Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1: Качество медицинской помощи как цель-ценность взаимоотношений врачей, пациентов и их родственников
1.2. Аддитивность моделей врачевания моделям взаимоотношений врачей и родственников пациентов
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика исследовательского поля 37
2.2. Социологические методы исследования 49
Глава 3. Отношения врачей, пациентов и их родственников как социальное взаимодействие. собственные результаты обсуждение .
3.1. Компаративный анализ отношения пациентов и их родственников к качеству медицинской помощи
3.2. Отношение пациентов и их родственников к врачам 71
3.3. Дифференциация отношения врачей к пациентам и их родственникам
3.4. Отношение врачей к посещению родственниками больных в стационаре (по материалам фокус-группы)
3.5. Пациент и его семья: взаимосвязь прав и обязанностей 110
Заключение 125
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Качество медицинской помощи как цель-ценность взаимоотношений врачей, пациентов и их родственников
- Аддитивность моделей врачевания моделям взаимоотношений врачей и родственников пациентов
- Характеристика исследовательского поля
- Компаративный анализ отношения пациентов и их родственников к качеству медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема: повышения качества; медицинской5 помощи* всегда' была и; остается^актуальной«вшашей стране (Решетников?А.В;,. 2002, ,Морозов?И1Н;, 2005І- Щепиш «Щ, 2006; 2007,: Шипунов* Д»А.,2008;vm др,): Именнокее решение является*целью? реформы* отечественного/;здравоохранения-,, целью разработки:иреализации* Национального проекта «Здоровье»- днако эти, и другие подобные мероприятия* направлены, в? основном;. на! изменение в самой системе здравоохранения*:и- адресованы, главным образом, работниками здравоохранения: В? то* же время активными участниками процесса; медицинской* помощи? являются; и ее* потребители^ - пациенты (Ефименко5 Є.А., 2007, ФирсовшИЖ, 2009* ЄедовшНШі шСергеева?НШ!, 2010»и:др:>. Пациенты: могут не: следовать указаниям! врача (некомплаентность); заниматься самолечением, предъявлять необоснованные: требования к медицинским работникам, вести нездоровый^образ жизни и так,далее. Такое поведение делает усилия? медицинских работников: неэффективными, что обусловило - появление в последние годы, достаточно большого количества исследований; посвященных роли пациента1, как активного^ участника; лечебного процесса:
Но; несмотряі на. достаточный интерес к, проблеме,- за пределами внимания исследователей; до сих пор остается еще один важный агент влияния на взаимоотношения^ медицинских работников; и пациентов: Это — родственники и близкие: люди тех, кто нуждается в медицинской помощи. Их права;, закреплены «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г. с последующими редакциями), некоторыми подзаконными актами, а также регламентирующими документами ЛПУ. Родственники пациентов стали активно влиять на лечебный, процесс с того времени, как принцип уважения- автономии пациента был признан в, нашей стране, а обязательность получения информированного согласия? на лечение закреплена вышеупомянутым законом. Именно они, чаще всего, инициируют иски к медицинским работникам по поводу врачебных ошибок (см. раздел-«Практикум» журнала «Биоэтика», 2008, 2009 гг.). Но родственники пациента - это те, кто чаще всего оказывает ему первую помощь иг контактирует с врачом на протяжении- всего» процесса лечения. Они ухаживают за своими родными, но, зачастую, дают им некомпетентные советы по поводу лечения. Во многих случаях родственники пациента финансируют его лечение. Они же, как правило, берут на себя ответственность в реабилитационный период. Но ни* одна из перечисленных функций, выполняемых родными и близкими больного, не стала предметом рассмотрения в нашей литературе, хотя в западной социологии, медицины в последние годы проявился^ большой интерес к этой проблеме (Brown V.P., 2002, Gold-Mt А., 2004, Monterio L.A. и Reeder L.G., 2007, Suchman E.A., 2009 и др.). Так, англоязычные социологи считают, что исследование поведения родственников пациента, особенностей их отношений с социальными работниками и медицинским персоналом больниц, их медицинская компетентность должны быть тщательно изучены и учтены, при разработке программ медицинской помощи. Тем более это важно для России, где в большей степени, чем на Западе, сохранились патерналистские настроения.
Цель исследования.
Цель исследования - определить влияние отношений врачей и родственников пациентов на процесс оказания медицинской помощи и разработать рекомендации по их оптимизации.
Данная цель реализуется решением следующих научных задач: провести компаративный анализ отношения пациентов и их родственников к качеству медицинской помощи; выяснить на материале социологического опроса отношение пациентов и их родственников к врачам; дифференцировать отношения врачей к пациентам и к их родственникам по критерию моделей врачевания; по* материалам фокус-группы описать отношение врачей- к посещению родственниками*больныхв стационаре; показать^ роль, семьи по формированию праві и обязанностей родственников вютношенишздоровья;
Объект:исследования
Врачи, пациентыси их родственники..
Предмет: исследования!
Отношения-врачей и родственников их пациентов;
Гипотеза исследованиям
Епавными субъектами оценки*, качества медицинской; помопцг выступают* ее потребители--- пациенты. 0нигже.инициируют защиту своих прав Вїзтой-области; Проблема пациентакак-субъекта защитьк своих правша* качественную1; медицинскую* помощь* имеет достаточно хорошее* методологическое обоснование в концепции; прав человека, днако это — теориям На; практике человек, которого застигла; болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих; прав, либо целиком перекладывает бремя, их защиты на другие социальные субъекты; Прежде всего; этими субъектами . выступают родственникишациента и медицинские р аботники. Такая * позиция находится; в русле широко^ распространенной в; России патерналистской модели взаимоотношений в: медицине. Здесь просто пролонгируются отношения; врача; и пациента в системе «пациент - общество». Так же как больной предоставляет врачу возможность полностью взятьна^себя заботу о его здоровье, так же он предоставляет обществу возможность защитить себя от неверных действий медицинских работников: Роль родственников пациента в этом процессе мало изучена; если изучена вообще, но мы предполагаем, что они становятся первыми, к кому пациент обращается за помощью щ более того, являются самыми заинтересованными в его выздоровлении людьми. Если сами: врачи воспринимают их^ именно в этом качестве, то должны выработать определенные стереотипы отношения, с ними; Но,-.. возможно, врачи не принимают во внимание позицию родственников, считая их загруженными эмоциональными впечатлениями от болезни близкого человека, неспособными компетентно реагировать на медицинскую информацию и т.п. Строго говоря, родственники имеют право вмешиваться в ход лечения только тогда, когда пациент некомпетентен, а они являются его официальными представителями. Поэтому врачи могут не принимать во внимание их мнение во всех других случаях.
Проблема* взаимоотношений врача и родственников-пациента пока не нашла адекватного решения. Нам представляется; что это происходит из-за неправильной ее постановки. Кто такие родственники пациента? Это1 люди, которые сами были или будут пациентами, поэтому они переносят на. больного свое восприятие его социальной роли. Какие особые отношения связывают их с пациентом? Это отношения кровного* или близкого-родства,, предполагающие ценностное отношение друг к другу. Пациент и его* родственники - это; как правило, члены-одной семьи. И мы считаем, что для решения заявленной в теме диссертации проблемы, необходимо применить данные социологии семьи, рассмотреть не просто родственников отдельно, а пациента - отдельно. Необходимо выяснить их отношение к здоровью, болезни и врачам с позиций их социальных ролей как членов семьи. Тем более в медицинских кругах России в настоящее время- все настойчивее ставится вопрос права семьи на здоровье в контексте реформирования здравоохранения.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования состоит в экспликации роли родственников пациента как агентов влияния на процесс лечения, определении оптимальной модели взаимоотношения с ними врачей и других медицинских работников.
Диссертант выяснил, что родственники пациентов занимают более активную позицию в отстаивании права на качественную медицинскую помощь. Это объясняется их социальной независимостью от медицинских работников и сугубо психологическим механизмом формирования поведения, именуемым: «страх за другого». Все это? позволяет утверждать, что- в концепциюt информированного; согласия' необходимо» включать*; информацию* для; родственниковукак. обязательный! пункт, независимо^ от уровня качестваїжизнюпациента:, . .Диссертант нш основе- обобщения; материала! ; эмпирических^ исследований показал, что. врачам»; психологически; удобнее: общаться* с: роднымиk пациента*, еслт те не разбираются' в вопросах' медицины, они считают^ вмешательство родственников', в ход- лечения; фактором,?фискам способным;/ спровоцировать, врачебную: ошибку щ. следовательно;; снижающймікачество оказываемойшомощш . . 0пределяя?здоровье,как;социальную, биологическую ш экономическую $ ценность*, сохраняемую; ш воспроизводимую? вг ; семье, диссертант: констатировал, что* изменившиеся! формы семьи; уже не соответствуют тойї модели*семейного;здоровья которая:была характерна:для?прошлого Смена патриархальной семьи нуклеарной уже многое: меняет, а поливариантность форм организации; семьи делает вопрос о здоровьесохраняющей функции семьи еще более сложным; Изменение отношений?,, в« семье в связи с. деструкцией: ее прежних форм^ являются, одним из принципиальных патогенных факторов в развитиишового типа патологии.
Научная^ новизна* исследования раскрывается в положениях, выносимыхна защиту:
Образ врача в глазах родственников пациентов не ассоциируется с субъектом защиты прав пациента. Но даже те, кто крайне: недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом-выдвигают только моральные претензии: Более конкретные суждения касаются только сферы оплаты медицинской помощи.
Родственники пациентов в большей степени склонны прибегать, к помощи государственных структур, чем; пациенты, которым ближе в разрешении; конфликтов; администрация; ЛПУ. Родственники пациентов активнее выражают доверие общественным организациям, достоверно предпочитая общества по защите прав потребителей. Среди пациентов отмечается больший разброс мнений по этому вопросу, что свидетельствует об отсутствии твердых внутренних установок.
Врачи, открыто или косвенно, выражают сомнение в компетентности родственников пациента, а потому не считают обсуждение с ними его болезни и лечения полезным. В то же время, одной' из причин,' негативных эффектов общения с родственниками врачи признают плохое материально-техническое состояние отечественных лечебных учреждений.
Большинство врачей склонны к, патерналистской модели взаимоотношений не только с пациентами, но и с их родственниками. Они считают ее оптимальной5 для обеспечения высокого качества медицинской помощи. Родственники пациентов, наоборот, предпочитают коллегиальную модель взаимоотношений с лечащими врачами своих близких.
Несформированность адекватного отношения к здоровью в семье является одной из причин настороженного отношения врачей к родственникам пациентов и< к их желанию принять участие в лечении. Если членам семьи с детства не прививается культура потребления медицинских услуг, то в будущем они не смогут полноценно участвовать в процессе лечения своих родных и собственном оздоровлении, не смогут оценить по достоинству усилия медицинских работников и, скорее всего, не найдут общего языка с лечащим врачом своего близкого человека.
Методологическая база исследования.
Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Диссертант опирался также на теорию социального взаимодействия и теорию социальных ролей (Т.Парсонс). При рассмотрении прав и обязанностей членов семьи за свое здоровье и здоровье своих близких использовались положения социологии семьи. В анализе отношения врачей и родственников пациентов использовались концептуальные положения медицинского права.
В работе применялся системный подход, метод структурно-функционального анализа.
Конкретными социологическими методами исследования (КСИ) были анкетный опрос, простое интервью и фокус-группа.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Теоретическая значимость исследования состоит в том, что сформулирована новая для отечественной социологии медицины проблема отношений врачей и родственников пациентов как социального взаимодействия, разработаны направления ее дальнейшего исследования.
На практике полученные результаты могут быть использованы как в додипломном, так и в постдипломном образовании врачей, в организационной деятельности администраций ЛПУ, в санитарно-просветительской работе с населением.
Полученные данные могут стать основой для разработки административных документов, регламентирующих участие родственников в процессе лечения и обязанности врачей по отношению к ним.
Апробация исследования. „
Материалы диссертации прошли апробацию на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2007, 2010, Москва 2009, Львов, 2009, Киев, 2010, Витебск, 2010 и др.). Включение разработанных автором курсов в учебный план Деканата постдипломного профессионального образования ВолГМУ, Социально — Гуманитарного Центра дополнительного образования ВолГМУ, а также Программа социологического исследования взаимоотношения врачей и родственников пациентов ОРИТ закреплены авторскими свидетельствами. По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура диссертации.
Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (214 источников). Объем работы - 146 страниц.
Качество медицинской помощи как цель-ценность взаимоотношений врачей, пациентов и их родственников
Качество, как известно, имеет два основных значения. Во-первых, это понятие трактуется в философском смысле и употребляется в тех случаях, когда возникает необходимость отметить устойчивость различий разных предметов, явлений и процессов. Качество — философская категория, выражающая неотделимую от бытия объекта его существенную определенность, благодаря которой он является именно этим, а не иным объектом. Качество предмета не сводится к отдельным его свойствам.
Во-вторых, данное понятие широко используется в деятельности различных отраслей народного хозяйства при сравнении однотипной продукции по степени ее совершенства, пригодности и т. д. (аналогами данной трактовки понятия «качество» являются «сорт», «категория»)., Качество продукции - совокупность свойств продукции, обусловливающих ее способность удовлетворять определенные потребности в соответствии с ее назначением.
Следовательно, и при оценке качества медицинской помощи (КМП) могут быть использованы различные подходы. Изучение качества возможно как с позиций процесса оказания медицинской помощи, так и с позиции сферы потребления медицинской услуги. В самом деле, если медицинскую помощь оказывают квалифицированные врачи в условиях, отвечающих всем требованиям научно-технического прогресса, то при прочих равных, и результат будет наилучшим, т. е. уровень КМП будет наивысшим.
Такой взгляд перекликается с тремя аспектами КМП, изложенными в ставших классическими работах A. Donabedian и являющимися в настоящее время общепринятыми: / - качествоfструктуры, и технологии (организационно-техническое качество ресурсов:: материально-техническая база, оснащение, обеспеченность кадрамишіт. д.);,: - качество процесса (верный? диагноз,, выбор- адекватной» технологии; лечения; соблюдением норм: и стандартов , принятой тактики: лечения); - качество результата (эффект отпроведенныхмероприятий): Собственно говоря; практическивсе;разработки!Bt области? оценки и обеспечения КМП; как, в % частности; шданное исследование, так илишначе связаны, с. использованием , классическихч - структурного; процессуального илиюснованногонаучетеконечных результатов?- -подходов российском здравоохранении: концепция обеспечения КМПі еще окончательно? не сложилась, at роль государства! по отношению! к этому вопросу носит ограниченный! характер; беспечение: КМШ пока не стало обязательным,, нормативным; Обязательный контроль, на государственном уровне осуществляется; только за общим характером КМП: (например; действие целевых федеральных программ; производство лекарственных препаратов; вневедомственный8 и внутриведомственный контроль за качеством оказываемых услуг и т. д.). Однако в этом случае работу по обеспечению КМП нельзя- назвать систематической: Поэтому в настоящее время начальная инициатива организации; мероприятий по обеспечению? качества уже исходит от самих, профессиональных работников. Но такая работа является, по сути дела, факультативной; а не обязательной из-за отсутствия соответствующих законов и нормативных актов, недофинансирования; отсутствия государственных программ по-обеспечению качества, низкой мотивации медицинских работников. Є учетом сложившегося положения! в здравоохранении работа заинтересованных участников по обеспечению КМП должна быть, направлена на определение масштабов проблемы- и на решение ее в желаемом направлении на определенном уровне: Структура системы обеспечения качества и основные ее элементы о представлены в интересной работе Л.М:Астафьева . «Медико-социологическое исследование: качества: медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (см: рис: 1):
Автор считает, что всю деятельность направленную на; обеспечение качества, можно классифицировать по уровням: федеральный; территориальный, и локальный; объектам; которые относятся:: к; структуре; процессу и результату; видам деятельности и факторам;; влияющим: на деятельность... . , Мы полагаем, что в данной трактовке перечень субъектов контроля качества медицинской помощи представлен неполно. Здесь не выделены в качестве самостоятельных те субъекты, функции; которых можно назвать корпоративными и этическими (Ткач Т.П., 2006). Поясним, что имеется в виду.
То, что качество? оказания медицинской помощи является задачей социальной, ни у кого не вызывает сомнения. Но, как показало наше предыдущее рассмотрение, связь между реализацией пациентом своих прав и качеством предоставляемых услуг, не является очевидной ни для пациентов, ни для врачей. Поэтому мы решили проанализировать деятельность конкретных социальных субъектов, которые регулируют качество оказания медицинской помощи и посмотреть, как в их деятельности реализуется задача охраны прав пациентов.
Условно можно разделить всю систему такой регуляции на три блока: - корпоративные регуляторы (их формируют и реализуют органы здравоохранения, руководствуясь профессиональными целями); - этические регуляторы (независимые структуры, деятельность которых основана на инварианте представлений о справедливой, доступной и качественной медицинской помощи, в нашем случае это этические комитеты ЛПУ); — юридические регуляторы (законодательные акты, в которых закреплены конкретные права пациентов и медицинских работников как: граждан государства):
Мы не рассматриваем специально юридические регуляторы,.это дело правоведов: Остановимся только на этических и корпоративных.
Разрешение: этических конфликтов, возникающих в; медицинской практике, подразумевает разрешение противоречия: между ожиданиями пациента и качеством реальной медицинской помощи, которую ему оказывают. Следовательно, этические комитеты должны: занимать определенное место в системе контроля, качества этой;. помощи-.. Можно утверждать, что данная система ориентирована на их существование, но до, сих; пор5 ее незавершенность и несовершенство связано именно с их отсутствием.
Аддитивность моделей врачевания моделям взаимоотношений врачей и родственников пациентов
Болезнь — это не только физическое состояние человеческого организма это и социальный феномен. Различные культурные традиции могут оценивать одно и то же состояние организма как болезненное или нормальное. Люди воспитанные в рамках европейской культуры, обычно, определяют понятие физиологического здоровья как состояние организма, в котором они могут выполнять свои социальные обязанности и делать то, что пожелают в свободное время. Болезнь трактуется как определенное состояние организма, при котором нечто нарушает физиологическое равновесие, гармонию нашего тела..Однако когда мы;определяем.болезнь как некое препятствие: для: исполнения нашей социальной ролщ мы не выходим за круг наших обычных представлений,о неправильном функционировании нашего организма. Ощущение, что что-то не так, догадка о причине неправильного состояния всегда описывается в социальном контексте.
В каждом обществе симптомы, боль, слабость, описываемые как «болезни», вписываются в культурные и моральные ценности, воспринимаемые путем общения с представителями того или иного социального круга, посещения профессиональных врачей и под влиянием определенных общественных верований в то, что есть здоровье и что есть болезнь. Результатом становится преобразование физиологических симптомов в болезни с определенными ярлыками (диагнозами) и людей в пациентов. Это преобразование испытывает сильнейшее влияние социального положения и моральных оценок. Не все пациенты равны. Пол, расовые и этнические категории, социальный класс, физические способности, сексуальная ориентация и вид болезни создают различия в социальной ценности. Не все представители системы здравоохранения равны. Место в профессиональной иерархии определяет уровень их полномочий устанавливать приоритеты исследовательских проектов, выбирать средства лечения и создавать то, что известно как легитимное медицинскоеізнание:
Для: пациентов? симптомы их болезней проявляются в контексте их жизней. Эти симптомы; становятся болезнями в ходе получения профессиональной; медицинской; помощи; Социальный- опыт человека как пациента включает в. себя отношения с. родственниками, коллегами и друзьями: В конечном итоге : изменение состояния здоровья; меняет положение человека в; мире: Перелом ноги может восприниматься; как простая травма, но эта травма совершенно по-разному осознается профессиональным атлетом, для- которого она становится точкой в его карьере спортсмена, и банковским клерком; для которого она; не более чем досадное неудобство; Две разные болезни могут подвергаться! вполне успешному медикаментозному лечению, однако социальные; последствия; от заболевания пневмонией отличны от последствий гонореи: Если у вас была гонорея, то вполне вероятно, что вы будете скрывать этот факт личной истории во время; собеседования при устройстве на работу. Если же вы перенесли воспаление легких, то этот факт может оказаться удачным предлогом чтобы не ходить нафаботу в слишком холодную погоду.
Поскольку болезнь социально обусловлена, работники сферы здравоохранения и пациенты могут воспринимать совершенно одинаковый набор симптомов (или же их отсутствие) совершенно по-разному. Терапевты имеют тенденцию обращать внимание на видимые физические симптомы болезни или недвусмысленные результаты обследования организма. Для них идеальная болезнь — это такое состояние организма, проявляющееся в определенном наборе симптомов (или их отсутствии), по которым можно безошибочно поставить диагноз, затем на его основании проводить лечение таким образом, чтобы устранить отмеченные ранее; симптомы и возвратить пациенту способность- к нормальному образу жизни. Для пациентов возвращенная способность жить обычной жизнью, хотя и с хроническими заболеваниями, совершенно отлична от состояния; полного излечения. Это естественно, поскольку излечение возвращает вас к прежнему нормальному состоянию;. в то/ время» как; хроническое заболевание вынуждает вас внестш определенные измененияшвашшбразжизни и поведение: Подобным образом некоторые явления; сопутствующие лечению . которые воспринимаются! врачом как- неизбежные последствия лечения; пациент; переживает как внезапное:усиление боли илиідискомфорта; стрессовое:состояниеmпрочие, за которое была; уплачена ;определенная сумма . Больные; уверенные в том;, что их лечащие врачи игнорируют признаки-ухудшения их состояния илшже прописывают неоправданное хирургическое: вмешательство;, могут:. обратиться: с жалобой в? Комитет па- этике. Если Комитет определяет,, что пациент был лишен: необходимого лечения то от может, потребовать возмещения своихрасходов на лечение.
B современном обществе основными экспертами? по болезниі выступают медики: ни обладают правом диагностировать, болезнь, устанавливать ее: причины, выявлять, связь между природой? болезни и образом жизни человека, который заболел. Это право медикам предоставлено1 самим обществом перед лицом которого представители; медицинской профессии уже достаточно давно; утвердили свой; авторитет. Мишель Фуко говорил, что; «медик занимает в пределах любого общества, любой цивилизации; совершенно особенное положение:: он; повсеместно? является предметом общественного внимания: и почти всегда; незаменим. Слово медика не может прийти «из неоткуда»: его значимость, эффективность, терапевтические возможности и общие условия существования как слова самой медицины неотделимы от статуса определенного лица, которое его артикулирует, провозглашает, утверждает его законное право уменьшать страдания и предотвращать смерть». Между тем это вовсе не значит, что все представители общества абсолютно разделяют медицинские представления о болезни и не имеют собственных.
Болезнь и здоровье выступают как состояния, наполненные социальным смыслом: Хорошее здоровье является нормой; отклонением от . нормы выступает болезнь. При этом болезнь везде причисляется к нежелательному явлению, и назвать себя больным или здоровым всегда означает дать оценочное суждение. Здоровье и болезнь не сводятся только к индивидуальному состоянию организма, но определяются в зависимости от требований и ожиданий социального окружения (семейных или профессиональных связей). Если болезнь воспринимается как состояние разрыва социальных связей, то здоровье, напротив, выступает как состояние тесной связи с обществом. При этом в каждом обществе существуют свои грани социальных состояний, отмечающих степень включенности или исключенности индивида на основании оценок здоровья и нездоровья. Согласно Парсонсу, роли или обязанности больного определяются, прежде всего, его освобождением от обычных обязанностей. Когда человек болен, он не может их выполнять: он не может ни работать, ни заботиться о своей семье. Кроме того, сам больной не может излечиться только по собственному желанию.
Характеристика исследовательского поля
Исследование проводилось на материале гг. Волгограда и Волжского. Нормы выборки и описание целевой группы респондентов-врачей представлены в 2.2. и соответствующих разделах работы, а здесь мы даем общую характеристику исследовательского поля.
В качестве основных социально-демографических характеристик в исследовании рассматривались пол, возраст, образование, род занятий, сфера деятельности, семейное положение респондентов, количество детей в семье. Данные, представленные в таблице 1, демонстрируют распределение опрошенных в ходе исследования респондентов по категориям "пол", "возраст" и "образование" (по этим признакам на структуру выборки накладывались квоты). Рисунок 1 иллюстрирует распределение респондентов внутри возрастных групп по уровню образования. Наиболее "образованными" являются люди, относящиеся к возрастным категориям "25-34 года" и "35-44 года", где доля людей с высшим и неполным высшим образованием достигает 22%-27%.
Высокий "потенциал образованности" за счет незаконченного высшего и незаконченного среднего образования имеется у респондентов возрастной группы "18-24 года" - это обусловлено тем, что значительную часть этой группы формируют студенты высших и средних учебных заведений.
С увеличением возраста респондентов уровень образования имеет тенденцию к убыванию (например, 44% волгоградцев старше 65 лет имеют незаконченное среднее образование; такой же образовательный уровень имеют только 5%-8% горожан в возрасте 25-54 лет).
Данные, полученные при ответах на вопросы о роде занятий и сфере деятельности респондентов, представлены в таблицах 2 и 3. Данные показывают соотношение численности мужской и женской части населения Волгограда по таким категориям как "род занятий" и "сфера занятости". Около 37% мужчин, проживающих в г. Волгограде, являются рабочими; в то время как среди женщин доля рабочих составляет лишь 16%.
К категории "служащие", напротив, относятся 24% женщин и лишь 10% мужчин. Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о значительном преобладании неработающих пенсионеров среди женщин: их 29% против 19% неработающих пенсионеров-мужчин (рис. 2). Такая ситуация является, очевидно, следствием двух причин объективного характера: во-первых, женщины выходят на пенсию в более раннем возрасте; во-вторых, женщины отличаются большей продолжительностью жизни (согласно имеющимся официальным данным комитета по статистике г. Волгограда, женщины составляют около 60% жителей в возрастной категории старше 44 лет).
Результаты обработки ответов жителей на вопросы, связанные с оценкой своего семейного положения и состава семьи, представлены в таблице 6 и на рисунке 5. Данные свидетельствуют, что в общей численности населения Волгограда и Волжского 56% составляют женатые и замужние мужчины и женщины; разведенные жители встречаются среди волгоградцев значительно реже - их лишь 10%. Относительное большинство среди жителей городов (около 29% от количества респондентов) составляют женатые мужчины, а общее количество женщин-вдов примерно в шесть раз превышает количество вдовцов (9% в общем объеме выборки).
Около 70% волгоградцев и волжан в возрасте старше 18 лет имеют детей; при этом наиболее распространены семьи, в которых два (33%) или один (32%) ребенок. Около 5% жителей имеют троих детей; четыре и более детей встречаются лишь в 1% случаев (рис. 6).
Среди участников исследования, имеющих детей, 12% составляют респонденты с детьми дошкольного возраста. Общее распределение ответов респондентов на вопрос о количестве детей дошкольного возраста представлено в таблице 7. Среди семей с одним ребенком 57% составляют семьи с детьми дошкольного возраста. Среди жителей города, имеющих двоих детей, около трети составляют волгоградцы с детьми-дошкольниками. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что с увеличением возраста значительно возрастает доля респондентов, в семьях которых не более двух человек. Так, если в возрастной категории «18-24 лет» 3% — семьи из одного человека, 12%— семьи из двух человек, то в самой старшей возрастной категории доля «маленьких» семей возрастает до 70% (в том числе 27% - семьи из одного человека, 43% — семьи из двух человек).
Количество семей, состоящих из трех и более человек, напротив, с увеличением возраста резко сокращается. Наиболее явно это проявляется в возрастных категориях «25-34 года» (сокращение доли «больших» семей с 55% до 35%, переход от модели «полное гнездо» к модели «молодая семья») и «55 лет и старше» (сокращение доли семей из трех и более человек с 43% до 27% в категории «55 лет и старше», как правило, вызванное смертью одного из супругов).
Сравнение эмпирических распределений респондентов по основным социально-демографическим категориям и существующих официальных статистических данных подтверждает высокую репрезентативность результатов исследования. Это позволяет использовать полученные в ходе опроса данные для оценки распределения жителей Волгограда и Волжского по тем демографическим категориям, на которые не накладывались квоты. К таким категориям относятся: семейное положение, количество детей в семье, состав семьи, образование, род занятий и сфера деятельности респондентов.
Компаративный анализ отношения пациентов и их родственников к качеству медицинской помощи
Главными субъектами оценки качества медицинской помощи выступают ее потребители - пациенты. Они же инициируют защиту своих прав в этой области. Проблема пациента как субъекта защиты своих прав на качественную медицинскую помощь имеет достаточно хорошее методологическое обоснование в концепции прав человека. Однако это — теория. На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя их защиты на другие социальные субъекты. Прежде всего, этими субъектами выступают родственники пациента и медицинские работники. Такая позиция находится в русле широко распространенной в России патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Здесь просто пролонгируются отношения врача и пациента в системе «пациент - общество». Так же как больной предоставляет врачу возможность полностью взять на себя заботу о его здоровье, так же он предоставляет обществу возможность защитить себя от неверных действий медицинских работников. Роль родственников пациента в этом процессе мало изучена, если изучена вообще, но мы предположили в гипотезе исследования, что они становятся первыми, к кому пациент обращается за помощью и, более того, являются самыми заинтересованными в его выздоровлении людьми.
Мы провели опрос пациентов двух поликлиник и двух стационаров в г. Волгограде и их родственников. Родственников опрашивали во время их посещений стационара. Дифференциация опрашиваемых родственников по полу и возрасту не проводилась, т.к. они представляли самые разные половозрастные группы, а нам нужно было получить целостное представление о том, насколько их отношение к качеству оказываемой медицинской помощи совпадает с мнением самих пациентов. При этом были выбраны среднестатистические ЛПУ и получены сходные данные. Вопросы были сформулированы так, чтобы ответы на них не зависели от типа города. Всего было опрошено 546 человек пациентов, однако, некоторых из них родственники не навещали или навещали в то время, когда интервьюер не мог с ними работать, поэтому для анализа были оставлены по 500 анкет пациентов и родственников в строгом соответствии с тем, чтобы 1 анкете пациента соответствовала одна анкета его родственника. Среди последних присутствовали как родственники первой, так и родственники второй линии. Выборка квотная. В выборке пациентов представлены половозрастные группы пропорционально половозрастному составу пациентов ЛПУ. Опрашивались только пациенты с низким уровнем психосоматогении (нетяжелые больные). Опрос анонимный. Лечащие врачи при опросе не присутствовали.
В опросе пациентов участвовало 40% мужчин и 60% женщин в возрасте: от 14 до 17 лет - 51 человек (10%), от 18 до 24 лет - 74 человек (15%), от 25 до 39 лет - 99 человек (20%), от 40 до 55лет - 126 человек (25%), старше 55 лет - 149 человек (30%). Незаконченное среднее образование имели 12% опрошенных, среднее - 36%, среднее специальное -30%, высшее — 22%. В анкетах для родственников паспортные данные не запрашивались.
В первую очередь мы определили адекватность позиции респондентов целям опроса, задав простой вопрос «Известны ли Вам случаи нарушения прав пациента в медицине?». Оказалось, что такие случаи известны почти всем - 92% пациентов и 94% их родственников ответили утвердительно. Однако только 26% пациентов и 18% родственников признались, что знают такие ситуации по собственному опыту. Остальные либо слышали от других (38% и 42%), либо знают о таких случаях из СМИ (28% и 34%). Тем не менее мы имели дело с респондентами, осведомленными о предмете опроса, что позволяло его проводить. Общее число положительных ответов (86%) говорит о высокой степени убежденности респондентов. Но так ли это? Для выяснения этого, мы предложили респондентам отметить те права, которые они знают (в той или иной степени) в списке, обоснованном нами в предыдущих разделах работы. Мы специально не задавали вопросы о регламентирующих эти права документах, поскольку здесь требуется не «компетентность пациента», а «компетентность гражданина». При этом мы выясняли у респондентов методом интервью их понимание перечисленных прав. Интересно, что представления о субъективных правах нет ни у кого, право на допуск священнослужителя и адвоката вызывает удивление («Мы же не арестованные!»), право на планирование семьи - усмешку («Как ее планировать при такой зарплате?»), а право на охрану здоровья при распространении рекламы - всплеск недовольства по отношению к властям («Разрешают рекламировать всякую гадость, а нам разрешают здоровье беречь, это лицемерие», «Почему это должно быть нашим правом? Это должно быть обязанностью тех, кто рекламу разрешает. Вот пусть и платят за наше здоровье»). Таким образом, респонденты проявили незнание Закона РФ «О рекламе», а если бы они его знали, то могли отметить противоречие с Законом РФ «О лекарственных средствах» и «Основами...», о чем уже неоднократно писали и говорили и врачи, и юристы.
Родственники охотнее, чем пациенты, признают хорошее знание прав пациентов, менее охотно признают ограниченность своих знаний и совсем неохотно говорят о том, что не знают каких-то прав. Нежеланием признать свою некомпетентность можно объяснить и гораздо большее количество затруднившихся ответить среди родственников. В целом родственники признают свою большую осведомленность о таких правах как: Право граждан на бесплатную медицинскую помощь Право на охрану здоровья граждан, страдающих социально-значимыми заболеваниями и ВИЧ-инфекцией Право на добровольное согласие на медицинское вмешательство Право на возмещение ущерба Вызывает беспокойство то, что граждане не осведомлены или плохо осведомлены о таких принципиальных для реформы здравоохранения правах, как право на выбор ЛПУ, право на выбор врача и право на выбор страховой медицинской организации. Создается впечатление, что их преднамеренно плохо об этом информируют, так как при той модели страховой медицины, которая внедряется сейчас, и ТФОМСам, и муниципальным учреждениям здравоохранения выгодно а) планирование медицинских услуг населению и б) отсутствие конкуренции со стороны частной медицины.
Возникает вопрос, не заложена ли возможность нарушения прав пациентов в самой концепции реформы здравоохранения в РФ? Хотя говорить о концепции трудно, поскольку в стратегические планы постоянно вносятся изменения.
Таким образом, получается, что имеет место совпадение в пределах погрешности лишь по двум ответам - «знаю (хорошо)» и «затрудняюсь ответить». Вывод, который здесь можно сделать, состоит в том, что пациенты знают, что у них есть права, но не знают, какие именно. Тем более они затрудняются ответить, как можно защитить эти права. Это очевидно из ответов на вопросы анкеты 4. Для того чтобы проверить достоверность этих ответов, мы использовали анкету 3, из ответов на вопросы которой выяснили, знают ли граждане, кто может защитить их права как пациентов. Ниже приведено распределение этих ответов.
![Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4596/200515.png "Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс] Шпаковский Андрей Ростиславович")
