Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные подходы и методы изучения деятельности врачей в современной науке
1.1. К истории изучения вопроса деятельности участкового врача-терапевта
1.2. Основные научные подходы и методы изучения социального портрета врача
1.3. Методология исследования 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 40
2.1. Методика проведения социологического исследования социального портрета участкового врача-терапевта
2.2. Результаты исследования социального портрета участкового врача-терапевта
50
2.2.1. Материальное положение, материальное и моральное стимулирование
2.2.2. Условия труда 55
2.2.3. Отношение к работе, взаимоотношения в коллективе
2.2.4. Образ жизни 62
ГЛАВА 3. Мониторинг работы участковой терапевтической службы территориальных поликлиник
3.1. Краткая медико-социальная характеристика территории проведения организационного эксперимента
3.2. Условия проведения организационного эксперимента
3.3. Система показателей оценки деятельности участковых врачей-терапевтов
3.4. Методы собственных исследований 79
3.5. Социально-экономический анализ результатов
работы участковых врачей-терапевтов в условиях эксперимента
3.6. Социологический анализ результатов работы участковых врачей-терапевтов в условиях эксперимента
3.6.1. Социально-демографический портрет
91 участковых врачей-терапевтов
3.6.2. Оплата труда участковых врачей-терапевтов 93
3.6.3. Мнение медицинских работников о работе в условиях эксперимента
3.6.4. Мнения пациентов о работе участковых врачей-терапевтов в условиях эксперимента
Заключение 114
Выводы и практические рекомендации 123
Литература 125
Приложение 144
- К истории изучения вопроса деятельности участкового врача-терапевта
- Основные научные подходы и методы изучения социального портрета врача
- Методика проведения социологического исследования социального портрета участкового врача-терапевта
- Краткая медико-социальная характеристика территории проведения организационного эксперимента
Введение к работе
Актуальность темы исследования Нельзя понять общество, не представив себе его социально-антропологическую основу - специфическое распределение личностных характеристик, доминирующих в данной общественной системе (Левада Ю.А., 1993).
Особенно существенным является анализ такой основы в условиях реструктуризации социальных институтов, которая в последнее время происходит в российском обществе. Далеко не академический интерес представляют в этих условиях вопросы об особенностях, устойчивости, возможностях «человеческого материала».
В условиях перехода к рыночным отношениям, повлекшим интенсивный рост потребности населения в качественном медицинском обслуживании, обострилась проблема кадрового обеспечения муниципального здравоохранения квалифицированным медицинским персоналом. Положение усугубляется постоянной утечкой кадров из системы муниципального здравоохранения, отсутствием необходимого притока молодых специалистов в медицинские учреждения, что ведет к старению контингента медицинских работников. Все это в первую очередь касается участковых врачей-терапевтов.
Дестабилизация социокультурной среды, утрата традиций, бедственное положение медицинских работников вызывают серьезные изменения и в сфере здравоохранения: его структура преобразуется в сторону увеличения количества негосударственных и частных медицинских организаций, резко повышается престиж одних специальностей, падает - других.
В связи с этим актуальным является изучение профессиональных и социальных характеристик врачей, процессы интеграции в новую структуру социально-экономических отношений (порожденную пересечением государственной и рыночной систем) личности участкового врача-терапевта,
на которого приходится до 80% обращений населения за медицинской помощью.
Профессии врача посвящено много научных публикаций. Тем не менее, по мнению академика РАМН А.В. Решетникова (2002) до сих пор проблема оценки социальных характеристик участковых врачей-терапевтов, всестороннее и глубокое изучение влияния различных профессиональных и иных составляющих на их деятельность, социальное благополучие с позиций социологии медицины остается малоизученной.
В этой связи очевидна актуальность задачи изучения социального портрета современного участкового врача-терапевта с использованием всего комплекса методологического инструментария социологии. Степень разработанности проблемы
Несмотря на то, что проблема развития и совершенствования первичной амбулаторно-поликлинической службы существует в российском здравоохранении давно, социологическое исследование социального портрета участковых врачей-терапевтов является новым направлением.
Разработки научно обоснованной модели личности врача того или иного профиля, в частности описательные характеристики личности врача даны в работах В.Л. Данилевского (1921), Ф. Баумгартена (1926), В.М. Банщикова и соавт. (1967), А.П. Громова (1969), В.А. Ташлыкова (1972).
Многочисленные исследования посвящены изучение качества жизни медицинских работников, семейным отношениям, досугу врача (Возмитель А.А., 1986; Орлов В.Ф., 1992; Новик А.А. и соавт., 1999, 2001; Хабибуллин К.Н., 2000, Малухина Г.М., 2002, Альбицкий В.Ю. и соавт., 2003). Неправильно организованное или неэффективно проведенное свободное время снижает качество медицинского обслуживания, что влечет за собой вред здоровью пациентов.
Деонтологические аспекты взаимоотношений «врач - больной», описанные в работах Н.В. Фармаковского (1902), Г.Л. Хорхе (1982), П.Яшинскаса (1983), Р.В. Коротких, (1988), В.А. Галкина (1996),
S.W. Blomm (1963), P.S. Byrne (1984), позволяют рассматривать модель личности идеального врача с позиций социально-психологических исследований.
Стратегическую цель лечебно-профилактического учреждения можно сформулировать как устойчивое функционирование с преимуществом по сравнению с конкурентами (Линденбратен А.Л. и соавт., 1999; Третьяков А.Е., 1999). В связи с этим главной задачей управления ЛПУ является стимулирование работы сотрудников ЛПУ, направленной на достижение вышеупомянутой цели (Генкин А.Г., 1988; Гутиков Д.С. и соавт., 2000; Литвиненко Л.П. и соавт., 1989). Нежелание отставать от коллег заставляет работника оптимизировать свои производственные показатели, добиваясь более высокой оценки (Ядов В.А., 1982).
Однако на сегодняшний объем и качество медицинской помощи, и размеры вознаграждения за ее оказание практически не увязаны друг с другом. В этих условиях никакой материальной заинтересованности в повышении интенсивности труда и в росте своей квалификации не возникает (Андреева О.В. и соавт., 2002; Болтенко Н.Н., 1999; Линденбратен А.Л. и соавт., 1999; Кононов А.Г., 1990 и др.).
Вопросам оплаты и различным методикам материального стимулирования, влияющих на удовлетворенность медицинских работников своим трудом посвящены работы А.Г. Генкина (1988), Л.П. Литвиненко и соавт. (1989), В.Г. Корюкина (1990), В.В. Бойко, В.А. Петрашевича (1997), А.В. Решетникова (1998), А.Л. Линденбратена и соавт. (1999), А.Е. Третьякова (1999), Д.С. Гутикова и соавт. (2000), О.В. Андреевой и соавт. (2002) и др.
Для современного отечественного здравоохранения принципиальным является профессионализм медицинских работников. В работе В.А. Архангельского, Н.Н. Седовой (2003) врач, как «профессионал» рассматривается с социологической точки зрения как особый социальный статус, который обеспечивает охрану и укрепление общественного здоровья
согласно своим ролям, определяемым социальными и этическими ценностями, нормами и образцами поведения.
Непосредственно проблемы изучения социального статуса врача отражены в работах А.В. Решетникова (1998, 2003), в которых отношение к труду складывается из таких составляющих как его содержание и условия, уровень оплаты, состояние социально-психологического климата в коллективе.
Привлечение большого опыта проведения медико-социологических исследований, накопленного в области организации и управления здравоохранением (Бедный М.С., 1983; Дмитриев В.И., 1983; Курьянов А.К., 1984; Решетников А.В. 2001) в медико-социологическую сферу позволяет обследовать ранее не изучавшиеся аспекты врачебной деятельности, по иному взглянуть на медицинского работника - не только как на предоставителя медицинских услуг, но и как на носителя определенных ценностей и норм, члена социальной группы, личность.
Использование исключительно статистических: методов не позволяет составить целостный социальный портрет участкового врача-терапевта, так как измерению не поддаются доброта, милосердие, сочувствие медицинского персонала, семейное благополучие, взаимоотношения в коллективе и т. д.
Взаимоотношения между врачами, медперсоналом, пациентами и их близкими - одна из центральных проблем социологии медицины заставляет социологов обратить пристальное внимание на изучение профессиональных и личностных качеств современного врача.
Позиция врача, как на носителя определенных ценностей и норм, члена социальной группы, личность; его поведенческие установки и реальные действия являются определяющими в вопросах качества оказываемых медицинских услуг и обеспечении стабильного функционирования системы здравоохранения в новых условиях.
Целью данной работы является создание социального портрета современного участкового врача-терапевта крупного промышленного города на материале комплексного социологического исследования.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. выделить границы и составляющие социального портрета
современного участкового врача-терапевта;
2. разработать методику комплексного социологического исследования
социального портрета участкового врача-терапевта;
3. проанализировать специфику профессиональной деятельности
участкового врача-терапевта как основы формирования его социального
портрета;
проанализировать досуг участковых врачей-терапевтов;
исследовать материальное положение участковых врачей-терапевтов в рамках организационного эксперимента по улучшению работы участковой терапевтической службы муниципальных поликлиник;
6. разработать рекомендации по внедрению системы материального
стимулирования с целью улучшения качества жизни участковых врачей-
терапевтов.
Объект исследования; амбулаторно-поликлиническое звено медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Москвы.
Предмет исследования: профессиональная группа участковых врачей-терапевтов.
Гипотеза исследования. Одной из основных характеристик врачебной профессии является ее престижность. Материальное стимулирование участковых врачей-терапевтов влияет на их социальные характеристики положительным образом, создавая условия для повышения престижности врачебной профессии.
В связи с повышением требований к медицинской профессии следует пересмотреть отношения к участковому врачу-терапевту не только как к представителю амбулаторно-поликлинического звена, но и как к личности занимающей особое положение в обществе, обладающей соответствующими правами и обязанностями, т.е. имеющей особый социальный статус.
Научная новизна диссертационной работы раскрывается в положениях выносимых на защиту:
1. Социальный портрет участкового врача-терапевта - это интегративное
единство социально-экономических, поведенческих, культурных признаков,
типичных для представителей этой социальной группы. Социальные
характеристики врача, его поведенческие установки и реальные действия
являются определяющими в вопросах качества оказываемых медицинских
услуг и обеспечении стабильного функционирования системы
здравоохранения.
2. Падение престижа участкового врача в современных условиях
вызвано взаимообусловленными причинами: низкая оплата труда —*
отсутствие у врача заинтересованности в здоровье пациента —* падение
авторитета и снижение доверия к участковым врачам-терапевтам со стороны
пациентов —> ослабление роли амбулаторно-поликлинической помощи в
общей системе здравоохранения —* снижение уровня общественного
здоровья —> рост госпитализаций.
3. Потребности участкового врача-терапевта на своем рабочем месте — в
амбулаторно-поликлиническом учреждении, являются универсальными и
стабильными, включая потребность в коллективе и потребность в работе,
приносящей внутреннее удовлетворение. Большинство участковых врачей-
терапевтов - это женщины, солидаризация для них связана с развитием
ожиданий вторичности работы по отношению к браку. Ориентации женщин
являются многослойными при преобладании финансовых факторов, от
которых также зависит внутреннее удовлетворение от работы и общения с
другими людьми.
4. Проведенный диссертантом эксперимент позволил выявить
механизмы стимулирования деятельности участковых врачей-терапевтов по
следующей схеме: повышение доходов за счет предоставления
дополнительного количества медицинских услуг - удовлетворение
потребности пациентов в получении качественных медицинских услуг -
повышение экономической эффективности профессиональной деятельности.
Таким образом, повышение материальной заинтересованности является
абсолютным стимулом оптимизации деятельности участковых врачей-
терапевтов.
5. Применение социологических методов сбора и анализа информации о
деятельности участковых врачей-терапевтов и выработка на этой основе
практических рекомендаций способствует принятию своевременных
управленческих решений по совершенствованию системы стимулирования
участковой терапевтической службы, улучшению условий труда и образа
жизни участковых врачей-терапевтов и, как следствие, повышению качества
медицинской помощи.
Методологической базой исследования стали ключевые положения конфликтологических парадигм К. Маркса, Л. Козера, Р. Дарендрофа, теория социальных ценностей, норм и идеальных типов М. Вебера, теория личности, социальных статусов и ролей Р.Мергона, теория социализации, теория социальной стратификации Т. Парсонса и П Сорокина, теория социальной мобильности П. Сорокина. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. При подготовке диссертации автором был применен интегративный, междисциплинарный подход.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в применении методов социологии медицины при составлении социального портрета конкретной категории медицинских работников, что может использоваться в медико-социологических исследованиях подобного рода. Определены подходы к обоснованию методики исследования (описания) социального портрета с точки зрения современной реальности и современных
социологических методов. Итоги диссертационного исследования послужили базой для методических разработок, которые используются при проведении мониторинговых медико-социологических исследований деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Москвы.
Результаты исследования явились основой для разработки рекомендаций исполнительным органам власти по улучшению социального благополучия участковых врачей-терапевтов, а также руководителям АПУ Москвы по повышению престижа профессии участкового врача-терапевта и совершенствованию работы амбулаторно-поликлинической службы.
Разработанный методический подход к проведению медико-социологических исследований и результаты его применения для изучения социального портрета современного врача активно используются в учебно-педагогическом процессе в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Российском медицинском университете им. Н.И. Пирогова.
Апробация диссертации.
Материалы исследования обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня (Международная конференция «Управление в системе медицинского страхования в России. Региональные аспекты», Ярославль, 1999; I Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье», Москва, 2002; конференция «Социальная политика: вызовы XXI века», Москва, 2003; научно-практическая конференция «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения», Москва, 2003; II Всероссийский социологический конгресс, Москва, 2003 и др.). По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 учебных пособия.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка используемой литературы и приложений.
Диссертация изложена на 124 страницах, содержит 16 рисунков, 17 таблиц, 1 схема, 3 приложения. Список используемой литературы содержит 214 источников, в том числе 26 зарубежных.
К истории изучения вопроса деятельности участкового врача-терапевта
Участковое обслуживание - одно из самых больших достижений земской медицины, реально обеспечивающее населению общедоступную квалифицированную врачебную помощь как амбулаторно, так и в стационаре (Мирский М.Б., 1997).
Объектом социологического анализа профессиональная деятельность участковых врачей-терапевтов, а также комплекс проблем, с ней связанных, являются, потому что участковая терапевтическая служба представляет собой определенную социальную группу со своей структурой и особыми социальными функциями.
Подобный подход используется в работах классиков социологии М. Вебера, Э. Дюркгейма, Т. Парсонса, Р. Мертона и других. Свой вклад в теорию и методику разработки профессионального социального портрета внес в 20-е годы XX века П.А. Сорокин. В теоретическом и методологическом плане интересны работы С.Г. Струмилина, в которых рассматриваются социологические подходы к анализу социального портрета.
Статусно-ролевой подход, описанный в ролевой теории (Ч.Кули, Дж.Мид, Р.Линтон, Т.Парсонс, Р.Мертон) позволяет проанализировать социальное положение участкового врача-терапевта, охарактеризовать его как члена определенной социальной группы; ценностно-мотивационный подход помогает оценить уровень культуры этой социальной группы — участковой терапевтической службы.
Корни современной участковой терапевтической службы уходят к земской медицине. Именно в земской медицине приоритетными принципами были принципы общедоступности, бесплатности медицинской помощи, участковый принцип и санитарно-профилактическое направление.
Подлинными творцами земской медицины, по мнению М.Б. Мирского, стали те передовые врачи и ученые, чье мировоззрение формировалось в обстановке высокого общественного подъема 60-х гг. XIX века, чьими идеалами были служение народу, гуманизм и бескорыстие. Врачи Ю.Б. Укке, В.О. Португалов, И.И. Моллесон, А.В. Поготев, М.С. Уваров, Е.А. Дементьев, А.В. Погожев и многие, многие другие «забывая о личных удобствах, отказываясь от заманчивой или выгодной карьеры, шли в земство, в глухую деревню, в темную, холодную избу; иные врачи поступали на места фельдшеров, на их оклады; иные вдвоем на одно место, на одно жалование; порой отказываясь от части жалованья под условием устройства больницы или открытия нового врачебного участка; смотрели на земское дело не как на службу, а как на служение» (Игумнов С.Н.) .
Объединяющим и руководящим методическим центром земской медицины со второй половины 70-х г.г. XIX в. стала Московская земская организация, что объяснялось высоким уровнем экономического развития губернии. Важным достижением Московской земской организации стало создание земской санитарной организации (Егорышева И.В., Данилишина Е.И., 1997). С приходом в губернскую комиссию Московского земства Е.А. Осипова началась постоянная текущая регистрация заболеваний, основополагающими принципами Московской земской организации стали единство и тесная взаимосвязь лечебной и санитарной деятельности. Московские земские врачи П.А. Песков, В.А. Левицкий, Н.Д. Соколов, Ф.Ф. Эрисман, А.И. Скибневский, Е.А. Осипов, П.И. Куркин и др. внесли огромный вклад в изучение естественного движения населения, общей и профессиональной заболеваемости, физического развития, условий труда и быта населения, обращаемости его за медицинской помощью и других проблем охраны здоровья.
Подготовкой кадров для земской медицины занимались лучшие преподаватели медицинского факультета Московского университета, которые старались привить студентам навыки общественной деятельности. В 1896 г. при Московском университете преимущественно для земских врачей был открыт институт усовершенствования врачей.
Не имеющая аналогов в мировой практике, земская медицина являлась национальной гордостью России. Именно земская медицина заложила основы советского бесплатного здравоохранения. Бесценный опыт земской медицины, ее принципы и сегодня востребованы в государственной системе здравоохранения.
В советское время работы о ценностях и профессиональной ориентации врачей, отдельных аспектах врачебной деятельности появились лишь в начале 60-х годов. Проблемы изучения деятельности участковых врачей-терапевтов на базе амбулаторно-профилактических учреждений, разработка отдельных показателей, характеризующих условия труда и поиск резервов для их улучшения исследовались в работах С.Я. Фрейдлина, 1961; Г.Л. Гомельской, 1967; Г.В. Кухленко, 1970; Т.Н. Каюковой, 1975; Е.А. Логиновой, 1980 и др.
В связи с особым значением, которое придается деонтологии, большой интерес представляет разработка научно обоснованной модели личности врача того или иного профиля. В научной литературе описательные характеристики личности врача приводятся в работах В.Л. Данилевского (1921); Ф. Баумгартена (1926); В.М. Банщикова и соавт. (1967); А.П. Громова (1969); В.А. Ташлыкова (1972) и других авторов.
Актуальной темой для большинства медико-социологических исследований является изучение качества жизни медицинских работников, т. е. интегральной характеристики физического, психологического и социального функционирования, основанной на его субъективном восприятии (Возмитель А.А., 1986; Орлов В.Ф., 1992; Новик А.А. и соавт., 1999,2001; Альбицкий В.Ю. и соавт., 2003).
В системе здравоохранения между социальными и экономическими показателями существует функциональная взаимосвязь: уровень заработной платы врача напрямую зависит от объема и качества оказания медицинской помощи. Именно материальное положение является одним из ключевых параметров социально-экономического статуса врача.
Нежелание отставать от коллег заставляет работника оптимизировать свои производственные показатели, добиваясь более высокой оценки (ЯдовВ.А., 1982).
Систему, устанавливающую прямую и гибкую зависимость оплаты труда конкретного сотрудника от уровня его профессионализма и качественно-количественных показателей работы предлагают в своих работах В.В. Бойко, В.А. Петрашевич (1997). Ее применение стимулирует работников повышать эффективность и качество труда; мотивирует их профессиональный рост; унифицирует критерии и показатели оценки трудового вклада сотрудников, находящихся на одном и том же иерархическом уровне в организации; обоснованно дифференцирует оплату труда медицинских работников, имеющих разные функциональные обязанности. Менеджмент XXI века - это социальный менеджмент, ориентированный на человека, его нужды, интересы, на их оптимальное удовлетворение (Melville А., 1980; Радаев В.В., 1998; Кудрин B.C. и соавт, 2002). В системе социального менеджмента особое место отводится подсистемам мотивации работников к качественному и эффективному труду. Однако, появление, развитие и закрепление качеств, обусловливающих достижение требуемой эффективности труда, невозможно без обоснованной уверенности работника в том, что его труд имеет определенную социальную значимость и будет оценен по достоинству (Кононов А.Г. и соавт., 1988; Ройтман М.П., 1989).
На первый план выходят сложные задачи формирования личности «нового» работника, который имел бы четкие и определенные цели и добивался их достижения с позиций максимального сближения личного и общественного интересов. «Новый» работник должен обладать качествами, ориентирующими его на повышение производительности и эффективности труда, на рациональное использование производственных ресурсов в пределах его служебной компетенции (Кудрин B.C., Лейзерман В.Г., 2002). В основе такого отношения к труду должны лежать самодисциплина, ответственность за выполняемую работу, чувство собственного достоинства, стремление к профессиональному совершенствованию.
Основные научные подходы и методы изучения социального портрета врача
Создать социальный портрет человека значит оценить его положение в обществе в соответствии с полом, возрастом, профессией и так далее.
Описав всю совокупность социальных слоев, можно получить картину социальной стратификации общества, позволяющую узнать, из кого оно состоит, каковы "социальные портреты", входящие в состав социальных групп.
В словаре В.И. Даля портрет определяется как изображение человека, лица его чертами, живописью, он включает описание нрава, быта и внешности человека. По Ф.А. Брокгаузу и И.А.Ефрону «...портрет может считаться удовлетворительным, когда воспроизводит оригинал в точности, со всеми чертами его внешности и внутреннего индивидуального характера, с наиболее свойственной ему экспрессией». Общее в этих определениях -необходимость изображения в «портрете» схожести внешних черт и внутреннего мира личности, связанных с конкретным образом жизни, принадлежностью к определенной социальной группе.
В Большой советской энциклопедии говорится «... вместе с внешним сходством портрет запечатлевает духовный мир изображаемого человека (модели), создает типичный образ представителя народа, класса, эпохи», то есть понятие портрет связывается в понятием типичного образа.
Помимо понятия «портрет» нас в нашем исследовании будет интересовать и понятие «автопортрет». По мнению И.С. Кона в автопортрете отражается социальная эмансипация художников, утверждающих в автопортретах свое профессиональное и личное достоинство, и изменение социально-нравственных идеалов, и эволюцию этических принципов.
Эти основные характеристики можно применить и к социальному портрету.
Анализ литературы позволил автору заключить, что социальный портрет — это интегративное единство социально-экономических, поведенческих, культурных признаков, типичных для представителей этой социальной группы. В свою очередь в социологии более объективен автопортрет, так как основывается на достаточно объективных принципах описания портрета - ответах на вопросы при анкетировании.
Социологическая наука оперирует не единичными, а коллективными, групповыми характеристиками и пытается при помощи многочисленных социальных фактов раскрыть нечто общее, типичное в деятельности людей. В социологии «портрет» используется для изучения поведения, особенностей характера тех или иных представителей общества.
Дадим определение понятия «социальное» — это «есть результат совместной деятельности различных индивидов, проявляющейся в их общении и взаимодействии» (Осипов Г.В., 1998). По мнению В. Харчевой (1997), социальное: отражает содержание и характер взаимодействий между субъектами (индивидами, группами, общностями) как результат выполнения человеком определенных социальных ролей, которые он берет на себя, становясь членом общности; продукт взаимодействия субъектов, который выражен в культуре, оценках, образе жизни людей.
Исходя из современного категориального аппарата социологии, как отечественной, так и зарубежной, можно сказать, что «социальный портрет» врача коррелируется с многочисленными понятиями, такими как «идеальный тип», «статус», «роль», «престиж», «самооценка», «образ жизни» и так далее. Большое влияние на построение социального портрета конкретной социальной группы может оказать концепция «идеальных типов» М. Вебера, согласно которой, идеальный тип связан с аналитической частностной концепцией причинности. Идеально-типическая тенденция у М. Вебера предполагает отнесение к ценностям и категории «понимания». Понимать человека необходимо в отношении самого его предназначения (Арон Р., 1993).
М. Вебер впервые разработал категории "статус", "авторитет", "престиж", "бюрократизм", "администрация", он же дополнил понятие "класс" понятием "статусные группы", которое отражает общественный престиж групп, занимающих разное классовое положение.
Статус определяет место индивида в социальной системе, его взаимоположение с другими людьми, а роль выражает функциональное значение того или иного статуса. Кроме того, именно статус придает относительно устойчивое, иначе говоря, статическое положение индивиду, тогда как роль, связанная с реализацией статуса в конкретных условиях места и времени подчеркивает его динамический характер.
По мнению В.А. Ядова (1977) медицина - самая «профессиональная» из всех областей, имеющая и свои общества, и свой кодекс морали (клятву Гиппократа), и свои термины и пр. Именно в поведении врачей существует своеобразная психология, особый профессиональный язык, малопонятные для других слова, специфические привычки.
Социальный статус врача - это совокупность прав и обязанностей, социальных ожиданий, форм и объемов материального и морального вознаграждения, устойчивых нормативных форм поведения, которые обуславливаются особенностями функционирования здравоохранения как социального института. Составляющие статуса врача: - экономическая, - профессионально-должностная, - социально-психологическая, - престижность (Решетников А.В., 2003).
Важнейшим показателем принадлежности к определенному социальному слою, независимо от сознания самого индивида, является профессия в совокупности с должностью и квалификацией.
Т. Парсонс (1959) так формулирует понятие «профессия» - категория роли, занятия, которая основана на совершенном владении и доверенной ответственности за любую важную часть культуры и традиций общества, включая ответственность за ее увековечение и будущее развитие.
Непременным признаком профессии является совокупность специальных знаний и навыков, к тому же приобретаемых в инстуализированной форме, кроме того, к признакам профессии относится и понятие профессиональное «самосознание» - система представлений о значимости данной профессии в обществе, гордость за свою профессию (ХалльР.,1969).
Именно престиж - признание и уважение достоинств субъекта, высокая оценка его поступков, являющихся образцом для подражания, по М. Веберу составляет основу социального статуса.
В основе ранжирования престижности профессий лежат два фактора: функциональная важность для общества (степень содействия общественному благу) и дефицитность выполняемой роли. Первый фактор в отношении врачебной специальности не вызывает сомнения. Дефицитность же врачебной профессии определяется необходимостью получения особой квалификации (Радаев В.В., 1998; Парсонс Т., 1959; Holton R.J., 1986).
Под престижностью при определении статуса врача понимается рассмотрение таких показателей как уровень оплаты, возможность переподготовки и повышения квалификации, место работы, опыт врачебной деятельности, уровень образования, квалификация.
Участковый врач-терапевт рассматривается нами как активный деятельный субъект, реальная человеческая личность, носитель и выразитель определенных интересов, социальных ориентации, как носитель человеческих стремлений, и потребностей, иными словами как социально-мотивированный субъект.
Источником мотивации деятельности являются потребности личности, находящие выражение в объективных условиях, реальные средства удовлетворения человеческих нужд, соотнесение объективной реальности с потребностями человека. Удовлетворенность работой в этом случае можно определить как результат согласования системы потребностей и личностных предрасположенностей с субъективной оценкой практических возможностей реализовать их в конкретных условиях.
Нам при определении социального портрета участкового врача-терапевта следует решить 2-ую дилемму Т. Парсонса «поступки или качества:... оценивать ли людей по их поступкам или опираясь на их личные качества».
Методика проведения социологического исследования социального портрета участкового врача-терапевта
Программа исследования предусматривает проведение комплексного медико-социологического исследования в два этапа. В ходе первого этапа на основе изучения материального положения, моральной удовлетворенности, взаимоотношений в коллективе, условий труда, отношения к работе, образа жизни врачей составляется социальный портрет участкового врача-терапевта амбулаторно-поликлинических учреждений Москвы.
Важнейшая задача медико-социологического исследования состоит в том, чтобы выявлять и изучать процессы интеграции медицинских работников в новую структуру социально-экономических отношений, порожденную пересечением государственной и рыночной систем.
Процессы, происходящие в обществе в целом, реформирование системы здравоохранения не могли не сказаться на социально-психологическом климате в коллективах лечебно-профилактических учреждений. Настоящее исследования направлено на изучение реакции на происходящие перемены рядовых работников здравоохранения, их социального самочувствия и влияния внешней среды на взаимоотношения в коллективе.
Число посещений АПУ в 2001 г. составило 71046,9 тыс. (1996 г. -60167,0 тыс., 1997 г. - 60969,2 тыс., 1998 г. - 64369,8 тыс., 1999 г. -66756,9 тыс., 2000 г. - 68010,2 тыс.).
Отмечается повышение обращаемости населения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, в то же время удельный вес помощи на дому в 2001 г. остается на прежнем уровне - 11,0%, численность терапевтов за последние 5 лет практически не изменилась (1998г. - 14,9 тыс. чел., 1999 г. - 15,2 тыс. чел., 2000 г. - 15,1 тыс. чел., 2001г. -15,1 тыс. чел.).
Объект и предмет исследования В данном исследовании объектом являются участковые врачи-терапевты АПУ Москвы. Предметом исследования являются социальные характеристики участковых врачей, работающих в поликлиниках столицы.
Врачи представляют собой жителей Москвы, носителей характеристик тех или иных социальных групп в которые они входят и представителями которых являются. С одной стороны врачи выступают в качестве исполнителей, оказывающих пациентам медицинскую помощь. С другой стороны, предоставляемые медицинские услуги связаны с деятельностью всего медицинского персонала и в целом с работой амбулаторно-поликлинического учреждения. Т.е. врачи выступают и как члены социального сообщества жителей Москвы и как представители социальной организации, группы медицинских работников.
Определение переменных Исходя из описанной концепции исследования, и опираясь на теории разрабатывающие качество и эффективность медицинской помощи, основными переменными нашего исследования являются, с одной стороны -ресурсы, процесс (деятельность) и результат работы АПУ, с другой -медицинские работники как социальная группа, носители определенных социальных характеристик. На основе проведенного анализа были разработаны гипотезы медико-социологического исследования - научно обоснованные предположения о направленности и содержании причинных связей между определенными переменными исследования.
Гипотеза №1. Социальные характеристики врача зависят от работы АПУ. Чем выше качество оказываемой медицинской помощи, тем выше социальный статус врача.
Чем выше заработная плата врача, тем выше его социальный статус. Гипотеза №2. Социальные характеристики врача зависят от удовлетворенности своей работой. Чем выше заработная плата врача, тем выше удовлетворенность работой. Чем выше удовлетворенность работой врача, тем выше его социальный статус. Показатели измерения исследуемого социального явления На данном этапе посредством поиска эмпирических значений переменных, содержащихся в гипотезах, построена модель показателей — выделены обобщенные фрагменты социальной действительности, измерение состояния которых позволило оценить значение переменных.
Определенная выше двухмерная модель переменных была интерпретирована через следующую систему показателей, характеризующих: врача как представителя социальной группы; его работу и степень взаимодействия в коллективе; врачебную деятельность (ее профессиональную составляющую); уровень его подготовки; финансовую обеспеченность; успешность самореализации в жизни; финансовое положение семьи; социально-демографическое положение.
Далее посредством разложения показателей на их конкретные частные проявления построена модель индикаторов — выделены фрагменты реальной действительности, доступные непосредственному наблюдению и обеспечивающие измерение состояния выделенных показателей.
1. Общие показатели: экономическое благополучие АПУ; продолжительность и интенсивность работы врача; основные дестабилизирующие факторы в работе врача.
2. Характеристики работы в коллективе: атмосфера в коллективе; степень формальности во взаимоотношениях с коллегами; конфликтность в коллективе; взаимодействие с администрацией АПУ.
3. Профессиональная составляющая врачебной деятельности: мотивы выбора профессии; составляющие репутации (авторитета) врача; востребованность (конкурентоспособность) специальности; преемственность в коллективе; научная деятельность; мотивация качественного и оперативного выполнения работы; конфликтность в отношениях между врачами и пациентами; реализация на практике прав врача и прав пациента. 4. Уровень подготовки врача: этапы подготовки; время обучения; частота прохождения курсов повышения квалификации; частота прохождения аттестации; квалификационная категория.
5. Финансовая обеспеченность врача: отношение к дополнительным заработкам; наличие пенсий и социальных пособий; заработная плата по основному месту работы; предпочтительная заработная плата.
6. Успех в жизни врача: характеристики успешного врача; условия достижения успеха; способы достижения карьерного роста; степень удовлетворенности трудом и ее составляющие; степень благоприятности условий труда; условия повышения эффективности труда; количество предыдущих мест работы; основные причины смены работы.
7. Финансовое положение семьи: доля заработной платы врача в общем доходе семьи; среднемесячный доход на одного члена семьи; степень материальной обеспеченности семьи; жилищные условия; модель хозяйствования (наличие сбережений / долгов).
8. Личные характеристики врача: пол; возраст; семейное положение; количество детей; занимаемая должность; время работы на последней должности, на последнем месте работы, в системе здравоохранения; оценка состояния собственного здоровья; наличие хронических заболеваний; качество и рацион питания; возможности проведения досуга и отпуска; физическая культура (отношение к спорту, вредные привычки, средства поддержания и укрепления здоровья).
Краткая медико-социальная характеристика территории проведения организационного эксперимента
Юго-Восточный административный округ (ЮВАО) Москвы занимает территорию 118 км. кв. (11% от общей площади Москвы), плотность населения 7,9 тыс. чел. на кв. км.
Демографические показатели в округе относительно благоприятны: на 01.01.03 г. коэффициент рождаемости составил 8,8 (по Москве — 8,0), по сравнению с 1999 г. по округу он возрос на 14% (по Москве — на 3%).
Общая численность постоянного население округа - 932,7 тыс. чел. (9,1% от общего числа жителей столицы), в том числе: 789,1 тыс. чел. — взрослое население, 143,6 тыс. чел - детское население. По сравнению с 2001 г. численность населения возросла на 4,1% за счет притока жителей в новостройки округа из других районов Москвы.
Юго-Восточный администратитвный округ - один из наиболее промышленно развитых округов столицы. На его территории работают 115 предприятий. Промышленное производство представлено прежде всего предприятиями химической и нефтехимической отрасли (33,9% в общем объеме производства), машиностроительной и металлообрабатывающей отрасли (24,5%).
Наибольший объем поступления химических веществ в атмосферный воздух имеет место в районах «Капотня» - 39,2 тыс. т/год, «Нижегородский» - 13,2 тыс. т/год, «Печатники» - 1,9 тыс. т/год, «Лефортово» - 1,0 т/год. В целом валовый выброс предприятий, расположенных на территории ЮВАО Москвы, в атмосферный воздух составляет почти 59 тыс. тонн в год. Количество выбросов вредных веществ на 1 кв. км площади в 3 раза превышает среднемосковский показатель.
Предприятия ЮВАО являются источниками выбросов таких канцерогенных веществ как бензол, пыль неорганическая, цементная, пыль талька, формальдегид. Самым сильным источником негативного воздействия на окружающую природную среду является автомобильный транспорт, который за последнее десятилетие возрос более чем в три раза. Негативное влияние на состояние окружающей среды испытывают такие районы как Выхино-Жулебино, Кузьминки, Капотня, Марьино.
В Юго-Восточном административном округе за 1999-2003 гг. отмечается рост показателей общей заболеваемости населения всех возрастных групп. Неблагоприятным является рост показателей болезней органов пищеварения, превышающих средние уровни по городу.
В районах Рязанский, Капотня, Некрасовка, Южно-Портовый, Марьино заболеваемость органов дыхания приближается к максимальной по Москве, в районах Капотня, Кузьминки, Люблино, Марьино фиксируются высокие показатели заболеваемости болезнями крови и кроветворных органов, высокая заболеваемость болезнями нервной системы отмечена в районах Марьино и Текстильщики.
Темпы роста заболеваемости в округе выше, чем в среднем по Москве. За период 1999-2003 гг. в округе увеличилось количество оказываемых за год медицинских услуг на 43%, тогда как по Москве всего на 15%.
Данные о количестве обращений жителей ЮВАО за медицинской помощью в городские поликлиники за период 1999 - 2003 гг. представлены в табл. 3.
В 2003 г. в поликлиниках ЮВАО зарегистрировано 2750,4 тыс. обращений пациентов, из них: 57,8% составили пациенты работающие (из них 36,0% - мужчины и 64,0% - женщины) и 34,7 % пенсионеры (из них 23,8% - мужчины и 76,2% - женщины). За период с 1999 по 2003 гг. количество обратившихся пациентов увеличилось на 23% (по Москве на 15%).
В 2003 г. по Московской городской программе ОМС работали 209 городских поликлиник, из них в ЮВАО - 20 (9,6%). Численность врачей всех специальностей по штатному расписанию в городских поликлиниках округа на 01.01.03 г. составила 1737 чел., из них занято 1586,25, при этом укомплектованность физическими лицами составила 66%.
Около 80% врачей имеют стаж работы свыше 15 лет, а более 45% из них - свыше 25 лет, при этом количество молодых специалистов не превышает 3%.
Мониторинг работы участковой терапевтической службы территориальных поликлиник проводился в форме организационного эксперимента по улучшению работы службы участковых врачей-терапевтов территориальных поликлиник, в том числе в области ведения управляемых болезней (далее организационный эксперимент). Цели эксперимента: улучшение качества предоставляемой медицинской помощи, повышение эффективности и адресности использования финансовых средств, изучение и совершенствование системы оценки медицинской помощи, отработки инструментов финансового менеджмента и принципов тарифной политики в реальных условиях функционирования правосубъектов системы обязательного медицинского страхования Москвы.
Единый порядок оценки работы, проведенной участковой терапевтической службой территориальных поликлиник устанавливался Положением о проведении организационного эксперимента на основании оценочных количественных и качественных показателей, и как следствие, дифференцированного материального стимулирования сотрудников, участвующих в организационном эксперименте.
На основании приказа главного врача территориальной поликлиники, участвующей в организационном эксперименте, в АПУ действовала комиссия по подведению итогов работы, которая определяла состав участников эксперимента, сроки сдачи отчетов. Главный врач поликлиники входил в состав этой комиссии. Участники организационного эксперимента в лице участкового врача и медицинской сестры в установленные приказом сроки представляли ежемесячный отчет о проведенной работе по единой согласованной форме.
