Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Клиническая проявления анкилозирующего спондилита 11
1.2. Активность заболевания 16
1.3. Терапия больных АС 19
Глава 2. Материал и методы исследования 22
Глава 3. Результаты исследования 29
3.1 .Исходная характеристика группы 29
3.2. Верификация диагноза 30
3.2.1. Особенности анализа рентгенограмм таза разными специалистами 3.3. Общая характеристика больных АС 32
3.4. АС и инвалидность 33
3.5. Анамнез заболевания 34
3.6. Клинические проявления АС 38
3.7. Клиническая картина АС в зависимости от наличия HLA-B27 антигена. 41
3.8. Особенности заболевания в зависимости от пола 43
3.9. Характеристика больных в зависимости от поражения тазобедренных суставов 3.10. Определение активности заболевания 48
3.11. Терапия АС 53
3.12. Анализ больных, не вошедших в основную группу
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 64
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Список литературы 77
- Активность заболевания
- Верификация диагноза
- Клинические проявления АС
- Анализ больных, не вошедших в основную группу
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время спектр проблем, связанных с анкилозирующим спондилитом (АС), чрезвычайно широк и многообразен: это и необходимость дальнейшей разработки этиологии и патогенеза болезни, создание современных классификационных и диагностических критериев, формирование на основе доказательной медицины методов ранней диагностики и лечения этого заболевания с целью обеспечения больного возможностью пользоваться в полном объеме всеми достижениями научной и практической ревматологии.
АС имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено несколькими факторами. Во-первых, практически постоянные боли, скованность и нарастающие ограничения функции позвоночника ведут к существенному снижению качества жизни больных АС. Во-вторых, в основном заболевают и рано инвалидизируются лица молодого и трудоспособного возраста. В-третьих, хронический воспалительный процесс увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, повышенная чувствительность к интеркуррентным инфекциям, а длительный прием НПВП – поражению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным ряда авторов больные с АС имеют повышенный на 50% риск смертности по сравнению с популяцией, хотя такие выводы сделаны на основании очень ограниченного количества данных (Braun J. и соавт., 2002), а бремя заболевания, как для самого пациента, так и для общества в целом сопоставима с таковым при ревматоидном артрите (Boonen A. и соавт., 2006). Все это позволяет рассматривать АС как одно из тяжелых хронических ревматических заболеваний.
И хотя клиническая картина и течение заболевания в настоящее время хорошо изучены, известны факторы неблагоприятного прогноза, но имеется недостаточно информации о сочетании различных клинических проявлений заболевания, активности заболевания и функционального статуса больных, проводимой терапии и количества больных, нуждающихся в лечении ингибиторами ФНО , хирургическом лечении, что позволило бы планировать медицинскую помощь и своевременно обеспечивать лечением. В последнее время все большее внимание уделяется исследованиям, в основе которых лежит создание значительных выборок больных из национальных баз данных, основанных на реальной клинической практике (Collantes E. и соавт., 2007; Gallinaro A. и соавт., 2010; Trontzas P. и соавт., 2005; Vander Cruyssen B. и соавт., 2007). На основании изучения крупных когорт больных АС можно получать информацию не только об эпидемиологических аспектах, но и многообразии клинической картины, о влиянии заболевания на динамику структурных повреждений и функциональный статус больных, изучать особенности лечения и определять потребность в назначении терапии ингибиторами ФНО больным с АС в реальной клинической практике. В отечественной литературе подобных работ не проводилось.
Цель работы
Изучить клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в российской популяции больных и определить долю больных, нуждающихся в проведении терапии генно-инженерными биологическими препаратами.
Задачи исследования
-
Проанализировать клиническую картину анкилозирующего спондилита в реальной клинической практике в России.
-
Оценить частоту больных анкилозирующим спондилитом с риском неблагоприятного исхода болезни.
-
Изучить функциональные показатели пациентов АС при помощи современных индексов (индексы глобальной оценки активности анкилозирующего спондилита и боли по ЧРШ, BASFI, BASMI).
-
Проанализировать проводимые в реальной практике диагностические и лечебные мероприятия.
-
Определить долю больных анкилозирующим спондилитом, нуждающихся в проведении терапии генно-инженерными биологическими препаратами.
Научная новизна
-
Установлена клиническая картина АС и ее особенности в реальной популяции больных РФ.
-
Определена доля больных с неблагоприятным исходом заболевания.
-
Сопоставлены диагностические и лечебные мероприятия, проводимые в реальной практике, с международными и отечественными рекомендациями.
-
Определена доля больных АС, нуждающихся в проведении терапии ГИБП.
Практическая значимость
-
-
Полученные результаты позволяют скорректировать обучающие программы для врачей, направленные на улучшение курации больных, страдающих АС.
-
Полученные данные позволяют прогнозировать и планировать объемы оказания медицинской помощи пациентам АС, в том числе обеспечения лекарственной помощью.
-
Для определения активности АС следует использовать международный индекс активности BASDAI.
Положения, выносимые на защиту
-
Анкилозирующий спондилит в России характеризуется высокой активностью заболевания, частым поражением тазобедренных и периферических суставов, умеренной функциональной недостаточностью.
-
Терапия АС не соответствует современным рекомендациям. Регулярное лечение НПВП проводили только 62% больных, широко используются «стандартные» базисные противовоспалительные препараты, часто – не по показаниям
-
Потребность в ингибиторах ФНО в соответствии с рекомендациями ASAS в российской популяции больных АС составляет 38%.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор осуществлял набор, клинический осмотр, анализ рентгенологических данных пациентов в соответствии с планом исследования. Была разработана специальная электронная база для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные материалы были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.
Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы достаточным объемом исследуемого материала, проведением тщательного клинического и статистического анализа полученных результатов.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в обучающие программы для врачей в ФГБУ «НИИР им В.А. Насоновой» РАМН, используются для чтения лекций, проведения тематических школ по анкилозирующему спондилиту.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи, опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, и 5 тезисов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе ревматологов России, Ярославль, 2011г., на VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике», Владимир, 2012г., на VI съезде ревматологов России, Москва, 2013 г.
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН 19 марта 2013 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 91 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 11 отечественных и 154 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 7 рисунком.
Активность заболевания
Анкилозирующий спондилит - хроническое воспалительное ревматическое заболевание, которое вызывает поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов. Кроме того, нередки внескелетные проявления заболевания - поражение глаз, легких, сердца (преимущественно, проводящей системы и аортального клапана), восходящей части дуги аорты, воспалительные заболевания кишечника и псориаз [6].
Известно, что АС генетически обусловленное заболевание, риск развития которого более чем на 90% связан с молекулой HLA I класса, а именно HLA-В27 [45]. HLA-B27 широко распространен на материке Евразия, среди народов приполярного круга и субарктических областей Евразии и Северной Америки, но фактически отсутствует среди генетически несмешанных поселений аборигенов Южной Америки, Австралии и среди экваториальных и южноафриканских поселений [85].
По разным данным заболеваемость АС колеблется от 0,5 до 8,2 на 100 000 населения, а распространенность - от 0,1 до 1,6% [23, 132]. В отечественной литературе имеется относительно небольшое число работ, посвященных эпидемиологическим исследованиям АС. Так, Астапенко М.Г. с соавт. [16] при осмотре 1900 человек выявили всего 2 больных АС, что составило около 0,11%. По данным Беневоленской Л.И. и Бржезовского М.М. распространенность АС среди населения СССР, составляла, в среднем, 0,031 % [1], а по данным Фоломеевой О.М. и Эрдеса Ш. она была на уровне 0,1% [8].
Анкилозирующий спондилит является хроническим заболеванием, течение и скорость прогрессирования которого трудно прогнозировать. Заболевание часто протекает волнообразно, возможны спонтанные периоды ремиссии, без лечения, но также известно быстро и медленно прогрессирующее течение. Однако, чаще всего для заболевания типично наличие симптомов на протяжении многих десятилетий у большинства больных [13, 87].
Клиническими проявлениями АС со стороны опорно-двигательного аппарата являются спондилит, сакроилиит, артрит периферических суставов и эн-тезит. Для спондилита характерна боль воспалительного ритма, которая включает в себя возраст появления до 40 лет, постепенное начало, усиление во второй половине ночи и уменьшение в течение дня и после физической разминки, но не в покое. Кроме того, часто выявляется ограничение объема движений в позвоночнике и нарушение осанки [9, 40, 133].
Периферический артрит в ходе заболевания встречается у половины больных АС [64, 146]. Наиболее часто поражаются крупные суставы нижних конечностей (коленные и голеностопные), реже - суставы верхних конечностей. Поражение суставов носит нередко асимметричный характер виде олиго-и/или моноартрита. Причем пациенты с поражением суставов имеют более «мягкие» симптомы поражения позвоночника. Так, значение модифицированного теста Шобера, экскурсии грудной клетки было выше у больных АС с поражением периферических суставов, а полный анкилоз КПС, квадратизация позвонков и наличие синдесмофитов при рентгенологическом исследовании значительно реже встречались у таких пациентов по сравнению с больными без поражения суставов [17, 120]. С другой стороны, ряд авторов показывает, что у больных с поражением суставов достоверно чаще встречаются энтезиты, поражение всех отделов позвоночника, повышение СОЭ, предопределяя более тяжелое течение заболевания [11, 134].
Поражение тазобедренных суставов встречается в 24-36% случаев, среди которых около 5% требуют тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Пациенты с вовлечением в процесс тазобедренных суставов имеют достоверно выше счет Басовского функционального индекса анкилозирующего спондилита (BASFI) [147]. Кроме того, коксит рассматривается как один из факторов неблагоприятного прогноза, к которым также относятся начало заболевания до 16 лет, раннее ограничение подвижности позвоночника, высокие лабораторные показатели активности заболевания (повышение СОЭ более 30 мм/ч), периферический артрит, дактилит, низкая эффективность терапии НПВП. При выявлении коксита или наличии любых 3 других неблагоприятных фактора повышается вероятность быстро прогрессирующего течения [13, 39].
Одним из основных проявлений АС является поражение энтезисов различной локализации [10, 128]. Наиболее часто поражаются энтезисы пяточных костей, больших вертелов бедренных костей, плечевых, локтевых и коленных суставов [61]. В воспалительный процесс может вовлекаться подлежащая кость (остеит) с развитием эрозий и последующей оссификацией мест прикрепления сухожилий [6]. Выраженность боли может варьировать от умеренной до сильной с тяжелым, а иногда и инвалидизирующим течением [ПО].
Помимо опорно-двигательного аппарата, при АС в патологический процесс вовлекаются и другие органы. Наиболее частое внескелетное проявление болезни - острый передний увеит, или иридоциклит. Он, как правило, односторонний, хотя нередко вовлекается в процесс противоположный глаз, и встречается у 11-25 % больных [93, 146]. Чаще всего увеит носит рецидивирующее течение. Так, по данным Chung Y. М. и соавт. в 67% случаях увеит имеет рецидивирующее течение, в 26% случаев поражается тот же самый глаз, а в 74% пора-
жается другой глаз [55]. Сходные данные были получены и в работе отечественных исследователей [140], которые у 47% случаев больных АС с увеитом наблюдали двухстороннее рецидивирующее течение. Интересно, что большая часть обострений увеита фиксируется с декабря по март месяцы. Из основных осложнений рецидивирующего переднего увеита следует отметить задние си-нехии и катаракту, которые встречаются соответственно в 31 и 14% случаев, и приводят к снижению зрения, вплоть до его полной потери. Но в целом, прогноз течения увеита благоприятный в большинстве случаев. Это мнение также подтверждает Sampaio-Barros P. D. и соавт., которые обследовали 207 больных АС, 30 из них (14,5%) имели передней увеит, часть больных - рецидивирующий, при этом ни один пациент не имел какого-либо серьезного офтальмологического осложнения [126]. Но несмотря на свое доброкачественное течение, некоторые авторы считают, что острый передний увеит может ассоциироваться с более тяжелым течением АС. Так, Chen С.Н. и соавт. [49] показали в своем исследовании, что пациенты АС с острым передним увеитом имели достоверно более высокие индексы BASDAI и BASFI по сравнению с больными без увеита. Кроме того, эти больные имели более выраженные функциональные изменения, оцененные по тестам Шобера, Томайера, расстоянию «затылок-стена». Таким образом, рецидивирующий острый передний увеит у больных АС может считаться фактором неблагоприятного прогноза и ассоциироваться с более высокой активностью заболевания и выраженностью функциональной недостаточности.
Верификация диагноза
Нами было проведено одномоментное наблюдательное исследование, ос нованное на однократном сборе данных, полученных во время визита пациента к врачу или во время его пребывания в стационаре. Оно не предусматривало какого-либо вмешательства в обычную терапевтическую практику, т.е. все па циенты обследовались и получали лечение в соответствии с обычной клиниче ( ской практикой либо на амбулаторном, либо на стационарном этапах. В исследовании участвовали ревматологи 29 клинических центров из 24 городов России: Екатеринбург (2 центра), Великий Новгород, Владивосток, Воронеж, Иркутск, Казань, Кемерово, Красноярск, Краснодар, Москва (3 центра) и Московская область, Нижний Новгород, Оренбург, Пермь, Пенза, Ростов-на-Дону, Самара, Санкт-Петербург (2 центра), Сургут, Тула, Тюмень, Ульяновск, Уфа, Хабаровск, Ярославль.
Критериями включения в исследование являлись: 1. Диагноз АС, соответствующий модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 г. [158]. 2. Наличие обзорного рентгенологического снимка костей таза в прямой проекции, сделанного не более чем за 12 месяцев до начала исследования либо в момент его проведения. 3. Возраст больного старше 18 лет. 4. Письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерий исключения: Отказ пациента участвовать в исследовании.
Врачи в течение 4-х месяцев (01.02.2010 - 01.06.2010) заполняли клинические карты на всех последовательно приходящих к ним на прием или находящихся на стационарном лечении пациентов с АС. На проведение исследования было получено разрешение локального этического комитета ФГБУ «НИ І ИР» РАМН. Пациенты, включенные в исследование, устно и письменно информировались о его смысле и подписывали форму информированного согласия на сбор и обработку персональной клинической информации.
Для исследования на каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта, которая включала следующие аспекты (прилож-е 1): I. Демографические данные (возраст, пол, семейное положение, образование, дата и возраст начала заболевания, в том числе с учетом имеющихся медицинских заключений, дата установления диагноза «Анкилози-рующий спондилит» врачом на основании амбулаторной карты и/или выписки из стационара, специальность врача, установившего диагноз АС, влияние заболевания на трудовую деятельность, наличие инвалидности). П. Анамнез заболевания (особое внимание уделялось наличию боли воспалительного ритма в позвоночнике, артрита, энтезита, увеита). III. Клинические проявления болезни на момент осмотра. 1. Жалобы больного. 2. Поражение периферических суставов: артрит и боль в суставах, выраженность по ЧРШ (0-10 баллов). 3. Энтезиты. Оценивались основные локализации, рекомендованные для подсчета индекса MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score) [80]: I грудино-реберное сочленение (п/л), VII грудино-реберное сочленение (п/л), задне-верхние и передне-верхние ости подвздошных костей (п/л), гребни подвздошных костей (п/л), остистый отросток 5-го поясничного позвонка, место прикрепления пяточного сухожилия к пяточной кости (п/л). Боль в энтезисах оценивалась по ЧРШ (0-10 баллов). 4. Поражение тазобедренных суставов: клинически - боль и ограничение движений, по данным ультразвукового исследования - наличие выпота в полости сустава, который устанавливался в слу 24 чае, если расстояние от капсулы сустава и внутренней поверхности шейки бедренной кости составляло более 7 мм. 5. Поражение других органов и систем (увеит, аортит, кардит, IgA-нефропатия, ВЗК, псориаз), подтвержденное документально. IV. Данные лабораторного обследования (определение С-реактивного белка высокочувствительным методом (вчСРБ), СОЭ методами Панченкова или Вестергрена в зависимости от возможностей конкретной лаборатории давностью не более 1 месяца, наличие HLA-B27 антигена. V. Активность заболевания определялась несколькими способами: учитывалась общая оценка активности врачом, основанная на профессиональном опыте и клинической картине заболевания, имеющейся на момент обследования; с использованием индексов BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [71] и ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) [100]. Индекс BASDAI представляет собой опросник, который самостоятельно заполняется больным, и состоит из 6 вопросов (приложение 2). К каждому вопросу прилагается 10 балльная шкала, где «0» соответствует ответу «Не было», а 10 - ответу «Очень выраженная». Пациент самостоятельно отвечает на все вопросы, отмечая ручкой соответствующую цифру. Сначала подсчитывается средняя арифметическая величина ответов на 5 и 6 вопросы, полученное значение складывается с результатами ответов на остальные вопросы, и вычисляется среднее значение суммы пяти показателей. Значение BASDAI, составляющее 4 и более балла, соответствует высокой активности заболевания.
При расчете индекса ASDAS в качестве лабораторного показателя мы использовали СОЭ, которое было выполнено у всех больных. Если определения СОЭ проводилось по методу Панченкова, его пересчитывали с использованием специальной таблицы. Расчет индекса ASDAS производился по следующей формуле: 0,113 х ООАЗ + 0,293 х VC03 + 0,086 х Б/ППС + 0,069 х УС + 0,079 х БСП, где ООАЗ - общая оценка активности заболевания пациентом по числовой ранговой шкале (ЧРШ), где цифра «0» соответствует очень хорошему самочувствие, а цифра «10» - очень плохому; Б/ППС - боль/припухлость периферических суставов соответствует вопросу 3 индекса BASDAI; УС - продолжительность утренней скованности - вопрос 6 индекса BASDAI, БСП - боль в спине - вопрос 2 индекса BASDAI.
Клинические проявления АС
Существенных различий в клинической картине заболевания у мужчин и женщин выявлено не было, но имеются достоверные различия в функциональном статусе больных. Так, у женщин достоверно меньше выражены ограничения движений в позвоночнике, оцениваемые по стандартным метрологическим индексам. Также более низкий функциональный класс у женщин отражают индексы BASFI (2,7 (1,6; 5,3) и 4,4 (2,3; 6,6), р=0,02) и BASMI-3 (4,0 (3,0; 6,0) и 6,0 (4,0; 7,0), р=0,02). Значимых отличий по активности заболевания у мужчин и женщин не было как по индексу BASDAI (4,8±2,1 и 4,8±2,0, р=0,9 соответственно), так и по ASDAS (СОЭ) (3,4±1,1 и 3,3±1,1, р=0,7 соответственно). Вне-скелетные проявления одинаково часто встречались вне зависимости от пола. Таким образом, клинические проявления заболевания у мужчин и женщин схожие, но у мужчин тяжелее функциональные нарушения при той же длительности заболевания.
Поражение тазобедренных суставов при АС является одним из факторов неблагоприятного прогноза, значительно снижающего качество жизни и функциональный статус больных и требующий более активного лечения. В нашем исследовании более чем у половины больных (56%) отмечались клинические признаки поражения тазобедренных суставов (боль и/или ограничение функции), а у 43% они носили двустороннюю локализацию. По данным УЗИ тазобедренных суставов, которое было проведено у 67 больных, 35 (56%) из них имели выпот в полость сустава, который в 30 случаях сопровождался клиническими проявлениями (боль и ограничение движений) поражения тазобедренных суставов, у 5 больных определялся только при УЗИ; у 17 (27%) больных с клиническими проявлениями поражения тазобедренных суставов по данным УЗИ выпота не выявлялось и у 10 (27%) больных не было ни клинических ни сонографических признаков коксита. Больные с поражением тазобедренных суставов и без него не отличались по среднему возрасту (40,4±10,4 и 39,1±10,1, р=0,1), среднему возрасту начала заболевания (25,2±7,3 и 25,2±8,1, р=0,5), средней длительности заболевания (15,2±8,9 и 13,9±7,9, р=0,09) и задержке в установки диагноза (9,1±7,1 и 8,3±6,3, р=0,2). Также не получено достоверных различий по дебюту в детском возрасте (12,4% и 16,9%, р=0,3). HLA-B27 антиген одинаково часто выявлялся в обеих группах больных (93% и 87%, р=0,1). В то же время периферический артрит и энтезиты достоверно чаще выявлялись у больных с поражением тазобедренных суставов (53,7% и 34,6%, р=0,02 и 63,4% и 39,2%, р=0,002 соответственно). Последние имели достоверно более высокую активность заболевания по BASDAI (5,2±2,2 и 4,2±1,9, р 0,0001) и более выраженные функциональные нарушения. Так, расстояние между внутренними лодыжками составляло 80,7±24,4 и 98,9±22,0, р 0,0001, индекс BASMI-3 - 6,0 (4,0; 7,0) и 4,0 (2,0; 6,0), рО.0001, a BASFI - 4,7 (2,5; 7,1) и 3,25 (1,5; 5,6), р 0,0001. Однако, острофазовые показатели, такие как СОЭ и СРБ не различались у больных с и без поражения тазобедренных суставов (26,0 (14,0; 40,0) и 28,5 (14,0; 40,0), р=0,7, и 17,0 (6,0; 35,7) и 16,0 (5,4; 42,9), р=0,9, соответственно).
Больные в группе А практически полностью составляли мужчины - 23, 1 женщина; 11 из 12 - позитивны по HLA-B27 антигену. Как видно из табл. 11, хотя средний возраст больных группы А и не отличался от основной группы больных (40,0±11,8 и 39,8±10,3, р=0,9), все же у них несколько раньше начиналось заболевание (22,8±7,3 и 25,2±7,7, р=0,2), а диагноз устанавливался несколько позже (10,2±7,9 и 8,6±6,7, р=0,3), однако достоверных отличий получено не было. В группе А выявлялся СРБ в более высокой концентрации по сравнению с группой Б (59,3±46,3 и 28,1±37,7, р=0,0008), однако значимых отличий в СОЭ и активности заболевания по индексам BASDAI и ASDAS (СОЭ) не было. В группе А достоверно хуже был функциональный статус по BASFI (5,5±2,8 и 4,2±2,6, р=0,01) и метрологические индексы по BASMI-3 (6,7±1,8 и 4,9±2,3, р=0,0003). В анамнезе регулярную терапию НПВП получали только 2 больных из группы А, 12 больных - не получали лечения, 10 - нерегулярно. Когда-либо получали сульфасалазин 11 больных, метотрексат - 10, глюкокор-тикоиды системно - 7. Терапия группы Б не отличалась от таковой всей группы.
При определении факторов риска неблагоприятного прогноза помимо поражения тазобедренных суставов учитывалась также комбинация любых трех из нижеперечисленных факторов: начало заболевания до 16 лет, раннее ограничение подвижности позвоночника, высокие лабораторные показатели активности заболевания (повышение СОЭ более 30 мм/ч), периферический артрит, низкая эффективность терапии НПВП.
В целом, факторы неблагоприятного прогноза выявлялись у 61% больных АС. Наиболее часто встречаемый из них - поражение тазобедренных суставов - 56%. Существенных отличий у больных с поражением тазобедренных суставов от больных без такового выявлено не было, за исключением функциональной активности. У больных, которым показано ЭП тазобедренных суставов, отмечена тенденции к более раннему началу заболеванию. ЗЛО. Определение активности заболевания
В нашем исследовании активность заболевания определялась тремя методами: по мнению врача, индексам BASDAI и ASDAS (СОЭ).
По оценке общей активности АС врачом высокую активность заболевания имели 46%) больных, по индексу BASDAI - 61%; а по индексу ASDAS (СОЭ) - 88 %. Среди обследованных больных медиана СОЭ составила 27,0 мм/ч (14,0; 40,0) (по Вестергрену): у 62% СОЭ была выше нормы ( 19 мм/ч) и у 46% - выше 29 мм/ч. Медиана вчСРБ составляла 30,3 мг/л (Me, 6; 38,5). У 79% больных уровень вчСРБ был выше нормы ( 5 мг/л).
Для дальнейшей статистической обработки больные были разделены на 2 подгруппы по активности согласно ASDAS (СОЭ) - с низкой активностью, включая больных с низкой и умеренной активностью (п=40), и с высокой активностью, включая больных с высокой и очень высокой активностью (п=290).
По результатам, представленным в табл. 12, видно, что при оценке общей активности заболевания в клинической практике врачи-ревматологи ориентируются, в первую очередь, на острофазовые показатели крови. Так, низкую активность заболевания имели 54 % больных, а медиана СОЭ составляла 18 мм/ч, что ниже верхней границы нормы. Среди этих больных высокую активность по BASDAI имели 43% , а по ASDAS - 79%. С другой стороны, у больных с высокой активностью, по мнению ревматологов, медиана СОЭ была 40 мм/ч и повышена у 83%. При этом выраженная корреляция была выявлена между ASDAS и СОЭ (г=0,74) в отличие от BASDAI, который слабо коррелировал с СОЭ (r=0,27). ASDAS лучше коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом (г=0,6), чем BASDAI (г=0,4).
Анализ больных, не вошедших в основную группу
При подсчете BASDAI определенную диспропорцию вносит вопрос о периферическом артрите, особенно при аксиальном поражении, занижая тем самым конечный результат. При расчете индекса ASDAS подобной ситуации не наблюдается, напротив, мы видим, что больные с высокой активностью заболевания при отсутствии периферического артрита имеют достоверно более выраженные боли в спине (4,0 (3,0-5,0) и 4,0 (4,0-6,0), р=0,049), что и отражает активность заболевания в целом. Подобные расхождения были отмечены в исследовании, проведенном Heuft-Dorenboschetal L. с соавт. [81]. Анализируя 214 опросников BASDAI, они пришли к выводу, что у больных с периферическим артритом активность по индексу BASDAI выше, чем при изолированном поражении позвоночника, и связано это не только с повышением общей активности воспалительного процесса, но и с диспропорциональным влиянием на общий счет вопросов о поражении суставов и энтезисов. С другой стороны, NasK с соавт. [109] в своем исследовании обращали внимание на отсутствие существенного влияния на индекс ASDAS наличия периферического артрита. Однако, окончательно не решен вопрос о том, какой из этих индексов лучше в определении активности заболевания. Ввиду появления нового класса лекарственных препаратов - ингибиторов фактора некроза опухоли а, позволяющих эффективно подавлять активность АС, но имеющих высокую стоимость, интересным аспектом представляется изучение терапии заболевания. В настоящее время средствами первой линии в лечении АС являются НПВП, которые показаны всем больным АС, а также обсуждается необходимость в их применении даже при асимптомном течении заболевания для замедления его прогрессирования [161]. Эффект от этих препаратов, как правило, развивается быстро, в течение 48-72 часов и 70-80% больных его оценивают как хороший и очень хороший [21, 148]. Эффективность селективных ингибиторов циклооксигеназы 2, таких как целекоксиб, сопоставима с неселективными препаратами [130]. В нашем исследовании только 62% больных регулярно лечилась НПВП в анамнезе, хороший и очень хороший эффект наблюдался у 54-73% из них, причем эффект неселективных НПВП был достоверно выше, чем у целекоксиба и частично селективных НПВП (нимесулид и мелоксикам). В то же время, частота отмены НПВП из-за нежелательных явлений при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 была значительно ниже (целебрекс - 0%, нимесулид - 6%, мелоксикам - 10%, чем при назначении неселективных препаратов (диклофенак - 42% и индометацин - 46%), что подтверждает данные других работ [82, 118]. Среди больных, которые не принимали НПВП, 37%) получали ингибиторы ФНО а, а средняя активность заболевания по BASDAI была низкая (3,8±2,2). После включения в исследование 87% больных назначили НПВП.
В нашей работе больше половины больных (57%) когда-либо принимали сульфасалазин, а на момент осмотра его получали 33%. Следует особо подчеркнуть, что каждый четвертый больной с аксиальным вариантом болезни также получал сульфасалазин. Среди них положительный эффект отмечался лишь у четверти больных, в том числе и с периферическим артритом (27%) и 24% соответственно). Эти цифры сопоставимы с эффектом плацебо и дополнительно косвенно доказывают слабую эффективность этого препарата при данном заболевании. До недавнего времени сульфасалазин широко использовался в мировой ревматологической практике. Так, по данным испанского регистра [58] его получали 12% больных АС, а в исследовании Bert Vander Cruyssen [146] 61% больных АС принимали когда-либо этот препарат. Однако, к настоящему времени существует ряд исследований, показывающих неэффективность сульфасалазина при аксиальном АС [57, 127] и его слабую эффективность у больных с периферическим артритом [43, 42,51].
В настоящее время не существует убедительных данных, доказывающих эффективность использования метотрексата у больных АС [52]. Имеются лишь единичные сообщения об его положительном влиянии на ряд показателей при АС, однако эти результаты получены на небольшом количестве больных [73]. Тем не менее, по данным ряда работ [58, 146] от 7 до 19% больных АС получают метотрексат, в нашем исследовании - 14%. При этом хороший эффект отмечался только у трети больных. Согласно существующим рекомендациям ASAS [41], метотрексат и лефлуномид не показаны при АС ввиду их недоказанной эффективности.
В настоящее время ингибиторы ФНО а являются самым эффективным средством лечения АС [34, 38, 44, 62, 103, 152].
Результаты нашего исследования показали, что среди включенных в исследование пациентов 18% получали ингибиторы ФНО а. Такой высокий показатель, скорее всего, не отражает реальную частоту их использования, т. к. на базе большинства участвовавших в данном исследовании клинических центров функционируют кабинеты антицитокиновой терапии, что повышает встречаемость данных пациентов среди всех больных АС. Но даже такая, завышенная, частота применения ингибиторов ФНО а значительно ниже, чем действительная потребность в данном виде терапии. По оценкам разных авторов от 30% до 78% больных АС нуждаются в назначении ингибиторов ФНО а [95, 115, 146]. В нашем исследовании они были показаны 38% больных в соответствии с реко 74 мендациями ASAS.3TO не совпадало с мнением курирующих их ревматологов, которые считали, что 62% больных нуждаются в назначении данной терапии.
Среди показаний для усиления терапии АС, по мнению ревматологов, на первый план выходят недостаточная эффективность НПВП и связанные с ними нежелательные явления (в 71% случаев), а также высокая активность заболевания (46%). Ревматологи считают, что молодой возраст больных является основанием для назначения более активной терапии (33% случаев), несмотря на то, что высокая активность выявлялась лишь у 69% из них. В 36% случаев наши специалисты при усилении терапии, в первую очередь, ориентировались на значения СОЭ и СРБ. Однако, при АС изменения острофазовых показателей крови не всегда отражают активность заболевания и имеют второстепенное значение, а приоритет следует отдавать специально разработанным индексам активности заболевания, в первую очередь BASDAI, и ASDAS. Вызывает удивление, что в 17% случаев усиление терапии, по мнению ревматологов, показано из-за наличия HLA-B27 антигена, который в настоящее время используется только для диагностики спондилоартритов и не является фактором неблагоприятного прогноза либо более «агрессивного» течения заболевания. Таким образом, мы видим, что лечение АС в действительности не соответствует существующим рекомендациям, а потребность в ингибиторах ФНО а в России достаточно высокая.
Похожие диссертации на Клиническая картина анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России
-
![Организация работы врача общей практики (семейного врача) с семьями участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс]](/i/i/4389/190722.png "Организация работы врача общей практики (семейного врача) с семьями участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс] Герасимова Ирина Георгиевна")