Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические проблемы изучения социального портрета семейного врача. 12
1.1. Понятие «социальный портрет» и основные подходы к его изучению . 12
1.2. Специфика профессиональной деятельности семейного врача как основа формирования социального портрета . 30
Глава 2. Исторический и международный опыт развития семейной медицины . 49
2.1. Земский врач как прообраз семейного врача . 49
2.2. Семейная медицина в системе здравоохранения зарубежных стран. 63
Глава 3. Социологический анализ современных проблем профессиональной деятельности семейного врача . 84
3.1. Мотивационные механизмы и особенности профессиональной деятельности семейного врача (по данным социологического исследования). 84
3.2. Коммуникация и интеракция в профессиональной деятельности семейного врача. 104
3.3. Анализ опыта внедрения семейной медицины в регионах России. 130
Заключение 146
Примечания 150
Список литературы
- Понятие «социальный портрет» и основные подходы к его изучению
- Специфика профессиональной деятельности семейного врача как основа формирования социального портрета
- Земский врач как прообраз семейного врача
- Мотивационные механизмы и особенности профессиональной деятельности семейного врача (по данным социологического исследования).
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В условиях продолжающейся реформы российского здравоохранения происходит внедрение системы лечебно-профилактической помощи населению, основанной на семейном принципе, где базовым звеном является семейный врач.
Отправным пунктом внедрения новой организационной формы в отечественное здравоохранение стал приказ № 237 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 26.08.92 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, принятой в 1997 году, первичная медико-санитарная помощь рассматривается в качестве основного звена при оказании населению медицинской помощи и особая роль в этом отводится развитию семейной медицины. Создание службы семейного врача направлено на раннее выявление заболеваемости, формирование у населения здорового образа жизни, на сохранение трудового потенциала страны, снижение преждевременной смертности.
С момента начала реформы системы первичной медико-санитарной помощи прошло уже более 10 лет. На сегодняшний день в системе послевузовского медицинского образования подготовлено более 5000 семейных врачей, но численность реально работающих специалистов составляет менее 2000 человек, что, конечно, не может в полной мере удовлетворить потребности первичного звена здравоохранения. Большинство населения и медицинских работников на территориях, где динамично развивается новая система организации первичного звена здравоохранения, высказывается за широкое внедрение института семейной практики, пациенты отмечают существенные преимущества в работе семейного врача по сравнению с
участковым терапевтом. Несмотря на то, что эффективность работы семейного врача набирает все больше доказательств, реформирование первичной медико-санитарной помощи в большинстве территорий происходит фрагментарно. В большинстве поликлиник помощь больным продолжают оказывать участковые терапевты, а служба семейного врача в полной мере не функционирует, медленно развивается амбулаторная консультативная помощь при стационарном звене, так же как и реструктуризация больничной сети.
Медленные темпы внедрения семейной медицины, наблюдаемые в развитии здравоохранения на региональном уровне, обуславливаются целым рядом причин политического, экономического, правового, финансового, организационного и психологического характера, среди которых следует отметить несовершенство законодательной базы, недифференцированную оплату труда, дефекты в подготовке кадров для семейной медицины, недостаточное финансирование отрасли.
В свете вышесказанного представляется актуальным анализ имеющегося опыта развития семейной медицины в России через призму социологии медицины. Центральной частью такого исследования в социологическом ракурсе является изучение социального портрета семейного врача и связанное с ним выявление мнения населения о его работе, что позволяет вскрыть проблемы и наметить пути оптимизации существующей системы семейной медицины.
Степень разработанности проблемы. Следует отметить, что
обобщающего исследования по проблеме социального портрета семейного врача нет. Отдельные аспекты данной проблематики затрагиваются в ряде научных работ и публикаций в периодической печати, которые целесообразно разделить на несколько групп:
1. Работы, посвященные разработке проблематики социального портрета различных социальных групп. При этом особый интерес представляют труды таких авторов, как В.Б Моторин, Н.Б Николюкина, В.А. Викторов, А.В.
Решетников и др. Особое внимание в них уделялось теоретическим и методологическим вопросам исследования социального портрета той или иной социальной группы, что, разумеется, не исчерпывает проблему, но позволяет провести критический анализ и выработать точку зрения, соответствующую современному уровню развития социологии.
2. Вопросы формирования службы семейного врача и технологии его
деятельности нашли свое отражение в работах таких авторов, как И.В. Боброва,
В.К. Муравьева, И.М. Акулин, С.А. Ануфриев, И.Н. Денисов, Р.А. Галкин,
Ю.М. Губачев, О.П. Щепин и др. Ими были проанализированы механизмы
функционирования семейной практики и методы управления системой
семейной медицины, выделены и обоснованы конкретные принципы,
необходимые для внедрения и дальнейшего развития этой системы оказания
первичной медико-санитарной помощи, была выяснена роль и определены
перспективы службы семейного врача в российском здравоохранении.
Опыт внедрения семейной медицины в регионах России и зарубежных странах стал предметом анализа в работах Р.А. Хальфина, Ю.А. Короткова, С.А. Ануфриева, Р.А. Галкина, СВ. Фисенко, А.В. Кириллова, Р. Вэллейса, И.М. Шеймана, F. Ross, С. Lako, R. Rakel, G. Anderson, J. Parkhouse и др. Авторы уделяют большое внимание вопросам специфики внедрения службы семейного врача в соответствии с потребностями региона или страны, выявляют положительные и отрицательные стороны этого процесса, исследуют проблему эффективности функционирования семейной практики, процессы, тормозящие ее развитие, и определяют пути оптимизации сложившейся системы семейной медицины.
Подготовка семейных врачей как проблема рассматривается в целом ряде публикаций периодической печати. Здесь особый интерес представляют работы Д.В. Белокриницкого, А. Боргила, В.А. Винокура, Б.Н. Давыдова, И.Н. Денисова, А.И. Иванова, Г.Е. Райтберга и др. В этих публикациях поднимаются вопросы о специфике профессиональной подготовки в сфере семейной
медицины, о преимуществах непрерывного медицинского образования, о планировании и составлении программ для ординатуры по семейной медицине.
Объектом диссертационного исследования является система первичной медицинской помощи населению.
Предмет исследования - профессиональная группа семейных врачей.
Гипотеза исследования. Мы полагаем, что в современных российских условиях создание службы семейного врача в системе первичной медико-санитарной помощи имеет объективные предпосылки. Во-первых, они связаны с внутренними процессами в нашей стране, где реформа социальной сферы значительно отстала от экономических и политических процессов, что привело к постепенной стагнации принципов и моделей здравоохранения, достаточно эффективно работавших в СССР, но не привело к утверждению новых, адекватных уровню социально-экономического развития страны, что имеет негативные демографические последствия. Во-вторых, введение в систему здравоохранения института семейной медицины отражает процессы, происходящие в развитых странах, где стремительно растут и часто уже доминируют так называемые болезни образа жизни, в профилактике и лечении которых наибольших успехов добиваются семейные врачи, которых активно поддерживает государство.
По нашему мнению, необходимо использование опыта российского здравоохранения, в первую очередь, земской медицины и частнопрактикующих врачей дореволюционной эпохи, в деятельности которых вполне отчетливо прослеживаются черты современной семейной медицины. Исходя из этого, мы считаем, что в России существует социальная потребность и практическая возможность развития эффективной системы семейной медицины. Более того, развитие данного направления может стать основным звеном в поисках оптимальной модели российского здравоохранения, обеспечивающего разнообразие оказываемых услуг на основе конкуренции, расширяющей возможности выбора для пациентов.
Мы предполагаем, что реализация уже существующих программ постдипломной подготовки семейных врачей, включающих расширенную медицинскую (в первую очередь, педиатрическую), гуманитарную и особенно психологическую подготовку, приведет к формированию нового типа медицинского работника, обладающего как большей социальной активностью, так и большей социальной мобильностью, повышенным чувством ответственности за здоровье и качество жизни своих пациентов, открытого к сотрудничеству как с коллегами, так и с пациентами. Нам представляется, что это в свою очередь позволит решить ряд социальных проблем, выходящих за пределы здравоохранения: укрепить разрушающийся институт семьи, ослабить социальную напряженность, снизить уровень социального неравенства.
Причинами крайне медленного развития семейной медицины мы считаем не только неудовлетворительное финансирование здравоохранения, но и инертность руководителей здравоохранения как высшего, так и среднего звена, вызванную опасением негативных последствий очередных реформ, формализм подходов к подготовке семейных врачей, отсутствие необходимых условий на рабочем месте.
Целью исследования является изучение формирующейся профессиональной группы семейных врачей посредством выявления основных типологических характеристик социального портрета.
Достижение данной цели требует решения следующих задач:
1. Определить основные подходы к изучению социального портрета
семейного врача.
2. Проанализировать специфику профессиональной деятельности
семейного врача как основы формирования его социального портрета.
3. Исследовать исторические предпосылки семейной медицины в России
посредством анализа опыта земской медицины и деятельности
частнопрактикующих врачей дореволюционной эпохи.
4. Рассмотреть различные модели семейной практики, применяемые в
развитых странах, выявить наиболее эффективные из них для использования в
современных условиях российского здравоохранения.
5. Исследовать мотивационные механизмы и особенности
профессиональной деятельности семейных врачей в сравнении с участковыми
терапевтами и педиатрами.
Изучить взаимоотношения семейных врачей в коллективе и с пациентами, провести типологизацию профессиональной группы семейных врачей.
Провести анализ опыта внедрения службы семейного врача в современной России с выявлением причин, тормозящих этот процесс, и определением путей совершенствования существующей системы семейной медицины, изучить мнение пациентов о деятельности семейного врача.
Методологической основой диссертационного исследования являются как интегративный, так и целевой междисциплинарный подход, опирающийся на медико-социологический анализ, включающий фундаментальные положения общей социологической теории по вопросам социальной стратификации, социальных ролей и статусов, а также положения ряда специальных и отраслевых социологических теорий: социологии медицины, социологии труда, социологии образования. В работе использованы методы конкретных социологических исследований: интервью, непосредственное наблюдение, анкетирование. Учитывая комплексный характер настоящего социологического исследования, были использованы как сплошные, так и выборочные методы статистического наблюдения.
Научная новизна диссертационной работы состоит в определении основных характеристик социального портрета семейного врача на материалах опыта развития семейной медицины в здравоохранении современной России.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Смена социально-экономических параметров общества предопределяет
социальные причины как необходимости ускорения реформ здравоохранения в
целом, так и изменения характера оказания первичной медико-санитарной
помощи населению, введения в практическое здравоохранение службы
семейного врача.
2. Специфика профессиональной деятельности семейного врача
определяется несколькими параметрами: интегрированностью оказываемой
медицинской помощи (профессиональная деятельность семейного врача
аккумулирует в себе несколько видов помощи: диагностическую, лечебную,
реабилитационную, профилактическую, санитарно-просветительскую, медико-
социальную, консультативную и организационную), ориентацией на семью как
единицу здоровья (семейный врач решает все вопросы медицинского
воздействия на семью), приоритетностью профилактического направления в
профессиональной деятельности, оказанием медицинской помощи
разновозрастному контингенту больных на постоянной основе,
многоаспектным характером взаимоотношений по линии «врач-пациент»,
общественной значимостью данной профессии, высокой эффективностью
деятельности семейного врача в социальном, экономическом, организационном
плане и т.д. Эта специфика обуславливает особую значимость семейного
врача, делая его одной из главных фигур на уровне оказания первичной
медицинской помощи.
3. Семейная медицина в России имеет исторические предпосылки,
прообразом современного семейного врача являются земский врач и врач
частной практики, оказывавшие многопрофильную медицинскую помощь
населению, в работе которых прослеживается ориентация на семью.
Исторический опыт земской медицины создает необходимую основу для
успешного функционирования службы семейного врача в России на
современном этапе, использование и внедрение традиций земской медицины в
современных условиях позволит ускорить процесс реформирования первичного звена российского здравоохранения.
Используя опыт изучения социального портрета в социологии, в диссертации проводится дисперсионный анализ социальных портретов участковых врачей, педиатров и семейных врачей. Наряду со сходством некоторых важных характеристик (абсолютное преобладание женщин, низкий материальный уровень жизни и др.) выделяется ряд отличительных характеристик семейных врачей: а) более тесное сотрудничество с органами социальной защиты населения, б) большее внимание, уделяемое профилактике и корректировке образа жизни семьи, в) желание совершенствоваться в оказании психологической помощи, г) значительно больший процент сторонников модели коллегиальности во взаимоотношениях врача и пациента.
Формирующаяся профессиональная среда семейных врачей на сегодняшний день отличается неоднородностью. На основе ряда критериев (отношение к профессии, настроенность на изменения во врачебной деятельности, система профессиональных качеств, представление о роли врача во взаимоотношениях с коллегами и пациентами, о роли пациента) становится возможным проведение типологизации данной профессиональной группы на четыре основных типа: традиционно настроенный тип; активный, преобразующий; оценивающий (с ориентацией на сохранение основных традиционных профессиональных ценностей); пассивный, не имеющий четкого мнения о проблемах деятельности семейного врача и его профессии.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в применении методов социологии медицины к изучению конкретной профессиональной группы, что может быть использовано и в других подобных исследованиях. Выводы и рекомендации работы могут быть направлены на изменение существующей системы семейной медицины и содержат конкретные предложения по оптимизации деятельности службы семейного врача в современных условиях.
Апробация работы. Основные выводы и предложения диссертации были
представлены на международной научно-практической конференции по
распространению опыта партнерства Волгоград - Арканзас (Волгоград, март
2004), международном конгрессе «Социальная психология в XXI столетии»
(Ярославль, сентябрь 2003), международной научно-практической
конференции «Юг России: модели и технологии развития региона» (Волжский,
сентябрь 2003), областной научно-практической конференции
«Взаимодействие врача и медсестры в условиях реформирования здравоохранения» (Волгоград, октябрь 2002), на конференциях молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета и Волгоградского государственного университета (Волгоград, апрель 2003). По теме исследования опубликовано 9 научных статей.
Структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах
машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы. Список литературы насчитывает 197 источников: 162 отечественных, 35 зарубежных авторов. Результаты работы отражены в 29 таблицах, 3 приложениях.
Понятие «социальный портрет» и основные подходы к его изучению
Социальный портрет следует рассматривать на основе статусно-ролевого, нормативного и ценностно-мотивационного подходов к изучению деятельности семейного врача. Создать социальный портрет человека - это значит охарактеризовать его положение в обществе в соответствии с полом, возрастом, происхождением, профессией и так далее. В наиболее общем смысле это означает описать его социальный статус. В социологии выделяют прирожденный статус (социальное происхождение, национальность) и достижимый статус (образование, квалификация и так далее)1. Один из родоначальников статусно-ролевого подхода Р. Линтон указывал на «двойственное значение» социального статуса: каждый человек обладает определенным социальным статусом (то есть он занимает определенное место в общественной иерархии) и в то же время совмещает в своем лице несколько статусов (отец, муж, политический деятель и так далее). Иногда эти статусы приходят в противоречие друг с другом, в таком случае индивид вынужден предпочесть один статус другому.
Статус обозначает определенное место (позицию в рамках социальной системы, как определял статус Р. Линтон) индивида (или социальной группы) в общественной иерархии, обусловленное социально значимыми признаками данной общественной системы (происхождение, профессия, пол, возраст, семейное положение). Статус многомерная категория. Так, М. Вебер считал основными статусными характеристиками образ жизни, определенный тип образования и занятий.
Большое влияние на методику конструирования социального портрета, на наш взгляд, оказывает концепция «идеальных типов» М.Вебера. Теоретическая конструкция идеального типа - это воплощение усилий всех научных дисциплин, направленных на то, чтобы представить научный материал в осмысленном, понятном виде, извлечь из него содержащееся рациональное начало, при необходимости путем создания мысленной конструкции этой рациональности из полубесформенного материала. Идеальный тип связан с аналитической частной концепцией причинности. Действительно, категория идеального типа позволяет выявить исторические индивидуальности или исторические целостности. В то же время идеальный тип - это частичное постижение общего целого, он позволяет любой причинной связи сохранить свой частный, единичный характер, даже когда внешне кажется, что охватывается все общество в целом.
Идеально-типическая тенденция в концепции М.Вебера связана с общей его теорией и предполагает отнесение к ценностям и категории «понимания». Понимать человека необходимо в отношении самого его предназначения. Чтобы назвать исторического индивида «прометеевским человеком», необходимо предположить, что он задается вопросами о самом себе, о своей системе ценностей, о своем предназначении. Идеально-типическая тенденция неотделима от осмысленности человеческого поведения и его существования так же, как от изначального принципа наук о культуре — отнесения к ценности2.
Социальный портрет семейного врача — это, разумеется, фиксирование определенного типа, но понятие типа здесь отличается от «типа» в искусстве. В толковании идеального типа в социологии всегда есть значительная неопределенность. В качестве характеристик идеального типа можно отобрать определенные аспекты поведения, наблюдаемые в реальном мире, а затем соединить в форму стройной интеллектуальной конструкции. В реальном мире все характеристики какого-либо явления представлены не всегда, но в то же время частный случай легче интерпретировать, сравнивая его с некоторым идеальным типом. Понятие статуса тесно связано с понятием социальной роли. Роль — это ожидаемое поведение, связанное с определенным статусом. Классическое определение социальной роли применительно к социальным отношениям было дано Р. Линтоном, который связал воедино два социологических понятия -роли и статуса, определив роль как динамический аспект статуса. Совокупность ролей, соответствующих данному статусу, представляет собой ролевую систему. Роли связаны с пребыванием человека в тех или иных социальных группах, поэтому конкретные индивиды могут выступать во множестве ролей. Таким образом, роль — это отдельно взятый аспект целостного поведения. Ролевое поведение усваивается индивидом в процессе его социализации. Т. Парсонс составил классификацию ролей, исходя из 5 основных характеристик: 1. Некоторые роли требуют эмоциональной сдержанности, в то время как другие допускают откровенное выражение чувств. 2. Есть роли предписанные, есть - достигнутые. 3. Некоторые роли ограничены, а другие носят диффузный характер. 4. Одни роли предусматривают общение с людьми по формальным правилам, другие - наоборот, допускают личные отношения. 5. Разные виды ролей связаны с различной мотивацией3. Исходя из этой классификации, социальную роль семейного врача можно представить следующим образом: - данная профессия требует эмоциональной сдержанности в ситуациях, обычно сопровождающихся бурным проявлением чувств (речь идет о болезни, страдании, смерти); в свою очередь от членов семьи и друзей ожидается менее сдержанное выражение чувств; - роль семейного врача обусловлена достигаемым статусом, то есть когда мы говорим о представителе данной профессиональной группы, то имеем в виду роль, которая достигается не автоматически, а в результате усилий личности; - социальная роль семейного врача имеет ограниченный характер, поскольку связана исключительно с вопросами, относящимися к здоровью пациента; - при данной профессии взаимодействие осуществляется в соответствии с установленными правилами; - предполагается, что семейный врач трудится главным образом ради общественного блага, а не личной выгоды.
Чаще всего понятие роли связано с деятельностным подходом. Ролевое поведение - это действие, то есть «некоторый процесс... имеющий мотивационное значение для действующего индивида»4. Для нашего исследования важно понятие профессиональной деятельности. Специфика профессиональной деятельности семейного врача оказывает значительное влияние на его социальный портрет. Подробнее об этом важном аспекте рассматриваемой темы речь пойдет в следующем параграфе.
Профессиональная роль - это выполнение социальных функций, представляющих своеобразные поручения на выполнение определенного рода занятий в общественных отношениях, и о выполнении этих функций судят не потому, что человек намеревается делать, а потому, какие последствия имеет его деятельность.
Специфика профессиональной деятельности семейного врача как основа формирования социального портрета
Социальный портрет семейного врача имеет свою специфику, которая связана не столько с методами, сколько с той формой, которую приобретает портрет при проведении социологического анализа профессиональной деятельности семейного врача, имеющей многоаспектный характер.
Переход к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу семейного врача был обусловлен целым рядом причин, обусловивших особую важность новой специальности для российского здравоохранения. Среди этих объективных предпосылок наиболее значимыми являются: - смена характера патологии и выход на первый план вместо инфекционных болезней хронических, длительно протекающих заболеваний, требующих продолжительного лечения; а также изменение демографической структуры населения (преобладание пожилых и старых людей); умножение в связи с этим числа контактов населения с медицинским персоналом (до 97% пациентов предпочитают постоянное наблюдение у одного и того врача); - рост технической вооруженности медицины, приводящий к дегуманизации медицины, прежде всего проявляющейся в определенном отчуждении врача от пациента (хотя понимание, сочувствие, моральная поддержка остаются главными критериями оценки деятельности врача пациентом); - дробление медицинских специальностей, «сверхспециализация», появление большого числа узких специалистов и усиление в связи с этим потребности пациента во враче, способном взять на себя ответственность за его здоровье и благополучие; - стремление узких специалистов «вторичного» и «третичного» уровней максимизировать затраты на свои службы; - изменение принципов финансирования в российском здравоохранении. Переход к страховой медицине и к равноправию субъектов в этих условиях на деле означает борьбу за источник существования субъектов ОМС в ущерб интересам потребителя медицинских услуг; - насущная потребность для пациента в квалифицированном медицинском посреднике в условиях рынка медицинских услуг; - возможность для государства и системы здравоохранения минимизировать расходы по каждому конкретному случаю, так как от семейного врача зависит качество диагностики и лечения, правильное соотношение содержания и объемов медицинской помощи на первичном и последующем уровнях (схема 1, приложение 1).
Особого внимания заслуживает причина перехода к семейной практике, которая связана с несовершенством работы участкового терапевта, призванного быть центральной фигурой в системе первичной медико-санитарной помощи. На деле при развитии узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не стал координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, не обеспечивает постоянный контроль за состоянием пациента и семьи и фактически не несет ответственность за объем и качество оказываемой помощи. У него уменьшился объем и спектр профилактических и лечебно-диагностических услуг, стали преобладать диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 40-50 % . При этом затруднена преемственность в наблюдении за пациентами по возрастному и половому признакам при наличии хронических заболеваний: связь между педиатрами, врачами-терапевтами, акушерами-гинекологами и другими специалистами не всегда адекватна. Престиж участкового терапевта среди населения и медицинской общественности, его конкурентноспособность в условиях страховой медицины оказались низкими27. Все меньше и меньше участковый врач находится в тесной связи с больным, как с личностью в широком психологическом и социальном плане, иными словами возникает разобщенность участкового врача с больным. В связи этим участковый принцип, использующийся в поликлинике с 50-х годов, стал неэффективным. Почти 40% больных непосредственно обращались за помощью к врачам специализированных отделений, в том числе и к узким специалистам.
Все это настойчиво диктовало перестройку участковой службы. Сохраняя участковый принцип, необходимо было внести такие изменения в организацию работы участкового врача, которые повысили бы его координирующую и интегрирующую роль в лечебно-диагностическом процессе и ответственность за конечный результат, за состояние здоровья каждого пациента его участка. Это потребовало новых научно-методических подходов к организации медицинской помощи. Такой организационной формой становится служба семейного врача, деятельность которого имеет многоаспектный характер.
Важный аспект специфики профессиональной деятельности семейного врача - это интегрированность оказываемой медицинской помощи. Согласно Положению о враче общей практики (семейном враче), утвержденном приказом Минздрава РФ № 237, в его функциональные обязанности включено проведение следующих мероприятий: проведение санитарно-просветительской работы среди населения и пропаганда здорового образа жизни, осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска, осуществление динамичного наблюдения за состоянием здоровья пациентов с проведением врачебного обследования и необходимых оздоровительных мероприятий, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в объеме, определенном его квалификационной характеристикой, организация медико-социальной помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, больным с тяжелыми формами хронических заболеваний, оказание консультативной помощи семье по вопросам: иммунопрофилактики, вскармливания, воспитания детей, подготовки их к детским дошкольным учреждениям, школе, профориентации, планировании семьи, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни28. Таким образом, профессиональная деятельность семейного врача аккумулирует в себе несколько видов оказываемой помощи: диагностическую, лечебную, реабилитационную, профилактическую, санитарно-просветительскую, медико-социальную, консультативную и организационную. Именно интегрированность помощи выделена как одна из ведущих черт семейной практики в «Хартии врачей общей практики (семейной медицины) в Европе», принятой в 1994 году в Утрехте (Нидерланды) на совещании рабочей группы под эгидой ВОЗ29. Иными словами, семейный врач - это специалист широкого профиля, врач-универсал, способный решить целый комплекс проблем, связанных со здоровьем пациентов.
При сравнении характеристик видов медицинской помощи и уровней профессиональной подготовки специалистов, оказывающих тот или иной вид помощи, с правовым статусом семейного врача видно, что у него должен быть высокий уровень специализации. И вместе с тем следует отметить, что, оставаясь врачом широкого профиля, семейный врач не может полностью заменить хирурга, акушера-гинеколога, невропатолога, окулиста, дерматолога и других «узких» специалистов. По имеющимся критериям семейный врач обязан владеть врачебными манипуляциями терапевтического профиля, то есть уметь оказывать квалифицированную терапевтическую помощь взрослым и детям при распространенных заболеваниях внутренних органов, и проводить основные (базовые) врачебные лечебно-диагностические мероприятия, то есть оказывать первую врачебную помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях, владеть методами формирования здорового образа жизни семьи и неукоснительно соблюдать требования врачебной этики и медицинской деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.
Земский врач как прообраз семейного врача
Прообраз современного семейного врача появился в XIX веке именно в России, в период земства. Рождение земской медицины прямо и непосредственно связано с земской реформой 1864 г. В январе этого года Александр II издал «Положение о губернских и уездных учреждениях», в соответствии с которым в уездах и губерниях с создавались выборные органы местного самоуправления (земские собрания, земские управы). Их деятельность ограничивалась исключительно хозяйственными вопросами местного значения, в том числе содержанием больниц, богаделен и приютов, организацией медицинской помощи в деревне и т.д. Земства сделали тогда в сложных социально-экономических условиях очень многое для создания прогрессивной системы медицинского обслуживания населения как в отдельных регионах, так и в России.
В 1864 г. В России насчитывалось 34 земских и 14 неземских губерний. Чтобы приблизить медицинскую помощь к нуждающимся, в каждом уезде земской губернии было образовано по 4-5 врачебных участка с радиусом обслуживания около 15 верст и больницей в центре участка. Основной структурной единицей в работе земского врача была крестьянская семья — двор. Посемейный принцип обслуживания наиболее полно отвечал исторически сложившейся роли крестьянского двора и сельской общины в социальной жизни России. Устав земской медицины был достаточно гуманен и хорошо продуман. В этом документе было записано, что земские лечебные заведения и состоящий при них персонал имеют своей целью служение сельскому населению приписанных к ним участков, чем и определяется круг их деятельности. Подлинными творцами земской медицины стали те передовые врачи и ученые, чье мировоззрение формировалось в обстановке высокого общественного подъема 60-х годов, чьими идеалами были служение народу, гуманизм и бескорыстие. Среди них наиболее известны предводитель дворянства Полтавской губернии врач Н.А. Долгоруков, председатель Казанского общества врачей А.В. Петров, врачи Ю.Б. Укке и В.О. Португалов, И.И. Моллесон и Е.А. Осипов и многие другие. Многотрудной, поистине подвижнической деятельностью они, намного опередив свое время, внесли неоценимый вклад в теоретическую разработку и практическое осуществление создания в России новой оригинальной формы организации медицинской помощи и охраны здоровья.
Земство приняло на себя благородную обязанность оказывать медицинскую помощь населению. В ведение губернских земств перешли больницы и психиатрические лечебницы, фельдшерские и повивальные школы. Уездные земства заботились об организации сельской медицины, содержании больниц в уездных городах, большинстве расходов по ликвидации эпидемий. С самого начала организаторы земства и практики утверждали в медицине принцип врачебной помощи населению, особенно сельскому. С приходом земства постепенно изживал себя стереотип: «доктор - барский лекарь, фельдшер — мужицкий».
Как было сказано выше, земство возникло на основе сельской общины и семьи. Двор или крестьянская семья были единицей учета в земстве, отсюда удобнее было учитывать состояние здоровья всей семьи в целом и с учетом бытовых и прочих условий лечить каждого члена семьи. Подворные обходы -эти зачатки диспансеризации практиковались земскими врачами при угрозе эпидемий и во время их возникновения, так как эпидемическим очагом часто являлись двор, группа дворов или село.
Развитие земской медицины характеризуется прежде всего увеличением числа врачей на селе; особенно быстрый их рост приходится на первые годы. Но и в начале XX века число врачей в земствах продолжало расти, особенно в центральной России40 (табл. №2.1.1).
Вначале в земстве преобладали врачи, перешедшие с правительственной службы (уездные, городские) из бывших приказов общественного призрения. Однако вскоре в земские губернии приехало много молодых врачей, вышедших из среды мелкого чиновничества, низшего духовенства, мещанства (разночинцы). Земские учреждения стали местом общественной деятельности демократически настроенной русской интеллигенции - статистиков, агрономов, врачей. Как отмечает Е.А. Осипов, земская медицина «...стала привлекать ... преимущественно молодежь, в интеллектуальном отношении, давая им возможность приблизиться к своему народу, фактически ознакомиться с его вопиющими нуждами и оказать ему посильную помощь...»41 Врачи не принадлежали ни к администрации, ни к представителям сословий в земстве. Это был как раз третий элемент - люди, действовавшие из интересов врачебного дела. Приезжая в земства из столицы или других университетских центров со стремлением служить народу, они не позволяли относиться к себе как к простым наемным работникам, считали себя гражданами, исполняющими определенные общественные функции. Именно в начальный период земства сложился тот тип земского врача - носителя высоких морально-этических норм и общественных принципов, который оказал влияние на формирование лучших традиций общественной медицины у ряда поколений отечественных врачей.
В первые годы в земской медицине практиковалась так называемая разъездная система обслуживания: врач, живший в городе или в уезде при амбулатории, должен был время от времени объезжать фельдшерские пункты уезда, во главе которых стояли фельдшера, имевшие краткосрочную медицинскую подготовку, для контроля за деятельностью фельдшеров и оказания врачебной помощи населению. Фельдшера работали в земских врачебных учреждениях, где они помогали врачам, а в некоторых случаях заменяли их. По вопросу о месте фельдшера в земской медицине непрестанно шли споры. Так, если прогрессивно настроенные земские врачи стремились к обеспечению населения квалифицированной врачебной помощью, отводя фельдшерам лишь роль помощников, то представители имущих классов, возглавлявшие земство, поддерживали самостоятельное фельдшерское обслуживание как более дешевый вид помощи. «Вспомогательный медицинский персонал в виде фельдшеров... всегда будет иметь весьма важное значение в земской медицинской службе, - отмечает Е.А. Осипов, - но, само собою разумеется, в качестве исключительно лишь толковых и надежных помощников врачей, а никак не в образе самостоятельных врачебных практиков»42.
Мотивационные механизмы и особенности профессиональной деятельности семейного врача (по данным социологического исследования).
Социологическое исследование особенностей и мотивационных механизмов профессиональной деятельности семейного врача предполагает использование оптимальной системы методов, применение которых обеспечит описание предмета исследования и причинный анализ его развития в соответствии с высказанными теоретическими положениями и принципами.
В настоящем исследовании для построения социального портрета семейного врача были использованы методы конкретных социологических исследований: интервью, непосредственное наблюдение, анкетирование.
С целью выявления специфики профессиональной группы семейных врачей автором настоящего исследования использовался сравнительный метод: анкетные данные семейных врачей по ключевым вопросам сравнивались с данными опроса педиатров (анкетирование 350 педиатров, работающих в поликлиниках г. Волгограда и области, а также результаты диссертационного исследования В.В. Мадьяновой «Мотивация профессиональной деятельности врачей-педиатров (по материалам комплексного социологического исследования», 2003г.) , и участковых врачей (анкетный опрос методом случайной выборки, проведенный автором в апреле-мае 2003 г. среди 350 участковых врачей г. Волгограда и области).
Эмпирической базой изучения мотивационных механизмов, условий и специфики профессиональной деятельности современных российских семейных врачей послужили данные социологического исследования, проведенного автором методом сплошного опроса среди семейных врачей г.
Волгограда и Волгоградской области (анкетный опрос апреля-мая 2003г.), а также материалы, опубликованные в работе СВ. Фисенко «Врач участковой службы на современном этапе и его перспективы в условиях реформирования первичного звена здравоохранения» (данные анкетного опроса семейных врачей 11 регионов России)90. В итоге автором диссертации были проанализированы данные опросов 257 семейных врачей, что обеспечило репрезентативность исследования.
Большая часть респондентов (84,1%) получили квалификацию «семейный врач», пройдя обучение на очно-заочных, прерывистых циклах; остальные - в ординатуре, на ФУВах медицинских вузов, путем специализации на кафедрах семейной медицины. При этом длительность подготовки у половины опрошенных составила от 2 до 6 месяцев, у 40,8% - от 6 месяцев до 1 года. Большинство семейных врачей работают в городе, 14,5% — в селе. Наибольшее распространение среди опрошенных имели такие формы организации семейной практики, как индивидуальная практика и партнерство (2/3); остальные семейные врачи работали в групповых практиках: монодисциплинарных отделениях, где работали 4—5 врачей, или полидисциплинарных типа акушерско-педиатрическо-терапевтических комплексах.
Как отмечалось выше, профессиональная деятельность семейного врача в корне отличается от функциональных обязанностей участкового терапевта, что обуславливает особую специфику работы врача в области семейной медицины. Данные опроса свидетельствуют, что большинство опрошенных ощутили серьезные изменения в работе, как например, увеличение объема и интенсивности работы, необходимость расширения профессиональной эрудиции и рост самостоятельности и ответственности (подробнее смотрите табл. №3.1.3)
Семейные врачи, в отличие от участковых терапевтов, в ходе опроса продемонстрировали высокую требовательность к себе и критическую оценку своей деятельности, что проявилось наименьшим удельным весом положительных самооценок достаточности профессиональных практических навыков: если 68,7% участковых врачей удовлетворены уровнем своей практической подготовки, то среди семейных врачей лишь 28% считают достаточной свою подготовку в практических навыках.
Анализ результатов исследований показал, что семейные врачи испытывают потребность в приобретении знаний по таким специальностям, как глазные болезни (53,7%), психология (47,2%), нервные болезни (43,6%), неотложная помощь (42,7%), вопросы реабилитации (30,3%). Приведенные выше сведения еще раз подчеркивают необходимость совершенствования и дальнейшего развития системы повышения уровня профессиональной подготовки медицинских кадров для семейной медициныс использованием внутриучрежденческих форм, в том числе постоянно действующих семинаров для врачей и сестринского персонала, и привлечением к образовательному процессу высококвалифицированных специалистов и ученых медицинских вузов.
По данным нашего исследования, более высокие показатели оказания различных видов медико-социальной помощи характерны для изучаемой группы семейных врачей. Так, 85,3% семейных врачей имели контакты с социальной службой, в то время как только 60,7% участковых терапевтов осуществляли подобную деятельность. Еще меньше этот показатель оказался у педиатров (52,4%). Отметим, что по остальным показателям оказания медико-социальной помощи педиатры оказались абсолютными лидерами (см. табл. № 3.1.5). В то же время этот отрыв объясняется выявленным в ходе научных конференций, публичных дискуссий и обсуждений расхождением в понимании сущности данных видов деятельности. Так, под организацией ухода и помощи на дому педиатры понимают посещение больного медсестрой, участковые терапевты - визит врача, а семейные врачи - организацию постоянного медицинского поста или оказание регулярной помощи социального работника, служителей церкви, добровольцев.
