Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозных и хирургических методах лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одной из распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Беленков В.Ю., 2003; Khand А., 2000).
Основная задача по выявлению и лечению больных ХСН ложится на врачей амбулаторно-поликлинической службы, так как известно, что почти 80% всего населения начинает и заканчивает обследование и лечение в первичном звене здравоохранения (Павлов А.А., 2001; Croft J.B., 1997). Кроме того, около 83% больных ХСН лечатся не у кардиологов, а у терапевтов (Павлов А.А., 2001; O'Connell J.B., 1994). Отечественное исследование «ЭПОХА-О-ХСН» (2002) показало, что каждый третий больной, который приходил в поликлинику или больницу, имел признаки ХСН, причем в поликлинику обращались 82,7% всех больных с «легкой» ХСН и 37,4% — с «тяжелой» (Мареев В.Ю., 2003). Исследования последних лет показали, что более эффективной и экономичной формой оказания первичной медицинской помощи является работа врачей общей практики (семейных врачей) (Кузнецова О.Ю., 2001). Однако проблема диагностики и ведения больных ХСН среди них до сих пор не изучена.
Известно, что диагностика ХСН вызывает затруднения врачей, так как ни один из ее симптомов не является строго патогномоничным (Павлов А.А., 2001; Агеев Ф.Т., 2004). Поэтому для подтверждения ХСН требуются объективные доказательства систолической или диастолической дисфункций левого желудочка. В клинической практике наиболее доступной для определения этих функций является эхокардиография. Однако по данным зарубежных исследований этот метод исследования применяется врачами при постановке диагноза ХСН от 38 до 46% случаев (IMPROVEMENT, 2000; EuroHeart Survey HF, 2003); по отечественным данным — у 68,6% амбулаторных больных (ЭПОХА-О-ХСН, 2002). Поэтому существует проблема гипо- и гипердиагностики ХСН.
Кроме того, разрыв между достижениями современной кардиологии, клинической фармакологии и использованием этих знаний в практической медицине еще достаточно большой (Мареев В.Ю., 2004). Так, информированность врачей первичного звена о ХСН, как показали IMPROVEMENT (2000) и SHAPE (2003), не достаточная. И, как следствие этого, по результатам исследования «ЭПОХА-О-ХСН» (2002), в России больные ХСН не дополучают препараты из основных групп (Мареева В.Ю., 2004).
Немаловажным является проблема неполной приверженности лечению больных ХСН (Сыркин А.Л., 2003) и готовность больного к сотрудничеству с врачом — комплайенс (Симаненков В.И., 2000). Как показали исследования за рубежом, неполная приверженность лечению является причиной госпитализации у 41,9—64,0% больных ХСН (Joshi P.P., 1999; Kitzman D.W.,
2002). Ее частота различна и отмечается у J 8 90% бппьчнх ХСН (Cline СМ.,
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯj 3
БИБЛИОТЕКА ) CI
уувау»
1999; Miura T, 2001). Информированность больных ХСН о своем заболевании также невысока (SHAPE, 2003). В отечественной литературе имеются единичные исследования, посвященные информированности больных о ХСН и частоте неполной приверженности (Щербина Е.В., 2000; Барбаши-на Т.А . 2002) Изучение этих проблем среди больных ХСН, наблюдающихся у семейного врача, не проводилось.
Новой формой ведения больных ХСН является структурированное терапевтическое обучение, единой программы которого пока не существует. Исследования подтвердили, что обучение больных ХСН приводит к снижению числа повторных госпитализаций и экономии средств, отмечена тенденция к снижению летальности (J Gonseth, 2004; Гиляревский С.Р, 2002; Лгеев Ф Т.,2004), что позволило думать о целесообразности внедрения обучения больных ХСН в работу врачей общей практики. Однако большинство исследований было проведено с больными, имеющими, как правило, III—IV функциональный класс (ФК), систолическую дисфункцию левого желудочка, преимущественно в крупных кардиологических ценірах и больницах. Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель исследования.
Цель исследования' оценить возможности выявления, эффективность лечения и внедрения структурированного терапевтического обучения больных ХСН в работе врачей обшей практики (семейных врачей) и на основании этого разработать пути оптимизации выявления и терапии данной категории пациентов.
Задачи исследования:
-
Оценить возможность улучшения диагностики ХСН с помощью стандартизованного алгоритма с анкетированием в работе врача общей практики.
-
Дать клиническую харакі еристику больных ХСН, наблюдающихся у врачей общей практики (этиология, тяжесть ХСН, характер дисфункции сердечной деятельности).
-
Оценить тактику лечения больных ХСН врачами общей практики до обучения: проводимую терапию и ее эффективность, информированность больных и врачей о ХСН, степень комплайенса и качество жизни.
-
Оценить эффективность структурированного терапевтического обучения больных ХСН, наблюдающихся врачами общей практики.
Научная повита. Впервые в Российской Федерации была проведена оценка выявления больных ХСН врачом общей практики.
[ Іроведена экспертная оценка медикаментозной тактики ведения больных ХСН врачами общей практики и определена их информированность о ХСН.
Впервые определены уровень информированности больных ХСН о своем заболевании, степень выполнения ими медикаментозных и немедикаментозных рекомендаций врачей обшей практики.
Обоснована необходимость и возможность эффективного обучения больных ХСН, в том числе больных с «легкой» ХСН (I—II ФК), в условиях работы врачей общей практики.
Практическая значимость работы. В работе доказана необходимость использования врачами общей практики стандартного алгоритма с анкетированием при диагностике ХСН в амбулаторных условиях.
В диссертационном исследовании была показана необходимость выделения больных ХСН в отдельную диспансерную группу для повышения качества их ведения.
Результаты исследования показали необходимость регулярного проведения экспертизы качества лечения больных ХСН в амбулаторных условиях в соответствии со стандартами терапии на уровне заведующих терапевтическими отделениями, руководителей поликлиник и организаторов управления здравоохранением для повышения эффективности лечения данной категории больных.
В работе была доказана эффективность структурированного терапевтического обучения больных ХСН в амбулаторных условиях, в том числе среди больных с I—II ФК. Для больных с III—IV ФК показана необходимость постоянного, активного мониторирования их самоконтроля и выполнения врачебных рекомендаций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Число больных ХСН, наблюдающихся в амбулаторных условиях, не соответствует действительности. Целенаправленное применение алгоритмов с использованием анкетирования позволяет улучшить выявляемость ХСН.
-
Причинами неадекватного лечения больных ХСН являются несоблюдение врачами общей практики стандартов терапии ХСН и низкая информированность и комплайенс самих пациентов.
-
Клиническая оценка больных ХСН, наблюдающихся у врачей общей практики в амбулаторных условиях г. Архангельска, по отдельным характеристикам отличается от таковых данных, полученных в исследовании «ЭПОХА» (2002).
-
Терапевтическое обучение больных ХСН различной степени тяжести позволяет улучшить качество жизни больных, функциональный класс ХСН, снизить число и сроки госпитализаций, уменьшить число вызовов скорой медицинской помощи и число обращении к лечащему врачу по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.
Апробация работы и реализация результатов исследования. Материалы исследования вошли в учебное пособие «Хроническая сердечная недостаточность в практике семейного врача и терапевта», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей (2005). Для оптимизации работы врачей общей практики был модифицирован дневник Л.Б. Лазебника (1998) для самоконтроля больных ХСН и разработана памятка о ХСН.
По результатам исследования были сделаны доклады на терапевтической секции ежегодной научной конференции Северного государственного медицинского университета (СГМУ) 2004 и 2005 года, а также на 62-й итоговой научной сессии СГМУ и Северного научного центра Северо-Западного отделения РАМН в рамках 33-х Ломоносовских чтений «Медико-экологические проблемы Российского Севера», 2004 г.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе врачей первичного звена Центральной и Соломбальской поликлиник ФГУ «СМЦ им. Н.А. Семашко Росздрава» (акт внедрения от 28.10.05), поликлиники и оїде-ления функциональной диагностики МУЗ «Городской клинической больницы № 4» (акт внедрения от 01.11.05); внедрены в педагогический процесс на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и лечебного факультета СГМУ (акт внедрения от 28.10.05). Работа выполнена в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200302388).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками и 1 клиническим примером. Библиография включает 186 источников, из них 85 отечественных и 101 иностранных.
![Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача [Электронный ресурс]](/i/i/4386/211949.png "Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача [Электронный ресурс] Повстяная Анна Николаевна")
