Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространённость и экономическая значимость патологии опорно-двигательного аппарата 12
1.2. Эпидемиологические аспекты болевого синдрома в ревматологии 19
1.3. Остеоартроз как основная причина мышечно-скелетных болей в популяции 22
1.4. Эпидемиологические аспекты остеоартроза в различных регионах мира и этнических группах 32
1.5. Оценка эпидемиологических характеристик остеоартроза в сельских популяциях 36
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика пациентов 40
2.1. Методы статистического анализа 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Эпидемиологическая характеристика суставного синдрома и болей в позвоночнике у сельских жителей 52
3.2. Распространённость остеоартроза в популяции сельских жителей 63
3.3. Клинические проявления остеоартроза у сельских жителей и их динамика в течение года наблюдения 66
3.4. Качество жизни и его динамика в течение года наблюдения 74
3.5. Качественные изменения проводимого лечения и его влияние на динамику клинических проявлений остеоартроза и качества жизни 91
Глава 4. Обсуждение результатов 101
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
Приложение 1. Анкета (скрининг) 135
Приложение 2. Клиническая карта больного 137
Приложение 3. Опросник SF-36 142
Приложение 4. Дневник лечения 148
- Распространённость и экономическая значимость патологии опорно-двигательного аппарата
- Эпидемиологические аспекты болевого синдрома в ревматологии
- Методы статистического анализа
- Эпидемиологическая характеристика суставного синдрома и болей в позвоночнике у сельских жителей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Патология костно-мышечного аппарата стоит в ряду наиболее значимых медицинских проблем с выраженным влиянием на экономику общества, здоровье и качество жизни отдельных индивидуумов и их семей. Поэтому под эгидой ВОЗ была разработана Программа международной Декады болезней костей и суставов («Bone and Joint Decade, 2000-2010»). Программа предусматривает решение пшрокого круга вопросов, включая изучение эпидемиологии и социально-экономической нагрузки ревматических заболеваний на общество, активизацию ранней диагностики и профилактики [133]. Основное внимание Декады направлено на болезни с высокой распространённостью и существенными медико-социальными последствиями: остеоартроз, ревматоидный артрит, остеопороз, боли в нижней части спины и травмы опорно-двигательного аппарата. По современным представлениям ведение пациентов с этой патологией должно относиться преимущественно к компетенции участкового терапевта или врача общей практики, поскольку только «узкими» специалистами проблемы этих широко распространённых заболеваний не могут быть решены. Без участия врачей первичного звена цели Декады не могут быть достигнуты.
Остеоартроз (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со схожими биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, около суставных мышц. О А также называется остеоартритом, поскольку в про-грессировании заболевания играет роль воспаление [53]. Ключевыми особенностями ОА считаются боль и функциональные ограничения в суставах и связанное с ними снижение качества жизни людей. ОА - самая распространённая
форма поражения суставов, занимающая ведущее место в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата [17]. Это одно из ведущих хронических заболеваний (синдромов), ассоциированных с максимально негативным вкладом в глобальное состояние здоровья Земли и наибольшими социально-экономическими потерями [128]. Поскольку заболевание ассоциируется с возрастом, увеличение доли пожилых людей в обществе сопровождается ростом распространённости ОА. Распространённость остеоартроза в России за 7 лет (2000-2006 гг.) по данным регистрации возросла с 1427,8 до 2591,8 на 100 тыс. взрослого населения [4].
Известно, что факторами риска ОА и его прогрессирования являются низкий уровень образования [102] и тяжёлый физический труд [88], в целом характерные для села, что делает актуальными исследования по изучению частоты и клинических проявлений ОА в сельских популяциях. Отдалённость от центра затрудняет получение регулярной консультативной специализированной помощи жителями села, следовательно, основная нагрузка по ведению больных ОА в селе должна ложиться на врача первичного звена (участкового терапевта или врача общей практики).
Сведения о распространённости ОА среди сельских жителей противоречивы. На основе некоторых немногочисленных зарубежных эпидемиологических исследований можно предположить более высокую распространённость ОА в популяции сельских жителей [67], а также среди работников сельского хозяйства [65]. В то же время, в одном крупном исследовании не было выявлено существенных различий в распространённости ОА между городским и сельским населением [72]. В России проведено единственное популяционное исследование распространённости ОА среди сельского населения, но оно касалось только коренной популяции Якутии (якутов и эвенков) [25]. Было выявлено, что распространённость ОА среди них значительно выше, чем средне-
российские показатели для городского населения. Однако неизвестно, является ли это следствием генетических особенностей коренных жителей Якутии, специфики их образа жизни или факта проживания в селе. Популяционные исследования ОА среди неорганизованного сельского населения других регионов России не проводились. Данные российских исследований, свидетельствующих о высокой распространённости ОА среди работников сельского хозяйства [2, 21], не могут быть экстраполированы на всю популяцию из-за специфики выборки.
Как известно, болезни костно-мышечной системы приводят к ухудшению физического состояния больного, а хроническое, прогрессирующее течение заболеваний и потеря трудоспособности вызывают проблемы психологического характера, ограничение социальной активности и снижение качества жизни. Зарубежные данные показали, что качество жизни больных костно-мышечной патологией хуже, чем у больных сердечно-сосудистой, респираторной и желудочно-кишечной патологией [123]. Российские исследователи показали, что качество жизни у больных ОА, проживающих в городе, хуже, чем в общей городской популяции [11]. Было также продемонстрировано, что О А ухудшает качество жизни женщин в постменопаузе [27]. При этом качество жизни, как и состояние медицинской помощи и её эффективность, у больных ОА, проживающих в сельской местности, не изучались.
Всё это определило цель данного исследования: обосновать необходимость и обозначить основные направления оптимизации оказания первичной медицинской помощи сельским жителям, больным остеоартрозом.
8 Задачи исследования
В одномоментном популяционном исследовании определить распространённость суставного синдрома, болей в поясничном отделе позвоночника и остеоартроза у сельского населения России на примере Среднего Урала.
Охарактеризовать спектр заболеваний, проявляющихся суставным синдромом у жителей села.
По данным клинико-инструментального исследования описать особенности клинических проявлений и изучить качество жизни у сельских жителей с остеоартрозом.
При проспективном наблюдении в течение года за когортой больных остеоартрозом изучить динамику клинических проявлений и качества жизни.
Научная новизна
Впервые проведённое эпидемиологическое исследование в популяции неорганизованного сельского населения России позволило определить высокую распространённость жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, нараставшую с возрастом. Показано, что при этом самым частым симптомом была боль в поясничном отделе позвоночника, а самой частой нозологической формой - остеоартроз периферических суставов. Впервые получены цифры распространённости остеоартроза в сельской популяции России.
Впервые продемонстрировано, что качество жизни больных ОА, проживающих в сельской местности, существенно ниже показателей общей сельской популяции того же региона.
Впервые осуществлённое проспективное наблюдение когорты больных остеоартрозом в сельской местности выявило низкую долю пациентов, сотруд-
ничающих с врачом-консультантом по вопросам лечения, что сопровождалось отсутствием положительной динамики клинической картины.
Практическая ценность
Проведённое исследование показало высокую распространённость патологии костно-мышечной системы, включая остеоартроз, среди сельской популяции России, а также низкую выявляемость заболевания и малую долю пациентов, настроенных на лечение и выполняющих рекомендации врача.
Все вышеизложенное обосновывает необходимость совершенствования оказания первичной медицинской помощи сельскому населению по вопросам ревматического здоровья с более активным участием врача первичного звена здравоохранения (участкового терапевта, врача общей практики) и широким внедрением школ здоровья для данного контингента больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата (артралгии, припухлость суставов, боли в поясничном отделе позвоночника) широко распространены среди сельского населения России, их частота выше у женщин и нарастает с возрастом.
У жителей села наличие остеоартроза сопровождается снижением всех составляющих качества жизни по сравнению с общей сельской популяцией.
Доля пациентов с остеоартрозом, жителей сельской местности, сотрудничающих с врачом по вопросам лечения, не превышает 50%, что ассоциируется с неудовлетворительными результатами лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования использованы при подготовке «Клинико-организационного руководства по оказанию медицинской помощи больным остеоартрозом для первичного звена здравоохранения» (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области №1021-п от 02.11.2007).
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе на кафедре семейной медицины ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава (г. Екатеринбург, 2008 г.), заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (г. Екатеринбург, 2003, 2004, 2008 гг.), I и II конгрессах ревматологов России (г. Саратов, 2003 г.; г. Казань, 2005 г.), Российской школе молодого ревматолога (г. Звенигород, 2004 г.) и 3-ей межрегиональной специализированной выставке-конференции «Медицина и Здоровье. Здравоохранение Свердловской области 2008» (г. Екатеринбург, 2008 г.).
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 - в виде статей в журналах, в том числе 3 статьи - в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ («Терапевтический архив», «Научно-практическая ревматология», «Уральский медицинский журнал»).
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и клиническая характеристика пациентов», главы собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и 4 приложений. Материал иллюстрирован 25 таблицами и 6 рисунками, приведено 2 клинических примера. Библиография включает 134 источника, из них 44 на русском и 90 на иностранных языках.
Распространённость и экономическая значимость патологии опорно-двигательного аппарата
Многочисленные эпидемиологические исследования, проведённые еще в XX веке, свидетельствуют о высокой распространённости патологии опорно-двигательного аппарата среди населения Земного шара [56, 128]. В частности, во Франции на начало 1990-х гг. ежегодно диагностировалось 6 млн. новых случаев остеоартроза [95], в США - 43 млн. случаев ежегодно [71]. По данным проспективного популяционного исследования распространённость артритов в Великобритании на 1994 г. составила 9% [76], во Франции на 1997 г. - 8% [117]. В США на 2007 г. распространённость артритов составила 21%, что соответствует 46,4 млн. чел. взрослого населения этой страны [73]. Следует подчеркнуть, что западным ревматологам свойственно расширенное толкование термина «артрит». В англоязычной литературе для обозначения остеоартроза используется термин «остеоартрит», и в группу «артритов» обычно включаются многочисленные больные не только с воспалительными, но и дегенеративно-метаболическими поражениями суставов, прежде всего артрозами. «Остео-артроз - наиболее распространённый тип артритов» - указывают американские эксперты [74]. Предполагается, что к 2030 г. распространённость только остео-артрита в США может дойти до 22% [71]. По данным официальной статистики РФ, в 2006 г. общее количество зарегистрированных больных болезнями кост-но-мышечной системы (БКМС) составило более 14,2 млн. чел., что на 34,2% больше, чем в 2000 г. [4], и в большинстве федеральных округов выросло за год на 8,5% [40].
Неоднократно было показано, что заболевания опорно-двигательного аппарата, как в целом, так и некоторые наиболее распространённые ревматические заболевания и синдромы (остеоартроз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, фибромиалгия), в большей степени поражают женское население [69, 78, 83, 105]. Так, по результатам Фрамингемского исследования, заболеваемость остеоартрозом среди женщин была в 1,7 раз выше, чем среди мужчин (95% ДИ 1,0-2,7) [78]. В США на 1997 г. артритами страдали 27 млн. женщин [112]. В 2002 г. в США было зарегистрировано 23,9 млн. обращений женщин в общие врачебные практики и 451000 госпитализаций женщин в связи с патологией опорно-двигательного аппарата [57]. Распространённость жалоб на суставные боли также была выше в женской популяции [21, 30, 78, 80].
С патологией опорно-двигательного аппарата связаны значительные экономические потери. Они включают прямые финансовые затраты, связанные с диагностикой и лечением, включая хирургическое вмешательство, немедикаментозную терапию, обучение пациентов и лечение осложнений, госпитализации, выплаты по временной и стойкой нетрудоспособности, а также затраты на научные исследования. Кроме того, непрямые потери (расходы, связанные с преждевременной смертью и инвалидизацией пациентов), могут достигать 1— 2,5% внутреннего валового продукта развитых стран [53, 79, 97, 114]. К сожалению, несмотря на успехи в диагностике и ведении пациентов, экономические потери, связанные с патологией опорно-двигательного аппарата, очень высоки: на конец XX века они составляли 40% от всех потерь при хронических заболеваниях; 54% от расходов, связанных с длительной нетрудоспособностью, и 24% потерь, связанных с временной нетрудоспособностью [53]. В России БКМС занимают 2-е место по случаям и 3-е по дням нетрудоспособности на 100 работающих среди всех причин. Ежегодная первичная инвалидность в данной группе составляет 7-10% и занимает 3-е место после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований [6,43]. За последние десятилетия увеличилось число и изменился контингент лиц, нуждающихся в дорогостоящем оперативном лечении костно-мышечной патологии, в первую очередь, в протезировании суставов: увеличился средний возраст, выросло число пациентов с сопутствующими заболеваниями, возросла тяжесть основного заболевания. Предполагается, что многим пациентам понадобится повторное оперативное лечение [65, 66]. При этом ежегодно количество операций по протезированию коленного сустава в развитых странах возрастает на 5-10%, тазобедренного - на 13,4% [127].
Эксперты ВОЗ называют остеоартроз (ОА) в числе нескольких ведущих хронических заболеваний (синдромов), ассоциированных с максимальным, негативным вкладом в глобальное состояние здоровья Земли и наибольшими социально-экономическими потерями [66, 114, 128]. Одна из главных причин -то, что остеоартроз - одно из наиболее часто встречающихся ревматических заболеваний. Данные мета-анализа результатов 29 исследований в 14 странах и 4 этнических группах свидетельствуют, что распространённость ОА в разных странах колеблется в очень широких пределах и составляет в среднем от 0,5% до 36% [85]. Результаты исследования в Швеции показали, что при ежегодной заболеваемости болезнями суставов 115 случаев на 100000 населения, самую большую долю среди них составили вместе недифференцированный артрит и ОА - 48% всех выявленных случаев заболеваний суставов [50]. В исследовании, проведённом в Бразилии, ОА выявлялся у 57,5% больных ревматическими заболеваниями [117]. В России около половины случаев ОА остаётся нераспознанной [1].
Reginster [114] оценил ОА коленного сустава как ведущую причину стойкого ухудшения функциональной активности, особенно среди женщин, и шестую по значимости причину инвалидности в мире. Он считает, что пациенты, страдающие ОА, 3 % лет своей жизни проживают хуже, чем здоровые люди. Вклад остеоартроза в глобальное ухудшение здоровья населения Земли, по мнению этого же автора, сопоставим с таковым от шизофрении и врождённых пороков развития.
Согласно социально-экономическому отчёту, во Франции с 1993 по 2003 гг. экономические затраты, связанные с ОА, возросли на 1 млрд. евро (ежегодный прирост - 8%). За 2002 г. зарегистрировано 13,4 млн. посещений офисов общей врачебной практики, выписано лекарств на сумму чуть меньше 574 млн. евро, пропущено 5 млн. дней в связи с временной нетрудоспособностью и проведено 118000 операций по протезированию суставов в связи с ОА [120]. В Англии и в Уэльсе ОА был второй по частоте (после болезней органов дыхания) причиной посещений врача общей практики [65].
Высокая распространённость патологии опорно-двигательного аппарата в целом, а также ОА в частности, особенно в старших возрастных группах, прогнозируемое увеличение прямых и непрямых расходов, связанных с этим, обусловили пристальное внимание ВОЗ к этой проблеме [71, 114, 128]. В связи с этим, 2000-2010 гг. были объявлены ООН и ВОЗ «Декадой костей и суставов» [19, 133]. Отмечалось, что, несмотря на успехи в области диагностики и лечения костно-мышечной патологии, необходимость проведения дальнейших эпидемиологических исследований с целью изучения различных аспектов данной проблемы (распространённости заболеваний и их причин) в целом и отдельных, наиболее значимых заболеваний костей и суставов, сохраняется.
Эпидемиологические аспекты болевого синдрома в ревматологии
Доминирующим клиническим проявлением и часто - основной детерми-нантой, определяющей трудоспособность пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата, является болевой синдром. Сообщается, что боль, связанная со скелетно-мышечной патологией, в той или иной мере затрагивает до 20 % взрослого населения Земли [56, 82, 104, 129]. По данным J.-L Reginster [114] около 30% взрослого населения США страдают от боли, ограничения подвижности в суставах или их припухання. В исследовании С.С. Johnston et al. [101] показано, что в структуре интенсивного болевого синдрома, требующего госпитализации, назначения анальгетиков и сохраняющегося больше недели, несмотря на лечение, 35% составляет боль, связанная с костно-мышечной патологией. Причём фактором риска, наиболее тесно ассоциированным с таким болевым синдромом, являлся женский пол.
По данным О.Н. Стороженко и соавт. синдром хронической генерализованной мышечно-скелетной боли был выявлен у 13,3% жителей России [32]. Результаты работы M.L Gomez et al., полученные в ходе телефонного опроса 1706 жителей США, показали, что боль в нижней части спины в течение года испытывали 41% респондентов, боль в шее и плече - 35%, в колене - 29%, в руке и кисти - 28%, в области тазобедренного сустава - 15% [48]. По данным Р.Н. Протопоповой и др., полученным при анкетировании 1282 жителей России, боль в позвоночнике испытывали 60,4% респондентов [26]. Суставной болевой синдром в популяции жителей России регистрировался с частотой 46,9% [26], что было выше, чем в популяции итальянцев - 27% [108]. В нескольких других российских исследованиях оценивались боли в коленных и/или тазобедренных суставах. Так, результаты работы Т.Н. Петрачковой, полученные при анкетировании 4070 чел. [23], и Е.А. Лебедевой, полученные при анкетировании 4000 чел. [15], показали, что артралгии в данных суставах испытывали 57,9% и 52,8% респондентов соответственно. Данные F. Birrell et al. показали, что в Великобритании боли в области тазобедренного сустава беспокоили 7% мужчин и 10% женщин [52]. Ретроспективное, многоцентровое когортное исследование A. Lievense et al. выявило, что ежегодно в Нидерландах боль в области большого вертела возникала у 18 чел. на 100000 населения [110]. Причём эта боль была сопряжена со снижением ежедневной активности пациентов и имела тенденцию к хронизации: она выявлялась и через год у 36%, а через 5 лет - у 29% из обследованных больных. Сравнить показатели распространённости боли в суставах среди жителей разных стран не представляется возможным, так как изучались разные группы людей (популяция в целом в США и разделённые по полу группы в Великобритании при боли в области тазобедренного сустава) и различные места возникновения боли (область тазобедренного сустава в США, область большого вертела в Нидерландах и совместно боли в коленных и/или тазобедренных суставах в России).
J.J. Soares et al. показали различия в характеристиках скелетно-, мышечного болевого синдрома у больных разных возрастных групп [119]. В ходе этого исследования было выявлено, что пожилые пациенты, страдавшие от боли, по сравнению с более молодыми людьми, испытывавшими боль, чаще были разведены, были заняты менее квалифицированным трудом, имели более низкий уровень образования и испытывали финансовые трудности; испытывали боль длительную, частую, комплексную, «чувствовали себя очень больными»; использовали большее количество болеутоляющих, успокоительных средств и других медикаментов, получали плановую терапию, и имели «большее количество проблем со здоровьем»; более часто использовали пассивные копинг-стратегии преодоления боли. Молодые пациенты, жалующиеся на ске-летно-мышечную боль: имели более выраженную боль, часто были безработными, испытывали финансовые трудности; более часто использовали активные копинг-стратегии борьбы с болью. Было выявлено, что активные копинг-стратегии были достоверно тесно ассоциированы с молодым возрастом, а высокий уровень нетрудоспособности и пассивные копинг-стратегии - с пожилым возрастом участников исследования. В России подобных исследований не проводилось.
M.I. Gomez et al. установили, что риск боли и ощущения дискомфорта в суставах или мышцах был выше у женщин и лиц старшей возрастной группы [48]. Кроме того, были выявлены профессии, ассоциированые с тем или иным болевым синдромом. Так, деятельность, связанная с управлением механизмами, была ассоциирована с болью в шее и плече и нижней части спины, профессия рабочего увеличивала риск жалоб, связанных с болью в плече и шее. Трактористы страдали от болей во всех 5 изучаемых группах суставов (шея/плечо, кисть, колено, тазобедренный сустав, позвоночник). Профессия доярки ассоциировалась с жалобами на боли в колене. В ряде других исследований была показана высокая распространённость мышечно-суставных болей у лиц отдельных профессий: рентгенотехников (распространённость болей в спине, шее и плече соответственно - 83%, 39%, 28%) [93], медсестёр (распространённость болей в шее и плече — 56%) [116].
Вместе с тем, исследование, проведённое в 8 странах Европы [99], показало, что 27% лиц, испытывающих мышечно-скелетную боль, не обращаются к врачу, а те, кто обращаются, терпят боль и ждут несколько месяцев или даже лет до обращения к врачу, в надежде, что боль пройдет самостоятельно. Меньше половины пациентов, обратившихся к врачу по поводу мышечно-скелетной боли, сразу получают терапию, направленную на уменьшение боли. Многие больные, несмотря на боль, беспокоящую их в течение многих дней практически круглосуточно, вообще не обращаются к врачу.
Методы статистического анализа
Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS 8.0 for Windows. До статистической обработки все количественные показатели оценивались на нор мальность распределения. Для показателей с ненормальным распределением результаты были представлены в виде медианы с указанием размаха значений от 25 до 75 процентиля. Качественные признаки выражались в процентах с указанием 95% доверительного интервала (95% ДИ) [38].
Сравнение двух групп количественных признаков, распределенных нормально, и имеющих равные дисперсии, проводилось с помощью критерия Стьюдента. Если распределение в выборках было нормально, а дисперсии не равны, то сравнение проводилось с использованием критерия Аспина - Уэлча. Если распределение в выборках отличалось от нормального, а дисперсии были равны, то сравнение двух групп количественных признаков проводилось с помощью критерия Манна — Уитни. Если распределение в выборках не было нормальным, и дисперсии в выборках не были равны, то использовался критерий Колмогорова - Смирнова. Анализ качественных признаков в двух и бо-лее группах проводился с помощью таблиц сопряженности (критерий х ). Для сравнения двух групп применялась поправка Йейтса на непрерывность. При небольшом числе наблюдений (меньше 30) или, если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 4, применялся точный критерий Фишера. С целью сравнения показателей внутри одной группы использовали z-критерий [38].
Корреляция между переменными определялась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена (rs). Для каждого критерия определялось значение уровня статистической значимости (р). Различия считались статистически значимыми при р 0,05 [38]. Распространённость ОА в этой возрастной и половой подгруппе: 25%х24%+100=6%. Третий этап заключался в динамическом наблюдении за пациентами с диагнозом ОА в течение одного года с интервалом в 6 (±1) мес. с целью изучения динамики суставного синдрома и качества жизни. Во время каждого из двух последующих визитов автором работы проводился клинический осмотр, результаты которого заносились в ранее заведённую клиническую карту больного, и пациенты вновь мотивировались к началу или продолжению рекомендованного лечения по поводу остеоартроза. Через 6 мес. под наблюдением осталось 186 чел. (98,4%): 2 умерли, 1 поменял место жительства. При этом женщин осталось 150 (99,3%), мужчин - 36 (94,7%). Через 12 мес. от момента постановки на учет под наблюдением остался 181 чел. (95,8%): 3 умерли, 5 поменяли место жительства. Женщин осталось 149 (98,7%), мужчин - 32 (84,2%).
Изучение качества жизни больных с остеоартрозом проводилось с помощью анкеты SF-36 (www.quality life.ru), которая содержит 36 вопросов, касающихся физического и эмоционального состояния пациентов (приложение №3). Данный вопросник пациенты заполняли самостоятельно на каждом осмотре. Группой сравнения была выбрана общая популяция сельского населения Нижнесергинского района Свердловской области (522 чел., средний возраст 45,3±12,1 лет) [42], обследование которой проведено в тот же период времени и с помощью того же вопросника, что и исследование КЖ у больных ОА. В связи с тем, что средний возраст группы больных ОА и выбранной сельской популяции значительно различались, сравнение показателей ЮК было проведено в зависимости от возрастной группы.
Трактовка показателей различных шкал опросника SF-36 проводилась следующим образом.
1. Физическое функционирование (PF) - шкала, отражающая степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъём по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Боль (ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее здоровье (GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизнеспособность/энергичность (Е) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объёма работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. Психическое здоровье (МН) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Для обработки анкеты SF-36 использовалась "Инструкция по обработке данных, полученных с помощью вопросника SF-36", подготовленная компанией "Эвиденс - Клинико-фармакологические исследования" [41].
Изучение соблюдения рекомендаций по лечению ОА проводилось с помощью дневника лечения, который пациенты вели самостоятельно между осмотрами врача.
Эпидемиологическая характеристика суставного синдрома и болей в позвоночнике у сельских жителей
Среди 3978 проанкетированных сельских жителей жалобы на боли в суставах в течение жизни предъявляли 1306 чел., что составило 32,8%. В течение последнего года боли в суставах отметили 1254 чел. (31,5%). С возрастом распространённость болевого суставного синдрома постепенно нарастала от 6,6% среди лиц в возрасте 18-20 лет до 62,2% среди жителей 71-80 лет. В возрастной группе старше 80 лет распространённость жалоб на боли в суставах несколько снижалась (табл. 2). Выявленная в общей группе высокая корреляционная зависимость между возрастом и частотой артралгии (rs=0,97, 95% ДИ 0,85-0,99, р 0,0001) сохранялась вне зависимости от пола: у женщин rs=0,90, 95% ДИ 0,55-0,98, р=0,002; у мужчин: rs=0,88, 95% ДИ 0,46-0,98, р=0,004. В целом, анкетированных мужчин артралгии в течение жизни беспокоили реже (23,9%), чем женщин (39,7%) (р 0,0001).
Частота жалоб на боли в отдельных группах суставов представлена в табл. 3. Чаще всего сельских жителей беспокоили боли в коленных и плечевых суставах, самыми редкими были артралгии в тазобедренных суставах и суставах стоп.
Припухлость в области хотя бы одного сустава в течение жизни отмечали 817 чел. (20,5%), в течение последнего года - 662 чел. (16,6%). Эта жалоба предъявлялась достоверно реже, чем жалоба на артралгий (р 0,05). Отмечено увеличение частоты припухлости суставов с возрастом до 80 лет, после чего она уменьшалась (табл. 4). Зависимость между возрастом и частотой припухлости суставов, отмеченная в общей группе (rs=0,93, 95% ДИ 0,71-0,99, р=0,0002), сохранялась и у женщин (rs=0,74, 95% ДИ 0,69-0,95, р=0,04), и у мужчин (rs=0,92, 95% ДИ 0,62-0,99, р=0,001). Мужчин припухлость суставов беспокоила достоверно реже (11,5%), чем женщин (27,4%) (р 0,0001).
Частота припухлости различных групп суставов на момент исследования представлена в табл. 5. Наиболее часто пациенты жаловались на припухлость коленных суставов и суставов кистей. Реже всего предъявлялись жалобы на припухлость лучезапястных и плечевых суставов. Обращает на себя внимание очень высокая частота жалоб на припухлость «голеностопных суставов» и «суставов пальцев стоп» (27,0% и 21,2% случаев соответственно). Выборочный клинический осмотр этих пациентов (см. далее) показал, что большинство из них принимали за припухлость суставов отёки и отёчность нижних конечностей, связанные с сердечной или венозной недостаточностью.
В табл. 6 представлены общие показатели распространённости боли и/или припухлости суставов в обследованной популяции сельских жителей. Жалобы на боли и/или припухлость суставов предъявляли 36,3% обследованной популяции. Распространённость суставных жалоб, начиная с возраста 41 год, у мужчин была ниже, чем у женщин (р 0,0001). Лишь среди людей старше 80 лет боли и припухлость отмечались чаще у мужчин (р=0,003).
Боли в поясничном отделе позвоночника в течение всей жизни беспокоили 2261 чел. (56,8%), в течение последнего года- 1592 чел. (40,0%). С возрастом распространённость болей в поясничном отделе позвоночника, как и других жалоб, рассмотренных ранее, постепенно нарастала (табл. 7). При этом зарегистрирована высокая корреляция с возрастом как в общей группе (rs=0,95, 95% ДИ 0,77-0,99, р=0,0001), так у мужчин (rs=0,95, 95% ДИ 0,75-0,99, р=0,0003) и женщин (rs=0,93, 95% ДИ 0,65-0,99, р=0,0009). В целом по
группе боли в поясничном отделе позвоночника реже беспокоили мужчин (53,3%), чем женщин (59,6%) (р=0,0001).
При клиническом осмотре 600 чел. с жалобами на боли и/или припухлость суставов (часть из них также обследована дополнительными методами) выявлены различные заболевания опорно-двигательного аппарата (табл. 8).
На долю воспалительной патологии суставов внутри изученной группы больных с суставными жалобами, приходилось менее 8%. У 14 женщин был выявлен РА, при этом у 2 пациенток диагноз был выставлен впервые.
Клинический пример 1. Анкета - скрининг №1248. Пациентка С, 68 лет. На момент осмотра предъявляла жалобы на боли воспалительного характера в суставах кистей и утреннюю скованность в суставах в течение 1,5 часов. Боли в суставах кистей беспокоили её в течение года. В течение 3 месяцев до осмотра отмечала усиление болей в суставах кистей и появление утренней скованности в суставах. Отметила, что за полгода похудела примерно на 5 кг. Около полугода назад обращалась к фельдшеру по месту жительства с жалобами на боли в суставах, был диагностирован остеоартроз и рекомендован приём индометацина (по 1 таб. 3 раза в день в течение 10 дней). Рентгенография суставов не проводилась. Пациентка принимала индометацин по рекомендации фельдшера, отмечала временное уменьшение болей в суставах. Далее за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно при усилении болей в суставах принимала индометацин. В течение 2 месяцев до осмотра индометацин принимала ежедневно по 1-2 таб. 3 раза в день. Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное. Рост 158 см, вес 55 кг. Подчелюстные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1 см, безболезненные. В области разгибательной поверхности правого локтевого сустава — подкожный узел диаметром 2 см, безболезненный, не спаянный с подлежащими тканями. Периферических отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -17 в мин. Сердцебиение ритмичное, тоны ясные. Систолический шум над аортой. АД - 156/99 мм рт. ст. ЧСС - 88 в минуту. Патологии органов пищеварения и мочевыделения нет. Симметричные артриты лучезапястных суставов, 3-х ПФС и 2 - 3-х ПМФС обеих кистей, ограничение функции кистей (собирает кулак на 80%). На основании анамнеза и клинической картины по критериям ACR для ревматоидного артрита от 1987 г. установлен диагноз: Ревматоидный артрит, с системными проявлениями (ревматоидный узел, похудание). Активность II, рентгенологическая стадия (?), фнс I. Пациентке рекомендована госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ г. Невьянска для дообследования и назначения базисной терапии в виде (метотрексат).
Диагноз ревматоидного артрита не был поставлен пациентке при первом обращении за медицинской помощью, из-за чего адекватное лечение артрита не назначено своевременно. По современным представлениям необходимо назначать базисное лечение артрита при постановке диагноза. В результате несвоевременного назначения адекватного лечения увеличивается степень разрушения суставов и ухудшается прогноз заболевания (повышается вероятность развития инвалидности). Это говорит о недостаточном уровне знаний медицинского персонала сельской местности об особенностях диагностики и лечения ревматических заболеваний.
Серонегативные спондилоартриты диагностированы у 5,1% пациентов: анкилозирующий спондилит - у 1 (0,5%), псориатический артрит - у 4 (0,7%), реактивные артриты - у 25 (4,2%) больных с суставными жалобами. При этом из 25 больных реактивными артритами у 15 чел. (9 мужчин и 6 женщин) выявлен урогенный артрит, у 4 чел. (3 мужчин и 1 женщина) - артрит, ассоциированный с кишечной инфекцией, у 6 женщин выявлен постстрептококковый реактивный артрит. Инфекционный генез артрита предположен по клинической картине заболевания (поражению суставов предшествовали уретриты, циститы, случайные половые контакты, конъюнктивиты, диарея, ангины) и подтверждён лабораторными методами (обследование на урогенитальную хламидийную инфекцию, исследование анализа кала, мазок из зева для стрептококковой инфекции).
Похожие диссертации на Остеоартроз в практике участкового врача в сельской местности: клинико-эпидемиологическое исследование
![Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4496/184127.png "Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс] Комарова Наталья Александровна")
![Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4344/201135.png "Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гайфуллина Раушания Фаритовна")
