Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стационарозамещающие технологии в россии и за рубежом, их место в работе врача общей практики (семейного врача) (обзор литературы) 13
1.1. Развитие стационарозамещающих технологий в России 13
1.2. Модели организации общей врачебной практики (семейной медицины) в Российской Федерации 15
1.3. Стационарозамещающие технологии при оказании первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации 18
1.4. Стационарозамещающие технологии организации медико-санитарной помощи за рубежом 31
Глава 2. Методика и организация исследования 44
2.1. Характеристика баз исследования 44
2.2. Методы сбора и обработки статистического материала 51
Глава 3. Дневной стационар в общей врачебной практике (семейной медицине) 55
3.1. Организационно-функциональные модели дневных стационаров в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) 55
3.1.1. Организационно-функциональная модель дневного стационара, работающего по централизованному типу (модель 1) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) 57
3.1.2. Организационно-функциональная модель дневного стационара, работающего по децентрализованному типу (модель 2) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) 61
3.2. Анализ деятельности дневного стационара, работающего по централизованному типу (модель 1), в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) 65
3.2.1. Основные показатели работы дневного стационара (модель 1) 65
3.2.2. Медицинская эффективность работы дневного стационара (модель 1) 75
3.3. Анализ деятельности дневного стационара, работающего по децентрализованному типу (модель 2), в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) 77
3.3.1. Основные показатели работы дневного стационара (модель 2) 77
3.3.2. Медицинская эффективность работы дневного стационара (модель 2) 88
3.4. Социальная эффективность деятельности дневного стационара в условиях общей врачебной практики (семейной
медицины) 90
3.4.1. Результаты социологических опросов пациентов 90
3.4.2. Результаты социологических опросов медицинских работников 94
3.5. Зкономичесісий эффект от использования дневного стационара в общей врачебной практике (семейной медицине) 96
3.6. Сравнительный анализ показателей деятельности дневных стационаров, работающих по централизованному и децентрализованному типу (модель 1 и модель 2) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) 97
Глава 4. Стационар на дому в общей врачебной практике (семейной медицине) 100
4.1. Организационно-функциональная модель стационара на дому с централизованной формой работы в условиях общей
врачебной практики (семейной медицины) (модель 3) 101
4.2. Организационно-функциональная модель стационара на дому с децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) (модель 4) 103
4.2.1. Организационно-функциональная модель стационара на дому, работающего по децентрализованному типу (модель 4), на базе многопрофильной поликлиники 105
4.2.2. Организационно-функциональная модель стационара на дому, работающего по децентрализованному типу (модель 4), на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины) 109
4.3. Анализ деятельности стационара на дому, работающего по децентрализованному типу (модель 4), в условиях многопрофильной поликлиники 113
4.3.1. Основные показатели работы стационара на дому 113
4.3.2. Медицинская эффективность работы стационара на дому 123
4.4. Анализ деятельности стационара на дому, работающего по децентрализованному типу (модель 4), в условиях центра общей врачебной практики (семейной медицины) 125
4.3.1. Основные показатели работы стационара на дому 125
4.3.2. Медицинская эффективность работы стационара на дому 134
4.5. Экономический эффект от использования стационара на дому в общей врачебной практике (семейной медицине) 136
4.6. Сравнительный анализ показателей деятельности стационаров на дому, работающих по децентрализованному типу (модель 4), на базе многопрофильной поликлиники и центра общей врачебной практики (семейной медицины) 137
Заключение 141
Выводы 150
Предложения 152
Список литературы 153
Приложения 178
- Стационарозамещающие технологии при оказании первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации
- Организационно-функциональная модель дневного стационара, работающего по децентрализованному типу (модель 2) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины)
- Сравнительный анализ показателей деятельности дневных стационаров, работающих по централизованному и децентрализованному типу (модель 1 и модель 2) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины)
- Экономический эффект от использования стационара на дому в общей врачебной практике (семейной медицине)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), будучи наиболее доступной, экономически и социально ориентированной, является центральным звеном здравоохранения (Галкин Р., Павлов В., 1997; Черниенко Е.И., 2002; Денисов И.Н., 2004; Вартанян Ф.Е., 2008).
В РФ до 80% ресурсов здравоохранения, используется для финансирования дорогостоящей стационарной медицинской помощи, против 30-50% в экономически развитых странах. Потери от неэффективного использования средств достигают 20% от общей суммы государственного финансирования отрасли (Дараев Ю.Д., 2006).
По данным Стародубова В.И, Калининской А.А. и др. (2001 г.) около 30% больных госпитализируются необоснованно и могут получать медицинскую помощь с использованием стационарозамещающих технологий (СЗТ) на догоспитальном этапе.
В связи с высокой значимостью проблемы, одним из приоритетных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения, реализация которого началась в 2006 г., было объявлено развитие ПМСП. Организация ПМСП по принципу общей врачебной практики (семейной медицины) (ОВП (СМ) обеспечивает значительный медицинский, экономический и социальный эффект.
Среди задач по совершенствованию организации ПМСП и ОВП (СМ) - увеличение интенсивности работы амбулаторно-поликлинических учреждений, перемещение части объемов медицинской помощи из больницы в поликлинику, повышение ее доступности и качества (Лакунин К.Ю., 2006; Калининская А.А., Сон И.М., Гусева С.Л. и др., 2008).
Использование СЗТ в поликлинике предоставляет возможности для решения поставленных задач; является обоснованным и целесообразным в современных социально-экономических условиях (Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В., 2006; Тарасов Ю.И., Позднякова М.А., Голод М.С., 2006).
СЗТ обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации, а также являются резервом экономии ресурсов. При организации в первичном звене здравоохранения, СЗТ позволяют амбулаторно-поликлиническим учреждениям повысить эффективность работы и качество оказываемой медицинской помощи (Кучеренко В.З., 1994; Вялков А.И., Матвеев Э.Н. и др., 1999; Щепин В.О., 2000; Калининская А.А., Стукалов А.Ф. и др. 2008).
При использовании СЗТ, врач общей практики (семейный врач (ВОП (СВ) в полной мере выполняет функциональные обязанности, предусмотренные квалификационными требованиями к специальности: профилактика, диагностика и лечение заболеваний, реабилитация, организация медико-социальной помощи. Теоретическая и практическая подготовка ВОП (СВ) позволяют оказывать в поликлинике с применением СЗТ многопрофильную медицинскую помощь. Это увеличивает объем и качество медицинской помощи, оказываемой на догоспитальном этапе, а также ее доступность для населения.
Уже проведено достаточно исследований, посвященных СЗТ и ОВП (СМ) (Калининская А.А., 2000; Стародубов В.И., Калининская А.А. и др. 2007).
Однако, анализ источников литературы последних лет показал, что нет исследовательских работ, посвященных анализу и оценке эффективности деятельности СЗТ в условиях ОВП (СМ), не разработаны организационные формы работы стационарозамещающих технологий в условиях ОВП (СМ), отсутствуют алгоритмы и технологии лечения больных в условиях стационарозамещающих форм работы. Вышесказанное и послужило основанием для проведения настоящего диссертационного исследования.
Целью настоящего исследования явилось формирование научных основ организации стационарозамещающих технологий в общей врачебной практике (семейной медицине) и разработка научно-методических рекомендаций по их внедрению.
Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:
-
Апробировать организационно-функциональные модели дневного стационара с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины), дать сравнительный анализ этих форм работы дневного стационара.
-
Провести анализ показателей работы, оценить медицинскую и социальную эффективность, а также экономический эффект деятельности дневного стационара в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
-
Апробировать организационно-функциональные модели стационара на дому с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
-
Провести анализ показателей работы, оценить медицинскую эффективность и экономический эффект стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
-
Разработать научно-методические рекомендации по организации стационарозамещающих технологий в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
Апробированы организационно-функциональные модели дневного стационара с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины); разработаны положения о его деятельности, функциональные обязанности медицинского персонала; определены показания и противопоказания для лечения больных, разработаны алгоритмы и технологии лечения.
Доказана медицинская и социальная эффективность, а также экономический эффект деятельности дневного стационара в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
Проведен сравнительный анализ деятельности дневного стационара, работающего по централизованному типу и децентрализованному типу, в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
Апробированы организационно-функциональные модели стационара на дому с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины); разработаны положения о его деятельности, функциональные обязанности медицинского персонала; определены показания и противопоказания для лечения больных, разработаны алгоритмы и технологии лечения.
Доказана медицинская эффективность и экономический эффект деятельности стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
Проведен сравнительный анализ деятельности стационара на дому, работающего по децентрализованному типу, развернутого на базе многопрофильной поликлиники и центра общей врачебной практики (семейной медицины).
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что:
Разработаны научно-методические рекомендации для ВОП (СВ) и организаторов здравоохранения по использованию ДС и СД «Организация дневного стационара и стационара на дому в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Москва, 2010 г.)
Разработаны и представлены в МЗиСР на утверждение положения и позиции по работе СЗТ в ОВП (СМ).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
-
-
Организационно-функциональные модели дневного стационара с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
-
Организационно-функциональные модели стационара на дому с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
-
Научно-методические рекомендации по организации стационарозамещающих технологий в общей врачебной практике (семейной медицине).
Внедрение: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и используются при организации работы ВОП (СВ) и медицинских сестер в ДС и СД на 4 участках ВОП (СВ) поликлиники Центральной городской больницы и на 6 участках ВОП (СВ) МУЗ поликлиники № 6 г. Калининграда, на 10 участках ВОП (СВ) в муниципальных учреждениях здравоохранения Ступинского района.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на съездах и конференциях:
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 14.11-15.11.2006);
Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 09.10-10.10.2007);
Заседании совместной научной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, кафедры семейной медицины Факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Москва, 08.10.2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 публикации в журналах, включенных в перечень ВАК РФ.
Структура и объем работы. Работа включает введение, 4 главы, заключение, выводы и предложения; объем работы составляет 217 страниц; список литературы содержит 222 наименования, из них 136 отечественных и 86 иностранных источников; в тексте исследования 18 таблиц, 19 рисунков, 11 схем, 12 приложений.
Стационарозамещающие технологии при оказании первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации
В практическом здравоохранении используются следующие виды СЗТ: ДС поликлиники, стационар дневного пребывания в больничном учреждении, СД, стационар одного дня, вечерний стационар в поликлинике и больнице (Салихова Э.Щ., 2001).
В амбулаторно-поликлинической практике широко применяются несколько форм организации СЗТ (Рыбкин Л.И., Шигабутдинова Ф.Г., Якупов М.С. и др., 1996; Сажин В.П., 2006):
ДС
СД
Центр амбулаторной хирургии с ДС.
В настоящее время в РФ деятельность СЗТ регламентирована Приказом МЗ РФ № 438 от 09.12.1999 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях», а также методическими рекомендациями по организации дневных стационаров в больничных учреждениях № 2000/166 от 17.11.2000 и методическими рекомендациями по организации стационарозамещающих форм медицинской помощи населению № 2002/106 от 04.11.2002, утвержденными МЗ РФ.
Ведение учетно-отчетной медицинской документации в условиях ДС регламентировано Приказом МЗ РФ № 413 от 30.12.2002 г. «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации», а также Приказом МЗ РФ № 548 от 13.11.2003 г. «Об утверждении инструкции по заполнению отчетной формы по дневным стационарам».
Финансирование ДС и СД осуществляется за счет средств бюджета соответствующего уровня, выделяемых лечебно - профилактическому учреждению, а также из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и иных источников в соответствии с действующим законодательством РФ.
Лечение заболеваний в ДС и СД осуществляется в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В них также могут оказываться медицинские и оздоровительные услуги за счет средств добровольного медицинского страхования и средств граждан.
Данные по оплате труда в ДС и СД определены действующей в настоящее время нормативной базой.
Основными критериями оценки деятельности СЗТ являются медицинская, социальная и экономическая эффективность (Гудцова А.П., 2002; Лудупова Е.Ю., Тимофеева Т.А., 2002; Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова СВ., 2006).
Медицинская эффективность - основной показатель качества оказания медицинской помощи, определяющийся достигаемыми результатами лечебного процесса и характеризующийся такими показателями как:
Исходы лечения у выписанных больных (выздоровление, улучшение состояния, без перемен, ухудшение)
Сокращение сроков лечения
Снижение частоты обострения заболеваний
Увеличение числа оздоровленных лиц
Проведение лабораторно-диагностических и инструментальных исследований без госпитализации пациента в круглосуточный стационар.
Социальная эффективность - это характеристика физического, психологического, эмоционального состояния больного в процессе лечения, основанная преимущественно на его субъективном восприятии здоровья и социально-психологических условий жизни.
Социальная эффективность лечения больных в условиях СЗТ включает следующие критерии:
Сокращение сроков временной нетрудоспособности
Уменьшение кратности временной потери трудоспособности
Более быстрое возвращение к трудовой деятельности (по сравнению с круглосуточным стационаром)
Сокращение затрат времени на стационарное лечение
Степень удовлетворенности качеством организации медицинской помощи (по результатам социологического опроса)
Уменьшение психологического травмирования больных и членов их семей вследствие сохранения привычного суточного режима в жизни пациента
Отсутствие жалоб на лечение.
Экономическая эффективность в системе здравоохранения является критерием рационального расходования отпущенных средств. Экономическая эффективность работы СЗТ определяется путем расчетов отдельных экономических показателей на основании:
Среднегодовых расходов на лечение пациентов Стоимости одного койко-дня и стоимости курса лечения одного пациента
Предотвращенного экономического ущерба в связи с сокращением длительности временной нетрудоспособности и стоимости лечения по сравнению с круглосуточным стационаром
Экономический эффект деятельности СЗТ может быть прямым и опосредованным.
Под прямым экономическим эффектом подразумевается экономия средств за счет сокращения круглосуточно работающего медицинского персонала, снижения затрат на медикаменты и питание, расходов фонда социального страхования на оплату листков нетрудоспособности. Образованный резервный фонд может быть направлен на улучшение материально-технического оснащения ЛІТУ, повышение технологии обследования и лечения больных, а также на материальное поощрение медицинского персонала. Опосредованный экономический эффект выражается в средствах, полученных от реализации продукции, выпущенной не госпитализированным в круглосуточный стационар и оздоровленным контингентом больных и снижения затрат на оплату листков нетрудоспособности. ДС поликлиники - это форма оказания медицинской помощи персоналом амбулаторно-поликлинического отделения, когда назначенный больному комплекс лечебно-диагностических мероприятий проводится в дневное время в поликлинике в специально выделенных кабинетах (Кулинич В.К., 1987; Загородский В.В., Бодарецкий Г.М., Григоренко В.В. и др., 1989; Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В. и др., 1999). Ряд авторов (Барт Б.Я., Щербакова В.П., Алиева З.И. и др., 1998; Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов СИ., 2000; Калининская А.А., 2000; Сквирская ГЛ., 2000; Каюкова О.А., Филатов В.Н., 2004; Царик Г.Н., Рытенкова О.Л., Рычагов И.П. и др., 2006) среди функций ДС поликлиники выделяет следующие:
Плановое медикаментозное лечение больных, включающее трансфузионную терапию
Проведение инвазивных или требующих специальной подготовки лечебно-диагностических вмешательств
Подготовка больных к госпитализации, долечивание и реабилитация после выписки из круглосуточного стационара
Вторичная и третичная профилактика хронических заболеваний
Оказание неотложной помощи при купировании острых состояний
Решение спорных вопросов экспертизы трудоспособности
Апробация совместно с сотрудниками кафедр вузов и научно-исследовательских институтов новых методик лечения и обследования больных.
В условиях ДС возможно проведение широкого спектра лечебно диагностических вмешательств. Кроме приема таблетированных лекарственных форм, внутривенных капельных инфузий, внутривенных, внутримышечных, подкожных инъекций, лабораторного обследования, УЗИ, ЭГДС, рентгенографии и восстановительного лечения, включающего физиотерапию и ЛФК, возможно осуществление амбулаторных хирургических вмешательств, диагностической или терапевтической артроскопии или лапароскопии (Ван дер Вельден Коос, Габаки Моника, Ермолкж Е.Н. и др., 2004). При организации ДС на базе амбулаторно-поликлинического учреждения следует учесть возможные варианты его работы (Сажин В.П., 2006).
Организационно-функциональная модель дневного стационара, работающего по децентрализованному типу (модель 2) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины)
Структурная схема организации ДС, работающего по децентрализованному типу (модель 2), представлена на схеме 5.
Работой ДС руководит заведующий отделением ОВП (СМ), подчиняющийся главному врачу поликлиники.
Дневной стационар включает одну палату терапевтического профиля на 5 коек в структуре отделения ОВП (СМ). Обеспеченность населения участка койками ДС составляет 3,8 на 10 000 населения.
Отдельный штат дневного стационара не выделен. В своей работе ДС использует штаты, помещения и материально-техническую базу поликлиники.
ВОП (СВ), направляет в ДС пациентов своего участка, назначают весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Назначения ВОП (СВ) в ДС выполняют процедурные медицинские сестры поликлиники.
Нагрузка на одну ставку ВОП (СВ) составляет 2-3 больных в койко-смену.
ДС работает по шестидневной рабочей неделе в 2 смены. В первую смену больных лечат с 8.00 до 13.00 ч; во вторую смену - с 14.00 до 19.00 ч.
Питание больных, находящихся на лечении в дневном стационаре, не предусмотрено.
В ДС лечатся больные, страдающие хроническими заболеваниями. Кроме того, в дневном стационаре проводят диагностические исследования. Особое внимание уделяется диспансерной группе больных. Для многих лечение в ДС является профилактической госпитализацией.
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, проводимых ВОП (СВ) при оказании медицинской помощи в ДС, работающим по децентрализованному типу (модель 2), представлен на схеме 6. Схема 6. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий ВОП (СВ) при оказании медицинской помощи в ДС, работающим по децентрализованному типу (модель 2)
ВОП (СВ) на амбулаторном приеме собирает анамнез, проводит физикальное обследование и осуществляет отбор пациентов для лечения в ДС в соответствии с разработанными показаниями и противопоказаниями (приложение 11), самостоятельно назначает обследование и лечение, используя современные технологии (приложение 12).
Заведующий отделением ОВП (СМ) участвует в отборе пациентов для лечения, осуществляет контроль и коррекцию проводимой терапии.
Врачебные назначения выполняют процедурные медицинские сестры поликлиники.
До начала лечения пациенты проходят обследование, включающее: обязательно - анализы крови (общий, биохимический), анализ мочи общий, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.
С первых дней поступления в ДС больным проводят интенсивную терапию, включающую внутривенные капельные инфузии, внутривенные, внутримышечные и подкожные введения лекарственных растворов, ингаляционную терапию, прием таблетированных лекарственных средств.
ВОП (СВ) ежедневно осматривают своих больных на амбулаторном приеме, следят за их состоянием здоровья, назначают контрольные лабораторно-диагностические исследования.
При улучшении состояния больные после завершения курса лечения продолжают наблюдаться амбулаторно; при отсутствии динамики или ухудшении - госпитализируются в круглосуточный стационар.
В ДС ведутся установленные формы учетно-отчетной документации: форма № 0014 - «Журнал регистрации больных», форма №14ДС - отчетная форма, форма №007У - эпикриз, форма №066/у - «Карта выбывшего из стационара», форма №007дс/у-02 - «Листок ежедневного учета», форма №003-2/у - «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому)».
Работа ДС осуществляется на основании разработанных и утвержденных положений (приложения 3-7).
Медицинская и лекарственная помощь населению в ДС оказывается в соответствии с территориальной Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Финансирование работы дневного стационара осуществляется из средств бюджета соответствующего уровня, обязательного медицинского страхования, а также иных источников в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Доплаты медицинскому персоналу за работу в ДС Комитетом здравоохранения г. Новомосковска не предусмотрены.
Дневной стационар, работающий по централизованному типу (модель 1), был организован на базе многопрофильной поликлиники с отделением ОВП (СМ), обслуживающей население 28 472 человек.
Нами был проведен анализ основных показателей деятельности ДС, работающего по централизованному типу (модель 1), в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) в 2006-2008 г.г.
Сравнительный анализ показателей деятельности дневных стационаров, работающих по централизованному и децентрализованному типу (модель 1 и модель 2) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины)
Был проведен сравнительный анализ показателей деятельности дневного стационара, работающего по централизованному типу (модель 1) и дневного стационара с децентрализованной формой работы (модель 2) в условиях ОВП (СМ).
Анализ частоты направления врачом общей практики (семейным врачом) пациентов для лечения в ДС показал, что этот показатель выше в условиях модели 2: в 2006 г. - 51,9 и 16,3, в 2007 г. - 44,9 и 23,5, в 2008 г. -35,2 и 21,6 на 1 000 населения соответственно. Эта разница объясняется тем, что в центре ОВП (СМ) весь прикрепленный контингент наблюдался только у ВОП (СВ), которые осуществляли отбор и лечение пациентов в ДС. В многопрофильной поликлинике лечение прикрепленного населения в дневном стационаре проводили как ВОП (СВ), так и врачи-специалисты. То есть, развертывание ДС на базе центра ОВП (СМ) предполагало более активное использование данной формы оказания медицинской помощи врачом общей практики (семейным врачом).
Был проведен анализ средней длительности лечения в ДС модели 1 и модели 2 за 3 года: в 2006 г. - 12,8±1,5 и 12,0±1,2, в 2007 г. - 12,4±1,2 и 12,1±1,1, 13,2±1,6 и 11,3±1,0 дней. Анализ продемонстрировал, что статистически достоверная разница отсутствует (р 0,05). Анализ возрастного состава больных ДС модели 1 и модели 2 показал, что основной контингент составили пациенты старше 40 лет: 93,82% и 95,66% соответственно.
В ДС на базе обеих моделей у врача общей практики (семейного врача) получали лечение пациенты преимущественно со следующими классами болезней: болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Остальная, незначительная часть, больных получала лечение по поводу новообразований, болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунные механизмы, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней кожи и подкожной клетчатки, болезней мочеполовой системы, а также травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.
Кроме того, в ДС, работающим по децентрализованному типу (модель 2) у ВОП (СВ) лечились лица с болезнями глаза и его придаточного аппарата (Рис. 12). 10,1J
Болезни системы кровообращения D Болезни органов дыхания В болезни органов пищеварения П Болезни эндокринном системы
-Болезни костно-мы шечной системы D Болезни крови
-Психические расстройства В Болезни нервной системы
-Болезни мочеполовой системы Травмы и отравления Н Болезни глаза 13 Новообразования
Рис. 12, Распределение по классам болезней больных в ДС, работающим по централизованному типу (модель 1) и ДС с децентрализованной формой работы (модель 2) в 2008 г. (в %)
То есть, ДС модели 2, развернутый на базе центра ОВП (СМ), где не было врачей-специалистов, предполагал оказание врачами общей практики (семейными врачами) медицинской помощи пациентам с более широким спектром заболеваний.
Был проведен сравнительный анализ исходов лечения пациентов в ДС модели 1 и модели 2.
Анализ частоты улучшения состояния статистически достоверной разницы не выявил (р 0,05): 2006 г. - 87,89±3,0% и 93,58±1,92%, 2007 г. -91,17±2,15% и 94,28±1,89%, 2008 г. - 95,11±1,71% и 97,40±1,45%.
Частота случаев выздоровления, лечения без динамики и госпитализации в круглосуточный стационар за период исследования оставалась незначительной в ДС обеих моделей. Таким образом, в условиях ОВП (СМ) могут быть организованы две модели ДС - с централизованной формой работы (модель 1) и децентрализованной формой работы (модель 2). ДС, работающий по централизованному типу, целесообразно использовать на базе многопрофильной полиіспиники, обслуживающей население от 20 тыс. ДС с децентрализованной формой работы целесообразно развертывать на базе центра ОВП (СМ), с обслуживаемым населением до 20 тыс. В дневном стационаре на базе ОВП (СМ) проходят лечение пациенты преимущественно старше 40 лет, ВОП (СВ) оказывают многопрофильную медицинскую помощь, включающую профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия больным, главным образом, с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, а также болезнями опорно-двигательного аппарата и органов пищеварения. В связи с отсутствием врачей-специалистов, врачи общей практики (семейные врачи) шире используют ДС на базе центра ОВП (СМ). Работа ДС в условиях ОВП (СМ) является эффективной с медицинской точки зрения, характеризуется социальной эффективностью, при этом удовлетворенность пациентов ДС выше на базе центра ОВП (СМ). Развертывание ДС в ОВП (СМ) позволяет достичь экономического эффекта.
В системе здравоохранения г. Новомосковска функционируют стационары на дому с централизованной (модель 3) и децентрализованной (модель 4) формой работы. Врачи общей практики (семейные врачи) используют обе модели при оказании ПМСП прикрепленному населению.
Стационар на дому, работающий по централизованному типу (модель 3), организован в структуре Центра медицинской помощи на дому на базе поликлиники № 2. В структуру центра также входит неотложная медицинская помощь. ЦМПД обслуживает все население города (108 710 человек в 2008 г.) и работает в преемственности с ДС и ЦАХ поликлиники (схема 7).
Экономический эффект от использования стационара на дому в общей врачебной практике (семейной медицине)
Был проведен сравнительный расчет стоимости одного койко-дня в СД с централизованной формой работы (модель 3) и терапевтическом отделении круглосуточного стационара. Стоимостные расчеты производились по тарифам ОМС 2008 г. (Табл. 18).
В 2008 г. стоимость одного койко-дня в СД составила 92,6 руб., в терапевтическом отделении круглосуточного стационара - 206,3 руб. Экономия средств произошла за счет сокращения по всем статьям расходов, кроме статьи 10 (прочие расходы). В СД не предусмотрены расходы на приобретение мягкого инвентаря, расходы на питание, расходы на оплату коммунальных услуг и расходы на приобретение оборудование. Прочие расходы, в том числе на амортизацию автотранспорта, в СД были выше (48,7 руб.), чем в терапевтическом отделении круглосуточного стационара (36,1 руб.)
Стоимость одного койко-дня в СД с централизованной формой работы (модель 3) оказалась в 2,2 раза дешевле, чем в терапевтическом отделении круглосуточного стационара.
Сравнительный анализ показателей деятельности стационаров на дому, работающих по децентрализованному типу (модель 4), на базе многопрофильной поликлиники и центра общей врачебной практики (семейной медицины) Был проведен сравнительный анализ деятельности СД с децентрализованной формой работы (модель 4) на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ). Анализ частоты направления врачом общей практики (семейным врачом) пациентов для лечения в СД показал, что этот показатель был выше на базе центра ОВП (СМ) в 2006 г. - 17,0 и 12,9 на 1 000 населения. В 2007 и 2008 г.г. показатель был выше на базе многопрофильной поликлиники: 8,5 и 8,2, 11,1 и 7,8 на 1 000 населения соответственно. Это связано с тем, что многопрофильная поликлиника предполагала активное участие в работе СД не только врача общей практики (семейного врача), но и врачей-специалистов, что расширяло показания для его использования.
Был проведен анализ средней длительности лечения в СД на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ) за 3 года. В 2006 г. показатель составил 12,2±1,4 и 11,2±1,1, в 2007 г. - 12,5±1,3 и 11,6±1,3, в 2008 г. - 13,6±1,6 и 11,3±1,4. Анализ продемонстрировал, что статистически достоверная разница отсутствует (р 0,05).
Анализ возрастного состава больных в СД показал, что основной контингент составили пациенты старше 60 лет: 93,97% - на базе многопрофильной поликлиники и 93,14% - на базе центра ОВП (СМ).
В условиях СД получали лечение пациенты преимущественно со следующими классами болезней: болезни системы кровообращения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни органов дыхания.
Остальная, незначительная часть, больных получала лечение по поводу заболеваний следующих классов: новообразования, болезни нервной системы, болезни органов пищеварения.
Кроме того, в СД на базе многопрофильной поликлиники также лечились пациенты с инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунные механизмы, болезнями мочеполовой системы, травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин. Это объясняется возможностью привлечения врачей-специалистов для лечения больных в СД (рис. 19).
Был проведен сравнительный анализ исходов лечения пациентов в СД на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ).
Анализ статистически достоверной разницы частоты улучшения за 3 года не выявил (р 0,05): 2006 г. - 94,72±2,31% и 92,16±3,69%, 2007 г. -97,05 2,16% и 83,96±6,99%, 2008 г. - 94,92±2,42% и 91,21 ±5,50%.
Анализ частоты случаев лечения без динамики в 2006 и 2008 г.г. статистически достоверной разницы не выявил (р 0,05): 2006 г. - 1,67±1,32% и 5,88±3,23%, 2008 г. - 2,54±1,74% и 7,69±5,22%. В 2007 г. разница была достоверна с р 0,01. В СД на базе многопрофильной поликлиники без динамики было выписано 2,П±1,83%, в СД на базе центра ОВП (СМ) -16,04±6,99%. Такая разница связана с тяжестью контингента больных и ограниченными возможностями привлечения врачей-специалистов на базе центра ОВП (СМ).
Частота случаев выздоровления, госпитализации в круглосуточный стационар и летальных исходов за период исследования оставалась незначительной в условиях обеих моделей.
Таким образом, в условиях ОВП (СМ) возможна организация двух моделей СД - с централизованной (модель 3) и децентрализованной (модель 4) формой работы. СД, работающий по централизованному типу, целесообразно развертывать на базе многопрофильной поликлиники, обслуживающей население более 100 тыс. СД с децентраливанной формой работы целесообразно использовать на базе многопрофильной поликлиники с обслуживаемым населением до 30 тыс. и центра ОВП (СМ) с прикрепленным контингентом до 15 тыс. В условиях ОВП (СМ) в стационарах на дому получают лечение преимущественно больные старше 60 лет с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в лечебно-реабилитационных мероприятиях и паллиативной помощи, не способные посещать поликлинику. Основной контингент составляют пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, а также с болезнями эндокринной, системы и органов дыхания. Наличие врачей-специалистов в многопрофильной поликлинике расширяет показания для использования СД. Работа стационара на дому в условиях ОВП (СМ) характеризуется высокой медицинской эффективностью и обеспечивает экономический эффект.
Похожие диссертации на СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА): ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
-
-
-
