Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы
1.1. Личностный подход в стоматологии 12
1.2. Роль терапевтической стоматологии в повышении качества жизни пациентов 15
1.3. Характеристика социальных отношений врача-стоматолога и пациента в современной России 22
1.4. Проблема конфликта врача и пациента в терапевтической стоматологии 31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Методы социологического анализа, применяемые в стоматологии 44
2.2. Материал и методы, применяемые в терапевтической стоматологии 50
2.3. Определенней описание объекта исследования 51
2.4. Статистические исследования 53
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение
3.1. Субъективные диспозиции пациентов стоматологических поликлиник и объективные методы их определения 55
3.2. Конфликтный тип социальных взаимодействий между врачом-стоматологом и пациентом и способы разрешения 94
3.3. Роль Этических комитетов в стоматологических поликлиниках в конструктивном разрешении конфликтов 107
Заключение 110
Выводы 122
Список литературы 124
- Характеристика социальных отношений врача-стоматолога и пациента в современной России
- Методы социологического анализа, применяемые в стоматологии
- Субъективные диспозиции пациентов стоматологических поликлиник и объективные методы их определения
- Роль Этических комитетов в стоматологических поликлиниках в конструктивном разрешении конфликтов
Введение к работе
Здравоохранение как одна из фундаментальных сфер жизнедеятельности российского общества не могло оказаться в стороне от тех изменений, которые произошли в его институциональной структуре за последние десятилетия. Новая реальность социальных взаимодействий в инфраструктуре всего института здравоохранения, и в стоматологии в частности, спровоцировала формирование в сознании и самосознании пациента новых моделей стоматологических услуг и взаимоотношений с врачами-стоматологами, эстетических и этических аспектов стоматологической практики, соответствующих новейшим тенденциям современного общества (Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., 1999; Галёса С.А., Садовский В.В., Дьяченко В.Г., Оскольский Г.И., 2004).
Сегодняшний потребитель медицинских услуг стремится стать равноправным субъектом взаимоотношений в системе здравоохранения и получать медицинскую стоматологическую помощь на таком уровне, который отвечает высоким мировым стандартам, основанным не только на самых современных технологических новшествах и материалах, но и наиболее эффективных технологиях социальных взаимодействий с агентами института здравоохранения, медицинскими работниками (Кудрявая Н.В., Р. Перес Ловелле, 1999).
Социальный аспект интерперсональных отношений в диаде «врач-пациент» в современной модели высококачественной стоматологической помощи приобретает значимость в условиях возрастающей конкуренции среди медицинских учреждений стоматологического профиля (Бойко В.В., Мчелидзе Т.Ш., Кураскуа А.А., 1999, 2002; Леонтьев В.К., 2000; Гросицкая И.К., 2002; Gachigo J.N., Naidoo S., 2001). По своей медико-социальной значимости эти взаимоотношения занимают одно из ведущих мест в системе мероприятий по оказанию медицинской стоматологической помощи населению (Стожаров В.В., 1999; Бойко В.В., 2001; Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., 2001).
Транситивные процессы в системе стоматологической помощи населению, с одной стороны, разделили её на государственные и частные стоматологические учреждения и появилась жесткая конкуренция среди врачей, как с профессиональной, так и с этической точки зрения, с другой стороны, изменили конструкты сознания самого пациента (Кирьянова Е.Н., 1995; Иоффе Е., 2000; Лаптева Л.И., 2001). Последнее обстоятельство манифестирует мотивацию пациента на получение высокого уровня обслуживания и современного стоматологического сервиса (Леонтьев В.К., Макарова Р.П., Кузнецова Л.И., Блохина Ю.С., 2001; Baghdadi Z.D., 2001).
В связи с этим проблемы этического и правового регулирования повседневной работы врача-стоматолога стали приобретать всё большую актуальность (Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н., 1999; Филатов В.Б., Коротких Р.В., Лукова Н.Х., 2001; Dworkin S.F., 2001). С появлением биоэтики нормативная регуляция в стоматологии усложнилась, но, в то же время, появилась возможность с большей уверенностью гарантировать пациентам высокопрофессиональное обслуживание и эффективное лечение (Михайлова Е.П., Бартко А.Н., 1995; Чикин С.Я., 1995).
Позиции биоэтической регламентации в стоматологической практике очень четко обозначены авторами Седовой Н.Н., Дмитриенко СВ. (2001).
Смена экономических формаций приводит, кроме всего прочего, к изменению отношений между различными субъектами рынка, в частности между производителем и потребителем. Это явление имеет место не только на макросоциальном уровне, но и также на микросоциальном уровне. Кроме этого, меняются отношения и внутри организаций - производителей медицинских услуг (Котлер Ф., 1998; Галёса С.А., 2004).
В этой связи изменению подверглись формы и правомочия медицинских организаций, участвующих в общественной системе здравоохранения (Harding A., Preker А., 2000). В настоящее время на стоматологических рынках большинства регионов России свои услуги предлагает множество производителей, среди которых более 2/3 представлены государственными и муниципальными ЛПУ, а 1/3 - частными организациями и предпринимателями (Хоканссон С, 1999).
Появление нескольких форм собственности в системе оказания стоматологической помощи ещё более актуализировало проблему взаимоотношений в диаде «врач-пациент», поскольку в сложных интерперсональных отношениях появился конфликт, связанный с финансовым аспектом оказания медицинских стоматологических услуг, детерминирующий напряжённость в этих отношениях (Хасан Б.И., 1996).
Как показывают многие исследования, стоматологические вмешательства сопровождаются большим эмоциональным стрессом (Анискин Д.Б., 1998; Пшенникова М.Г., 2000; Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Е.Д., 2001; Пузин М.Н., Аминев Г.А., Хасанов Р.А., 2001; Humphris G.M., Cooper C.L., 1998). Бывают случаи, когда пациент, неоднократно посещающий врача, находится в стрессовом состоянии. К таким пациентам врач должен проявить повышенное внимание и помочь им в преодолении страха (Сергеева О.О., 2001; Петровская Л.В., Максимовский Ю.М., Зорян Е.В., 2003; Weiner A.A., Weinstein Р., 1995).
Работа врача-стоматолога осложнена ещё рядом факторов: пациенты, обращающиеся за стоматологической помощью, зачастую имеют изменённую соматогению; врач может быть стеснён временным фактором; психоэмоциональное возбуждение стоматологических больных указывает на необходимость ситуативного коррегирования этой сферы пациента (Жолуев С.Е., Гринькова И.Ю., 1999; Кулакова Т.А., Антонов О.В., Литвинова Е.Ф., Артюкова СИ., 1999; Cooper C.L. et. al., 1987).
Тема дентофобии и психопрофилактики при лечении стоматологических больных выступает, порой, на первой место (Тетенев Ф.Ф., 1998; Рабинович С.А., 2000; Алямовская Е.Н., 2002; Bergdahl М., BergdahlJ., 1999).
Стоматологический приём для пациента является стрессом, который может стать явной дистрессовой, в ряде случаев и психотравмирующей ситуацией (Зорян Д.П., 2001; Ларенцова Л.И., 2002). Ожидание неприятного ощущения формирует и подкрепляет негативный стоматологический опыт, что в значительной мере снижает комфортность стоматологического приёма. Следовательно, при объективной безболезненности лечения, стоматология пока не преодолела ретроспективную психологическую установку некоторой части людей (Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю., 1999; Бойко В.В., 2002; Auvenshine R.C., 1997; Melzack R., 1998).
В связи с этим современному врачу-стоматологу необходимо владеть необходимым арсеналом психологических приемов для профилактики конфликтных ситуаций, возникающих при общении с пациентами.
Целью работы является выявление социальных и интерперсональных особенностей взаимоотношений врача и пациента в терапевтической стоматологической практике в условиях государственной и частной медицинской помощи и оценка их конфликтогенной роли.
Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:
Проанализировать субъективные диспозиции во взаимоотношениях врача-стоматолога и пациента в государственных и частных стоматологических поликлиниках;
D Определить структуру взаимоотношений врача-стоматолога с пациентами и выявить ее зависимость с социальным, психологическим статусами и интенсивностью протекания заболевания (кариеса);
Адаптировать методики определения характера социальных взаимоотношений врача-стоматолога и пациента для практического применения в социальной практике стоматологической помощи с целью профилактики конфликтных ситуаций.
Объект исследования — врачи-стоматологи и пациенты как субъекты социальных взаимоотношений в социальной практике медицинских стоматологических услуг терапевтического профиля в России.
Предмет исследования - конфликтогенные детерминанты социальных взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, и возможности их ситуативной коррекции.
Рабочая гипотеза исследования. В условиях возросших требований к врачу и конкуренции среди стоматологов государственных и негосударственных лечебных учреждений, пациент стал равноправным субъектом социальных взаимоотношений при оказании стоматологических услуг и получении высокопрофессиональной медицинской помощи.
Для врача, стремящегося быть в этих условиях профессионально компетентным, важно быть не только высококвалифицированным специалистом, но и включать в образ своих профессиональных обязанностей социопсихологическую составляющую, рефлексировать этические аспекты взаимодействия, уметь конструктивно разрешать конфликты и владеть способами профилактики конфликтных ситуаций (Кудрявая Н.В., Рейнальдо Перес Ловелле, 1999).
Неадекватное отношение врачей-стоматологов к этим компонентам современной профессиональной компетентности специалиста снижает эффективность лечебно-стоматологического процесса и качество жизни людей. Следовательно, для того, чтобы пациенты были удовлетворены качеством и результатом оказания медицинских стоматологических услуг, а врачи-стоматологи - качеством и результатами своей работы, врачу необходимо учитывать социально-психологические и морально-этические особенности взаимоотношений с пациентами, управлять лечебным и коммуникативным процессом, повышая тем самым уровень оказания стоматологической помощи населению и качество жизни пациентов.
Методологическую базу исследования составили теоретические исследования в области социологии медицины, а также принципы конфликтологии, биоэтики, права, концептуальные положения реформы здравоохранения в России.
В диссертации использовались методы конкретных социологических исследований - анкетирование, контент-анализ, событийный подход, математико-статистическая обработка полученных данных.
Научная новизна состоит в том, что впервые проведено медико-социологическое исследование субъектного поля современных стоматологических взаимодействий с целью выявления социальных и интерперсональных детерминант, определяющих характер неэффективных социальных взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом в крупном промышленном центре.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Социальные и психологические факторы оказывают непосредственное влияние на интенсивность протекания заболевания (кариеса) у пациентов, а также характер социальных взаимоотношений в диаде «врач-пациент».
2. Выявленные тендерные особенности пациентов на стоматологическом приеме показали, что пациенты, имеющие низкую внушаемость во всех возрастных группах (четко выраженная зависимость), имеют максимальные показатели интенсивности кариеса (индекс КПУ) по данным группам обследованных пациентов.
3. Особенностью стоматологического терапевтического приема является превалирование патерналистской модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Ошибки при выборе метода лечения могут повлечь за собой серьезные последствия для здоровья пациента и профессиональной деятельности врача. В связи с этим врачу-стоматологу вменяется в обязанность получать информированное согласие на проводимое лечение и грамотно вести всю медицинскую документацию.
4. Анализ конфликтных ситуаций, возникающих в стоматологической практике, выявил существующие источники их возникновения в системе взаимоотношений социальных субъектов стоматологической деятельности и показал необходимость их разрешения путём институциализации этической регуляции и психопрофилактики.
5. В современных условиях универсальной и эффективной формой профилактики и разрешения конфликтной ситуации является создание местных Этических комитетов на базах крупных стоматологических поликлиник с целью оказания помощи в работе Консультативному совету, который является контролирующим органом в системе стоматологической практики при рассмотрении дел, касающихся спорных вопросов, возникающих в работе стоматологических поликлиник.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследований позволили установить особенности взаимосвязей социального, психологического статусов с интенсивностью кариеса у пациентов, а также их влияние на характер взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом на амбулаторном стоматологическом приёме.
Проведенный анализ жалоб поможет выделить основные психологические способы разрешения и профилактики конфликтных ситуаций на амбулаторном стоматологическом приёме у врача-терапевта.
Материалы и выводы работы целесообразно использовать в учебных курсах при подготовке врачей-стоматологов в высших учебных заведениях МЗРФ.
Рекомендовать для применения в практическом здравоохранении применение анкетирования по выявлению моделей взаимоотношений и «внушаемости» у пациентов с целью повышения уровня оказываемых стоматологических услуг, как в государственном, так и в частном здравоохранении.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно- практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения», автором опубликовано четыре научные статьи. Материалы используются при проведении практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета.
Характеристика социальных отношений врача-стоматолога и пациента в современной России
Для социологии медицины важно не то, в какие интерперсональные отношения вступают социальные субъекты стоматологической практики (врачи, пациенты, администрация ЛПУ, лечебные учреждения как целостные социальные агенты), а то, как сквозь них проглядывает нечто более фундаментальное - социальные отношения. Социальные отношения между врачом-стоматологом и пациентом институциализированы, многообразны и зависят от целого спектра детерминант (Щербина В.В., 2000).
Среди них можно условно выделить те детерминанты, которые можно отнести к категории константно-содержательным, и те, которые скорее относятся к процессуально-временным. К первой категории детерминант относятся вид заболевания, их характер, а также личностные особенности пациента и врача, устойчивые социоэкономические и социокультурные условия социума, социализирующие индивида, и т.д. Помимо этого социальные взаимоотношения на интерперсональном уровне в диаде врач— пациент зависят от действия таких процессуально-временным детерминант как длительность заболевание, быстрое оказание медицинской помощи, оперативное решение лечебных вопросов, а также резкая смена общественно-экономической формации, и ряд других (Пископпель А.А., 2002).
В то же время институциализированная социальная практика в сфере стоматологии свидетельствует о том, что нередко складывается и напряжённое, и даже негативное отношение к врачу, что может быть детерминировано неудовлетворительным решением лечебных вопросов, характерологическими особенностями врача, его неудачными высказываниями, необоснованными обещаниями (Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.Н., 1983; Филатов В.И., 1999; Кулакова Т.А., Антонов О.В., Литвинович Е.Ф., Артюкова СИ., 1999; Ларенцова Л.И., 2002; Gachigo J.N., Naidoo S., 2001).
По мнению многих врачей-клиницистов (Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю., 1992; Добровольская Т.В., 1999; Бойко В.В., 2001 и др.) в решении сложных вопросов в области стоматологической практики главными детерминантами успеха являются: высокий профессионализм, включающий в себя поливариативность подходов к распознаванию субъективного мира пациента, умение оперативного нахождения пути к созданию доброжелательного контакта с ним, «подбора ключа» к личности пациента. Для того, чтобы решать эти непростые задачи, каждому врачу необходимы свойства и качества, отличающие его от других людей (Косарев И.И., 1988; Конев В.П., Шилова М.А., Шестель И.Л., 1999; Кассирский И.А., 2001; Штейнгардт Ю.Н., 2001).
Трудности, с которыми сталкивается врач-стоматолог в этой работе, определяются такими детерминантами как психоэмоциональная напряжённость стоматологических больных, дистрессовая психотравмирующая ситуация стоматологического приёма, обусловленная негативно-болевым стоматологическим опытом индивида, что в конечном итоге оказывает неблагоприятное воздействие на лечебный процесс, на оказание стоматологической помощи пациенту (Жолуев С.Е., Гринькова И.Ю., 1999; Кулакова Т.А., Антонов О.В., Литвинова Е.Ф., Артюкова СИ., 1999).
Психоэмоциональная напряжённость пациента на приёме у стоматолога чаще всего в научной литературе ассоциируется со стрессом (Зорян Д.П., 2001; Mott А.Е. et. al., 1993). Как показывают многие исследования, стоматологические вмешательства действительно сопровождаются большим эмоциональным стрессом (Анискин Д.Б., 1998; Пшенникова М.Г., 2000; Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Е.Д., 2001; Пузин М.Н., Аминев Г.А., Хасанов Р.А., 2001; Ship J.A., GrushkaM., 1995).
В результате у значительной по объёму категории пациентов, неоднократно посещающих врача-стоматолога и обладающих определёнными константными личностными особенностями и чертами, может снижаться мотивация обращения к специалисту. Ряд авторов указывает на необходимость ситуативного коррегирования этой сферы пациента (Кулакова Т.А., Антонов О.В., Литвинова Е.Ф., Артюкова СИ., 1999; BonicaJJ., 1990).
Немаловажным фактором, детерминирующим сложности во взаимоотношениях социальных субъектов стоматологической практики, также могут быть характерные особенности личности врача и пациента (Косарев И.И.,1988; Дроздов В.К., 1999, Ларенцова Л.И., 2002). Так, личностные детерминанты социальных отношений в диаде «врач—пациент» - темперамент, способности, интеллект, характер и другие - необходимо требуют своего учёта в процессе создания эффективных интеракций врача с больным человеком.
Социальные взаимоотношения врача-стоматолога и пациента осложнены ещё целым комплексом детерминант (Лапин И.П., 1999; Шестаков В.Т., 2001; Лаптева Г.Ф., 2002; de-Jongh А., 1994): - общий уровень культуры населения;
Методы социологического анализа, применяемые в стоматологии
Уровень развития терапевтической стоматологии в значительной степени определяет состояние стоматологической помощи населению (Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., 2001).
В настоящее время происходят коренные изменения как в медицине в целом, так и в стоматологии, в частности, которые обусловлены новыми экономическими условиями. Стоматологические учреждения разделились на две группы: государственные стоматологические учреждения, работающие по системе обязательного медицинского страхования, и частные стоматологические учреждения и организации, оплата услуг в которых производится пациентами за свои денежные средства. Так как обслуживание пациентов в них имеет существенные различия, мы проводили исследования, как в государственных, так и в частных стоматологических клиниках.
В связи с разделением стоматологических ЛПУ на две формы обслуживания, у пациентов появилась альтернатива при выборе места и уровня лечения у врача-стоматолога. По мнению многих авторов (Ларенцова Л.И., Смирнова Н.Б., 2002 и др.) значимыми становятся такие качества врачей-стоматологов, как профессионализм, умение общаться с пациентами, разрешать конфликтные ситуации, которые могут возникнуть при лечении, как в государственных, так и в частных стоматологических учреждениях.
Конфликты могут возникать при контакте двух сторон - врач с одной стороны и пациент с другой стороны, вне зависимости от вида их взаимодействия. Поэтому для овладения и управления конфликтом важно уметь прогнозировать конфликтные ситуации, разрешать и регулировать их (Вольфсон Э.Н., 1997; Хасан Б.И., Сергоманов П.А., 2000; Волчанский М.Е., 2003).
Пилотное исследование. Анкета авторская. Анкетирование проводилось с целью выявления удовлетворенности пациентом качества оказания стоматологической помощи в поликлиниках города. Было опрошено 100 (по 50 человек в государственных и частных стоматологических клиниках) в возрасте от 18 до 65 лет (из них 42 мужчины и 58 женщин) с целью оценки удовлетворенностью качеством оказания стоматологической помощи. По социальному статусу пациенты распределились следующим образом: среднее специальное образование имели 7 респондентов; незаконченное высшее - 38 человек, высшее образование - 55 человек. Анкета содержала 7 вопросов, размещалась на двух страницах; по времени анкетирование не превышало 5 минут. Респондент сам заполнял опросник в присутствии исследователя. Анкетные вопросы были полузакрытые (включали как закрытые, так и открытые вопросы). Анкета включала в себя такие вопросы как: ? Косвенный вопрос - вопрос, из которого исследователь хочет получить информацию, прямо не вытекающую из формулировки вопроса. ? Внушающий вопрос - в качестве известной информации, общей для респондента и исследователя, сообщается нечто приемлемое, только для задающего вопрос, или для одной категории отвечающих. Мнение медицинских работников не учитывалось. ? Проективный вопрос - вопрос, предлагающий респонденту ориентироваться в воображаемой ситуации; из ответа делаются выводы о глубинных потребностях, чувствах, конфликтах респондента (Маслова О.М., 1991; Гречихин В.Г., 1998; Мягков А.Ю., 2000). D Альтернативный вопрос - такой вопрос, в котором респонденту предлагается выбрать только один из нескольких вопросов; Открытые вопросы, когда респонденты высказываются в свободной форме; закрытые, когда все варианты ответов заранее предусмотрены. Полузакрытые вопросы анкеты комбинируют обе процедуры. 2 этап. Пилотное исследование — проводилось методом анкетирования. Анкеты авторские. Опрос проводился с целью выявления предпочтений в выборе моделей взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом среди врачей-стоматологов, а также среди пациентов, находившихся на лечении в стоматологических поликлиниках города. Анкета состояла из 4 вопросов, а также содержала сведения о респондентах. Было опрошено 50 врачей-стоматологов и 100 пациентов частных и государственных стоматологических поликлиник. Опрос врачей-стоматологов показал: все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности врач-стоматолог. По половому признаку респонденты распределились следующим образом: женщин - 35 человек (70%), мужчин - 15 (30%). Стаж работы респондентов: до 5 лет - 12 пациентов (24%), от 5 до 10 лет - 29 человек (58%), от 11 до 20 лет - 6 респондентов (12%), свыше 20 лет - трое (6%).
Опрос врачей-стоматологов проводился в стоматологических поликлиниках города Волгограда - государственных и частных. При опросе врачей-стоматологов была проведена гнездовая выборка. Вопросы были альтернативными - т.е. такими, в которых респонденту предлагалось выбрать только один из нескольких ответов.
Пациентам также была предложена аналогичная анкета (адаптированная для населения), предлагающая сделать выбор по модели взаимоотношений их с врачом. Было опрошено 100 пациентов (50 в частных и 50 в государственных стоматологических поликлиниках). Возраст респондентов: 18-25 лет - 12 человек , 26-35 лет - 35 пациентов, 36-45 лет -16 респондентов, 46-55 лет - 28 человек, 56 лет и старше - 9 пациентов. Мужчин - 27 , женщин - 73 человека.
Субъективные диспозиции пациентов стоматологических поликлиник и объективные методы их определения
Анализ результатов исследования, проведенного среди пациентов, находящихся на приеме у врача-стоматолога, показал, что наибольшее количество людей - 58 % пациентов частных стоматологических поликлиник - выбирают патерналистскую модель взаимоотношений. Это свидетельствует о том, что пациенты частных стоматологических фирм основную роль в принятии решений по лечению отдают врачам. Этот факт говорит о том, что на сегодняшний день у пациентов частных стоматологических поликлиник возросло доверие к врачам-стоматологам как специалистам, и что принятие решений о проводимом лечении пациенты начинают доверять врачам. 24% пациентов выбрали совещательную модель взаимоотношений, которая предполагает как автономию врача, так и пациента. Все решается на основе доверия, диалога и взаимного согласия.
В государственных стоматологических поликлиниках картина несколько иная: пациенты в своем большинстве выбирают интерпретационную модель взаимоотношений (44%), при которой врач выступает в роли консультанта, но интерпретирует информацию для принятия решения пациентом в свою пользу. Роль врача здесь велика. Это тоже свидетельствует о повышении доверия среди пациентов к врачам-стоматологам и уверенность в том, что врач выберет наилучший метод лечения с соблюдением всех интересов пациента. 30% пациентов государственных поликлиник высказались в пользу патерналистской модели взаимоотношений с врачом.
Меньше всего ответов - 6% в государственных и 4% в частных клиниках - приходится на информационную модель отношений. Это говорит о том, что ответственность за результаты проводимого лечения пациенты возлагают на врачей-стоматологов. В целом можно отметить, что в стоматологической практике повышается уровень доверия к врачам среди пациентов, профессионализм в работе врача, а, следовательно, и качество жизни пациентов.
Из вышеизложенного следует, что превалирующей как среди врачей, так и среди пациентов (частных стоматологических поликлиник), является патерналистская модель взаимоотношений между врачом и пациентом. Большинство пациентов государственных поликлиник (44%) выбирают интерпретационную модель взаимоотношений с врачом-стоматологом, так как хотят в большей степени (чем пациенты частных клиник) участвовать в выборе метода лечения. Однако, особенностью стоматологического приема является то, что ведущая роль в выборе метода проводимого лечения отводится врачу (из-за существующей опасности возникновения ошибок и осложнений, которые могут оказать серьезные последствия для здоровья пациента, а для врача - юридические и материальные взыскания) выбор патерналистской модели врачевания желателен как для врача, так и для пациента.
Исследование также показало, что в терапевтической стоматологии намечаются тенденции повышения уровня доверия пациентов к врачам-стоматологам (особенно в частных стоматологических клиниках), как к специалистам и профессионалам своего дела. Это свидетельствует о том, что при общении со своими пациентами врачи-стоматологи начинают выходить на более высокий уровень в понимании психологии пациентов, что, в конечном итоге приводит к повышению уровня оказания стоматологической помощи и качества жизни пациентов. 3 этап.
Нами было обследовано 400 пациентов, находящихся на амбулаторном стоматологическом приеме (200 в частных и 200 в государственных стоматологических учреждениях). Из них: 226 женщин (56,5%) и 174 мужчины (43,5%). Возраст респондентов: 18-25 лет - 92 человека (23%), 26-35 лет- 86 пациентов (21,5%), 36-45 лет- 78 респондентов (19,5%), 46-55 лет - 71 человек (17,75%), старше 56 лет - 73 пациента (19,25%).
В проводимом исследовании нас интересовали взаимосвязи психологических особенностей личности пациентов, находящихся на лечении у врача-стоматолога, с социальным статусом и интенсивностью кариеса у пациентов с целью прогнозирования проведения качественного лечения и профилактикой конфликтогенных ситуаций. Социальный статус мы оценивали по нескольким показателям - пол, возраст и уровень заработной платы (данная информация исходила от самих пациентов).
По заработной плате респондентов мы разделили на три группы: 1 -среднемесячный доход составляет до 5 тысяч рублей (низкооплачиваемые), 2 - среднемесячный доход составляет от 5 до 15 тысяч рублей (средний уровень заработка), 3 — среднемесячный доход свыше 15 тысяч рублей (высокооплачиваемые).
Как следует из полученных данных, первую группу составили 224 человека (56%), вторую - 142 человека (35,5%), третью - 34 человека (8,5%). Распределение пациентов по государственным и частным учреждениям в зависимости от дохода показано в таб.3.1.12.
Роль Этических комитетов в стоматологических поликлиниках в конструктивном разрешении конфликтов
С появлением биоэтики нормативная регуляция в стоматологии усложнилась, но в то же время, появилась возможность с большей степенью уверенности гарантировать пациентам прекрасное обслуживание и эффективное лечение. Контроль этических комитетов за деятельностью лечебных учреждений, работа консультантов по биоэтике, этическое регулирование клинических испытаний - все это позволяет бесконфликтно решать многие вопросы, которые еще недавно требовали юридического вмешательства (Игнатьев В.Н., 1995; Lopatin Y., Sedova N.N., 2001). Правильно используя этот механизм, можно успешно организовать стоматологическую практику с наибольшей выгодой, как для пациентов, так и для врачей, зубных техников, медицинских сестер и администраторов здравоохранения. Президентская комиссия по этическим проблемам в медицине и биологии США отмечает три основные функции этических комитетов (ЭК):
Образование в области биоэтики; Разработка этических нормативов врачебной деятельности; Консультация в конкретных случаях. Законодательной базой для создания ЭК является ст. 16 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1994) (Петров В.И., Седова Н.Н., 2001): «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решения вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан. В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений». Что касается этических комитетов стоматологических учреждений, то в них целесообразно включать: ? Специалистов в области биоэтики; D Юристов; ? Социальных работников; ? Работников страховых фирм; ? Представителей творческой интеллигенции; ? Специалистов в области стоматологии; ? Специалистов в области здравоохранения; Представителей духовенства (в зависимости от конфессионального состава населения) (Петров В.И., Седова Н.Н., 2002). Малоэффективно включение в состав ЭК «представителей пациентов», а также людей со средним образованием. Это позволит избежать включения в комитет заинтересованных представителей пациентов, которые могут внести субъективизм и эмоционально-психологические деформации в процесс принятия решений. Люди, входящие в комитет, должны не только принимать решения, но и владеть методами их обоснования, что под силу только компетентным эрудированным и высокопрофессиональным членам комитета. Специфика этических комитетов стоматологической практики выражается в следующем: ? Незначительная, по сравнению с другими медицинскими отраслями, доля стационарных больных; ? Высокая этическая значимость эстетических характеристик лечения; ? Большое количество частных стоматологических кабинетов, как правило, небольших и достаточно автономных; D Высокая дифференцировка платных услуг; D В социальной группе стоматологических пациентов представлены все половозрастные, расово-этнические, профессиональные группы, а также пациенты со всеми видами доходов; Более выраженная персонификация врачебной помощи. Работа частных стоматологических кабинетов должна регулироваться региональным этическим комитетом, и действия его будут более успешными, чем в отношении больших стоматологических учреждений. Это связано с тем, что обнародование результатов рассмотрения той или иной проблемной ситуации повлечет падение престижа конкретного врача, тогда как в сфере страховой стоматологии, независимо от информации этического комитета (негативной или позитивной), у пациента нет другого варианта, как обратиться в поликлинику по месту жительства или работы.
Серьёзной проблемой для этических комитетов стоматологических учреждений может стать вопрос об адекватности платы за лечение, если пациент недоволен качеством или стоимостью лечения. Особо следует отметить проблему модификации средств и методов лечения, которые врач-стоматолог внедряет в свою практику, стараясь усовершенствовать приёмы, методы и материалы, задействованные в лечебном процессе. Этический контроль в клинических испытаниях - это наиболее сложная задача для этических комитетов, именно поэтому в их состав должны входить высоконравственные, профессионально подготовленные, компетентные специалисты.
Для контроля в области клинических испытаний организуются Локальные Независимые Этические Комитеты (ЛНЭК), которые контролируют научную медицинскую деятельность. Этот тип этических комитетов создается, преимущественно, в научных центрах и его деятельность не выходит за их границы. В их состав входят ведущие специалисты в данной отрасли.
