Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 36
3.1. Правовые ограничения эвтаназии 36
3.2. Фармакология эвтаназии 58
3.3. Клиника заболеваний, при которых эвтаназия могла бы стать гуманным актом 75
3.4. Отношение студентов медицинского вуза к эвтаназии 94
3.5. Отношение пациентов к эвтаназии 108
З.5. Отношение врачей к эвтаназии 115
3.7. Отношение врачей-геронтологов к эвтаназии 126
Заключение 136
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
Приложение
- Правовые ограничения эвтаназии
- Фармакология эвтаназии
- Клиника заболеваний, при которых эвтаназия могла бы стать гуманным актом
- Отношение студентов медицинского вуза к эвтаназии
Введение к работе
Актуальность темы. Научно-технический прогресс и успехи практической медицины, расширив область критических состояний человеческого организма, позволили вторгаться в процесс умирания и даже до определенной степени управлять им. Смерть предстала не как цельное явление, одновременно поражающее все жизненные функции организма, а как процесс, растянутый во времени и более или менее изолированно поражающий отдельные комплексы систем жизнеобеспечения.
С другой стороны, с небывалой остротой проявилась утилитарно-прагматическая грань медицины, ибо образовался и постоянно расширяется круг лиц (больных в терминальной стадии заболевания), нуждающихся в медицинской помощи, которая требует значительных затрат со стороны общества в виде нагрузки как на физическую, так и эмоциональную сферу медицинских работников.
Этическое обсуждение проблемы смерти выявляет недостаточность и неудовлетворенность традиционного определения смерти, которое в силу своей упрощенности оказалось «не работающим» на новом уровне развития биомедицинской техники. Ведь без четкости биологических, медицинских критериев невозможно понять, является ли человек живым или мертвым, а без этого невозможно решать многие юридические и экономические вопросы (установления вдовства, наследства и других). Если представить себе, какими быстрыми темпами развивается медицинское приборостроение и технология, то можно предвидеть, что случаи поддержания жизни больных, находящихся в вегетативном «растительном» состоянии, будут приобретать все более массовый и длительный характер.
Проблема становится особенно сложной, если возникает вопрос о том, как положить конец такому существованию и кто должен взять на себя функцию его исполнения. Ни врач, ни медицинский персонал, следуя клятве Гиппократа и ее главному принципу «не навреди», а также принципиальному запрету убийства, не в праве исполнять эти процедуры.
Массовое распространение и утверждение в общественном сознании либерально-демократических идей об индивидуальных правах и свободах стало определять свободу выбора и уважение к независимости человеческой личности, вследствие чего по-новому, именно с позиций этих прав человека, международным сообществом стало восприниматься право больного не только на жизнь, но и на смерть. Последнее обстоятельство актуально и юридически закреплено в ряде стран (Голландия, Бельгия, Дания, некоторые штаты США). Однако в России юридические нормы по поводу эвтаназии не разработаны должным образом. Так, запрет эвтаназии содержится в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», но это закон непрямого действия. В то же время юридически закреплено право пациента на отказ от медицинского вмешательства, что, фактически, открывает путь для пассивной эвтаназии. Все это дезориентирует врачей и пациентов. Встает вопрос о легализации эвтаназии. Как альтернатива рассматривается развитие паллиативной медицины, которая в нашей стране находится пока в зачаточном состоянии.
Цель настоящей работы: выяснить и оценить отношения врачей и пациентов к эвтаназии в контексте возможности изменения законодательства и разработки рекомендаций по развитию паллиативной медицины.
Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:
1. Представить исторический анализ отношения общества к эвтаназии.
2. Провести анализ правового регулирования эвтаназии в современном законодательстве Америки, Европы и России.
3. Выяснить отношение врачей к эвтаназии и возможностям ее легализации в России.
4. Исследовать установки пациентов в отношении запрета/разрешения эвтаназии.
5. Дать описание клинической картины заболеваний, которые приводят как аргумент в пользу эвтаназии.
6. Показать на основе анализа доступной литературы возможности современных фармакологических средств эвтаназии.
7. Предложить и проанализировать современные альтернативные варианты помощи терминальным больным.
Объект исследования: врачи (хирурги, терапевты, реаниматологи), врачи-геронтологи, студенты 2-го и 4-го курсов медицинского университета, пациенты поликлиник города Волгограда.
Предмет исследования: отношение специалистов и неспециалистов к эвтаназии.
Гипотеза исследования. Развитие современных биотехнологий позволило продлевать жизнь пациента сколь угодно долго. Однако несовершенство тех же биотехнологий не позволяет в ряде случаев сохранить достаточно высокое качество жизни таких пациентов. Решение дилеммы возможно двумя путями: прекращать страдания терминальных больных и пациентов в вегетативном состоянии путем эвтаназии или развивать паллиативную медицину, чтобы поддерживать удовлетворительное качество жизни у тех, кого нельзя излечить.
Выбор в данном случае зависит не столько от самих медиков, сколько от настроений общественности и выражающей ее мнение власти. Известно, что в некоторых странах эвтаназия легализована, и число их расширяется. Ситуацию в России можно прояснить, изучив мнения врачей и пациентов по данному вопросу, сопоставив их с имеющимися нормативными актами и с уровнем развития соответствующих медицинских техник. Прогноз на базе данных социологии медицины достоверен и полезен как для медицинских работников, так и для политиков и юристов.
Научная новизна исследования. Впервые проведено социологическое исследование возможности введения эвтаназии в России.
В диссертации проанализированы различные подходы к эвтаназии по критерию их влияния на общественное сознание.
Выявлена высокая степень лояльного отношения к эвтаназии со стороны некоторых врачебных профессий.
На основе социологического опроса определено в целом негативное отношение пациентов к введению эвтаназии на фоне отсутствия негативных фобий.
Впервые проанализированы клинические состояния, которые рассматриваются западными авторами как показания к эвтаназии. Определены возможности паллиативной медицины как альтернативы эвтаназии.
Доказано на большом фармацевтическом материале отсутствие абсолютно гуманных средств для проведения эвтаназии.
Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:
• Распространение эвтаназии в современном обществе и ее правовая легализация в некоторых странах обусловлены применением новых биотехнологий, позволяющих достаточно долго продлевать жизнь человека, но не избавляющих его от страданий.
• Социологический опрос показал, что практические врачи допускают возможность введения эвтаназии. Три четверти врачей могут назвать состояния, при которых эвтаназия могла бы стать гуманным актом по отношению к страдающему пациенту.
• Проведенный социологический опрос студентов медицинского вуза выявил недостаточность их информированности о клинической и правовой сторонах вопроса.
• Анализ фармацевтических препаратов (магния сульфат, калия хлорид, инсулин, лидокаин, средства для неингаляционного наркоза (пропофол, кетамин, натрия тиопентал), группа наркотических анальгетиков (морфин, промедол, фентанил), группа анксиолитиков (диазепам, оксазепам, сибазон), группа нейролептиков (дроперидол), группа миорелаксантов (дитиллин)), применяемых для эвтаназии в странах, где она разрешена, показал отсутствие 100% гарантированного эффекта их в достижении цели - быстрой, легкой, безболезненной смерти. • Анализ клинических состояний (постреанимационная болезнь, вегетативное состояние хроническое, мозговая кома, острое нарушение мозгового кровообращения, травма шейного отдела позвоночника, боковой амиотрофический склероз, миастения, ботулизм, СПИД, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии), которые рассматриваются сторонниками эвтаназии, как показание к ее применению показал целесообразность разработки новых тактик лечения. До тех пор пока эти тактики не будут разработаны, наиболее гуманным является применение паллиативной медицины как альтернативы эвтаназии.
Методологическая база работы. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины при использовании как принципиальных и теоретических подходов (А.Решетников, Н.Стародубов, В.Филатов), так и конкретных методик - анкетирование, интервью, фокус-группа, контент-анализ, а также общенаучных методов - системный анализ, исторический анализ, аксиологический подход. При исследовании клинических состояний использовались специальные методы хирургии, реаниматологии и радиологии. В исследовании медикаментозных техник эвтаназии применялись методы клинической фармакологии и фармакоэпидемиологии.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическое значение исследования состоит в разработке компаративного подхода к взаимоотношению социальных и медицинских проблем эвтаназии. Материалы, полученные в ходе исследования, были обобщены в методические рекомендации для практических врачей и организаторов здравоохранения. Они также могут быть использованы членами региональных этических комитетов; работающими в области медицины юристами, психологами, специалистами по социальной работе.
Апробация работы. Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете. Диссертантом разработан и читается в течение четырех лет учебный курс «Эвтаназия и паллиативная медицина» на 3 и 5 курсах Волгоградского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику работы Регионального этического комитета Волгоградской области. Материалы диссертации обсуждались на научных конференциях разных уровней (Москва, 2003, 2005, Волгоград, 2004, 2005). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ общим объемом 3,2 п.л.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографии, приложения. Указатель литературы содержит 206 источников литературы, включающего 90 отечественных и 116 зарубежных. Результаты работы отражены в 23 таблицах и 21 рисунке.
Правовые ограничения эвтаназии
Прежде чем анализировать юридическое состояние проблемы эвтаназии в России, рассмотрим правовое регулирование эвтаназии и самоубийства при врачебном содействии в зарубежных странах (Mackellar С, 2003).
В США самоубийство при врачебном содействии регулируется законодательством штатов (Batlle J.C., 2003; Lorenz К., Lynn J., 2003). Эвтаназия разрешена в штате Орегон при соблюдении ряда обязательных условий и тщательном контроле (Bosshard G., Fischer S., Bar W., 2002; Walsh E., Hendrickson S., 2003).
Закон штата «О достойной смерти» был принят в ноябре 1994, вступил в силу в 1997 году. Закон состоит из 6 частей. Первая часть — «Основные положения», — в ней раскрываются основные понятия, используемые в Законе, такие как врач-ассистент, врач-консультант, пациент, информированное решение и другие.
Во второй части Закона регулируются вопросы письменного обращения за медицинским содействием в прекращении жизни гуманным и достойным способом, определяется субъект обращения за содействием, содержание такого обращения.
Третья часть Закона — «Меры предосторожности» — фактически раскрывает содержание процедуры самоубийства при врачебном содействии, порядок и условия для ее применения. В этой части Закона определены основные права и обязанности всех субъектов, участвующих в процедуре (в том числе врача-ассистента и врача-консультанта). Также Законом предусматриваются такие обязательные меры, как предложение отложить процедуру, информированное решение, уведомление родственников, письменное и устное обращение, право отозвать обращение, период ожидания, содержание медицинских записей пациента требование к резидентству, сообщение о требованиях. Кроме того, эта часть регулирует гражданско-правовые последствия процедуры: последствия для толкования завещаний, контрактов других соглашений, возможность выплат по страховому полису.
Четвертая часть касается неприкосновенности и ответственности врачей, принимающих участие в процедуре. Пятая часть - «Частичное применение Закона». В шестой части Закона приводится «Форма обращения».
По закону «О достойной смерти» человек, желающий совершить самоубийство при врачебном содействии, должен соответствовать ряду критериев: ? он должен быть неизлечимо болен; ? оставшийся период жизни должен составлять менее 6 месяцев; ? пациент дважды устно должен изъявить желание (просьбу) о совершении самоубийства при врачебном содействии; ? он должен предоставить письменное заявление о своем решении на самоубийство при врачебном содействии по форме, предусмотренной частью 6 Закона; ? два врача должны подтвердить, что решение принято сознательно, не во время приступа, и это решение добровольное; ш пациент не находится в состоянии депрессии; ? он должен быть информирован о возможном последующем лечении, медицинском уходе и возможности контролировать боль; ? самоубийство при врачебном содействии может быть осуществлено не ранее, чем через 15 дней после соблюдения указанных условий. В соответствии с Законом статистическая информация, содержащая сведения о применении самоубийства при врачебном содействии, должна обобщаться и публиковаться ежегодно.
Самоубийство при врачебном содействии специально не преследуется и не наказывается в законодательстве штатов Северная Каролина, Юта и
Вайоминг. В других штатах эвтаназия признается уголовным преступлением. В соответствии с законодательством штата Индиана на его территории действует, так называемое, прижизненное завещание, в котором пациент официально подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлевалась искусственным образом при определенных обстоятельствах (Barnard D., 1998).
В 1977 году в штате Калифорния после долгих лет обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением желания отключить реанимационную аппаратуру. Однако до сих пор этим законом официально никому не удалось воспользоваться, так как одним из условий осуществления эвтаназии должно быть заключение психиатра о вменяемости пациента (Американская ассоциация психиатров запрещает своим членам участие в подобных процедурах), а другое обязательное условие состоит в том, что проводить эвтаназию должен врач, что также невозможно, поскольку Американская медицинская ассоциация приняла решение о запрещении своим членам участие в эвтаназии, выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами». Вторым шагом явилось принятие закона «О прерывании жизни и самоубийстве при врачебном содействии» 10 апреля 2001 года.
Одновременно с принятием Закона, в соответствии с его частью 4, были внесены изменения в ряд законодательных актов Голландии (Уголовный кодекс, Закон о похоронах и кремации, административное законодательство) (Boisseau N., 2004; Legemaate J., 2004).
В первых 3 частях определены термины, используемые в Законе (часть 1), требования к надлежащей осмотрительности (часть 2), подробно регламентирована деятельность и полномочия специальных комиссий, создаваемых для реализации Закона (часть 3). В настоящий момент оказание врачебного содействия при самоубийстве разрешено при наличии следующих условий: ? пациент должен испытывать нестерпимые страдания и выражать просьбу добровольно и обдуманно; ? отношения доктора и пациента должны быть продолжительны; ? не должно быть альтернативного пути облегчения страданий пациента, а доктор должен проконсультироваться еще хотя бы у одного независимого врача-специалиста; должна быть оказана надлежащая медицинская помощь (Kater L., 2003).
Вариант легализации эвтаназии в Бельгии во многом похож на закон, принятый голландскими парламентариями (Deliens L., Bemheim J.L.,Van der Wal G., 2003). Решено, что эвтаназия будет практиковаться при соблюдении ряда жестких условий. Пациенты должны находиться в сознании и самостоятельно сообщить врачам о своем желании уйти из жизни. Согласно документу, оно оправдано, если человек страдает от «постоянной и невыносимой физической или психологической боли», ставшей результатом несчастного случая или неизлечимой болезни. Специальная комиссия будет рассматривать каждый случай и следить за тем, как выполняются требования. В Бельгии, в отличие от Голландии, эвтаназия не применяется по отношению к несовершеннолетним. К тому же властям предписано платить за обезболивающие препараты для неимущих или одиноких пациентов с тем, чтобы последним не захотелось покончить с собой из-за отсутствия средств на такие лекарства.
Фармакология эвтаназии
Эвтаназия не всегда приносит легкую смерть. По данным ученых из США и Нидерландов (Groenewoud J.H., Van der Heide A., Bregje D., 2000), всесторонне исследовавших проблему эвтаназии, попытки врачей помочь безнадежно больным людям добровольно уйти из жизни в рамках закона об эвтаназии причиняют в каждом пятом случае пациентам дополнительные страдания. Закон об эвтаназии, действующий в Голландии, Бельгии определяет право граждан в определенных случаях прибегнуть к помощи врачей, чтобы добровольно уйти из жизни (Nuland S.B., 2000; Jennekens F.G.I., Kater L., Leeman С. P., Druck P., 2002; Marquet R.L., с соавт., 2003). Некоторые пациенты, решившие прибегнуть к эвтаназии, нередко опасаются дополнительных страданий из-за ненадежности предлагаемых современной медициной способов ухода из жизни. Анализировавшие проблему ученые обнаружили, что попытки ухода из жизни с помощью рекомендованных врачами медикаментов в 15 процентах случаев были неудачными. Нередко возникали технические сложности и серьезные побочные эффекты, которые не только не приводили к желаемому эффекту, но и значительно усугубляли страдания пациентов. Даже непосредственное участие врача в процедуре эвтаназии в трех процентах случаев не явилось гарантией быстрой и безболезненной смерти пациента. Исследователи считают, что легализация эвтаназии требует применения более милосердных и надежных способов ухода из жизни, не увеличивающих и без того тяжелых страданий безнадежно больных людей.
«Пионером» в области «гуманизации» способов эвтаназии стал врач-патологоанатом Джек Кеворкян (Roscoe L.A., Malphurs J.E., Dragovic L.J., Cohen D., 2000). В своей практике он использовал два метода, чтобы помочь людям совершить самоубийство. Первым методом являлось инъекционное введение препаратов, приводивших к остановке сердечной и дыхательной деятельностей.
Кеворкян сконструировал устройство, названное им «машина самоубийств». Оно состояло из трех флаконов, установленных на металлической раме, шириной приблизительно шесть дюймов и высотой 18 дюймов. Предварительно катетеризировалась вена на предплечье. Первый флакон содержал обычный физиологический раствор, второй - барбитурат, а третий - смертельную смесь калия хлорида, которая немедленно прекращала работу сердца, и миорелаксант, предотвращавший судороги во время умерщвления. Процедура эвтаназии выглядела следующим образом: 1.Кеворкян или помощник начинал введение физиологического раствора. 2. Человек, который хотел умереть, должен был ввести барбитурат, путем нажатия на переключатель. 3. После этого таймер или механическое устройство, приведенное в действие падающей рукой человека, так как препараты начинали действовать, запускали смертельное введение раствора. Идея заключалась в том, что смертельные растворы попадали в кровоток только после того, как человек засыпал. Смерть обычно наступала в пределах двух минут. Другой метод был основан на вдыхании человеком угарного газа, приводящего к смертельной гипоксии. Последовательность осуществления этого способа описана ниже. 1. Баллон смертельного газа был соединен при помощи трубки с маской, которая одевалась на нос и рот человека. 2. Клапан должен был быть открыт, чтобы началась подача газа. В зависимости от физического состояния человека существовали варианты приспособлений для начала подачи газа. Ими могли служить временная ручка, прикрепленная к клапану, чтобы было его легче повернуть или бельевая прищепка, передавливающая трубку.
По оценке самого Кеворкяна, для этого метода требовалось 10 минут. Он рекомендовал принимать больным седативные препараты, чтобы они оставались спокойными во время «процедуры».
Другим ярым сторонником эвтаназии, относящимся с наибольшим сочувствием к стремлению безнадежно больных достойно уйти из жизни является известный австралийский врач Филип Нитсшке (Nitschke P., Stewart F., 2005), выступающий за ее легализацию уже на протяжении нескольких десятилетий. Усилиями людей, разделяющих его взгляды, в 1996 году удалось узаконить эвтаназию в Северной территории (Hickman J., Glascott F., Scott F., 1996). Однако воспользоваться этим региональным законом успели всего 4 человека, которым уйти из жизни помогло устройство, сконструированное Нитсшке. Автор считает, что преимуществом его детища является не только простота, но и некая философская идея. Больной, решивший избавиться от страданий, вступал в игру с компьютерным автоматом. Если он проигрывал, то на экране возникала надпись: «Желаете сыграть снова?». В случае отрицательного ответа компьютер, подключенный к «партнеру», сообщал: «Конец игры» и вводил в организм смертельную дозу яда. Получалось что-то вроде «австралийской рулетки» - электронного варианта «русской». В такой ситуации и врача, вроде, нельзя обвинить в умерщвлении пациента, поскольку это сделал компьютер, причем лишь тогда, когда пациент добровольно прекращал «игру». Федеральное правительство, не разделявшее энтузиазма Нитсшке, наложило вето на закон об активной эвтаназии, после чего эвтаназия вновь стала нелегальной. Но изобретательный доктор не остановился. Теперь он вынашивает идею создания «Корабля смерти», который плавал бы в нейтральных водах, где не имеют силы законы покинутых стран (Allison L., 2004).
Далее мы предполагаем рассмотреть существующие методы лекарственной эвтаназии, разумеется, по литературным источникам, типа указанной выше работы Нитсшке (Humphry D., 1993, 2005; Van der Stichele R.H., с соавт., 2004).
Клиника заболеваний, при которых эвтаназия могла бы стать гуманным актом
По результатам нашего опроса экспертов был сформирован список заболеваний и состояний, который вошел в анкету в качестве предмета обсуждения. Мы считаем необходимым дать описание клинической картины этих состояний, чтобы смысл ответов респондентов на вопросы анкеты стал очевидным.
1. Постреанимационная болезнь одна из наиболее тяжелых и неблагоприятных в плане прогноза для выздоровления, и трудных, с точки зрения патогенеза, нозологии. Несмотря на то, что современные методы сердечно-легочно-мозговой реанимации и интенсивной терапии достигли высокой эффективности, многие больные погибают при развитии терминальных состояний и в восстановительном периоде после оживления (Неговский В.А., 1992). Глобальная ишемия мозга, развивающаяся после клинической смерти, является крайне неблагоприятным феноменом постреанимационного состояния организма.
Факт наличия прогрессирующих патологических изменений в оживленном мозге, по мнению Е.С. Золотокрылиной (1999), является подтверждением верности концепции «постреанимационной болезни» и свидетельствует о длительности действия присущих ей патогенных факторов. Возникающая постгипоксическая энцефалопатия является органической частью болезни оживленного организма и реализуется целым рядом неврологических и психических нарушений, наблюдаемых на всех этапах восстановительного периода после оживления.
Среди многих систем организма, принимающих существенное участие в процессах умирания и восстановления в постреанимационном периоде, одно из важнейших мест отводится нейроэндокринной системе. В.А. Неговский (1986) объясняет это следующими обстоятельствами. Умирание от различных причин и, особенно, быстрое умирание - тяжелейшее стрессорное воздействие, вызывающее закономерную ответную реакцию эндокринной системы. В течение клинической смерти ввиду остановки кровообращения и дыхания нервная и эндокринная системы (как и другие системы) переживают выраженное кислородное голодание. Постреанимационные нарушения гомеостаза, в частности, изменения гемодинамики, углубляют гипоксию, возникшую во время умирания и клинической смерти. Это приводит, с одной стороны, к нарушению нейроэндокринных взаимоотношений и уменьшению биосинтеза и инкреции гормонов, и с другой - к изменению их потребления тканями, переживающими гипоксию. На основании клинических данных у больных, перенесших критическое состояние и реанимацию, было отмечено, что в патогенезе постреанимационных энцефалопатии определенное место занимают вегетативные дисфункции, наиболее тяжелым проявлением которых является истощение симпато-адреналового звена вегетативной нервной системы (ВНС) и демиелинизация ЦНС. Напряжение и последующее истощение функций ВНС у больных, перенесших неотложное состояние, происходит при воздействии самых различных факторов внешней среды и причин эндогенного характера.
После реанимации в ЦНС могут иметь место, хотя и сочетающиеся с компенсаторно-восстановительными и явно прогрессирующие патологические процессы, которые определяют сохранение повышенной уязвимости мозга и возможность отсроченных патологических реакций. Именно поэтому некоторые нейроны, а в ряде случаев целые отделы мозга с признаками восстановления после ишемического периода, все же погибают в отдаленные постреанимационные сроки.
Требует своего решения вопрос о постреанимационном нарушении нейрогуморальной регуляции температуры тела - важнейшего вегетативного показателя, контролирующего скорость биохимических реакций и активность ферментативных систем человека. Известно, что сохранение температурного гомеостаза при взаимодействии организма с внешней средой обеспечивается ЦНС через функционирование висцерального анализатора, а также комплекс регуляторных процессов теплоотдачи и термогенеза. При проведении интенсивной терапии нарушения теплового баланса могут быть связаны с применением лекарственных препаратов, действующих на метаболизм норадреналина, дофамина и серотонина. В дальнейшем у больных остается стойкий неврологический дефицит, включающий мозжечковую атаксию, гемипарез и деменцию (Неговский В.А., 1987; Зильбер А.П., 1998). Кроме того, возможно развитие после реанимации гипертермического синдрома, обусловленного поражением диэнцефальной области при травме, тенториальным вклинением при внутримозговых кровоизлияниях, сосудистыми нарушениями и гипоксическим отеком головного мозга. В случаях повышения температуры тела наблюдается усиленный распад белка и развитие отрицательного азотистого баланса, ускоряется окисление жирных кислот, регистрируется распад гликогена в печени и мышцах, увеличение глюкозы в крови и накопление недоокисленных продуктов - молочной и пировиноградной кислот.
Представленный короткий обзор литературы, посвященный изучению механизмов нарушений регуляции жизнедеятельности организма при терминальных и постреанимационных состояниях, показывает, что эта проблема далека еще от своего разрешения. Имеющиеся по данному вопросу сведения неполны и противоречивы, что в значительной мере связано с отсутствием целостного представления о механизмах развития церебральной недостаточности, затрудняющего адекватную нейрогенную и гуморальную регуляцию гомеостаза после оживления организма и затрудняет оценку прогноза для выздоровления.
Чтобы представить прогноз для выздоровления при постреанимационной болезни мы приводим результаты Г.В. Алексеевой (2003) обследования 930 больных, перенесших различные виды гипоксической агрессии (остановка сердца, массивная кровопотеря, асфиксия, отравление угарным газом). Была составлена выборка, на которой показано, что у пациентов при неосложненном и осложненном восстановлении функций ЦНС с нарушением сознания в пределах 3-4 часов прогноз не предполагает инвалидизирующих психоневрологических нарушений в отдаленном постреанимационном периоде. Вместе с тем, у 70% больных с задержанным восстановлением сознания до 24 часов отмечен широкий диапазон неврологических нарушений - от неврастенического синдрома до экстрапирамидного и интеллектуально-мнестических расстройств, а у 12% из них имеется выраженный психоневрологический дефицит.
Вегетативное состояние хроническое - это симптомокомплекс, который развивается при тяжелом повреждении головного мозга с постоянным отсутствием сознания, но без признаков смерти мозга. Некоторые больные в таком состоянии постоянно пребывают в коме. Иногда же восстанавливается цикл сна и бодрствования, но, хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и не реагируют на обращенную к ним речь. Если вегетативное состояние сохраняется более месяца, то его обозначают как хроническое. Такое состояние отличается от длительной комы целым рядом признаков, однако тактика в обоих случаях примерно одинакова (Самуэльс М., 1997; Van Till Н. А.Н. 1976; Wilson К., 1993).
Отношение студентов медицинского вуза к эвтаназии
Прогноз по поводу развития взглядов на эвтаназию и, соответственно, возможностей ее законодательного разрешения может быть сделан на базе данных изучения мнений студентов-медиков. Будущие врачи уже сейчас определяют свою позицию в этом вопросе, и именно эта позиция будет определять их поведение в будущей практической деятельности.
Изучение мнения студентов проводилось нами на базе Волгоградского государственного медицинского университета. Динамика отношения к эвтаназии фиксировалась путем опроса студентов на разных курсах. Если на втором курсе студенты обладают абстрактными познаниями в клинических дисциплинах, то на четвертом у них уже появляется опыт практического наблюдения больных, поэтому эти два курса являются маркерами изменения отношения к проблеме эвтаназии.
Как видим, категоричность второкурсников резко убывает с выходом в клинику, к четвертому курсу количество положительных ответов сокращается более чем на 20%, кроме того, почти вдвое, повышается процент затруднившихся ответить. Студенты начинают задумываться. Направление их размышлений видно по возросшему числу тех, кто выступает против эвтаназии - изменение на 15,9% более чем убедительно (рис. 3.4.1.).
Здесь небольшая шкала, но она позволяет более четко проследить отношение студентов к данному вопросу. Оказалось, что даже часть негативистов склоняется к одобрению западного опыта. Здесь выявлены латентные установки на эвтаназию и ответы на данный вопрос мы считаем самыми информативными.
Мы не задавали дополнительных вопросов, чтобы не оказать влияние на формирование позиции студентов в дальнейшем, но полученные данные требовали более глубокого анализа, поэтому нами была проведена фокус-группа с целью получения более подробной информации.
Собравшимся предлагалось обсудить тему: «Эвтаназия - убийство или акт милосердия?». Во вступлении монитор пояснил, что эта тема актуальна не только по морально-этическим соображениям, но и по профессионально медицинским. В качестве инициирующего был приведен распространенный пример: если пациент смертельно болен, например, раком в терминальной стадии, он мучается, страдает, для него смерть - благо и врача просят о том, чтобы он прекратил мучения, дав либо снотворное, либо отключив прибор жизнеобеспечения. Как врач, давший клятву Гиппократа, он не имеет права совершить эти действия, но как сострадающий человек обязан помочь больному. Что делать?
Б. Это очень трудный вопрос, на который нельзя ответить однозначно. Религия категорически отрицает самоубийство. Если бы больной человек мог бы сам себя убить то, наверное, он так бы и поступил. В Библии сказано, что Господь посылает ровно столько мучений и страданий, сколько ты способен выдержать. И все человек должен пройти. И радости и болезни даны нам не просто так. Но если бы я оказалась в такой ситуации я бы, наверное, не стала просить о смерти. Это страшный грех. Хотя тяжело говорить об этом, не побывав в подобной ситуации.
А. Как врач, хотя и будущий, я знаю, что во многих болезнях, особенно тяжелых, человек виноват сам. Но... неужели возможно стоять у постели твоего близкого, который корчится в агонии, так, чтобы сердце не обливалось слезами? К примеру, Голландия настолько демократична в этих вопросах, что узаконила не только наркотики и проституцию, но и эвтаназию. Многие врачи даже специализируются на том, как помочь больному безболезненно отойти в мир иной.
Спор ведут верующие и атеисты, юристы и врачи и все, кому это небезразлично. Но до сих пор однозначного ответа на вопрос нет.
С. Не мы давали жизнь, не нам и отнимать ее. Надо обезболить, облегчить страдания в максимально возможной степени. Вот достойное применение для героина. Хотя, во всех других случаях я категорически против наркотиков.
Сегодня вы «помогли» уйти в мир иной паре десяткам человек с тем же страшным раком. А через неделю, скажем, придумали панацею от этой болезни, то есть, в итоге люди были бы спасены, если бы не их греховность и ваша «доброжелательность». Прогресс, как технический, так и медицинский, не стоит на месте - от скольких болезней, ранее считавшихся смертельными или неизлечимыми, мы избавлены сегодня?! Мне кажется, что на сегодня хватает «случайных» смертей - на дорогах, в небоскрёбах, в самолётах и так далее. Так зачем же ещё придумывать «законное» смертоубийство?! Сложно рассуждать, когда сам не находишься в такой ситуации с выбором... Но вспомните или подумайте, сколько людей победили свои недуги собственным духом, какими-то там народными средствами?! Дикуль хотел 2 раза покинуть этот суетный мир... И вдруг какая-нибудь «умная» комиссия решила бы, что он «этого достоин»? Скольким людям тогда не смог бы помочь этот поистине великий человек?
О. Правовое поле для эвтаназии разработать очень сложно... Кто должен принимать решение? Как должна проходить процедура? Может ли больной принимать участие в процессе? Могут ли родственники больного, находящегося в коме, принимать это решение? Здесь огромное поле для злоупотреблений. Общество пока не готово.
АД. Решение должен принимать больной или лица, у которых он находится на попечении (родственники, опекуны). При пассивной эвтаназии просто прекращается лечение, направленное на продление жизни больного. При активной - есть три варианта действий: 1. «Убийство из милосердия» -главную роль играет врач. 2. Самоубийство, ассистируемое врачом. 3. Когда больной сам совершает все действия, как бы накладывает на себя руки. Самые активные споры ведутся по поводу активной эвтаназии. Я считаю, что в некоторых случаях она необходима. А именно в случаях, когда жизнь причиняет человеку большие страдания, чем сможет причинить смерть.
Если человек неизлечимо болен, но разумен и вменяем - это одно. А если человека и человеком назвать нельзя - так, бездушное растение, живущее только за счёт медицинской техники - это другое. Теоретически, я за эвтаназию, а практически... В нашей стране, где всё продаётся и покупается, законодательное разрешение эвтаназии только развяжет руки торговцам человеческими органами...
