Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материалы и методы исследования. Собственные результаты и обсуждение 29
Глава III. Социальная роль военного врача 34
3.1. Особенности профессиональной деятельности военных врачей в ситуации вооруженных конфликтов 34
3.2. Особенности формирования социальной роли военных врачей в мирных условиях 49
3.3. Распределение профессиональных ролей в военной медицине 67
Глава IV. Социальная роль пациента-военнослужащего и отношение к ней врачей-офицеров 82
4.1. Социальная роль пациента и ее особенности в военно-медицинской практике 82
4.2. Пациенты-военнослужащие хирургического профиля 98
4.3. Отношение врачей-офицеров к пациентам-военнослужащим 113
Заключение. Выводы и рекомендации 124
Список литературы 126
- Особенности профессиональной деятельности военных врачей в ситуации вооруженных конфликтов
- Распределение профессиональных ролей в военной медицине
- Социальная роль пациента и ее особенности в военно-медицинской практике
- Отношение врачей-офицеров к пациентам-военнослужащим
Особенности профессиональной деятельности военных врачей в ситуации вооруженных конфликтов
Социальная роль зависит от объективных условий ее выполнения и субъективных ожиданий взаимодействующих субъектов (групповых экспектаций) Поэтому следует различать особенности социальной роли военного врача в мирное время и в условиях вооруженных конфликтов.
В современном мире угроза мировой войны с применением оружия массового поражения маловероятна. В тоже время мы являемся свидетелями непрерывной череды локальных войн и вооруженных конфликтов различной интенсивности. С распадом СССР их география распространилась и на постсоветское пространство .
Необходимо отдавать себе отчет, в том, что вооруженные конфликты сопровождаются появлением санитарных потерь, помощь которым оказывают в первую очередь военные врачи Министерства Обороны РФ.
Единый процесс оказания медицинской помощи, который в мирное время осуществляется в одном ЛПУ, в условиях вооруженного конфликта разделен на виды медицинской помощи, которые последовательно оказываются на различных этапах медицинской эвакуации. Однако в идеальной ситуации результаты комплексного лечения должны быть максимально приближены к условиям многопрофильного ЛПУ.2
Выделяют следующие виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная (фельдшерская), первая врачебная, квалифицированная, специализированная медицинская помощь и медицинская реабилитация (определена решением XXXVI пленума Ученого медицинского совета Главного военно-медицинского управления МО РФ).
Схема построения системы лечебно-эвакуационного обеспечения раненых и пострадавших на современном этапе выглядит следующим образом (см. рис № 1).
Первая помощь оказывается непосредственно на поле боя в порядке само и взаимопомощи либо санитарным инструктором или фельдшером. Она имеет целью устранение опасных для жизни осложнений и последствий ранения или травмы.
Доврачебная помощь практически отсутствовала в связи с некомплектом среднего медицинского персонала и постоянным усилением боевых подразделений врачами.
Первая врачебная помощь - комплекс врачебных мероприятий, направленных на ослабление (при возможности - устранение) последствий поражений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку к дальнейшей эвакуации, оказывается в медицинских пунктах и медицинских ротах частей и соединений.
Первая врачебная помощь раненым во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике оказывалась значительно чаще, чем в период войны в Афганистане, когда за счет беспрепятственной эвакуации вертолетами с поля боя до 80% раненых доставлялись в лечебные учреждения, минуя ММП.
Сроки оказания первой врачебной помощи в Чечне были заметно короче, чем во время войны в Афганистане. Среднее время от ранения до оказания первой врачебной помощи составило 2,5ч. В течение первых 3 ч первую врачебную помощь получили 89% раненых из числа тех, кому она оказывалась.
Анализ мероприятий первой врачебной помощи, оказываемых военными врачами в боевой обстановке включает: устранение асфиксии, которое проводилось в 0,8%) случаев ранений., временную остановку наружного кровотечения у 15,9% раненых. При этом в 36,4% случаев осуществлена тугая тампонада раны, в 33,8%) - наложение жгута, в 23% -прошивание сосудов в ране, в 5,7% - наложение зажима на сосуд в ране.
Инфузионная терапия была показана 50,6% раненых, но проводилась только половине (25,3% ) нуждающихся в ней с использованием в основном кристаллоидных растворов. Клапанный пневмоторакс устранен у 0,5% раненых. Открытый пневмоторакс и мелся в 5,4% случаев, а окклюзионная повязка наложена в 4,3% случаев
Новокаиновые блокады были показаны 36,7% раненых, выполнены 15,9%о. Наркотические анальгетики вводились 80,3% раненых. В транспортной иммобилизации нуждались 49,7% раненых, однако выполнялась она только в 33,2% случаев. Антибиотики вводились 72,3% раненых (табл. 1)
Расположение медицинских пунктов полков в близи боевых порядков войск позволило сократить многоэтапность догоспитальной помощи и приблизить первую врачебную помощь к раненым. Срок ее оказания составил 15 — 20 мин, и она обеспечивала полноценную подготовку раненых к вертолетной эвакуации.
Таким образов первая врачебная помощь стала центральным видом догоспитальной помощи. Она оказывалась в полном объеме и в 50-70% случаев являлась последним этапом предэвукуационнои подготовки раненых перед аэромедицинской эвакуацией в специализированные многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона. Далее раненные и пострадавшие автомобильным транспортом либо вертолетами армейской авиации эвакуируются на этап специализированной медицинской помощи.
Для оказания раненым и больным квалифицированной медицинской помощи в районе вооруженного конфликта были развернуты три медицинских отряда специального назначения (МОСН): Ленинградского, Северо-Кавказского военных округов и Московского округа ПВО. (По данным Ефименко Н.А, и соавт., ВМЖ №9 1999г) в 86,3% случаев квалифицированная хирургическая помощь оказывалась общехирургическими бригадами МОСН. В отдельные периоды в ее оказании принимали участие специалисты групп медицинского усиления (нейрохирург, травматолог, челюстно-лицевой хирург и офтальмолог) основным содержанием квалифицированной медицинской помощи были:
- неотложные хирургические вмешательства с целью спасения жизни раненых, в проведении таких мероприятий нуждалось 12,2 раненых;
- срочные оперативные вмешательства для предупреждения развития угрожающих жизни осложнений (20%);
- отсроченные оперативные вмешательства, направленные на предупреждение инфекционных осложнении (33,8);
- оказание реаниматологической помощи, в ней нуждалось 53,2% раненых.
Неотложные оперативные вмешательства оказывались в среднем через 1,3 ч. С момента поступления и выполнялись преимущественно при ранениях живота и груди (73,8%).
Срочные оперативные вмешательства проводились в среднем спустя 1,7 ч. от момента поступления пострадавших. Чаще это были трепанация черепа при сдавлении головного мозга - 20,8%, торакоцентез по поводу гемоторакса - 42,5% лапаротомия при повреждении полых органов - 17%.
Отсроченные оперативные вмешательства выполнялись через 2,9 ч от момента поступления раненых. Наиболее распространенными были первичные хирургические обработки ран мягких тканей (41,3%) и огнестрельных переломов длинных трубчатых костей без фиксации отломков (41,3%).
Специализированная медицинская помощь, которая является высшим видом медицинской помощи, оказывается врачами специалистами в специализированных лечебных учреждениях и носит исчерпывающий характер.
Для ее оказания на границе вооруженного конфликта были развернуты гарнизонные военные госпитали 1-го эшелона усиленные группами врачей специалистов. Характер их работы определялся следующими условиями:
- разнообразной боевой патологией, отличающейся тяжестью, множественным и сочетанным характером ранений, требовавшим хорошей подготовки хирургов в области боевой травмы;
- большими потоками раненых, требующих четкой организации медицинской сортировки и всего процесса оказания специализированной хирургической помощи.
Распределение профессиональных ролей в военной медицине
Социально-профессиональная группа военных врачей внутренне дифференцирована. Мы полагаем, что термин «социальная роль» в данном контексте должна быть заменена на термин «профессиональная роль». Действительно, есть одна социальная роль - военный врач. Но носитель этой роли может выполнять разные функции. Он может быть лейтенантом, капитаном, полковником и т.п. Другими словами - занимать определенную воинскую должность, носить определенное воинское звание. В то же время он может быть хирургом, терапевтом, начальником госпиталя и т.п. То есть -выполнять определенные профессиональные медицинские обязанности. И все это — компоненты одной социальной роли военного врача. Какие из них являются ведущими? В предыдущих разделах мы показали, что военные врачи идентифицируют себя преимущественно как медицинских работников. Следовательно, этот компонент роли является системообразующим для всей деятельности. Но функциональное проявление этой системообразующей функции может быть различным.
Наибольшей сложностью и максимальным напряжением характеризуется деятельность войсковых врачей в боевых условиях, а также при ликвидации последствий стихийных бедствий и техногенных катастроф. В настоящее время оформилось особое направление — медицина катастроф, которое связано с совершенствованием оказания медицинской помощи раненым и пораженным в результате естественно-природных и антропогенных катастроф.1
При ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. землетрясения в Армении, уфимской трагедии военные врачи первыми прибывали к месту бедствия и организовывали оказание медицинской помощи раненым и пострадавшим. Условия работы членов аварийно-спасательных формирований, особенности и механизм развития у них стрессовых состояний и психических расстройств, а также вытекающие из этого требования отражены в печати.
Деятельность военных врачей анализируется в специальной литературе, в основном с точки зрения медицинской сортировки, оказания медицинской помощи и дальнейшего лечения.3 Однако эти сведения не затрагивают личность спасателя, поэтому не дают комплексного представления о необходимых психофизиологических профессионалы но важных качествах (ПВК) врачей, оказывающих медицинскую помощь в экстремальных ситуациях. Этот аспект представляется важным, когда встает вопрос об отборе и подготовке специалистов для деятельности в боевой н чрезвычайной обстановке. Как оказалось, многие военные врачи, будучи прекрасными профессионалами в обычных условиях, по своим психологическим и психофизиологическим качествам оказались не в состоянии справиться с функциональными обязанностями при работе в экстремальных условиях. Военные психофизиологии, исследовавшие психическое состояние членов аварийно-спасательных формирований, действовавших при ликвидации последствий уфимской катастрофы, отмечали у 98% страх от увиденного, у 62% - растерянность, слабость в конечностях. В 20% случаев собственное состояние спасатели характеризовали как предобморочное. Ретроспективно оценивая его в тот период, они отмечали наличие многочисленных психосоматических жалоб.4
В условиях ведения боевых действий, при ликвидации последствий аварий и землетрясений профессиональная деятельность военных медиков отличается решением многообразных нестандартных задач по организации и проведению большого объема лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятий, ненормированным рабочим днем, высоким нервно-эмоциональным и физическим напряжением, дефицитом времени при массовом поступлении раненых, отсутствием необходимых санитарно-гигиенических и эпидемиологических условий для медицинской помощи и размещения объектов питания, водоснабжения и т. д. В связи с этим представляется актуальным изучение динамики структуры и формирование ПВК военных врачей под влиянием экстремальных условий.
Первая группа. Военные врачи управленческого профиля деятельности (офицеры медицинской службы, осуществлявшие медицинские обеспечение повседневной учебно-боевой деятельности личного состава в мирное время в частях Сухопутных войск и ВВС) - 32 эксперта с опытом службы не менее 3—5 лет.
Вторая группа. Офицеры медицинской службы различных специальностей хирургического профиля, обучавшиеся на факультете руководящего медицинского состава ВМедА — 23 эксперта с 3— 5-летним опытом работы в медицинских частях и лечебных учреждениях
Третья группа. Офицеры медицинской службы различных специальностей терапевтического профиля, обучавшиеся на факультете руководящего медицинского состава ВМедА — 26 экспертов с опытом работы не менее 3-5 лет.
Четвертая группа. Войсковые врачи Сухопутных войск и ВВС (управленческий профиль), осуществлявшие медицинское обеспечение в период боевых действий (Афганистан), при проведении контртеррористических мероприятий в Чеченской Республике, во время межнациональных вооруженных конфликтов (Нагорный Карабах. Баку), при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. землетрясения в Армении и катастрофы пассажирского поезда в Уфе, — 46 экспертов с опытом службы не менее 5 лет.
Пятая группа. Врачи-специалисты хирургического и терапевтического профилей, участвовавшие в оказании медицинской помощи и лечении раненых и пораженных в экстремальных условиях (ликвидация последствий землетрясения в Армении, боевые действия в Афганистане и в контртеррористической операции в Чеченской Республике). — 31 эксперт с опытом работы по специальности от 3 до 10 лет.
Использовалась «Методика выявления профессионально важных качеств и составления психограммы, представляющая собой усовершенствованный специалистами ВМедА опросник В.П.Петрова.5 Исходя из специфики каждой группы, экспертам требовалось оценить по 10-балльной шкале 150 профессионально важных качеств военного врача. В дальнейшем в каждой группе определялись средние значения балльных оценок всех качеств, которые затем ранжировались и переводились в стеновые значения. Первые по рангу 25 характеристик, значения которых соответствовали 8-Ю стенам, составили основные комплексы ПВК военных врачей в каждой группе.
Блоковая структура комплексов ПВК, полученных в результате профессиографического опроса, приведена в таблице.
Несмотря на то что в структуре комплексов были определены общие блоки ПВК, выявились значительные различия как в их долевой нагрузке, так и в содержании. Анализ показал, что общими для всех 5 групп военных врачей являются ментальные компоненты ПВК. Они составляют наиболее устойчивую функциональную структуру, практически неизменную при смене условий и характера военно-врачебной деятельности. В первую очередь, это познавательные способности и умения (качества памяти и мышления), хорошая долговременная память, умение выделить в информации главное, существенное, действовать нешаблонно, принимать правильные решения в очень короткие сроки, способность к критичности и быстроте мышления. Помимо указанных общим является ряд личностных свойств: организаторских, волевых (самообладание и выдержка, умение брать ответственность на себя, обязательность) и морально-нравственных (честность).
Из блока адаптивных качеств общими были определены: выносливость к напряженной и длительной умственной работе, сохранение работоспособности в условиях аварийной ситуации и дефицита времени.
Выявленные ПВК военных врачей подтверждают тезис о том, что по условиям, организации и структуре повседневная деятельность офицеров медицинской службы в войсках имеет много общего с деятельностью в экстремальных ситуациях.
Для врачей управленческого (командного) профиля в условиях повседневной деятельности характерно преобладание в комплексе ПВК организаторских и волевых личностных свойств (44% всего профиля). Доля этой группы ПВК у врачей-специалистов хирургического и терапевтического профилей оценивается вдвое ниже (24 и 20% соответственно). Выраженность этих качеств обусловлена предназначением специалистов командно-медицинского профиля, уровнем и значимостью решаемых профессиональных задач. Как правило, это руководство деятельностью частей и подразделений медицинской службы различного уровня. В структуре этого блока определяются: волевые качества (самообладание и выдержка, решительность, целеустремленность, дисциплинированность), организаторские способности (способность побуждать людей к активным действиям, четко и лаконично формулировать распоряжения устно и письменно, правильно оценивать окружающих, их сильные и слабые стороны), качества личности, определяющие ответственность за результаты своей профессиональной деятельности (трудолюбие, умение взять на себя ответственность за принятие решений), обязательность, принципиальность.
Социальная роль пациента и ее особенности в военно-медицинской практике
Некоторые социологи считают, что болезнь - это отклонение от нормы, т.е. быть больным значит отклониться от нормы. Понятие болезни как отклонения появилось в 1950-е годы из критического отношения к биомедицинской модели болезни, которая объясняла поведение при болезни как расстройство нормального функционирования тела.
Медицина, как институт общественного контроля, занимается не только распределением людей в разряд больных или физиологически дефективных, но и заставляет людей отказываться от болезни, этот процесс впервые выявил Толкотт Парсонс (1951).
Парсонс был одним из первых и наиболее влиятельных социологов, который обнаружил, что болезнь - это социальное отклонение. По его мнению, когда люди больны, они не могут выполнять социальные задания: рабочие остаются дома, домохозяйки велят своим детям самим приготовить себе еду, студенты отпрашиваются с семинаров. По этой причине люди осознанно или бессознательно используют болезнь как предлог, чтобы уклониться от своих общественных обязанностей. Таким образом, по Парсону выходит, что болезни являются угрозой социальной стабильности.
Однако Парсон заметил, что некоторое допущение болезней может и повысить стабильность в обществе. Представьте себе мир, в котором никто не может заболеть. Со временем уровень производства будет падать, так как люди, которым отказали в возможности оправиться от чего-либо, поддаются физическим недугам.
Также, с точки зрения Парсона, важный вопрос заключался в том, как общество контролирует заболевания, чтобы они увеличивали, а не уменьшали социальную стабильность. Акцент, сделанный Парсоном на социальную стабильность, отражает его веру в широкую социальную перспективу, известную как функционализм. Имеющийся в виду функционализм - это образ общества как гладко работающего объединенного целого, похожего на биологическую концепцию о человеческом теле как о гомеостатической среде. По этой модели, социальная стабильность поддерживается потому, что люди учатся принимать общественные нормы и потому, что нужды общества и нужды конкретных людей совпадают, сводя необходимость противоборства на нет. Согласно этой модели, отклонение, включая болезнь, обычно считается дисфункциональным, так как оно угрожает подрывом социальной стабильности.
Интерес Парсона к тому, как обществу удается допускать болезни одновременно с минимализацией их существования, привел его к созданию концепции о роли больных, которая отражает нормативы того, как общество должно смотреть на больных людей, и как эти больные люди должны себя вести. Согласно Парсону роль, или обязанности больных в том виде, в котором они сейчас существуют в западном обществе, делятся на 4 части. Во-первых, больной человек должен иметь законную вескую причину уклонения от своей социальной роли. По этой причине, мы позволяем заболевшим людям взять на работе отгул, а не увольняем их за симуляцию. Во-вторых, болезнь - есть нечто, за что человек не несет личной ответственности. Вот почему, согласно Парсону, мы приносим простудившимся людям куриный бульон, вместо того, чтобы заключать их под стражу за их «глупую» отдачу себя микробам. В-третьих, больной должен понимать, что болезнь его нежелательна, и стараться поправиться. Так, к примеру, мы симпатизируем людям, которые стараются выздороветь, и ставим под вопрос мотивы тех, кто, казалось бы, наслаждается вниманием, обращенным к ним из-за болезни. Наконец, больной человек должен искать медицинского совета и следовать ему. Как правило, мы ожидаем от больных выполнения врачебных предписаний, и мы подвергаем сомнению мудрость тех, кто этого не делает.
Анализ Парсоном роли больных людей продвинул вперед изучение болезней, освещение их социальных размеров, а также определение болезни как отклонения, а врачей как работников социального контроля. Важность данной работы заключается в том, что это была первая действительно социологическая теория о заболеваниях. Исследования Парсона доказали свою значимость ещё и тем, что стимулировали последующие эксперименты взаимодействия между больными и здоровыми людьми. Однако, в свою очередь, это дальнейшие исследования осветили слабость обозначенной социальной модели.
Работа Талкота Парсонса считается одной из главных среди этих критических работ. Парсонс (1951) дает определение болезни не как биологического состояния, а как имеющую социальную роль -«роль больного». Эта роль отделяет тех, кто здоров, от тех, кого общество и медики в особенности, классифицируют как больных. Разыгрывая в повседневной жизни свои обычные роли, например, как наемные рабочие и работодатели, как безработные, как члены семей или как пенсионеры, мы сохраняем социальный порядок: работа создает заработки и богатство, семьи содержатся родителями и / или государством и т.д.
Эти роли, заявляет он, имеют положительные и целевые функции в поддержании социального порядка. Брать на себя нетрадиционные роли, например, роль преступника или опустившегося человека подрывает социальный порядок и считается поведением, отклоняющимся от нормы, т.к. традиционные роли остаются незаполненными.
«Роль больного» поддерживает сплоченность общества, т.к. те, кто выведены из строя, получают привилегированное право приостановить свои повседневные дела и обязанности для того, чтобы позволить им восстановить свое здоровье и ускорить их возвращение в социальную систему с их обязанностями и ролями.
В западном обществе только практикующий врач может узаконить уход на «роль больного». Допущенный на эту роль больной получает две выгоды:
1. Больные временно освобождаются от своих нормальных ролей. Получить удостоверение о болезни у врача - это очевидный способ реализации такого намерения. Однако, просто посетить врача - уже дает некоторое право требовать статус больного. Чувство недомогания может рассматриваться скептически друзьями и коллегами, а визит к врачу может оказаться достаточным, чтобы получить доверие.
2. Больных не считают ответственными за свою болезнь. Это освобождает их от значительных переживаний. В некоторых обществах больного могут обвинить в том, что болезнь, например, дана ему в наказание за прошлое преступление, грех или проступок.
В обмен на эти льготы, однако, больной должен выполнить две обязанности:
1. Больной должен хотеть поправиться и должен понимать, что роль больного только временное состояние, от которого он должен избавиться. Если он явно не хочет поправляться, тогда, вместо того, чтобы подтвердить роль больного, врач может отнести его к категории симулянтов или ипохондриков.
2. Больной должен соглашаться на технически компетентную помощь. Только практикующий врач может законно дать «роль больного» в нашем обществе, а технически компетентная помощь ограничивается официальными медицинскими службами. Больные, которые обращаются к непрофессиональным работникам, претендующим на медицинские знания, предпочтя их практикующему врачу, не выполняют основной обязанности роли больного.
Роль больного пациента и профессиональная роль доктора в этих отношениях, предложенных Парсонсом, обобщена в таблице 6.
Критики концепции Парсонса о «роли больного» взяли его в оборот из-за жестокости этой концепции. Действительно, поиски помощи бывают проблематичны и, не всегда можно предположить, что наличие симптомов требует профессиональной помощи.
Кассебаум и Бауман (Kassebaum, Bauman, 1965) показали, что ощущение болезни и последующие пути в поисках помощи различны в разных этнических группах, и было установлено большое разнообразие в намерении получить «роль больного» при опросе резидентов Нью-Йорка (Gordon, 1966). И хотя понятие роли больного, несомненно, полезно для объяснения поведения некоторых больных, особенно в остром состоянии, людей с хроническими заболеваниями и тех, у которых нет явных причин для законного ухода на роль больного, например, мнальгическнй энцефалит (myalgic encephalomyelitis) - не могут претендовать на эту роль.
Это еще больше усложняется из-за возможности нечеткого разграничения между здоровьем и болезнью, диагноз и прогноз могут быть неточными и может быть неясным, какие действия больной должен избрать, чтобы поправиться. Невозможность охватить больных с хроническими болезнями, возможно, объясняет, почему врачи предпочитают специальности «острых» заболеваний, такие как общая медицина и хирургия, и не хотят иметь дело с хроническими болезнями.
Отношение врачей-офицеров к пациентам-военнослужащим
Характеризуя социальную роль военного врача, мы уже указали, что ее медицинская составляющая является для него детерминантной. Первичная роль - офицера носит соподчиненный характер. Но кого он видит в пациенте - больного или военнослужащего? И как быть, если пациент старше по званию, чем врач? Военнослужащие вообще относятся к незащищенным группам с точки зрения «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Статья 25 этого юридического документа гласит: «Статья 25. Права военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту Военнослужащие имеют право на медицинское освидетельствование для определения годности к военной службе и досрочное увольнение с военной службы на основании заключения военно-врачебной комиссии.
Граждане, подлежащие призыву на военную службу и поступающие на военную службу по контракту, проходят медицинское освидетельствование и имеют право на получение полной информации о медицинских противопоказаниях для прохождения военной службы и показаниях на отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья.
В случае несогласия с заключением военно-врачебной комиссии военнослужащие, граждане, подлежащие призыву на военную службу и поступающие на военную службу по контракту, имеют право на производство независимой медицинской экспертизы в соответствии со статьей 53 настоящих Основ и (или) обжалование заключений военно-врачебных комиссий в судебном порядке.
Военнослужащие, граждане, подлежащие призыву на военную службу и поступающие на военную службу по контракту, имеют право на получение медицинской помощи в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения.
Порядок организации медицинской помощи военнослужащим устанавливается законодательством Российской Федерации, нормативными актами Министерства обороны Российской Федерации и других министерств, государственных комитетов и ведомств, в которых законом предусмотрена военная служба. Деятельность медицинских комиссий военных комиссариатов обеспечивают и финансируют Министерство обороны Российской Федерации и другие министерства, государственные комитеты и ведомства, в которых законом предусмотрена военная служба».
Как видим, законодательством защищены права граждан, поступающих на военную службу. Конкретизация обеспечения прав военнослужащих-пациентов содержится в указанных в том же акте документах. Добавим, что военнослужащих запрещено включать в качестве испытуемых в клинические исследования, если только испытываемое средство (метод, прибор) не адресовано непосредственно данной группе. Но законодательство только очерчивает рамки взаимоотношений в военной медицине. Сложная конфигурация социальных ролей в данной области медицинской деятельности заставляет рассмотреть некоторые вопросы подробнее. И первый из них насколько уважаются права пациента в военной медицине?
Результаты анкетирования 186 врачей в стационарах гражданских ЛПУ и в военных госпиталях ЮФО дают представление о том, насколько серьезно респонденты относятся к проблеме уважения прав пациентов. Для сравнения были опрошены 88 хирургов и 98 терапевтов и инфекционистов (в выборке не разделялись). Те же врачи обследовались нами при выяснении особенностей организации труда в профильных отделениях.
Нас интересовало, признают ли врачи необходимым соблюдение принципа уважения автономии пациента, насколько он соблюдается и не мешает ли это эффективности лечения.
Как видно из приведенных в табл. 1 данных, только четвертая часть всех опрошенных врачей (28,5%) считали больных автономными в принятии решений относительно своего заболевания (своих заболеваний) людьми. При этом, если в целом, специалисты гражданского ЛПУ считали так одинаково часто (28,4% и 28,6% соответственно), то при анализе влияния стажа врачебной деятельности на данное представления у них выявлена прямо противоположная закономерность:
-врачи гражданского ЛПУ с увеличением стажа (и, соответственно, врачебного опыта) чаще считали своих больных полностью автономными (если среди врачей этой страты со стажем до 10-ти лет так думали 13,3%, то со стажем 10 и более лет - 41,5%; р 0,05).
- среди врачей военного госпиталя профиля со стажем до 10-ти лет считали своих больных полностью автономными людьми 40,0% специалистов, а со стажем 10 и более лет - 16,3% (р 0,05).
Фактически, прямо противоположной позиции (автономных пациентов, практически, не бывает) придерживалось также 28,5% врачей.
При этом если среди гражданских врачей со стажем до 10-ти лет так считало 46,7%, то среди их более стажированных коллег - 13,2% (р 0,001).
Прямо противоположная закономерность наблюдалась среди военврачей - среди них со стажем врачебной деятельности менее 10-ти лет считали так 13,3%, а со стажем 10 и более лет - 44,2% (р 0,01).
Еще 33,9% врачей - 38,7%) среди гражданских и 28,4% среди военных (р 0,05) - считали, что автономны лишь некоторые больные (достоверного влияния стажа врачебной деятельности на данное представление как среди терапевтов, так и среди хирургов не выявлено).
Таким образом, косвенно можно считать, что, поскольку только 28,5%) врачей считают своих больных способными к принятию решений, то для оставшихся 71,5%) врачей принцип уважения автономии пациента представляется формальным, поскольку сомнение вызывает сам факт автономности.
Разница в подходах гражданских врачей и военных врачей-хирургов ясно видна на диаграмме (рис.)
Логично заключить, что с приобретением опыта врачами, им становится более очевидна схема поведения больных в той или иной ситуации, их зависимость/независимость от своего состояния, медперсонала, родных и прочих факторов, которые и создают то, что можно назвать субкультурой болезни. При этом проявляются особенности именно военного стационара, нозологических форм, требующих хирургического вмешательства. И становится очевидно, что пациент-военнослужащий гораздо менее сведущ в содержании хирургического вмешательства, чем гражданский пациент, особенно терапевтического профиля. Более того, если при многих заболеваниях, являющихся предметом вмешательства гражданских врачей, пациенты прибегают, и часто не без успеха, к самолечению (ОРВИ, диспепсии, легкие формы гипертонии и гипотонии и т.п.), то вмешательство военного врача-хирурга требуется тогда, когда пациент совершенно определенно не может помочь себе сам.
Таким образом, уникальность предмета вмешательства в военной медицине создает мнение, на наш взгляд, полностью справедливое, что пациент мало, компетентен, если вообще компетентен, особенно в хирургическом вмешательстве, следовательно, ограничен в возможности принимать адекватные решения, следовательно, неавтономен или ограничен в своей автономии.
Оценить стабильность установок врачей в вопросе автономии пациентов мы смогли, проанализировав ответы на следующий вопрос анкеты (таб ).
Только половина врачей (57,1% среди гражданских и 47,7% среди военных хирургов; р 0,05) считала, что участие пациентов в принятии решений относительно своего лечения положительно влияет на его ход. При этом, если среди гражданских врачей с увеличением врачебного стажа число сторонников этой точки зрения увеличивается (с 42,2% до 69,8%; р 0,01), то среди военных хирургов с увеличением стажа это число уменьшается (с 53,3% до 41,9%; р 0,05).
Здесь разница между гражданскими и военными врачами обнаруживается явно лишь в полярных суждениях. Так, на 7% больше гражданских, чем военных, признают участие пациента в принятии решений всегда положительным и на 5,6% больше военных считают такое участие всегда отрицательным. Нужно отметить незначительную, но все-таки разницу и при оценке промежуточных позиций. Ясно, что гражданские врачи больше настроены на принятие коллегиальных решений в системе «врач — пациент», чем военные хирурги. А это значит, что они в большей степени склонны ориентироваться на автономность пациентов. Следовательно, они признают эту автономию, в отличие от военных хирургов, которые в ней сомневаются. Насколько эти отличия велики, видно на рисунке.
