Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Первичная медико-санитарная помощь, как основа системы здравоохранения 14 стр.
1.1. Кризисные явления в современном здравоохранении России 14 стр.
1.2. Социологические исследования, как индикатор удовлетворенности населения, оказываемой медицинской помощью 28 стр.
1.3 Опыт зарубежного здравоохранения по развитию ОВГТ/СП 30 стр.
1.4. Опыт внедрения ОВП/СП в
России 33 стр.
Глава 2. Прог рамма, объект, методы и организация комплексного медико-социологического исследования 39 стр.
2.1. Программа, материалы, объект и методы исследования 39 стр.
2.2. Статистическая обработка результатов исследования 44 стр.
Глава 3. STRONG Комплексный анализ системы амбулаторно-поликлинической помощи взрослому
населению г. Владивостока STRONG 47 стр.
3.1. Медико-демографическая ситуация г. Владивостока 47 стр.
3.2. Медико-социальные показатели деятельности амбулаторно поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 54 стр.
3.2.1. Общая и первичная заболеваемость среди взрослого населения г. Владивостока 54 стр.
3.2.2. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди взрослого населения г. Владивостока 60 стр.
3.2.3 Показатели стойкой утраты тру доспособности среди взрослого населения г. Владивостока 62 стр.
3.2.4. Диспансеризация взрослого населения г. Владивостока 63 стр. з
3.3. Организационно-функциональная характеристика муниципальной амбулаторно-поликлинической службы, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 69 стр
3.3.1. Характеристика основных фондов, оснащения муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 70 стр.
3.3.2. Характеристика кадрового ресурса муниципальных
поликлиник, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 73 стр.
3.3.3. Объемы посещения пациентов во взрослые амбулаторнополиклинические учреждения и частные клиники 76 стр.
3.3.4 Финансирование отрасли «Здравоохранения» г. Владивостока 80 стр.
Глава 4. Медико-социологическое исследование амбулаторно- поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока 85 стр.
4.1. Медико-социологическая характеристика врачей респондентов лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 85 стр.
4.1.1. Социально-демографическая характеристика врачей- респондентов амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 85 стр.
4.1.2. Оценка удовлетворенности врачей амбулаторно поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 87 стр.
4.2. Медико-социологическая характеристика пациентов амбулаторно
поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 92 стр.
4.2.1. Социально-демографическая характеристика пациентов респондентов, амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 93 стр.
4.2.2. Оценка удовлетворенности пациентов амбулаторно
поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока 95 стр.
4.2.3. Социально-демографическая характеристика пациентов- респондентов ОВГТ/СП поликлиники Краевой клинической
больницы № 2 115 стр.
4.2.4. Оценка удовлетворенности пациентов работой ОВП/СП поликлиники Краевой клинической больницы г. Владивостока
Глава Научное обоснование комплекса мероприятий но совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока 119 стр.
5.1 Прогнозирование результатов функционирования системы охраны здоровья населения г. Владивостока 119 стр.
5.2. Анализ работы отделения ОВП/СП поликлиники Краевой
клинической больницы № 2 г. Владивостока 123 стр.
5.3. Комплекс мероприятий по совершенствованию амбулаторнополиклинической помощи взрослому населению г. Владивостока .136 стр.
Заключение 156 стр.
Выводы 165 стр.
Практические рекомендации 167 стр.
Список литературы 168 стр.
- Социологические исследования, как индикатор удовлетворенности населения, оказываемой медицинской помощью
- Статистическая обработка результатов исследования
- Заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди взрослого населения г. Владивостока
- Социально-демографическая характеристика врачей- респондентов амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока
Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), по определению ВОЗ, является ядром национальной системы здравоохранения и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества (Boerma, W.G.W. et al., 1997; 2001).
Приоритетное развитие первичного звена здравоохранения обусловлено тем, что именно эта служба должна обеспечить гарантированный минимум медицинской, психологической и социальной помощи, доступность медицинских и социальных услуг, комплексность обслуживания, координацию с другими службами здравоохранения, непрерывность наблюдения за ведением пациентов в различных ЛПУ, информированность пациентов об их состоянии, методах лечения, ожидаемых результатах и т.д. (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А., 2002). Следовательно, от состояния данной службы зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения (Лисицын Ю.П., 2002; Медик В.А., Юрьев В.К, 2003).
Работой поликлиник в России удовлетворены лишь 40% городского населения (Вялков А.И., 2000, 2003; Стародубов В.И., 2000; Хальфин Р.А., 2001; Шевченко Ю.П., 2000; Щепин О.П. с соавт., 2001 2003). Чрезмерная специализация на уровне поликлиник превратила участкового терапевта в диспетчера, который оказывает больным только терапевтическую помощь по ограниченному перечню заболеваний, не может обеспечить постоянный контроль за состоянием здоровья пациента и членов его семьи, в его работе отсутствует преемственность оказания медицинской помощи (Вялков А.И., 1998; Денисов И.Н., 1996; 2004; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).
Мировой опыт показывает, что самой эффективной моделью ПМСП является врач общей практики или семейный врач (Шабров А.В. с соавт., 2002; Денисов И.Н., 1995; 1998; 2001; 2004; Денисов с соавт., 2002; 2003; Boerma W.G.W., Fleming D.M., 2001; Meulenberg, F. et al., 1993; WHO, 2002, 2005).
Большинство населения и медицинских работников в территориях, где динамично развивается ОВП/СП высказываются за широкое внедрение института ВОП/СВ. Пациенты отмечают существенные преимущества в работе ВОП/СВ по сравнению с участковым терапевтом (Банин С.А., 1998; Быстровский В.Ф., 1998, 2001; Вялков А.В., 2002; Галкин Р.А. с соавт., 1997, 2000; Денисов И.Н., 1994, 1995, 1998; Житникова Л.М., 2003, 2004;).
Принятие Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, одним из основных направлений которого является развитие первичной медико-санитарной помощи, должно послужить мощным толчком для реорганизации существующей амбулаторно-поликлинической службы по принципу ВОП/СВ. В рамках проекта осуществляется подготовка значительного количества ВОП/СВ, увеличиваются денежные выплаты ВОП/СВ, участковым терапевтам, педиатрам. В амбулаторно-поликлинические учреждения поступает новое диагностическое оборудование, которым можно оснащать вновь открываемые отделения ВОП/СВ.
Однако, несмотря на то, что работа ВОП/СВ набирает все больше доказательств своей эффективности, реформирование ПМСП в большинстве территорий происходит медленно и фрагментарно. Основное количество поликлиник продолжают оказывать медицинскую помощь силами участковых врачей, а служба врачей ОВП/СП в полной мере еще не функционирует (Галкин Р.А., 1997, 2000; Черниенко Е.И., 1996; Денисов И.Н., 1998, 2001, 2003, 2004; Житникова Л.М., 2004; Щепин В.О., Тишук Е.А., 2005).
Имеющийся опыт развития ОВП/СП в России предлагает порядок разработки концепции и программ внедрения ОВП/СП в субъектах Федерации и муниципалитетах. Однако, научно обоснованная система критериев по отбору территорий, отдельных поселений и лечебно-профилактических учреждений, определение этапов внедрения новой технологии ПМСП четко не сформированы. Таким образом, развитие ОВП/СП на местах фактически зависит от информированности и воли глав администраций территорий, руководителей органов управления здравоохранением и ЛПУ различного уровня. (Дьяченко В.Г., 2003; Житникова Л.М., 2003, 2004).
Обозначенные выше проблемы ПМСП характерны для амбулаторно-поликлинической службы г. Владивостока. В этих условиях для определения перспектив развития ПМСП в г. Владивостоке особую актуальность приобретает исследование деятельности амбулаторно-поликлинической службы.
Цель исследования: Научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока.
Задачи исследования:
-
Изучить демографическую ситуацию г. Владивостока и определить медико-социальные показатели деятельности муниципальных взрослых амбулаторно-поликлинических учреждений г. Владивостока;
-
Изучить организационную и функциональную структуры амбулаторно-поликлинических учреждений г. Владивостока, обслуживающих взрослое население;
-
Определить степень удовлетворенности пациентов и врачей существующей амбулаторно-поликлинической службой, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока;
-
Проанализировать результаты деятельности ОВП/СП ККБ № 2 г.Владивостока;
-
Научно обосновать, разработать и внедрить комплекс мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
Впервые проведен комплексный анализ деятельности амбулаторно-поликлинической службы, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока, включая общую врачебную (семейную) практику Краевой клинической больницы № 2 (ККБ № 2)
Проанализированы основные демографические и медико-социальные характеристики здоровья взрослого населения г. Владивостока и получена качественно новая информация, необходимая для обоснования перехода существующей модели оказания ПМСП на принципы ВОП/СВ.
Впервые методом социологического исследования изучена степень удовлетворенности взрослого населения г. Владивостока амбулаторно-поликлинической помощью, участковых врачей муниципальных поликлиник, а также специалистов частных клиник.
Разработаны критерии отбора территорий и ЛПУ для первоочередного внедрения ОВП/СП в муниципальных образованиях.
Представлен и научно обоснован комплекс мероприятий по переходу медицинского обслуживания взрослого населения г. Владивостока на технологию врача общей (семейной) практики.
Практическая значимость и внедрение в практику.
На основании углубленного анализа демографической, медико-организационной и кадровой характеристик первичного звена здравоохранения г. Владивостока разработан комплекс мероприятий поэтапной реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи по принципу ВОП/СВ.
Реорганизация существующей модели оказания ПМСП на принципы ВОП/СВ позволит улучшить доступность и повысит удовлетворенность населения медицинской помощью, а также увеличит объем профилактических мероприятий, что будет способствовать улучшению медико-социальных показателей здоровья взрослого населения г. Владивостока.
Проанализировать результаты деятельности ОВП/СП ККБ № 2 г.Владивостока;
Научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической
помощи взрослому населению г. Владивостока
Изучить организационную и функциональную структуры амбулаторно-поликлинических учреждений г. Владивостока, обслуживающих взрослое население
Определить степень удовлетворенности пациентов и врачей существующей амбулаторно-поликлинической службой, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока
Научно обосновать, разработать и внедрить комплекс мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока
Изучить демографическую ситуацию г. Владивостока и определить медико-социальные показатели деятельности муниципальных взрослых амбулаторно-поликлинических учреждений г. Владивостока
Методы
исследования
Информационно
аналитический
Социологический
Статистический
Пациенты, обращающиеся в амбулаторно-поликлинические учреждения различных форм собственности, врачи и пациенты отделения ОВП/СП поликлиники Краевой Клинической больницы № 2 г. Владивостока
Врачи, ведущие амбулаторно-поликлинический прием муниципальных поликлиник и частных клиник.
Амбулаторно-поликлинические учреждения различных форм собственности.
Объекты исследования
Выборочный.
Сплошной.
Способ наблюдения
Анализ выкопировок из форм статистических отчетов ЛПУ
Социологические опросы пациентов и врачей амбулаторно-поликлинических учреждений различных форм собственности, ОВП/СП ККБ № 2
Аналитические и отчетные материалы ЛПУ г. Владивостока
Объем
исследования
С 1994 по 2005 гг.
С 1994 по
2005 гг.
1 897анкеты
Рис. 1. Программа исследования
Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и последипломной подготовке специалистов на кафедре «Общественное здоровье и организация здравоохранения» Владивостокского государственного медицинского университета.
Результаты исследования одобрены и рекомендованы для практического внедрения на муниципальном и краевом уровнях (акты внедрения прилагаются).
Положения, выносимые на защиту.
1. Медико-демографическая ситуация г. Владивостока характеризуется депопуляцией, обусловленной естественной и миграционной убылью населения, высоким уровнем смертности, особенно трудоспособного населения.
2. Существующие проблемы в первичной медико-санитарной помощи взрослому населению г.Владивостока определяют необходимость разработки комплексных мер по ее совершенствованию, повышению доступности и качества медицинской помощи;
3. Научно разработанный комплекс мероприятий по переходу на технологию врача общей практики (семейного) врача является основой совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Дальневосточной конференции «Клиническая фармакология на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2001); Российской научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» (Томск, 2003); 6-й и 7-й Дальневосточной онкологической конференции «Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток, 2004, 2005); на межкафедральном заседании, прошедшем в Дальневосточном государственном медицинском университете 20 октября 2006 г.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, из них 2 – в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы, включает 281 источников (202- отечественных и 79– иностранных авторов). Основной текст диссертации представлен на 197 страницах, содержит 44 таблиц, 39 рисунков.
Социологические исследования, как индикатор удовлетворенности населения, оказываемой медицинской помощью
На современном этапе депопуляция переросла из региональной и этнической проблемы в национальную. Она затронула практически все территории Российской Федерации и почти все этнические группы. Все это выводит проблему медико-демографической ситуации за пределы здравоохранения как отрасли народного хозяйства, подняв ее на геополитический уровень и придавая ей значение предмета национальной безопасности (Стародубов В.И., 1999. 2000; Шевченко Ю.Л., 2000;
Герасименко Н.Ф., 2001; Щепин О.П., Тишук Е.А., 2005; Максимова Т.М., 2001,2002; Лисицын Ю.Г1., 2003; 2005; Онищенко Г.Г., 2003).
В настоящее время Российское здравоохранение переживает состояние социальной аномии. Это понятие введено в научный оборот социологом Э Дюркгеймом, и означает такое состояние общества, когда прежние нормы и ценности отвергнуты большинством и уже не являются регуляторами общественных отношений, а новые еще не сложились. В аналогичном состоянии находятся все структурные элементы и социальные институты общества, в том числе и система охраны здоровья (Решетников А.В., 2000).
Ухудшение общественного здоровья не вызвало в стране адекватной реакции на уровне государства и общества в целом. Не произошло пересмотра стратегии в области охраны здоровья, увеличения затрат на здравоохранение, усиления профилактической направленности деятельности заинтересованных ведомств и служб, оздоровления окружающей среды, развития социальной инфраструктуры и создания условий для здорового образа жизни. Перестройка здравоохранения осуществляется без продуманной комплексной межотраслевой программы реформирования отрасли, что приводит к неоправданным потерям (Кравченко Н.А., Поляков И.В.. 1998; Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г.. 2003,2005; Щепин О.П. с соавт., 2003. 2004).
В российском обществе отмечается неудовлетворенность населения объемом и качеством оказываемой медицинской помощи. Основную роль при этом играет неадекватное финансирование здравоохранения и неэффективное использование его ресурсов (Ройтман МП., Комаров Ю М. с соавт., 1996; Кучеренко В.З. с соавт., 2000; Вялков А.И., 2001, 2003; Щепин О.П.. Овчаров В.К.. 2004).
Эти обстоятельства свидетельствуют о недостаточно эффективном планировании и управлении здравоохранением, что выдвигает данную проблему сегодня в число наиболее актуальных, так как уровень организации и эффективности управления отраслью во многом определяют успешность решения задач, стоящих перед здравоохранением на современном этапе. Причинные факторы кризисного состояния здравоохранения находятся в политическом и экономическом состоянии государства и общества. Проблемы макроэкономики негативно отразились на условиях деятельности здравоохранения. Затраты системы не восполнялись, рост ассигнований в абсолютных величинах не соответствовал увеличению расходов (Кузьменко М М., с соавт., 1994; Астахова А.В., Лепахин В К., 1997; Лисицын Ю.П.. 1998; Щепии О.П. с соавт., 1999, 2000; Лакунин Ю.Ю., 2001; Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В., 2002; Бойко А.Т., 2003; Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., 2003, 2005).
Слабым местом в работе амбулаторно-поликлинических учреждений остается участковая служба. Вопросы ее организации приобрели особую значимость в последние годы. Амбулаторно-поликлиническая служба не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена, на этапе которого начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения. Работой поликлиники в России удовлетворены лишь 40% городского населения (Вишняков Н И с соавт., 1998; Вялков А.И., 1994; 2001; Абашин Н.Н., 1998; Гаджиев Р.С., Наэаралиева З.К., 2003).
Система организации работы поликлиники и условия деятельности участкового врача в последние десятилетия не способствовали становлению его как хорошего домашнего доктора. Волна чрезмерной специализации на уровне поликлиник привела к появлению должности участкового терапевта, оказывающим сегодня больным только терапевтическую помощь по ограниченному перечню заболеваний, превратило его в бюллетенщика (Вялков А.И., 1998; Денисов И.Н., 1996; 2004; Медик В.А., Юрьев В К., 2003).
Этому способствовало появление в поликлиниках многочисленных специалистов - пульмонологов, нефрологов, эндокринологов, аллергологов, ревматологов, геронтологов, гастроэнтерологов и многих других. Контролирующие органы, проверяя работу участкового врача, при его ошибках в диагностике и лечении обращали внимание не на низкую квалификацию участкового терапевта, а считали основной причиной его ошибок не направление больного на консультацию к специалисту. Участковый терапевт с целью перестраховки стал направлять больных к специалистам в тех случаях, когда и сам считал, что в этом нет необходимости. Престиж участковой службы настолько упал, что выпускники вузов «обегают поликлинику за версту» (Денисов И.Н.. 1996, 2001, 2004; Шейман И.М., 1996; Пригорнев В.Б. с соавт. 2003).
Укомплектованность врачами первичного звена составляет 56%; средний возраст врачей 52 года. Из 604 тыс. врачей только 56,1 тыс. участковые (менее 10%). Число ВОП/СВ по стране 4 005 (Стародубов В.И., Хальфин Р.А., 2005).
Причины подобных изменений очевидны: участковая служба в системе здравоохранения была негласно отодвинута на вторые роли; дефицит подготовки участковых терапевтов во всех регионах страны; отсутствие системы подготовки и повышения квалификации участковых терапевтов; плохое оснащение рабочих мест; отсутствие преемственности между участковыми терапевтами и специалистами в поликлинике; слабая функциональная связь между поликлиниками и стационарами. Никакие количественные показатели работы участкового терапевта не принимаются во внимание, кроме статистического талона, как и 10-15 лет назад. (Денисов И.Н., 1996,2001,2004). современной литературе отечественные авторы указывают на главные причины необходимости реформирования здравоохранения: снижение государственных расходов на здравоохранение; экстенсивное развитие отрасли, отставание от современных требований; низкие показатели использования трудовых ресурсов; соотношение врач/медсестра в настоящее время составляет около 1:1,9; несовершенство системы управления здравоохранением на различных уровнях - санэгшднадзор, ОМС. территориальные органы управления; проблемы с лекарственным обеспечением и обеспечением медицинской техникой; низкое качество медицинской помощи; отсутствие мотивации труда у медицинских работников; неудовлетворенность населения качеством и организацией медицинской помощи; распространение теневого рынка медицинских услуг - по данным некоторых опросов объем рынка платных медицинских услуг достигает 10 млрд. руб. в год (Литвиненко Л.Я с соавт., 1989; Овчаров В.К., Щепин В О., 1996; Овчаров В.К., 1997; Хальфин Р.А. с соавт., 1998; 2001; Стародубов В.И., 1999; 2000; 2005; Манукян Л.М., Вишняков В Т., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000, 2002; 2003; Онищенко Г.Г., 2001, 2003; Путин М.Е., 2003; Мусатов Л.И., 2004; Хисамутдинов Р.А., 2004).
Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что среди организационных изменений, целью которых является повышение эффективности системы здравоохранения, наибольшего успеха достигают действия, предпринимаемые в области управления кадрами. Анализ вопросов, связанных с управлением людскими ресурсами в системе здравоохранения различных стран мира показывает, что основные проблемы сводятся к неправильному распределению медицинского персонала, нехватке или избытке одной или нескольких его категорий, низкой эффективности использования (Гринина О.В., 1989, 2001; Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998: Кудрин В.С.. 2001; Ластовецкий А.Г., 2002, 2003; Ефимова И.А. с соавт.. 2003; Тишук Е.А., Щепин В О., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2003; Freidson Е., 1974, 1983; Leape L. tal.. 1991; Berman P., 1995; Glassner В., 1995).
Статистическая обработка результатов исследования
Анкета врача муниципальных и частных клиник состояла из 15 вопросов, включающих в себя данные о возрастно-половом составе, общем и стаже работе на одном месте, квалификационную категорию, удовлетворенность своей работой и причины по которым работа не приносит должного удовлетворения, вопрос возможной модели взаимоотношений между врачом и пациентом.
Исследование проводилось в несколько этапов: На первом этапе был проведен литературный обзор отечественных и иностранных авторов по изучаемой теме исследования. На втором этапе были разработаны анкеты пяти видов: «Анкета пациента муниципальной поликлиники» и «Анкета пациента частной клиники», «Анкета пациента отделения ВОП/СВ»; «Анкета врача муниципальной поликлиники» и «Анкета врача частной клиники». После этого методом случайной выборки (метод лотереи) была сформирована выборочная совокупность пациентов численностью 1 485 человек, из которых 671 пациент муниципальной поликлиники, 389 пациентов частной клиники и 425 пациентов отделения ВОП/СВ в возрасте от 18 лет и старше. Анкетному заочному опросу были подвергнуты врачи муниципального амбулаторно-поликлинического звена участковые терапевты - 144 человек в октябре 2004 г. и 156 врачей в июле 2006 г. после начала работы Приоритетного Национального проекта. В частных клиниках ведущих амбулаторно-поликлинический прием, проанкетировано 112 врачей. Таким образом, общее количество проанкетированных врачей составило 412 человек. На третьем этапе осуществлялся сбор материала по составленной программе исследования. Использовались материалы официальной статистики Госкомстата СССР и РФ, Министерства здравоохранения России и органов управления здравоохранением Приморского края, статистические материалы медицинского информационно-аналитического центра Приморского края за период 1994-2005 годы; статистические данные Приморского территориального фонда обязательного медицинского страхования за период 1994 - 2005 годы, Постановления Правительства РФ и Приказы М3 и социального развития РФ по ПМСП, Нормативно-правовые акты по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
Четвертый этап включал формирование таблиц в « MS Access » для каждой из анкет, разработку собранного материала по медико-социальным и экономическим характеристикам пациентов АПУ различных форм собственности, а также пациентов первого в г. Владивостоке отделения ВОП/СВ, по степени удовлетворенности деятельностью амбулаторнополиклинических учреждений различных форм собственности и отделения ВОГ1/СВ и по степени удовлетворенности врачей муниципальных и частных поликлиник своей работой. Для дальнейшей разработки собранных статистических материалов, нами были разработаны специальные статистические таблицы и сформированы базы данных.
На пятом этапе проведен аназиз демографической ситуации г. Владивостока, медико-социальных показателей деятельности муниципальных АПУ, организационной и функциональной структуры амбулаторнополиклинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению.
На последнем этапе разработан комплекс мероприятий по совершенствованию существующей амбулаторно-поликлинической службы по принципу ВОП/СВ. 2.2. Статистическая обработка результатов исследования В соответствии с поставленными в данном исследовании целью и задачами в работе был использован комплекс методов: информационноаналитический, статистический, социологических, экспертных оценок, сравнительного и системного анализа. Формула определения необходимого числа наблюдений (репрезентативной выборки) выводится из формулы «ошибки» путем алгебраических преобразований. Признак, по которому производится расчет, может быть выражен абсолютной или относительной величиной. Если признак выражен абсолютной величиной, формула определения необходимого числа наблюдений следующая:
Для обеспечения надежности результатов с вероятностью 95% доверительный коэффициент взят равным 2 0 2), что считается достаточным для медико-биологических исследований.
Для определения репрезентативности выборки пользуются определением коэффициента точности (К) по существующей таблице (Плохинский Н А., 1961). К - это отношение Д/в. Коэффициент точности выбирает сам исследователь в зависимости от желаемой точности и уверенности в результатах исследования. В нашем исследовании выборка пациентов составила 1 485 человек. Пользуясь таблицей - наше исследование повышенной точности и выборка репрезентативная (1=3,0; р=0,99). При определении различия между статистическим показателями расчет 1-критерия производился по формуле:
В проведенном исследовании использовано 1 485 анкет пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений различных форм собственности и 412 анкет врачей, ведущих амбулаторно-поликлинический прием, что является основанием для суждения о репрезентативности выборочной совокупности.
Прогнозирование ряда демографических и медико-социальных показателей (глава 5) проводился с использованием функции экспоненциального сглаживания.
Сглаживание - это способ, обеспечивающий быстрое реагирование вашего прогноза на все события, происходящие в течение периода протяженности базовой линии.
Основная идея применения метода сглаживания состоит в том, что каждый новый прогноз получается по средством перемещения предыдущего прогноза в направлении, которое дало бы лучшие результаты по сравнению со старым прогнозом. Базовое уравнение имеет вид: t - временной период f{t] - это прогноз, сделанный в момент времени t f[t+l] - отражает прогноз во временной период, следующий непосред ственно за моментом времени t; а - константа сглаживания; e[t] - погрешность, то есть различие между прогнозом, сделанным в момент времени t, и фактическими результатами наблюдений в момент времени t. В 5 главе диссертации мы проводили анализ территории обслуживания поликлиники по 9 основным признакам, с присвоением каждому признаку коэффициента весового значения (К) с интервалом от 0 до 1,0. Затем высчитывался коэффициент интегральной оценки (КИО) по каждому АПУ. 1Кп КИО = , где п=9 Статистический анализ полученных в ходе исследований данных проведен с помощью прикладных программ «STATISTICА 6.0» и «MS EXCEL».
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди взрослого населения г. Владивостока
Структура смертности населения трудоспособного возраста г. Владивостока - отражение процессов, происходящих в Российской Федерации. Растет смертность по основным классам заболеваний. Как видно из таблицы 5 темп прироста в группе заболеваний органов кровообращения, которые находятся на первом месте в структуре смертности трудоспособного населения в 2005 г. в сравнении с 2000 г. составил 32,7%, на втором месте находятся заболевания органов дыхания, на третьем заболевания органов пищеварения. Темпы прироста по данным классам заболеваний составили 85,7% и 50% соответственно. Отмечается снижение смертности в 2005 г. по сравнению с 2000 г. от несчастных случаев, травм, отравлений и новообразований. Темпы снижения прироста по данным причинам составил 16,8% и 10,3% соответственно. Динамика смертности населения трудоспособного возраста
Таким образом, в г. Владивостоке отмечается сложная демографическая ситуация обусловленная естественной и миграционной убылью. На протяжении последних одиннадцати анализируемых лет смертность превосходит рождаемость. Естественный прирост идет со знаком минус. Миграционное сальдо в 2005 году составило: -805.
Смертность взрослого населения в 2005 г. по сравнению с 1998 г. выросла в 1,2 раза (р 0,05). В структуре смертности жителей г. Владивостока на первых трех позициях сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания, несчастные случаи, травмы и отравления.
Показатель смертности трудоспособного населения за период 2003- 2005 гг. вырос в 1,05 раза. Растет смертность по основным классам заболеваний. Темп прироста смертности от заболеваний органов кровообращения, которые находятся на первом месте в структуре смертности трудоспособного населения в 2005 г. составил 32,7% (р 0,05), на втором месте находятся онкологические заболевания. Отмечается снижение смертности в 2005 г. по сравнению с 2000 г. от несчастных случаев, травм, отравлений и новообразований.
Высок уровень преждевременной смертности среди мужчин трудоспособного возраста. Интенсивный показатель (на 1000 населения) имеет тенденцию к росту. Темп прироста в 2005 г. по сравнению с 2003 г. составил 4.0%.
Структура и уровень заболеваемости являются важнейшими составляющими комплексной оценки здоровья населения. Показатели заболеваемости служат одним из критериев оценки качества работы врачей, медицинских учреждений, системы здравоохранения в целом. Общая заболеваемость взрослого населения, начиная с 2000 г. выросла составив в 2005 г. 1278,84 на 1000 населения. Темп прироста составил но сравнению с 2000 г. 37,3% (р 0,001) (табл.6).
В структуре общей заболеваемости в 2005 году отмечается рост по всем классам заболеваний. На первом месте заболевания органов кровообращения. В 2005 г. интенсивный показатель (на 1000 взрослого населения) составил 228,07 (2000 г. - 121,65; ПК 2005 г. - 171,7) Темп прироста 87.5%. На втором месте заболевания органов дыхания (2000 г. - 116,61; 2005 г. - 148,36; ГЖ 2005 - 322,9). Темп прироста 27,2%. На третьем заболевания мочеполовой системы. Темп прироста интенсивного показателя в 2005 г. составил 40,7% (р 0,001).
В группе болезней системы кровообращения отмечается рост по всем нозологическим формам (табл.7). Болезни органов кровообращения являются наиболее распространенной патологией, определяющей уровни заболеваемости, обращаемости населения за медицинской помощью, инвалидности и смертности.
Для них характерны высокая степень пораженности населения, большая длительность заболевания, сочетанность и множественность патологии, рецидивирующий характер течения, неоднократное и длительное стационарное лечение, пессимистичный прогноз. Их уровни и структура во многом определяются качеством жизни населения, степенью урбанизации общества, уровнем невротизации, охватом населения программами медикосоциальной профилактики и т.д. Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, распространенность которых приобрела характер эпидемии. На их долю приходится до 18,6% в структуре первичной и 36,1% общей заболеваемости. Общая заболеваемость болезнями, сопровождающимися повышенным кровяным давлением в 2005 г. составила 79,19 на 1000 взрослого населения (ПК. 2005 - 70,35). что в 2,63 раза больше, чем в 2000 г. (30,1). Темп прироста составил 133,7%. По классу стенокардия темп прироста в 2005 г. по сравнению с 2000 г. составил 105,2% (2000 г. - 21.61: 2005 г. - 44,35). Интенсивный показатель общей заболеваемости острым инфарктом миокарда в 2005 г. был на уровне 1,06, что в 1,18 раза больше интенсивного показателя 2000г. (0.9) (ПК, 2005 г. - 1,2). Темп прироста - 17,7%.
Первичная заболеваемость взрослого населения, начиная с 2000 г. (482,99%0) росла, достигнув своего максимального показателя к 2003 г. (542,23%о). С 2004 г. отмечается снижение первичной заболеваемости. В 2005 г. интенсивный показатель был 464,12%о, темп снижения прироста по сравнению с 2000 г. составил -3,9% (р 0,001) (табл. 8).
Структура первичной заболеваемости взрослого населения за последние шесть лет существенно не изменилась. Ведущее место занимает XIX класс болезней - «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причины», на которые в 2005 г. пришлось 29,53% всех первичных случаев заболеваний. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень первичной заболеваемости по этому классу, что говорит о социальном неблагополучии в обществе. Уровень этого показателя, начиная с 2000 г. вырос с 112.23%о взрослого населения до 120,85%о в 2004 г. (это наибольший показатель за анализируемый период). Прирост составил 7,68%. В 2005 г. отмечается снижение показателя по данному классу заболевания - 114,56%о. На втором месте, болезни органов дыхания. Темп прироста первичной заболеваемости по данному классу составил в 2005 г. 11,63% (2000 г. - 87,14%о; 2005 г. - 97,27%о). На третьем месте находятся болезни мочеполовой системы (2000 г. - 40,41%о; 2005 г. - 53,66%о). Темп прироста - 32,79%
Социально-демографическая характеристика врачей- респондентов амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока
находилось только 20,8% опрошенных пациентов, 59,77% - не состоят на диспансерном учете и 19,43% затруднились с ответом. Показатель диспансерного наблюдения различается в разных возрастных группах, составляя 8,33% человек в возрасте до 30 лет (от 18 до 30 лет), 4,4% от 31 до 40 лет; 8,4% респондентов от 41 до 50 лет; 12,51% от 51 до 60 лет и 66,36% пациентов от 61 лет и старше. Таким образом, только 33,64%±1,82 трудоспособного населения охвачено диспансерным наблюдением (рис. 11).
Среди пациентов, состоящих на диспансерном учете, преобладали женщины - 68,57%, а мужчины составили только 31,43%. При этом основной процент мужчин, состоящих на диспансерном учете 86,15%, приходится на возраст от 61 года и старше. В трудоспособном возрасте находится под наблюдением врачей муниципальных поликлиник только 13,85% мужчины. Настораживает группа лиц, оценивших свое здоровье как очень плохое, так как среди них лишь 6,43% совершенно определенно знают, что не состоят на диспансерном учете.
На вопрос о возможности выбора врача 66,94% респондентов ответили, что лечащего врача они не выбирают, что идут к тому, которому направляют в регистратуре, и выбрать врача не представляется возможным. Ожидают приёма врача в муниципальных поликлиниках в пределах 15 минут 15,16% опрошенных пациентов, от 15 до 30 минут - 24,35% пациентов, от 31 минут до 1 часа - 41,14%, от I до 2 часов - 12,34% и свыше 2 часов - 7,01% опрошенных. В частных медицинских учреждениях около 48,23% посетителей проводят в ожидании врача до 15 минут. 36,15% пациентов ожидают своего приема от 15 до 30 минут, и около 15,62% - от 30 до минут до I часа (рис. 12).
В поликлиниках города проведения плановых диагностических процедур (УЗИ, гастроскопия и другие) ожидают до 1 недели - 25,38%, пациентов, от 1 до 2 недель -58,62%; от 2 до 3 недель - 6,34%, от 3 до 4 недель 3,04% и затруднились с ответом 6,62% (это пациенты, которые обращались в поликлинику для прохождения профилактического осмотра, за справкой о состоянии здоровья и другое).
Работу городских поликлиник оценили как удовлетворительную 39,2% пациента, как неудовлетворительную - 55,5% (рис. 13).
Среди главных причин неудовлетворенности работой городских поликлиник пациенты муниципальных и частных клиник отметили: очередь к участковым врачам; очередь на запись к узким специалистам; постоянные очереди в регистратурах; не хватает или отсутствуют в поликлинике узкие специалисты и нужно обследоваться в других медицинских учреждениях платно; долгое ожидание плановой очереди на диагностические исследования; интерьер поликлиник вызывает чувство тревоги и подавленности, отсутствует ремонт помещений; частая потеря карт в регистратуре, не хватка стульев и кушеток в коридорах поликлиник; зимой не работает гардероб. Показатели неудовлетворенности среди пациентов частных клиник по многим показателям достоверно выше, чем у пациентов, обращающихся за медицинской помощью в муниципальные амбулаторнополиклинические учреждения (табл. 30).
Очередь к участковым врачам, нужно проводить много времени в поликлинике 58.45%±1.9 84.2%±1.85 Трудно записаться к узкому специалисту на прием 41.06% ±1.89 38,2%±2.46 Постоянные очереди в регистратуре 39.13%±1.88 60.6%±2.48 Не хватает в поликлинике узких специалистов, необходимо обследоваться в других медицинских учреждениях 31.40%±1.79 38.3%±2.47 Нужно долго ждать плановой очереди, чтобы пройти обследования (ФГДС. УЗИ) 23.67%±1.64 42.7%±2.51 Интерьер поликлиник вызывает чувство тревоги и подавленности, отсутствует ремонт 22.22%±1.61 33.7%±2.40 Труднодоступность поликлиники от места жительства. Не всегда есть транспорт, чтобы добраться до поликлиники 21.56%±1.19 11.2%±1.60 Частая потеря карт в регистратуре 16.9%±1.45 22.5%±2.12
В коридоре поликлиник не хватает стульев, кушеток Приходится стоя долго ожидать приема врача 16.9%±1.45 28.0%±2.28 Зимой не работает гардероб и необходимо ходить с верхней одеждой по поликлинике 12.07%±1.26 13.5%±1,73 Недостаточная квалификация врачей 11.11%±1.21 21.3%±2.07 Трудно записаться к терапевту на прием в поликлинику 11.11%±1.21 20.2%±2.04 Не внимание медицинского персонала к больным 8.21%± 1.06 34.8%±2.41 Не тактичное отношение врачей к больным 6.28%±0.93 22.5%±2.12 Примечание: статистических разяичий нет; р 0,05; р 0.0
Пациенты муниципальных поликлиник отмечают труднодоступность узких специалистов. По степени недоступности узкие специалисты распределились следующим образом: к невропатологу - 68.7%, окулисту - 62,1%. отоларингологу - 59,5% хирургу - 39.1%. урологу - 36.4%, кардиологу - 25.9%. эндокринологу - 23.8%, гастроэнтерологу - 19,2%. терапевту - 15,4%. ревматологу-8.7% (рис. 14). Таким образом, по мнению потребителя медицинских услуг, наиболее востребованной оказывается неврологическая, офтальмологическая, отоларингологическая и хирургическая помощь.
Работу участковых терапевтов муниципальных поликлиник оценили на «хорошо» и «отлично» 61,3% респондентов, удовлетворительно - 12.1% опрошенных. В частных клиниках показатель положительной оценки работы лечащего врача, данной пациентами выше (р 0.001) и составил 83.1%, удовлетворительную оценку дали 5.6% респондентов (рис.15) отлично и хорошо удовлетворительно затруднились с ответом
Только 33,05% опрошенных пациентов считают, что достаточно времени у врача поликлиники для полноценного приема больного, 50,44% считают времени не достаточно. В частных клиниках количество пациентов, считающих продолжительность врачебного приема достаточным достоверно выше, чем в муниципальных поликлиниках (р 0,001) и составило 69,54%, но каждый пятый 20,21% считает время приема недостаточным, и 10,25% пациентов затрудняются с ответом (рис. 16).
Как видно из рисунка 17 в муниципальных поликлиниках большая часть пациентов 58,18% отметили внимательное к себе отношение со стороны врача, равнодушное и невнимательное отношение к себе увидели 33,70% пациента муниципальных поликлиник. В частных клиниках 88,8% пациентов увидели внимательное к себе отношение со стороны медицинского персонала (р 0,001), только 5,6% оценили к ним отношение как равнодушное.
