ВАЖНЕЙШИЙ ЭЛЕМЕНТ ПРЕНАТАЛЬНОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ (обзор литературы)
- Медико-демографические характеристики населения и основные показатели деятельности службы охраны здоровья матерей и детей.
- Материально-техническое обеспечение пренатального ультразвукового скрининга в Санкт-Петербурге.
- Эффективность ультразвукового скрининга ВПР в Санкт-Петербурге.
- РЕАЛИЗАЦИЯ ПРАВ ЖЕНЩИН В СИСТЕМЕ ПРЕНА- 112 ТАЛЬНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫМИ МЕТОДАМИ.
Введение к работе
Актуальность исследования. Современные тенденции развития здравоохранения, направленные на наиболее эффективное использование ресурсов, внедрение новых медицинских технологий, значительное повышение качества лечебно-диагностического процесса, требуют постоянного структурного и организационного реформирования, в том числе диагностических служб. В этой связи особую актуальность приобретает повышение качества медицинской помощи населению в условиях дефицита материальных и финансовых средств (Ю.Л. Шевченко, 2001, Ю.М. Комаров, 1999, В.И. Старо-дубов, 1998; О.П. Щепин, 1999). Снижение заболеваемости и смертности плодов, сохранение жизни каждого жизнеспособного плода и новорожденного остается стратегической задачей службы охраны здоровья матери и ребенка (Ю.П. Лисицын, 1984,1988; Р.К. Игнатьева, 1994; Л.С. Балева, 1987; В.К. Юрьев, 1996; Ю.Е. Вельтищев, 1994; Г.М. Бурдули, О.В. Фролова, 1997, Т.В. Васильева, 2003; О.В. Шарапова,2002). В этом контексте пренатальная диагностика врожденной и наследственной патологии, комплексное обследование плода с максимально точным прогнозом для жизни и здоровья являются необходимым элементом качественной помощи при беременности и родах. Но даже в случае выявления абсолютно неизлечимого заболевания или порока, несовместимого с жизнью, судьбу неродившегося ребенка должны решить только родители на основе полученной ими полной и объективной медицинской информации о заболевании и реальных возможностях его лечения.
Широкие возможности ультразвукового исследования в пренатальной диагностике врожденной и наследственной патологии сделали этот метод основой перинатальной медицины. На страницах специальных журналов до сих пор ведутся дискуссии об эффективности ультразвукового скрининга, сроках и месте его проведения, о методических подходах к контролю качества пренатальной ультразвуковой диагностики (В.Д. Дуболазов, 1990; Е.В. Юдина, 2000; М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 2000; С.Г. Ионова, ИЛ. Цимбалова, А.В.
5 Сидорова, 2002; JG. Hooker, M. Lucas, BA. Pichards et al., 1988; CG. Roberts, KT. Evans, BM. Hibblard et al., 1988; M. Enkin, M. Keirse, V. Renfrew and J. Neilson, 1995).
В Санкт-Петербурге более десяти лет диагностические услуги по пренатальному ультразвуковому выявлению пороков развития обеспечиваются развернутой сетью кабинетов ультразвуковой диагностики, размещенных в стационарных и амбулаторных учреждениях родовспоможения. Координатором, объединяющим усилия учреждений по пренатальной ультразвуковой диагностике врожденных пороков развития, выступает городской диагностический (медико-генетический) центр, в первую очередь, отделение ультразвуковой и пренатальной диагностики.
Накопленный опыт практической деятельности позволил разработать и внедрить единый алгоритм ультразвукового обследования плода и определения тактики ведения беременности при врожденных структурных заболеваниях, разработчиками которого стали ведущие специалисты города по пренатальной диагностике, тератологии, детской хирургии.
Поиск основных направлений совершенствования работы кабинетов ультразвуковой диагностики в учреждениях родовспоможения и повышения эффективности службы пренатальной диагностики с учетом современных потребностей в ультразвуковых исследованиях при беременности определяет необходимость данного исследования.
Цель исследования. Разработка и научное обоснование комплекса мер по совершенствованию системы пренатального выявления врожденных аномалий развития ультразвуковыми методами.
Задачи исследования.
1.Изучить состояние системы пренатального ультразвукового выявления врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге.
2. Оценить эффективность пренатального ультразвукового скрининга врожденных пороков развития.
3. Изучить особенности потребления ультразвуковых исследований при беременности.
Предложить показатели оценки реализации прав беременных как потребителей медицинских услуг в системе пренатального выявления врожденных пороков развития ультразвуковыми методами.
Определить основные подходы к совершенствованию организации пренатального ультразвукового выявления врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на основании комплексного изучения основных компонентов контроля качества пренатального ультразвукового выявления врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге: - дана оценка материально-технической и кадровой обеспеченности кабинетов ультразвуковой диагностики в учреждениях, осуществляющих пренатальный ультразвуковой скрининг врожденных пороков развития; представлены основные итоги работы отделения ультразвуковой и прена- тальной диагностики диагностического (медико-генетического) центра Санкт-Петербурга по координации деятельности учреждений в системе пре натального ультразвукового выявления врожденных пороков развития. - изучены исходы беременности для плодов и уточнены основные причины затруднения в верификации окончательных диагнозов врожденных пороков развития у плодов; - изучены современные особенности организации пренатального скри нинга врожденных пороков развития ультразвуковыми методами и оценена его эффективность с использованием методов доказательной медицины; - представлена характеристика факторов, влияющих на потребление беременными ультразвуковых исследований; - предложены и представлены контрольные значения показателей, по зволяющие оценить систему ультразвукового пренатального скрининга ко личественными методами: показатель фактического потребления ультразву-
7 ковых исследований при беременности, показатель нормативного потребления ультразвуковых исследований при беременности, показатель эффективного потребления ультразвуковых исследований при беременности; проведен медико-социологический мониторинг удовлетворения нормативных потребностей женщин в ультразвуковых исследованиях при беременности; разработаны научно-методические подходы к оценке экономического и морального ущерба, обусловленного особенностями потребления ультразвуковых исследований беременными в системе пренатального выявления врожденных пороков развития.
Научно-практическая значимость работы.
На основании выполненного исследования были выявлены значительные резервы в работе кабинетов ультразвуковой диагностики учреждений родовспоможения, использование которых позволит повысить эффективность системы на всех уровнях, снизить вероятность морального и материального ущерба, который несет женщина при несоблюдении надлежащих условий ультразвукового пренатального скрининга врожденных пороков развития.
Разработаны рекомендации по совершенствованию ведомственного контроля качества диагностических ультразвуковых услуг при беременности, предложены показатели, характеризующие эффективность организации ультразвукового скрининга. Представлена оценка реализации прав беременных как потребителей медицинских услуг в системе пренатального выявления врожденных пороков развития ультразвуковыми методами. Предложены меры по совершенствованию данного вида помощи в Санкт-Петербурге.
Результаты работы вошли составной частью в информационное письмо «Об опыте организации медико-генетической помощи детям Санкт-Петербурга», утвержденного в МЗ РФ от 01.07.02 (Москва, 2002), используются в деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и
8 диагностическом (медико-генетическом) центре, в учебном процессе на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения, на кафедре педиатрии с курсом перинатологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, на семинарах (тренингах) Санкт-Петербургской международной школе перинатальной медицины. Отдельные фрагменты исследования представлены в информационно-аналитическом сборнике «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2002 году» (Санкт-Петербург, 2003).
По теме диссертации опубликовано 15 работ.
Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были доложены на I Российском съезде медицинских генетиков (М., 1994), II, III, IV, VII съездах Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (1994, 1996, 1997, 2002), на международных научно-практических конференциях: «Современная перинатология и перинатологи-ческие аспекты патологии детского возраста» (СПб., 1996) и «Новые приборы и технологии» в рамках международной медицинской выставки «Больница 2001» (СПб., 2001), на I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и хирургов (СПб., 1997) и других. Результаты выполненного исследования обсуждены на заседании Всероссийской ассоциации ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (СПб., 2003).
Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведен сбор первичного материала и обработка полученных данных. Автором проводилась выкопировка данных из комплектов документов, являющихся отчетными формами официальной ведомственной статистики амбулаторных учреждений родовспоможения в период 1999-2002 года; комплектов первичных документов, используемых в практике системы охраны здоровья матери и ребенка, утвержденных МЗ РФ, ряда учреждений города; комплекса документов медицинской и аналитической статистики различных амбулаторных учреждений города; в частности 42 женских консультаций города, городско-
9 го консультативного медико-генетического центра, а также ряд документов медицинской и аналитической статистики Организационно-методического Центра оценки и прогнозирования здоровья матери и ребенка Отдела Лечебно-профилактической помощи матерям и детям Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (1999-2002 гг.); Автором разработаны карты социологического опроса и медико-статистического анализа различных категорий беременных.
Автор координировал проведение экспертизы оценки материального и экономического ущерба, причиненный потребителю медицинских услуг, вследствие запоздалой пренатальной диагностики ВПР ультразвуковыми методами.
Автором осуществлялось планирование, обобщение, медико-социальный и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%).
Основные положения, выносимые на защиту:
Состояние системы пренатального ультразвукового выявления врожденных пороков развития, может быть проанализировано с применением системного критического анализа с.использование структурного, процессуального и результативного (на основе эффективности) подходов к обеспечению качества медицинской помощи.
Показатели потребления ультразвуковых исследований при беременности формируются под влиянием группы факторов медико-организационного и социально-психологического характера.
Социологические опросы беременных, направленные на изучение их мнения о качестве предоставленных услуг, связанных с пренатальным выявлением врожденных пороков развития ультразвуковыми методами, являются обязательными для разработки программы совершенствования и повышения эффективности данного вида помощи при беременности.
4. Комплекс мер, направленных на совершенствование системы пренатального ультразвукового выявления врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 339 источников, (92 - отечественных, 247 - иностранных авторов), приложений. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 18 рисунками, 2 схемами.
Диагностика врожденных пороков развития методом эхографии - как важнейший элемент пренатального консультирования (обзор литературы)
Приоритеты в выборе критериев эффективности помощи при беременности и родах являются предметом обсуждения научной общественности. Критерии эффективности выбираются в широком диапазоне - от степени удовлетворенности помощью до статистически значимого снижения перинатальной смертности, независимо от человеческих и экономических ресурсов, необходимых для достижения поставленной цели (1, 4, 7, 13, 83).
Разноплановые подходы диктуют и различные рекомендации по повышению эффективности. Одни специалисты предлагают строгие алгоритмы обследования беременных в женской консультации (4, 290, 292, 294); другие указывают, что такой подход может значительно расширить контингенты для углубленного пренатального обследования, а следовательно, приведут к снижению эффективности использования ресурсов (23, 55, 155, 206, 249).
Энкин М. (Enkin М.) Кейрс М, Ренфью М, Нейлсон Д. (1999) предлагают мета-анализ различных источников, посвященных проблеме эффективности некоторых методик, применяемых при беременности и отмечают, что иногда они имеют как благоприятное, так и отрицательное воздействие. В этот список попали и рутинное использование УЗИ на ранних стадиях беременности, и активное привлечение акушеров-гинекологов в процесс ведения беременности и родов для всех женщин и многие другие (83).
Некоторые исследователи, отмечают, что сохранение жизни ребенка, у которого еще внутриутробно выявлено заболевание, должно рассматриваться как отличный эффект (8, 171, 185, 226, 231, 258, 260, 268, 269, 309). В свою очередь, рождение тяжело больного ребенка может стать для женщины препятствием в выполнении репродуктивной нормы (16, 17, 179, 180). Развитие медицины, какое бы направление мы не изучали, имеет противоречивый характер. С одной стороны, прекращение воздействия на организм женщины таких факторов риска, как курение, нерегулярное и нерациональное питание, злоупотребление спиртными напитками и лекарственными средствами может с большой степенью вероятности изменить состояние здоровье будущего ребенка в лучшую сторону (65). Внедрение такой профилактической меры, как серологическое исследование небеременных детородного возраста для выявления высокой восприимчивости к краснухе и последующая вакцинация, позволило в некоторых странах снизить частоту поражений плода (врожденный синдром краснухи) более, чем на 50%. Или организация рутинного обследования новорожденных при условии своевременного начатого лечения позволяют вылечить многих детей с фенилкетонурией и гипотиреозом. (114, 218, 323, 326). С другой стороны, современные возможности перинатальной медицины неизбежно приводят к обострению этических проблем, таких как "право на жизнь", "информированное согла-сие"(49, 50).
Медико-демографические характеристики населения и основные показатели деятельности службы охраны здоровья матерей и детей
Численность постоянного населения в 1991г. составляла 5002 тыс., в 1999 г. - 4695,4 тыс. человек, в 2002 г. - 4629,0 тыс. человек. Абсолютная убыль населения за трехлетний период составила 31,8 тыс. человек. Темпы убыли населения несколько снизились. За последние три года число детей в возрасте от 0 до 17 лет уменьшилось на 46,8 тыс. человек (табл. 2). Абсолютная убыль численности детского населения от 0-14 лет с 1999 г. составила 86,3 тыс. человек.
Основной причиной данного явления следует считать снижение рождаемости. Если в 1989 г. показатель рождаемости составлял 12,3 на 1000 населения, то к 1999 г. он сократился в 2 раза и составил 6,2 (рис. 1). В 1999 г. Санкт-Петербург и Ленинградская область вошли в семерку территорий с самыми низкими показателями рождаемости в Российской Федерации, где в среднем на каждую тысячу человек населения было зарегистрировано менее 7 родившихся (в целом по России соответственно 8,3). В 2002 г. отмечено увеличение рождаемости с 6,8 в 2000 г. до 8,1 в 2002 г. на 1000 населения (на 19,1%), в РФ - соответственно с 8,7 до 9,8 на 1000 населения (на 12,6%).
Соотношение числа умерших к числу родившихся в Санкт-Петербурге составило в 2002 г.-2,0:1 (в 2000 г. - 2,4:1, в 1999 г. - 2,5:1, в 1997 г.-2:1; по России в 2002 г. - 1,7:1). Показатель естественного прироста имеет отрицательные значения с начала 90-х годов, достигнув максимального уровня (более -10,0) к 1993 году, в 2002г. - -8,5, по России в 2002 г. - -6,5 (рис. 2).
По сравнению с другими территориями Северо-Западного федерального округа в Санкт-Петербурге отмечается наименее выраженная негативная тенденция демографических показателей. Так, по данным 2001 г. в Санкт-Петербурге показатель естественной убыли населения в 1,6 раза ниже, чем в Псковской области.
Материально-техническое обеспечение пренатального ультразвукового скрининга в Санкт-Петербурге
В Санкт-Петербурге в 1999 году 148 государственных медицинских учреждений имели в лицензионных списках услуги, связанные с пренаталь-ным ультразвуковым скринингом ВПР, в 2002 - 168 учреждений. Основную нагрузку по обеспечению беременных данным видом медицинской помощи выполняют кабинеты ультразвуковой диагностики, организованные на базе женских консультаций. Всего в женских консультациях города открыто 47 кабинетов ультразвуковой диагностики.
Укомплектованность амбулаторно-поликлинических учреждений службы родовспоможения Санкт-Петербурга врачами акушерами-гинекологами составила в 2002 году 83,3% (что является недостаточной для крупного города), а врачами специалистами по ультразвуковой диагностике - еще меньше - всего 63,3%. Отмечается невысокий удельный вес врачей акушеров-гинекологов, имеющих высшую и первую квалификационные категории, соответственно 14,4% и 12,2%. Из 148 врачей ультразвуковой диагностики, работающих на постоянной основе и по совместительству в женских консультациях Санкт-Петербурга, большинство имело стаж работы до 3 лет, и только треть (33,1%)) - более 3-х лет. Большинство специалистов УЗД было акушерами-гинекологами и прошло первичную специализацию по ультразвуковой диагностике на рабочих местах. Имели квалификационную категорию по специальности только 13,2%, а сертификат специалиста УЗД -35,6% работающих. Отметим, что в 1999 году доля сертифицированных специалистов УЗД в женских консультациях не превышала 10%. .
Эффективность ультразвукового скрининга ВПР в Санкт-Петербурге
Таким образом, уточнение причин смерти плодов и новорожденных, то есть верификация посмертного диагноза, возможно в 92% случаев. Возможность верификации посмертного диагноза при спонтанных выкидышах - не более 43% от всех наблюдений.
Частота регистрации врожденных пороков у плодов в анализируемые годы составила 25,2 ± 0,8 на 1000 беременностей.
Все случаи верифицированного исхода беременности для плода были условно разделены на две группы. В первую группу были отнесены наблю 82 дения завершения беременностей в текущем году рождением плода или ребенка без врожденных пороков развития (I группа), во вторую группу - все случаи рождения плодов и детей с пороками развития или хромосомными нарушениями (И группа). Вторая группа дифференцирована: группа Па -женщины с пороками развития у плода, выявленными пренатально УЗ-методами и группа Пб - прочие женщины с пороками развития у плода. Проведено сравнение динамики внутригрупповых и межгрупповых исходов беременности для плода. При вычислении показателей не учитывались данные, касающиеся выкидышей и спонтанных родов на сроках до 28 недель беременности, так как аутопсийные исследований в этих случаях часто неполные.
Реализация прав женщин в системе прена- 112 тального выявления врожденных пороков развития ультразвуковыми методами
Основой законодательства РФ в области здравоохранения является Конституция РФ (ст. 41 закрепляет право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь). При обращении за медицинской помощью гражданин, в соответствии с «Основами» законодательства (ст. 30), имеет многочисленные права.
При организации пренатального ультразвукового выявления врожденных пороков развития беременные также должны иметь возможность реализовать свои основные права как потребители медицинских услуг.
Согласно перечню видов медицинской помощи, предусмотренных Программой государственных гарантий, в амбулаторно-поликлинических учреждениях родовспоможения скрининговое ультразвуковое обследование беременных на наличие врожденных аномалий является обязательным для всех контингентов беременных женщин, состоящих на учете в женской консультации. В Санкт-Петербурге предусмотрено обязательное бесплатное трехразовое ультразвуковое обследование женщин при беременности, соответственно на сроках 10-14, 18-22, 30-32 недель.
Закон предусматривает ряд обязательных условий, позволяющих считать медицинские услуги качественными.
При выявлении врожденного порока развития у плода ультразвуковыми методами необходимо предоставить информацию беременной:
1) какое конкретное заболевание заподозрено у плода, какие исследования надо провести для уточнения диагноза, какие исследования безопаснее и какие более надежные;
2) какие мероприятия необходимо проводить, каковы преимущества и недостатки возможных способов решения проблемы (например, что целесообразней - прерывание или продолжение беременности с плодом, имеющим ВПР);
3) как будет развиваться заболевание у плода и какое лечение возможно при конкретном заболевании;
4) насколько заболевание у плода будет снижать качество его последующей жизни и отражаться на жизнедеятельности семьи;
5) как долго продлится лечение, как скоро восстановится трудоспособность, к чему приведет операция по коррекции порока - в смысле восстановления здоровья и в смысле возникновения последствий после операции.
Женщина на основе этой информации делает осознанный выбор, соглашаясь или нет с предложенным вариантом. Может произойти и полный отказ от медицинского вмешательства, или выбор такого решения, которое не согласуется с современными достижениями медицинской практики. Например, женщина захочет прервать беременность из-за порока, который поддается лечению в современных условиях.
![Совершенствование системы управления кадрами в муниципальных учреждениях здравоохранения (на примере г. Читы) [Электронный ресурс]](/i/i/4387/188984.png "Совершенствование системы управления кадрами в муниципальных учреждениях здравоохранения (на примере г. Читы) [Электронный ресурс] Ходакова Ольга Владимировна")
![Совершенствование системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре [Электронный ресурс]](/i/i/4305/204400.png "Совершенствование системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре [Электронный ресурс] Кривоногов Петр Александрович")