Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 64
Глава 3. Правовое содержание понятия «медицинская услуга» 76
Глава 4. Экономическая характеристика медицинских услуг 112
Глава 5. Социологические исследования медицинских услуг 140
Глава 6. Пациенты как потребители медицинских услуг 173
Глава 7. Врачи как исполнители медицинских услуг 209
Глава 8. Социальное поле формирования культуры потребления и предоставления медицинских услуг 243
Глава 9. Риски потребления медицинских услуг 269
Заключение. Выводы и рекомендации 294
Список литературы 301
Приложения 338
- Правовое содержание понятия «медицинская услуга»
- Экономическая характеристика медицинских услуг
- Пациенты как потребители медицинских услуг
- Социальное поле формирования культуры потребления и предоставления медицинских услуг
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Принятие Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011 г.) завершило юридическое оформление концепта «медицинская услуга». В Статье 2 п. 4 Закона дано четкое определение: «медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». Стоматологическая услуга является разновидностью медицинских услуг.
В данном Законе, а также в Федеральном Законе «Об обязательном медицинском страховании» (2010 г.) регламентировано предоставление медицинских услуг, в том числе и стоматологических, описаны требования к медицинским организациям и медицинским работникам. Но реальные отношения на рынке медицинских услуг не исчерпываются юридическим содержанием. Они включают экономические, психологические, политические, этические, собственно клинические, административно-организационные и многие другие компоненты. О поливариантности проблемы медицинских услуг свидетельствует разнообразие исследовательских подходов и большое количество публикаций по данной теме. В терминах такой дисциплины, как организация здравоохранения, проблему изучают А. Enthoven , 1985; Le Grand J., 1993; R. Saltman, 2000; В.Н. Филатов, 2006; Ф.Е. Вартанян, 2008; В.З. Кучеренко, 2008; О.Ю. Александрова, 2010 и др. Предмет интереса, в основном, структурирование системы предоставления услуг. Вопросы институционального преобразования отечественной системы здравоохранения потребовали пересмотра существовавших ранее методологических и методических подходов к предоставлению медицинских услуг и использованием новых (А.В. Решетников, 2001, 2002; Г.А. Антонова, 2003; Н.С. Григорьева, 2008; Д.В. Рейхарт, 2008; И.М. Шейман, 2009; Е.А. Брикошина, 2009; В.З. Кучеренко, 2010; Г.Э. Улумбекова, 2010). Их суть состоит в применении достижений экономической и экономико-социологической теорий к решению актуальных задач современного здравоохранения: определению роли и места системы охраны здоровья в жизни российского социума, оценке приемлемости действующих институциональных подходов и поиску стратегий более эффективного и справедливого предоставления медицинских услуг. Изучению социальных настроений потребителей медицинских услуг и особенностей их отношений с системой здравоохранения посвящено также немало работ (А.И. Вялков, 2004; М.А. Татарников, 2005; Г.Н. Царик, 2006; А.В. Решетников, 2008, 2010; С.А. Ефименко, 2008; Н.Н. Седова, Д.О. Михайлова, В.И. Петров, 2010). В настоящее время научное обоснование путей совершенствования системы обязательного медицинского страхования, ее адаптации к изменившимся потребностям общества также представлено в тесной связи с исследованиями медицинских услуг (А.В. Решетников, 2002, 2010; С.В. Шишкин, 2004; С.А. Ефименко, 2006; В.З. Кучеренко, 2010; Н.Н. Седова, 2010).
Большое количество исследований посвящено месту и роли рынка медицинских услуг в реформе здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы В.К. Юрьева, Г.И. Куценко, Н.И. Вишнякова, В.А. Миняева, В.В. Стожарова, Ю.М. Комарова, Н.В. Панкратьевой, В.З. Кучеренко, В.А. Княжева, А.Я. Ивлевой, В.И. Сабанова и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания. Необходимость изучения качества медицинской помощи и медицинской услуги, целесообразность ее опосредованной оценки с использованием такого показателя, как уровень удовлетворенности пациентов, признана большим числом исследователей, а специально изучением удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием занимались Н.Г. Калоиани (1989); М.А. Камалиев (1990); И.Ф. Присакарь, М.Г. Паланчук (1990); С.С. Смирнов, О.В. Трофимова (1990), С.М. Борисова и А.И. Борисов (1990), Т.И. Коцеруба и соавт. (1990), В.А. Миняев и соавт. (1990). Однако в этих работах пациент всегда предстает как пассивный объект медицинской помощи, независимо от того, удовлетворен он ею или нет. Поэтому особый интерес вызвали социологические исследования С.А. Ефименко (2004, 2007) и Л.М. Астафьева (2005). В них качество медицинской помощи рассматривается через удовлетворенность пациентов процессом оказания медицинской услуги в ходе взаимодействия с медицинскими работниками. Вообще исследования качества медицинских услуг в здравоохранении в последние годы были серьезно дополнены изучением данного феномена средствами социологии медицины, что позволило более полно учитывать не только такие переменные, как удовлетворенность пациентов, но и региональные особенности предоставления медицинских услуг, комплаентность пациентов и т.д. Поэтому принципиальными для данного исследования являются работы Г.М. Гайдарова, 1996; А.Л. Линденбратена, 1996; В.К. Юрьева и В.Л. Сажина, 1998; Е.С. Железняка, 1999; А.В. Решетникова, 2000, 2002; М.А. Татарникова, 2002, Л.М.Астафьева, 2003; О.П.Щепина, 2003; П.Н.Морозова, 2004; С.А.Ефименко, 2004, 2007.
Изучение мультидисциплинарной по своей природе проблемы медицинских услуг в исследовательском поле социологии медицины представляется наиболее перспективным. Подтверждением этой точки зрения является теория потребления медицинских услуг, детально разработанная в западной социологии медицины, но ставшая доступной отечественным исследователям лишь недавно. Историю вопроса можно проследить по работам C. Kadushin, 1986; L.Aday, 1995; Ajzen and Fishbein 1980; Champion 1994; Eisen, Zеllman and MacAlister 1992; Hyman and Baker 1992; Walker et al. 1993; Weinstein 1993. Методология проблемы представлена в работах таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic. В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания. Согласно теории сетей, основные движущие механизмы развития социума – это процессы взаимодействия и социального влияния.
В последние годы и отечественные исследователи стали уделять больше внимания социологическим обобщениям эмпирических данных изучения рынка медицинских услуг. Появились инициативные исследования по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (Т.В. Бармина, Д.А. Казначеев, В.А. Прошин, Т.А. Резуненко, Е.П. Ткач, А.В. Филимонов и др.). К социологическим интерпретациям тяготеют в последнее время и авторы работ, посвященных социально-правовым характеристикам понятия «медицинская услуга» (Н.Н. Абашин,1998; Ю.А Дронова, 2003; Н.В. Зайцева, 2004; И.П. Красильникова, 2000; Н.Г. Ломакина, 1999; А.А. Мохов, 2006, 2010; К.В. Николаев, 2003; Е.В. Приз, 2011 и др.). Но в этих работах отношение пациентов к медицинским услугам зачастую понимается как предмет маркетинговой деятельности медицинских учреждений, что в значительной степени элиминирует медико-социальный смысл проблемы.
Что же касается исследований отношений пациентов и медицинских работников непосредственно как потребителей и предоставителей медицинских услуг, то они в разной степени отражены в диссертационных исследованиях по социологии медицины Я.А. Гойдиным, В.В. Ворониным, О.Н. Эмирвелиевой, В.Г. Кузьменко, Д.А. Шипуновым, М.Н. Шляпниковой, Е.В. Борчаниновой. Но ни в одной из упомянутых работ не идет речь о рынке медицинских услуг как специфическом социокультурном пространстве, образуемом персонифицированным взаимодействием медицинского работника и пациента. Поскольку проблема оказания медицинской услуги как формы социального взаимодействия в отечественной социологии медицины специально не разрабатывалась, представляется необходимым проанализировать ее, используя не только методологию институционального подхода, которая активно применяется перечисленными выше авторами, но и интеракционизм как методологический подход, объединяющий несколько различных направлений
Цель исследования – представить концептуальное обоснование нового направления в исследовании медицинских услуг на основе их структурирования как интерперсонального социального взаимодействия врача и пациента, предложить рекомендации по профилактике дегуманизации и деэтизации процесса оказания стоматологических услуг.
Научные задачи исследования:
провести обсервационное исследование основных направлений в изучении медицинских услуг и контент-анализ официальных документов;
представить дескриптивный анализ исследований проблемы медицинских услуг в правоведении, экономике и социологии;
на основе данных конкретных социологических исследований интерпретировать социальную роль пациентов как потребителей медицинских услуг;
определить статус и функции врача в системе оказания медицинских услуг на основе данных мультицентрового исследования;
выяснить отношение врачей и пациентов к процессу предоставления и потребления стоматологических услуг как интерперсональному взаимодействию;
дать характеристику культуры предоставления и потребления стоматологических услуг и предложить пути ее повышения;
оценить риски потребления медицинских услуг в современном российском обществе;
разработать рекомендации по профилактике дегуманизации и деэтизации сферы медицинских услуг в целом и стоматологических услуг, в частности.
Объект исследования – отечественная система оказания медицинских услуг населению.
Предмет исследования – стоматологическая услуга как интерперсональное социальное взаимодействие врача и пациента.
Гипотеза исследования. В современной России вся система медицинской помощи трансформируется в систему производства и предоставления медицинских услуг. Эта трансформация носит не столько клинический, сколько социальный характер.
Одни и те же виды медицинской помощи, манифестируемые как услуги, иначе воспринимаются потребителями. Возникает конфликт цены и ценности здоровья, способы разрешения которого могут иметь клинические последствия (отказ от дорогостоящих методов обследования, применение дешевых аналогов патентованных ЛС и т.п.). Но если медицина не будет интегрировать в рыночные отношения, нарушится ее связь с другими социальными институтами общества и она перестанет удовлетворять современным требованиям к охране здоровья. Следовательно, процесс интериоризации пациентами представления о системе здравоохранения как системе медицинских услуг является объективной необходимостью. Рассмотрение медицинской услуги как социального взаимодействия будет способствовать разрешению многих противоречий в данной сфере, поскольку социальное взаимодействие — это способ осуществления социальных связей и отношений в системе, предполагающей наличие не менее двух субъектов, самого процесса взаимодействия, а также условий и факторов его реализации. Социальное взаимодействие является исходным моментом формирования любых . Социологическая концепция предоставления и потребления медицинских услуг как интерперсонального социального взаимодействия врача и пациента способствует оптимизации отношений в этом секторе общественной жизни. Ее применение в стоматологической практике будет способствовать гуманизации отношений в этой сфере медицинской деятельности.
Научная новизна исследования состоит в концептуальном обосновании нового направления в исследовании медицинских услуг как персонифицированного социального взаимодействия врача и пациента, а также в разработке рекомендаций по гуманизации отношений на рынке стоматологических услуг и повышению культуры их предоставления и потребления.
В работе показано, что отечественная социология медицины накопила достаточный опыт для того, чтобы внести существенный вклад в развитие теории потребления медицинских услуг. Но сам термин «теория потребления» не представляется соответствующим предметному полю социологии медицины. Исходя из гипотезы исследования, согласно которой медицинская услуга суть социальное взаимодействие, предложена и обоснована авторская формулировка –«Теория предоставления и потребления медицинских услуг».
Важнейшей социальной проблемой развития рынка медицинских услуг в России является соотношение цены и ценности: цены услуги и ценности здоровья. Врач в своих действиях олицетворяет соответствие этих двух параметров экспектациям пациента. Но если ценность здоровья – величина абсолютная, то цена услуги – величина переменная. Поэтому главным критерием дифференцированного отношения к услугам в медицине, с позиции их понимания как социального взаимодействия, является деление на «платные» и «бесплатные» услуги. На уровне обыденного сознания зафиксирована устойчивая связь между платными услугами и частными медицинскими организациями, между бесплатными медицинскими услугами и государственными медучреждениями, несмотря на то, что административно эта связь не подтверждена, а теоретически – не обоснована.
В диссертации разработано определение культуры предоставления и культуры потребления медицинских услуг – это ценностное отношение к медицинской помощи как к обмену деятельностью. Культура потребления медицинской помощи дорыночного общества отличается от нынешней культуры потребления медицинских услуг, к которой население пока не адаптировано и поэтому основывается на старых стереотипах поведения. Культура предоставления медицинских услуг также пока не сформирована в связи с незавершенностью работы над Стандартами оказания медицинской помощи, соблюдение которых является системообразующим фактором деятельности медицинского работника.
Положения, выносимые на защиту.
-
Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье человека. Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Услугу всегда представляет медицинская организация (юридическое лицо), исполняет – врач или подчиненный ему медицинский работник, потребляет – пациент. Следовательно, субъектами интерперсонального взаимодействия в контексте медицинской услуги являются врач и пациент
-
Юридическое понимание медицинской услуги не подразумевает ее трактовку как социального взаимодействия, а Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентирует предоставление этих услуг, но не регламентирует их потребление. Общая установка на несоответствие прав пациентов и прав медицинских работников в Законе не позволяет считать юридическую концепцию медицинской услуги исчерпывающей.
-
Формирование отношения пациентов к стоматологическим услугам можно разделить на три этапа: 1) советский и постсоветский период до легитимизации системы ОМС и дифференциации форм собственности в здравоохранении (начало реформы), 2) от начала реформы до принятия Национального проекта «Здоровье» и 3) после начала реализации проекта до вступления в силу ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Основания для такого деления - сугубо социальные, а не ведомственные.
-
Если система предоставления медицинских услуг в последние пять лет приобрела институциональные черты, то культура их потребления до сих пор даже не сформировалась. Подтверждением этому служит то, что граждане не дифференцируют официальные и неофициальные проплаты за оказание медицинской помощи. Соотношение официальных и неофициальных выплат медицинским работникам составляет 3:1, что не позволяет оценить существующую систему как полностью институализированную.
-
Пациенты не различают свое право на качественную стоматологическую помощь и право на качественные стоматологические услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными, и чем выше стоимость, тем качественнее услуга. Пациенты считают предоставителями стоматологических услуг врачей, хотя таковыми реально выступают медицинские организации, услуга, оплаченная по ОМС, расценивается пациентами как бесплатная медицинская помощь. Это значит, что пациенты пока не идентифицируют себя как субъектов, приобретающих услуги.
-
И в государственных, и в негосударственных стоматологических организациях врачи являются наемными работниками – исполнителями услуг. Препятствием в оптимизации отношений на рынке медицинских услуг является приверженность большинства врачей-стоматологов патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Врачи считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги – это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов
-
Все пациенты частных стоматологических клиник относятся к группе потребителей платных медицинских услуг. Пациенты государственных клиник потребляют в основном бесплатные услуги, и только в случае необходимости – платные. Новым культурным стереотипом выступает отношение к платным стоматологическим услугам как обладающим более высоким качеством. А поскольку культура потребления этих услуг формируется в непосредственной связи с культурой их предоставления, лидерами в создании соответствующих культурных образцов выступают частные медицинские учреждения.
-
Культура потребления медицинских услуг включает персонифицированное отношение к здравоохранению, являющееся результатом воспитания; уровня личного благосостояния, позволяющего получать определенные медицинские услуги; самооценки здоровья и внутренней картины болезни, комплаентности пациентов. Культура предоставления услуг медицинской организацией имплицитна соблюдению официальных нормативов. А культура выполнения услуг включает профессионализм врача, его личностно-значимые качества, выбор модели взаимоотношений с пациентом, выполнение норм корпоративной этики.
-
Существуют риски избыточного потребления медицинских услуг или их недопотребления. Не существует рисков избыточного предоставления услуг, но есть риски их непредоставления. Под избыточным потреблением медицинских услуг понимается постоянная потребность в них, удовлетворяемая в основном за счет средств самого пациента. Объективными факторами недопотребления медицинских услуг являются: а) бедность пациентов и б) отсутствие требуемых услуг в номенклатуре видов медицинской помощи. Субъективными факторами недопотребления медицинских услуг являются личностные реакции на болезнь, интегрирующие в гипонозологию.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методология исследования была осмыслена и применялась в соответствии с основополагающими принципами отечественной социологии медицины, разработанными и обоснованными в фундаментальных трудах академика А.В.Решетникова.
Дизайн исследования предполагал следующие этапы:
-
Обзор литературы по основным направлениям исследований медицинских услуг (право, экономика, социология), на основании которого был проведен контент-анализ наиболее важных документов (как, например, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», 2011 и др.).
-
Компаративный анализ социологических исследований стоматологической услуги, в которых могла содержаться информация о ней как о варианте социального взаимодействия.
-
Проведение авторских исследований, либо развивающих уже высказанные позитивные идеи, либо нацеленных на получение новых данных с их последующей интерпретацией. Применялись методы контент-анализа, анкетного опроса, интервью экспертов, фокус-групп.
В методологическую базу вошли концепция интеракционизма, включая теорию обмена деятельностью Хоманса, институциональный подход, теорию систем и принципы структурно-функционального анализа, частично – исторический метод. Естественно, методология интеракционизма носит в данном исследовании вспомогательный характер, но без обращения к ней рассмотреть медицинскую услугу как социальное взаимодействие врача и пациента не представлялось возможным.
Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о ценообразовании на рынке медицинских услуг (Ф. Котлер, В.В. Герасименко, Н.Г. Малахова) и к юридической социологии при обсуждении дефиниции концепта «медицинская услуга». Проблема ценностей в медицине интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав пациента (Н.Н.Седова, А.В.Петров, Т.В. Силуянова, О.Д. Щепин). В диссертации использована также методология когнитивной психологии при анализе роли внутренней картины болезни в формировании культуры потребления медицинских услуг.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что пересмотрен подход к пациенту как пассивному потребителю медицинских услуг. Доказано что, этот статус пациента имеет ограничения и находится в стадии формирования, поскольку пока не воспринимается вторым участником взаимодействия – врачом – в полном объеме. Это открывает новые возможности в изучении роли пациента и процесса реализации им своих прав как потребителя услуг.
Принципиальным для совершенствования менеджмента в здравоохранении в целом и в стоматологии, в частности, является дифференциация социальных субъектов как предоставителей (медицинские организации) и исполнителей (врачи и подчиненные им медицинские работники) медицинских услуг.
Научная ценность исследования определяется получением новых данных об отношении населения к частной и государственной стоматологии, расширении представлений о социальном портрете типичного потребителя стоматологических услуг. Важными являются результаты социологического анализа факторов, влияющих на качество стоматологической услуги.
В диссертации обоснован статус понятия «культура предоставления и потребления медицинских услуг» в категориальном поле социологии медицины, что позволяет исследовать различные его аспекты: роль агентов социализации, влияние социальных изменений, культуру потребления лекарственных средств и т.п.
Разработанные автором рекомендации могут быть использованы в работе местных администраций при реализации Национального проекта «Здоровье», для совершенствования работы стоматологических поликлиник с пациентами как клиентами, а также для внесения изменений в административный регламент предоставления платных услуг стоматологическими учреждениями.
Результаты исследования позволяют выделить взаимоотношение врача и пациента в процессе оказания стоматологической услуги в качестве особого предмета неформальной нормативной регуляции в медицине.
Апробация исследования Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах и семинарах в Москве (2004, 2008, 2011), Саратове (2009, 2010, 2011), Волгограде (2004, 2007, 2010, 2011), Казани (2010, 2011), Ростове-на-Дону (2010), Ставрополе (2011) и др.
По результатам исследования разработаны методические пособия «Пациент как потребитель стоматологических услуг», «Регламент выполнения врачом медицинской услуги», «Роль среднего медицинского персонала стоматологической клиники в системе оказания медицинских услуг», которые используются в программах Факультета усовершенствования врачей ВолгГМУ.
Программы и документы авторских исследований прошли этическую экспертизу Регионального Независимого Этического Комитета Волгоградской области и были разрешены к использованию. Разработанные автором анкеты и сценарии фокус-групп прошли апробацию в Лаборатории социологии медицины Волгоградского Медицинского Научного Центра.
По материалам диссертации опубликовано 57 научных работ, из них 3 монографии и 16 статей в журналах Перечня ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, девяти глав, Заключения, Списка литературы (529 источников) и Приложений. Объем работы -337 стр.
Правовое содержание понятия «медицинская услуга»
Проблемы потребления медицинских услуг могут быть проанализированы только на основе методологии теорий потребления, поскольку а) эти теории имеют давнюю традицию и хорошо разработаны и б) теории предоставления услуг как таковой не существует. Вопрос о том, что, кем и как предоставляется, имплицитно включался в теории потребления, что еще раз подчеркивает неразработанность данной проблемы в контексте социального взаимодействия. Поэтому обзор литературы мы начинаем с характеристики потребления в его классической - экономической - форме.
Изучению различных аспектов потребления учеными развитых стран мира особое внимание стало уделяться уже в конце 19 - начале 20 вв., что нашло отражение в работах К. Маркса (1867), Т. Веблена (1899), Г. Зиммеля (1890), В. Зомбарта (1902, 1913), М. Вебера (1904, 1921, 1927). Но аксиологическое осмысление всегда сопровождало экономическую трактовку проблемы. Так, основная часть проводимых в 20 веке классических социологических исследований посвящалась главным образом изучению культурологических аспектов потребления, сосредоточиваясь на раскрытии символической природы этого процесса. Они представлены в работах Ч. Кули (1902), Дж. Г. Мида (1934, 1938), Г. Блумера (1969), Г.С. Беккера (1964, 1971), Э. Гофмана (1959, 1974), М. Дуглас (1966), П. Бурдье (1980), К. Лодзяка (2002). Самостоятельным научным направлением социология потребления стала только в конце 80-х гг. прошлого века. Дополнительным импульсом к ее поступательному развитию послужило использование постмодернистской методологии, разработанной М. Фуко (1963, 1966), Ж. Деррида (1967), Ж. Бодрийяром (1970). При этом экономические составляющие процесса потребления вплоть до настоящего времени не подвергались социологами систематическому исследованию. Такой подход привел к тому, что особенности формирования структуры потребительских рынков, состав и мотивы их участников, институциональное и организационное оформление процесса потребления до сих пор оставались относительно мало исследованной областью классической социологии , в том числе социологии медицины. И только социологическая интеграция культурологических и экономических исследований позволяет наиболее полно раскрыть сущность процесса потребления, приближая к истинному пониманию природы этого сложного социально-экономического явления.
За последние полтора века проблема потребления привлекала внимание многих ученых, и на всем протяжении этого времени интерес к ней возникал неоднократно. Понятие «потребление» отражает чрезвычайно сложное и многоаспектное явление. Первое определение потребления дано немецким экономистом Карлом Марксом (1818-1883). Сущность потребления он выразил коротким тезисом: «производство есть непосредственно потребление, по-требление есть непосредственно производство» . В настоящее время под потреблением обычно понимается использование полезных свойств предметов или процессов, благодаря которым они приобретают характер блага. Однако по поводу значения этого термина у специалистов до сих пор отсутствует единое согласованное мнение. В.В. Радаев3, уточняя содержание данного понятия, выдвигает новое определение потребления - «это использование полезных свойств того или иного блага, сопряженное с удовлетворением личных потребностей человека и расходованием (уничтожением) стоимости данного блага». Другое понимание термина предложил С. Lodziak4, согласно которому потребление рассматривается в качестве «арены выбора и индивидуальной свободы». При этом внимание потребителя сосредоточивается преимущественно не на материальной потребительной стоимости товара, а на его символической стороне. В результате потребление приобретает новое сущностное значение, выступая средством «формирования, поддержания и выражения собственной идентичности и стиля жизни» человека.
Основные предпосылки для формирования экономико-социологического подхода к изучению индивидуального потребления были созданы еще в конце 19 века. Первые попытки разработки «теории потребностей» предприняты К. Марксом. В частности, им сформулирован закон возвышения потребностей, гласящий, что «по мере развития материального базиса у людей появляются новые потребности, которые этот базис позволяют удовлетворить, и по мере удовлетворения актуальных потребностей они замещаются потребностями более высокого уровня (возвышаются), которые переходят из латентного состояния в актуальное» . Он также ввел в научный оборот понятие товарного фетишизма, означающее «мистическое отношение к продуктам труда (товарам) как к сверхъестественным силам, вследствие способности товаров обмениваться в определенных пропорциях»6. Впервые экономическую характеристику потребностей человека К. Маркс дал в «Капитале» и в дальнейшем развил в других своих работах. Не менее значимым для последующего развития методологии экономико-социологического знания является его утверждение о том, что «в производстве объективируется личность; в потреблении субъективируется вещь» .
Примерно в это же время американский экономист Торстин Веблен (1857-1929), изучавший инстинктивные склонности людей, пришел к выводу о том, что предмет экономической науки следует искать преимущественно в области исследования мотивов поведения потребителей. Т. Веблен ввел в терминологический аппарат экономической теории научное понятие престижного или показного поведения, получившее название «эффекта Вебле на» . По мнению ученого, в индустриальном обществе собственники переключаются с рационального производства на демонстративное поведение, становясь праздным классом. Он первым обратил внимание на то, что люди при удовлетворении своих потребностей руководствуются иррациональными побуждениями, приобретая некоторые товары для демонстрации своей принадлежности к определенной социальной группе.
В этот начальный период разработки теории потребления ближе всех к решению задачи подошла научная традиция, которую можно назвать немецкой школой. Ее главные представители - Георг Зиммель (1858-1918), Вернер Зомбарт (1863-1941) и Макс Вебер (1864-1921). Г. Зиммель - немецкий социолог и философ, являясь создателем теории социального взаимодействия9 и основоположником конфликтологии, внес особый вклад в теоретико-социологическое осмысление феномена моды . Ученый, придавая ведущее значение престижным слоям общества в формировании модных тенденций, углубил понимание механизма их развития, предложив элитарную теорию возникновения моды, или концепцию «эффекта просачивания». По Г. Зимме-лю, социальная элита общества использует новые моды для подтверждения своего привилегированного положения, вследствие чего основной функцией моды становится обозначение социально-статусных различий.
Экономическая характеристика медицинских услуг
Вместе с тем следует отметить выявленные в российских исследованиях широкие вариации показателей удовлетворенности пациентов качеством стационарного обслуживания по разным административным территориям страны. По данным Котовой Г.Н., Нечаевой Е.Н., Гучек П.А., Карасевой Л.Н., 2001), качеством лечения в стационаре удовлетворены лишь 51,2 % пациентов. Очень близкие к ним значения приводят Н.Г. Петрова и соавт. (2008) по санкт-петербургским (56,5 %) и П.Н. Морозов (2005) по московским клиникам (64,3 %). По данным Ж.Б. Набережной, А.Г. Сердюкова (2005), она составляет 82,3 % в Астраханской области. В исследовании Ю.Г. Шварца Ю.Г., Наумова Е.А., Тарасенко Е.В. (2007) по Саратову показатель варьирует по отдельным оценочным факторам от 49,0 % до 93,8-94,0 %. По данным Н.Г. Астафьевой и Н.В. Китавиной (2005), изучавших мнения пациентов того же региона, кратность оценок существенно ниже (от 75,4 % до 90,5 %). Вардосанидзе С.Л., Сорокина Н.В., Шикина И.Б., Лихота А.И. (2006) по Ставропольскому краю получили еще более высокие результаты, но с меньшими колебаниями (85,4-96,5 %).
Следует отметить также и отдельные попытки российских исследователей по установлению взаимосвязей показателей удовлетворенности пациентов с параметрами, описывающими условия потребления услуг и эффекты, достигаемые вследствие обращения в систему здравоохранения. Так, В.В. Трофимовым (2007) по данным массового социологического опроса выявлено крайне важное значение в формировании потребительской удовлетворенности конечных результатов медицинских услуг, средне важное - организации медицинской помощи и соблюдения прав пациентов и мало важное - их личных усилий по сохранению своего здоровья. Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова, С.А. Балохина и др. (2009) обосновали значимость двух составляющих удовлетворенности пациентов платными медицинскими услугами: отношение к пациенту медицинского персонала (93,3 %) и комфортность условий предоставления услуг (72,3 %). Принципиально важными в разработке методологии рассматриваемой проблемы являются труды академика А.В.Решетникова90. Им представлены критерии оценки конкурентоспособности медицинских услуг: условно оптимальные показатели здоровья населения, адекватность производственной базы медицинских услуг соответствующему объему спроса медицинских процедур, соответствие структуры медицинских кадров составу медицинских услуг, экономическая устойчивость функционирования системы, соответствие стандартам, применяемым в здравоохранении, результаты оценки ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, результаты медико-социологического мониторинга91.
А.В.Решетниковым раскрыто основное противоречие формирующегося рынка медицинских услуг в современной России: «В здравоохранении сформировались и получили определенное развитие псевдорыночные, полутене-вые, теневые и полукриминальные экономические отношения» . Руководствуясь этими положениями, мы сосредоточили свое внимание на компара-ции отношения к платным и бесплатным услугам, предоставляемым в государственных и негосударственных медицинских организациях.
Таким образом, проведенный нами компаративный анализ методологических и методических подходов к изучению поведения потребителей на рынке услуг здравоохранения свидетельствует о большом научном интересе к этой проблеме во всем мире и росте числа исследований в нашей стране. Однако до сих пор у исследователей отсутствует единое мнение относительно понимания термина удовлетворенности потребителя качеством медицинских услуг и факторов, ее определяющих. Это чрезвычайно затрудняет определение и систематизацию количественных и качественных взаимосвязей множества показателей и их комбинаций, ведет к выделению неоправданно большого числа направлений исследований. На практике постоянной систематизированной работы по изучению поведения потребителей и их удовлетворенности медицинскими услугами на основе общепризнанных критериев и стандартов практически не проводится. При таком состоянии проблемы практически невозможно оценить качество медицинской помощи в интересах конкретного пациента и обеспечить эффективное управление процессом его повышения. Несмотря на высокий научный интерес к проблеме удовлетворенности медицинскими услугами, ее практическая реализация сопряжена с весьма серьезными трудностями, связанными с наличием объективных сложностей в разработке точных критериев для оценки эффективности медицинской деятельности. Наименее исследованным является влияние характеристик провайдера на объемы и виды потребляемых медицинских услуг, а также эффекты, достигаемые вследствие обращения в систему здравоохранения. Особого научного внимания требует дальнейшая концептуализация проблемы взаимодействия между пациентом и провайдером. Мало изучены вопросы, касающиеся осмысления того, как изменение организационных структур и финансовых механизмов в здравоохранении влияет на поведение потребителей медицинских услуг, их взаимодействие с системой здравоохранения и получаемые в результате такого взаимодействия социальные и медицинские эффекты. Что же касается проблемы оказания медицинской услуги как формы социального взаимодействия, то эта проблема в отечественной социологии медицины не разработана. Представляется возможным проанализировать ее, используя не только методологию институционального подхода, которая активно применяется перечисленными выше авторами, но и в традиции ин-теракционизма. В процессе оказания медицинской услуги, как нигде, «задача сводится к сопоставлению смыслов, которые индивиды приписывают конкретным ситуациям...».
Пациенты как потребители медицинских услуг
С точки зрения производителя работ, договорные цены включают полные затраты на медицинские и сопутствующие работы, а также прибыль в размере, соответствующем интересам сторон в договоре.
Говоря о расходах на договорные работы, следует иметь в виду целесообразность и возможность включения в их состав неограниченного, как в бюджетных и государственных ценах, развернутого набора затрат, в том числе обеспечивающего сопутствующие медицинские сервисные услуги, услуги посредников, представительские расходы и т.п. При этом договорные цены не должны обязательно соответствовать прейскурантным ценам, ибо тогда нарушается основное правило заключения договорных сделок.
Практика применения договорных цен требует ответа на несколько вопросов. Во-первых, каким может быть порядок и уровень оплаты персонала? С одной стороны, можно положить в основу бюджетные расценки оплаты труда персонала. Однако такие расценки не обладают стимулирующей функцией и связывают оплату труда с продолжительностью трудовой функции работника. Да и сама суть заключения договоров на оказание медицинских услуг имеет одной из своих целей стремление отойти от бюджетной оплаты труда медицинских работников. К тому же при определении оплаты труда медицинских работников происходит злоупотребление временным фактором. Оплата гарантирована только за процесс труда, а не за его содержание, сложность, риск, новизну и другие факторы работ.
В договорных расценках имеет смысл использовать при оплате труда кроме временных такие факторы, как оплата медицинских рисков, сложность работ, внедрение разрешенных эффективных методик, срочность обслуживания, психоэмо-циональные нагрузки исполнителей и другое. При этом в условиях, когда исполнители договорных работ одновременно являются штатными сотрудниками учреждения, важно отмечать их функции по основным и дополнительным объемам работ.
Вторым важным вопросом договорной деятельности стал порядок распределения договорного дохода. Здесь обычно исходят из рекомендаций Минздравсоцразвития. При этом если в договорных работах использовались дорогие материалы, инвентарь, оборудование и другие ресурсы, расходы на которые должны быть учтены и возмещены через цену продажи, ставится под сомнение самоокупаемость учрежденческих ресурсов и целесообразность проведения договорных услуг. Если цена не просто назначена, а рассчитана с учетом всех ее составляющих затрат, то в неё закладываются правила и пропорции распределения средств, которые будут получены от оказания медицинских услуг по договорам.
Поскольку разные работы имеют отличающиеся по уровню и составу цены, то, соответственно, доход, полученный от их продаж, тоже может распределяться неодинаково.
Третьей проблемой является порядок организации договорных работ. Их появление породило много проблем. Официальное требование организовать договорные работы за пределами основного рабочего времени поставило медицинские учреждения в трудное положение. В стационарах, например, практически невозможно соблюдение этого условия, если речь идет о госпитализации дополнительного контингента больных. Смещение в рамках одного времени и пространства бюджетных и договорных пациентов вызывает необходимость принятия ответственных решений по поводу введения или отказа от разных требований к персоналу, разной оплаты его труда, организации разных условий его пребывания и т.п. Одним из направлений развития договорной деятельности больниц стало внедрение комплекса сервисных, часто не медицинских услуг.
Договорная практика для многих медицинских учреждений стала проверкой на выживаемость в новых условиях, на компетентность персонала, единство коллектива и т.п. Условия работы одновременно по государственным и договорным заказам стали наиболее подходящей схемой формирования и распределения средств на оплату труда.
Средства на оплату труда аккумулируют в один фонд, которым распоряжается руководитель учреждения. Такая схема позволяет сгладить разницу в оплате работ, сравнимых по сложности, результатам и другим условиям, но финансируемых из разных источников. При таком порядке распределения средств можно легко устранить заинтересованность работы только с договорными пациентами, преодолеть недостатки оплаты труда бюджетных работников, планировать по усмотрению руководителя использование широкого спектра поощрений и санкций к персоналу.
Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что бюджетное финансирование медицинских учреждений не предполагало осуществления учета затраты ресурсов при оказании ими медицинской помощи.
При оказании договорных медицинских услуг необходимо заранее рассчитывать затраты ресурсов для обоснования цены на медицинские услуги и последующего распределения прибыли от оказания договорных услуг. Договорные цены на медицинские услуги являются прообразом «равновесных цен» на рынке медицинских услуг. Будущая сфера их использования - коммерческая медицина и добровольное страхование. Именно в этой сфере и сфере платных медицинских услуг наиболее применим маркетинг.
В середине 80-х годов с целью выхода из кризиса была сделана ставка на расширение платных медицинских услуг, оказываемых населению. Для этой цели были разработаны государственные цены на платные медицинские услуги населению, оформляемые территориальными, реже учрежденческими прейскурантами. Эти цены, в отличие от бюджетных оценок, включали типичные фактические затраты на медицинские работы с учетом труда и материальных норм и нормативов, а также прибыли в размере отраслевого или территориального коэффициента.
При оказании платных медицинских услуг могут возникать некоторые ошибки. Первой ошибкой может стать неверная позиция в выборе услуг, предлагаемых на продажу. Зачастую выбор падает на более дорогие работы, так как они представляются сравнительно доходными и выгодными. Однако выгодность цены может определяться только сравнением прейскурантной цены с расчетной ценой аналогичной работы, выполняемой в данном учреждении. С другой стороны, выбор пациента в немалой степени зависит от дешевизны предлагаемых услуг. Это может направить поток потребителей медицинских услуг со слабой платежеспособностью в сторону недорогих, по их представлению, услуг, тогда выигрывают те, кто работает с услугами относительно дешевыми, которые в этом случае будут более выигрышными из-за большего спроса на них.
Социальное поле формирования культуры потребления и предоставления медицинских услуг
Важнейшей социальной проблемой развития рынка медицинских услуг в России, как было показано в главе 1 данной работы, является их оплата потребителями. Имеется в виду не только теневой рынок этих услуг162, но, главным образом, отношение потребителей к их предоставителям. Пациенты оценивают их деятельность с учетом цены услуги и формы оплаты. Поэтому главным критерием дифференциации услуг в медицине, с позиции их понимания как социального взаимодействия, является деление их на платные и бесплатные.
Формирование отношения пациентов к платным услугам в медицине условно можно разделить на три этапа: 1) советский и постсоветский период до утверждения системы ОМС и дифференциации форм собственности в здравоохранении (начало реформы), 2) от начала реформы до принятия Национального проекта «Здоровье» и 3) после начала его реализации. Основания для такого деления - сугубо социальные, а не ведомственные. Мы рассмотрели все три этапа на основании имеющихся социологических исследований и исследований авторских.
В 2002 году П.В.Прошиным было проведено исследование по отношению пациентов к платным услугам в медицине в Саратове и пригородах163. Было опрошено 1500 респондентов. Применялась методика ФОМ164, но опрос был не телефонным, а методом анкетирования. В 2005 году было также проведено интервью экспертов и фокус-группа. Мы остановимся на результатах этого исследования, чтобы сравнить их с теми, что были получены нами в 2010 году и выявить инвариант отношения потребителей к приобретаемым ими медицинским услугам. В 2002 году особенно острыми были дис куссии о правомерности распространения платных услуг в медицине. В 2010 году спорили о другом - о соотношении цены и качества этих услуг. Поэтому и интересно посмотреть, каким образом пациенты адаптировались к платным услугам и как они дифференцированы в отношении платных и бесплатных услуг.
Как видим, почти половина саратовцев (48%) высказалось за то, чтобы бесплатному здравоохранению в России не было альтернативы. Неудивительно, что приверженность этой точке зрения была особенно характерна для лиц старше 50 лет - 65%; респондентов с образованием ниже среднего - 70%, жителей пригородных районов - 56%. Именно эти категории потребителей медицинских услуг всегда принадлежали к самым социально незащищенным слоям российского общества и при этом еще очень хорошо помнили о качественном медобслуживании, предоставлявшемся в советскую эпоху совершенно бесплатно. В настоящее время ситуация хотя и меняется, но медленно, данная группа достаточно устойчива.
Однако такая же доля опрошенных (48%) полагала, что помимо комплекса общедоступных бесплатных услуг - априори минимального - для желающих должна существовать возможность получить «нечто большее, чем необходимая медицинская помощь»: более обстоятельное обследование, условия повышенной комфортности в стационаре, возможность выбора специалиста. В этом случае человек должен прибегнуть к услугам платной медицины:
«Есть люди, которые хотят получить нечто большее, чем необходимая медицинская помощь. Медицинская помощь обеспечивает удовлетворительное существование организма по ее оказанию. А кому-то нужно больше от медицинской помощи. Сделали операцию - надо потом, чтобы шрам убрали, пластическую операцию. Кто хочет, чтобы врач приходил к нему домой и лечил его современными средствами, - пусть платит. А кто-то согласен ходить в поликлинику, лежать в больнице» (эксперт, работник МЗ Саратовской области).
«Бесплатным должен быть необходимый социальный пакет оказания медицинских услуг: оказание первой медицинской помощи в случае несчастного случая, проведение плановой операции, которая связана с хроническими заболеваниями. Должен быть определен перечень услуг, которые должны оказываться бесплатно. Сверх этого - например, предоставление более комфортных условий в той же больнице, лучшее питание, медикаменты, если применяются аналоги импортные, выбор врача - вот это должно идти с соответственной оплатой» (эксперт, работник СГМУ).
При этом респонденты подчеркивают, что медицинская помощь в экстренных ситуациях безоговорочно должна быть бесплатной: когда речь идет о спасении жизни человека, вопросы материального свойства с точки зрения этики просто недопустимы. Пенсионеры, инвалиды, малоимущие также обязательно «должны иметь надежду и шанс на нормальное оздоровление»:
«Экстренная помощь должна быть бесплатной для всех. Не важно -богатый ты или бедный. Это потом можно разобраться» (эксперт, главный врач МУЗ).
Интересно, что в 2002 году вопрос о кредитах на платные медицинские услуги обсуждался достаточно заинтересовано. В 2007-2008 гг. в связи с известными проблемами в кредитной системе он потерял актуальность.
Важно, что идея платных медицинских услуг не вызывала отторжения, более того, её сторонники и противники распределились поровну. Но что вкладывали респонденты в понятие «платная медицинская услуга»? Даже среди исследователей данной проблемы, как было показано нами в первой главе данной книги, пока нет единого мнения о сущности медицинской услуги. Более того, как показало исследование Е.П.Ткач165, на которое мы уже ссылались, многие врачи понимают под медицинской услугой только платную услугу. Чтобы уточнить позицию, отмеченную в указанных исследованиях, нами была проведена фокус-группа по материалам ответов на открытый вопрос анкеты.
