Введение к работе
Актуальность темы исследования. Принятие Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011 г.) завершило юридическое оформление концепта «медицинская услуга». В Статье 2 п. 4 Закона дано четкое определение: «медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». Стоматологическая услуга является разновидностью медицинских услуг.
В данном Законе, а также в Федеральном Законе «Об обязательном медицинском страховании» (2010 г.) регламентировано предоставление медицинских услуг, в том числе и стоматологических, описаны требования к медицинским организациям и медицинским работникам. Но реальные отношения на рынке медицинских услуг не исчерпываются юридическим содержанием. Они включают экономические, психологические, политические, этические, собственно клинические, административно-организационные и многие другие компоненты. О поливариантности проблемы медицинских услуг свидетельствует разнообразие исследовательских подходов и большое количество публикаций по данной теме. В терминах такой дисциплины, как организация здравоохранения, проблему изучают А. Enthoven , 1985; Le Grand J., 1993; R. Saltman, 2000; В.Н. Филатов, 2006; Ф.Е. Вартанян, 2008; В.З. Кучеренко, 2008; О.Ю. Александрова, 2010 и др. Предмет интереса, в основном, структурирование системы предоставления услуг. Вопросы институционального преобразования отечественной системы здравоохранения потребовали пересмотра существовавших ранее методологических и методических подходов к предоставлению медицинских услуг и использованием новых (А.В. Решетников, 2001, 2002; Г.А. Антонова, 2003; Н.С. Григорьева, 2008; Д.В. Рейхарт, 2008; И.М. Шейман, 2009; Е.А. Брикошина, 2009; В.З. Кучеренко, 2010; Г.Э. Улумбекова, 2010). Их суть состоит в применении достижений экономической и экономико-социологической теорий к решению актуальных задач современного здравоохранения: определению роли и места системы охраны здоровья в жизни российского социума, оценке приемлемости действующих институциональных подходов и поиску стратегий более эффективного и справедливого предоставления медицинских услуг. Изучению социальных настроений потребителей медицинских услуг и особенностей их отношений с системой здравоохранения посвящено также немало работ (А.И. Вялков, 2004; М.А. Татарников, 2005; Г.Н. Царик, 2006; А.В. Решетников, 2008, 2010; С.А. Ефименко, 2008; Н.Н. Седова, Д.О. Михайлова, В.И. Петров, 2010). В настоящее время научное обоснование путей совершенствования системы обязательного медицинского страхования, ее адаптации к изменившимся потребностям общества также представлено в тесной связи с исследованиями медицинских услуг (А.В. Решетников, 2002, 2010; С.В. Шишкин, 2004; С.А. Ефименко, 2006; В.З. Кучеренко, 2010; Н.Н. Седова, 2010).
Большое количество исследований посвящено месту и роли рынка медицинских услуг в реформе здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы В.К. Юрьева, Г.И. Куценко, Н.И. Вишнякова, В.А. Миняева, В.В. Стожарова, Ю.М. Комарова, Н.В. Панкратьевой, В.З. Кучеренко, В.А. Княжева, А.Я. Ивлевой, В.И. Сабанова и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания. Необходимость изучения качества медицинской помощи и медицинской услуги, целесообразность ее опосредованной оценки с использованием такого показателя, как уровень удовлетворенности пациентов, признана большим числом исследователей, а специально изучением удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием занимались Н.Г. Калоиани (1989); М.А. Камалиев (1990); И.Ф. Присакарь, М.Г. Паланчук (1990); С.С. Смирнов, О.В. Трофимова (1990), С.М. Борисова и А.И. Борисов (1990), Т.И. Коцеруба и соавт. (1990), В.А. Миняев и соавт. (1990). Однако в этих работах пациент всегда предстает как пассивный объект медицинской помощи, независимо от того, удовлетворен он ею или нет. Поэтому особый интерес вызвали социологические исследования С.А. Ефименко (2004, 2007) и Л.М. Астафьева (2005). В них качество медицинской помощи рассматривается через удовлетворенность пациентов процессом оказания медицинской услуги в ходе взаимодействия с медицинскими работниками. Вообще исследования качества медицинских услуг в здравоохранении в последние годы были серьезно дополнены изучением данного феномена средствами социологии медицины, что позволило более полно учитывать не только такие переменные, как удовлетворенность пациентов, но и региональные особенности предоставления медицинских услуг, комплаентность пациентов и т.д. Поэтому принципиальными для данного исследования являются работы Г.М. Гайдарова, 1996; А.Л. Линденбратена, 1996; В.К. Юрьева и В.Л. Сажина, 1998; Е.С. Железняка, 1999; А.В. Решетникова, 2000, 2002; М.А. Татарникова, 2002, Л.М.Астафьева, 2003; О.П.Щепина, 2003; П.Н.Морозова, 2004; С.А.Ефименко, 2004, 2007.
Изучение мультидисциплинарной по своей природе проблемы медицинских услуг в исследовательском поле социологии медицины представляется наиболее перспективным. Подтверждением этой точки зрения является теория потребления медицинских услуг, детально разработанная в западной социологии медицины, но ставшая доступной отечественным исследователям лишь недавно. Историю вопроса можно проследить по работам C. Kadushin, 1986; L.Aday, 1995; Ajzen and Fishbein 1980; Champion 1994; Eisen, Zеllman and MacAlister 1992; Hyman and Baker 1992; Walker et al. 1993; Weinstein 1993. Методология проблемы представлена в работах таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic. В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания. Согласно теории сетей, основные движущие механизмы развития социума – это процессы взаимодействия и социального влияния.
В последние годы и отечественные исследователи стали уделять больше внимания социологическим обобщениям эмпирических данных изучения рынка медицинских услуг. Появились инициативные исследования по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (Т.В. Бармина, Д.А. Казначеев, В.А. Прошин, Т.А. Резуненко, Е.П. Ткач, А.В. Филимонов и др.). К социологическим интерпретациям тяготеют в последнее время и авторы работ, посвященных социально-правовым характеристикам понятия «медицинская услуга» (Н.Н. Абашин,1998; Ю.А Дронова, 2003; Н.В. Зайцева, 2004; И.П. Красильникова, 2000; Н.Г. Ломакина, 1999; А.А. Мохов, 2006, 2010; К.В. Николаев, 2003; Е.В. Приз, 2011 и др.). Но в этих работах отношение пациентов к медицинским услугам зачастую понимается как предмет маркетинговой деятельности медицинских учреждений, что в значительной степени элиминирует медико-социальный смысл проблемы.
Что же касается исследований отношений пациентов и медицинских работников непосредственно как потребителей и предоставителей медицинских услуг, то они в разной степени отражены в диссертационных исследованиях по социологии медицины Я.А. Гойдиным, В.В. Ворониным, О.Н. Эмирвелиевой, В.Г. Кузьменко, Д.А. Шипуновым, М.Н. Шляпниковой, Е.В. Борчаниновой. Но ни в одной из упомянутых работ не идет речь о рынке медицинских услуг как специфическом социокультурном пространстве, образуемом персонифицированным взаимодействием медицинского работника и пациента. Поскольку проблема оказания медицинской услуги как формы социального взаимодействия в отечественной социологии медицины специально не разрабатывалась, представляется необходимым проанализировать ее, используя не только методологию институционального подхода, которая активно применяется перечисленными выше авторами, но и интеракционизм как методологический подход, объединяющий несколько различных направлений
Цель исследования – представить концептуальное обоснование нового направления в исследовании медицинских услуг на основе их структурирования как интерперсонального социального взаимодействия врача и пациента, предложить рекомендации по профилактике дегуманизации и деэтизации процесса оказания стоматологических услуг.
Научные задачи исследования:
провести обсервационное исследование основных направлений в изучении медицинских услуг и контент-анализ официальных документов;
представить дескриптивный анализ исследований проблемы медицинских услуг в правоведении, экономике и социологии;
на основе данных конкретных социологических исследований интерпретировать социальную роль пациентов как потребителей медицинских услуг;
определить статус и функции врача в системе оказания медицинских услуг на основе данных мультицентрового исследования;
выяснить отношение врачей и пациентов к процессу предоставления и потребления стоматологических услуг как интерперсональному взаимодействию;
дать характеристику культуры предоставления и потребления стоматологических услуг и предложить пути ее повышения;
оценить риски потребления медицинских услуг в современном российском обществе;
разработать рекомендации по профилактике дегуманизации и деэтизации сферы медицинских услуг в целом и стоматологических услуг, в частности.
Объект исследования – отечественная система оказания медицинских услуг населению.
Предмет исследования – стоматологическая услуга как интерперсональное социальное взаимодействие врача и пациента.
Гипотеза исследования. В современной России вся система медицинской помощи трансформируется в систему производства и предоставления медицинских услуг. Эта трансформация носит не столько клинический, сколько социальный характер.
Одни и те же виды медицинской помощи, манифестируемые как услуги, иначе воспринимаются потребителями. Возникает конфликт цены и ценности здоровья, способы разрешения которого могут иметь клинические последствия (отказ от дорогостоящих методов обследования, применение дешевых аналогов патентованных ЛС и т.п.). Но если медицина не будет интегрировать в рыночные отношения, нарушится ее связь с другими социальными институтами общества и она перестанет удовлетворять современным требованиям к охране здоровья. Следовательно, процесс интериоризации пациентами представления о системе здравоохранения как системе медицинских услуг является объективной необходимостью. Рассмотрение медицинской услуги как социального взаимодействия будет способствовать разрешению многих противоречий в данной сфере, поскольку социальное взаимодействие — это способ осуществления социальных связей и отношений в системе, предполагающей наличие не менее двух субъектов, самого процесса взаимодействия, а также условий и факторов его реализации. Социальное взаимодействие является исходным моментом формирования любых . Социологическая концепция предоставления и потребления медицинских услуг как интерперсонального социального взаимодействия врача и пациента способствует оптимизации отношений в этом секторе общественной жизни. Ее применение в стоматологической практике будет способствовать гуманизации отношений в этой сфере медицинской деятельности.
Научная новизна исследования состоит в концептуальном обосновании нового направления в исследовании медицинских услуг как персонифицированного социального взаимодействия врача и пациента, а также в разработке рекомендаций по гуманизации отношений на рынке стоматологических услуг и повышению культуры их предоставления и потребления.
В работе показано, что отечественная социология медицины накопила достаточный опыт для того, чтобы внести существенный вклад в развитие теории потребления медицинских услуг. Но сам термин «теория потребления» не представляется соответствующим предметному полю социологии медицины. Исходя из гипотезы исследования, согласно которой медицинская услуга суть социальное взаимодействие, предложена и обоснована авторская формулировка –«Теория предоставления и потребления медицинских услуг».
Важнейшей социальной проблемой развития рынка медицинских услуг в России является соотношение цены и ценности: цены услуги и ценности здоровья. Врач в своих действиях олицетворяет соответствие этих двух параметров экспектациям пациента. Но если ценность здоровья – величина абсолютная, то цена услуги – величина переменная. Поэтому главным критерием дифференцированного отношения к услугам в медицине, с позиции их понимания как социального взаимодействия, является деление на «платные» и «бесплатные» услуги. На уровне обыденного сознания зафиксирована устойчивая связь между платными услугами и частными медицинскими организациями, между бесплатными медицинскими услугами и государственными медучреждениями, несмотря на то, что административно эта связь не подтверждена, а теоретически – не обоснована.
В диссертации разработано определение культуры предоставления и культуры потребления медицинских услуг – это ценностное отношение к медицинской помощи как к обмену деятельностью. Культура потребления медицинской помощи дорыночного общества отличается от нынешней культуры потребления медицинских услуг, к которой население пока не адаптировано и поэтому основывается на старых стереотипах поведения. Культура предоставления медицинских услуг также пока не сформирована в связи с незавершенностью работы над Стандартами оказания медицинской помощи, соблюдение которых является системообразующим фактором деятельности медицинского работника.
Положения, выносимые на защиту.
-
Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье человека. Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Услугу всегда представляет медицинская организация (юридическое лицо), исполняет – врач или подчиненный ему медицинский работник, потребляет – пациент. Следовательно, субъектами интерперсонального взаимодействия в контексте медицинской услуги являются врач и пациент
-
Юридическое понимание медицинской услуги не подразумевает ее трактовку как социального взаимодействия, а Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентирует предоставление этих услуг, но не регламентирует их потребление. Общая установка на несоответствие прав пациентов и прав медицинских работников в Законе не позволяет считать юридическую концепцию медицинской услуги исчерпывающей.
-
Формирование отношения пациентов к стоматологическим услугам можно разделить на три этапа: 1) советский и постсоветский период до легитимизации системы ОМС и дифференциации форм собственности в здравоохранении (начало реформы), 2) от начала реформы до принятия Национального проекта «Здоровье» и 3) после начала реализации проекта до вступления в силу ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Основания для такого деления - сугубо социальные, а не ведомственные.
-
Если система предоставления медицинских услуг в последние пять лет приобрела институциональные черты, то культура их потребления до сих пор даже не сформировалась. Подтверждением этому служит то, что граждане не дифференцируют официальные и неофициальные проплаты за оказание медицинской помощи. Соотношение официальных и неофициальных выплат медицинским работникам составляет 3:1, что не позволяет оценить существующую систему как полностью институализированную.
-
Пациенты не различают свое право на качественную стоматологическую помощь и право на качественные стоматологические услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными, и чем выше стоимость, тем качественнее услуга. Пациенты считают предоставителями стоматологических услуг врачей, хотя таковыми реально выступают медицинские организации, услуга, оплаченная по ОМС, расценивается пациентами как бесплатная медицинская помощь. Это значит, что пациенты пока не идентифицируют себя как субъектов, приобретающих услуги.
-
И в государственных, и в негосударственных стоматологических организациях врачи являются наемными работниками – исполнителями услуг. Препятствием в оптимизации отношений на рынке медицинских услуг является приверженность большинства врачей-стоматологов патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Врачи считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги – это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов
-
Все пациенты частных стоматологических клиник относятся к группе потребителей платных медицинских услуг. Пациенты государственных клиник потребляют в основном бесплатные услуги, и только в случае необходимости – платные. Новым культурным стереотипом выступает отношение к платным стоматологическим услугам как обладающим более высоким качеством. А поскольку культура потребления этих услуг формируется в непосредственной связи с культурой их предоставления, лидерами в создании соответствующих культурных образцов выступают частные медицинские учреждения.
-
Культура потребления медицинских услуг включает персонифицированное отношение к здравоохранению, являющееся результатом воспитания; уровня личного благосостояния, позволяющего получать определенные медицинские услуги; самооценки здоровья и внутренней картины болезни, комплаентности пациентов. Культура предоставления услуг медицинской организацией имплицитна соблюдению официальных нормативов. А культура выполнения услуг включает профессионализм врача, его личностно-значимые качества, выбор модели взаимоотношений с пациентом, выполнение норм корпоративной этики.
-
Существуют риски избыточного потребления медицинских услуг или их недопотребления. Не существует рисков избыточного предоставления услуг, но есть риски их непредоставления. Под избыточным потреблением медицинских услуг понимается постоянная потребность в них, удовлетворяемая в основном за счет средств самого пациента. Объективными факторами недопотребления медицинских услуг являются: а) бедность пациентов и б) отсутствие требуемых услуг в номенклатуре видов медицинской помощи. Субъективными факторами недопотребления медицинских услуг являются личностные реакции на болезнь, интегрирующие в гипонозологию.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методология исследования была осмыслена и применялась в соответствии с основополагающими принципами отечественной социологии медицины, разработанными и обоснованными в фундаментальных трудах академика А.В.Решетникова.
Дизайн исследования предполагал следующие этапы:
-
Обзор литературы по основным направлениям исследований медицинских услуг (право, экономика, социология), на основании которого был проведен контент-анализ наиболее важных документов (как, например, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», 2011 и др.).
-
Компаративный анализ социологических исследований стоматологической услуги, в которых могла содержаться информация о ней как о варианте социального взаимодействия.
-
Проведение авторских исследований, либо развивающих уже высказанные позитивные идеи, либо нацеленных на получение новых данных с их последующей интерпретацией. Применялись методы контент-анализа, анкетного опроса, интервью экспертов, фокус-групп.
В методологическую базу вошли концепция интеракционизма, включая теорию обмена деятельностью Хоманса, институциональный подход, теорию систем и принципы структурно-функционального анализа, частично – исторический метод. Естественно, методология интеракционизма носит в данном исследовании вспомогательный характер, но без обращения к ней рассмотреть медицинскую услугу как социальное взаимодействие врача и пациента не представлялось возможным.
Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о ценообразовании на рынке медицинских услуг (Ф. Котлер, В.В. Герасименко, Н.Г. Малахова) и к юридической социологии при обсуждении дефиниции концепта «медицинская услуга». Проблема ценностей в медицине интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав пациента (Н.Н.Седова, А.В.Петров, Т.В. Силуянова, О.Д. Щепин). В диссертации использована также методология когнитивной психологии при анализе роли внутренней картины болезни в формировании культуры потребления медицинских услуг.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что пересмотрен подход к пациенту как пассивному потребителю медицинских услуг. Доказано что, этот статус пациента имеет ограничения и находится в стадии формирования, поскольку пока не воспринимается вторым участником взаимодействия – врачом – в полном объеме. Это открывает новые возможности в изучении роли пациента и процесса реализации им своих прав как потребителя услуг.
Принципиальным для совершенствования менеджмента в здравоохранении в целом и в стоматологии, в частности, является дифференциация социальных субъектов как предоставителей (медицинские организации) и исполнителей (врачи и подчиненные им медицинские работники) медицинских услуг.
Научная ценность исследования определяется получением новых данных об отношении населения к частной и государственной стоматологии, расширении представлений о социальном портрете типичного потребителя стоматологических услуг. Важными являются результаты социологического анализа факторов, влияющих на качество стоматологической услуги.
В диссертации обоснован статус понятия «культура предоставления и потребления медицинских услуг» в категориальном поле социологии медицины, что позволяет исследовать различные его аспекты: роль агентов социализации, влияние социальных изменений, культуру потребления лекарственных средств и т.п.
Разработанные автором рекомендации могут быть использованы в работе местных администраций при реализации Национального проекта «Здоровье», для совершенствования работы стоматологических поликлиник с пациентами как клиентами, а также для внесения изменений в административный регламент предоставления платных услуг стоматологическими учреждениями.
Результаты исследования позволяют выделить взаимоотношение врача и пациента в процессе оказания стоматологической услуги в качестве особого предмета неформальной нормативной регуляции в медицине.
Апробация исследования Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах и семинарах в Москве (2004, 2008, 2011), Саратове (2009, 2010, 2011), Волгограде (2004, 2007, 2010, 2011), Казани (2010, 2011), Ростове-на-Дону (2010), Ставрополе (2011) и др.
По результатам исследования разработаны методические пособия «Пациент как потребитель стоматологических услуг», «Регламент выполнения врачом медицинской услуги», «Роль среднего медицинского персонала стоматологической клиники в системе оказания медицинских услуг», которые используются в программах Факультета усовершенствования врачей ВолгГМУ.
Программы и документы авторских исследований прошли этическую экспертизу Регионального Независимого Этического Комитета Волгоградской области и были разрешены к использованию. Разработанные автором анкеты и сценарии фокус-групп прошли апробацию в Лаборатории социологии медицины Волгоградского Медицинского Научного Центра.
По материалам диссертации опубликовано 57 научных работ, из них 3 монографии и 16 статей в журналах Перечня ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, девяти глав, Заключения, Списка литературы (529 источников) и Приложений. Объем работы -337 стр.
