Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 13
1.1. Современные представления о микрофлоре желудочно-кишечного тракта и ее функциях. Факторы, влияющие на интестинальную нормофлору 13
1.2. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника. Классификация дисбактериозов в клинике 30
1.3. Наиболее распространенные кожные заболевания в амбула-торно-поликлинической практике 34
1.4. Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта и кожа 35
1.5. Дисбиоз кишечника и дерматологическая патология 36
1.6. Методы лечения нарушений микробиоценоза кишечника... 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика пациентов основной группы... 44
2.2. Клиническая характеристика пациентов группы сравнения ... 49
2.3. Методы исследования 53
2.4. Методы статистической обработки и анализа полученных данных 60
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Нарушения микробиоценоза кишечника в сочетании с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в основной группе исследования 61
3.2. Нарушения микробиоценоза кишечника в сочетании с дерматологической патологией в группе сравнения 65
3.3. Клиническая и лабораторная эффективность разработанного комплексного метода лечения сочетанной патологии 70
3.4. Противорецидивная эффективность предлагаемого комплексного метода лечения изучаемой патологии 93
3.5. Клинико-фармакоэкономический анализ эффективности предлагаемого комплексного лечения сочетанной патологии 94
3.5.1. Статистическая оценка эффективности применения разработанного метода лечения 94
3.5.2. Статистическая оценка противорецидивной эффективности предлагаемого метода лечения 95
3.5.3. Анализ затратной стоимости лечебных схем терапии в основной группе и группе сравнения 96
3.5.4. Анализ стоимостной эффективности лечебных схем терапии в основной группе и группе сравнения 97
3.5.5. Анализ стоимости медицинских сервисных услуг для лечебных схем в основной группе и группе сравнения.. 101
Заключение 104
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Приложения 114
Список литературы 137
- Наиболее распространенные кожные заболевания в амбула-торно-поликлинической практике
- Клиническая характеристика пациентов группы сравнения
- Нарушения микробиоценоза кишечника в сочетании с дерматологической патологией в группе сравнения
- Статистическая оценка эффективности применения разработанного метода лечения
Введение к работе
Актуальность темы:
В течение последних десятилетий большое внимание уделяется значению микрофлоры кишечника в жизнедеятельности человека. Установлено, что нормофлора обеспечивает ряд жизненно важных функций организма, а нарушения микробного пейзажа кишечника играют немаловажную роль в развитии и течении различных заболеваниях местного и общего характера [Грачева Н.М. и соавт., 1999; Ардатская М.Д. и соавт., 2001; Барановский А.Ю., 2001; Запруднов A.M. и соавт., 2001; Урсова Н.И., 2002, 2003, 2005; Бондаренко В.М. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В. и соавт., 2002, 2003; Мазанкова Л.Н. и соавт., 2005, 2005; Чернин В.В. и соавт., 2004]. По данным разных авторов, частота встречаемости нарушений микробиоценоза кишечника варьирует от 40 до 90% среди изучаемых групп населения.
В настоящее время большой интерес вызывает состояние микробиоценоза кишечника у пациентов с различными вариантами дерматологической патологии, а также связь нарушений количественного и качественного состава флоры, воспалительных процессов в стенке ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) с развитием острых и хронических дерматозов. Кожные проявления при наличии дисбиоза кишечника встречаются в 70 - 79 % случаев [Малова А.А. и соавт., 1996; Курников Г.Ю. и соавт., 2002]. К тому же, при сочетании с нарушением микробиоценоза ЖКТ дерматозы приобретают склонность к хроническому, часто рецидивирующему течению и проявляют резистентность к проводимой терапии. Установлено, что дисбиоз кишечника играет важную роль в развитии аллергодерматозов, характере течения патологического процесса, непродолжительности ремиссии. Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что коррекция нарушений микробиоценоза кишечника является необходимым и перспективным направлением в терапии аллергодерматозов [Куваева И.Б. и соавт., 1984, 1986, 2000; Малова А.А. и соавт., 1996; Рокасуева Л.А., 1996; Лыкова Е.А. и соавт., 2000; Boguniewicz М.
и соавт., 2003; Зайцева СВ., 2003; Смирнова Г.И., 2003; Баранов А.А. и соавт., 2004J. Согласно традиционным представлениям, розацеа также тесно связано с патологией ЖК1 и гепато-би л парной системы. Однако, результаты исследований в этой области неоднозначны и зачастую противоречивы. Часть авторов указывают на существенное патогенетическое значение в возникновении розацеа патологии желудочно-кишечного тракта [Watson W.C. и соавт., 1965; Zaun Н., 1968; Sigl I. и соавт., 1989; Абрагамович Л.Е. и соавт., 1990; Walton S. и соавт., 1990]. В многочисленных исследованиях установлена корреляция между розацеа и болезнями желчевыводящих путей или гепатопатией [Braun W., 1959; Klostermann G.F., 1967; Глухенький Б.Т. и соавт., 1986J. Вместе с тем, ряду исследователей не удалось доказать статистически значимого различия в частоте изменений со стороны ЖКТ и ЖВП у пациентов с розацеа и у пациентов не страдающих данной патологией [Marks R., 1968; Marks J. и соавт., 1970; Drunkenmolle R. и соавт., 1970; Rebora А., 1987]. В последнее время устанавливается зависимость развития розацеа от нарушений микрофлоры желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно от излишнего заселения гастроинтестинального тракта больных Helycobacter pylori [Parish L.C. и соавт., 1995; Jansen Th. и соав., 1995; Rebora А. и соавт., 1995; Wolf R., 1996; Потекаев Н.Н. и соавт., 2004; Русак Ю.Э. и соавт., 2002]. Неоднозначность взглядов современных авторов свидетельствуют о перспективности исследований в этой области. Опубликованы результаты исследований, подтверждающие наличие у большинства больных псориазом и экземой дисбиотических нарушений ЖКТ, коррекция которых позволяет повысить эффективность терапии дерматозов [Курников Г.Ю. и соавт., 2002]. Получены результаты исследований, свидетельствующие о нарушении у больных рецидивирующей рожей качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, которая отягощает течение заболевания и способствует развитию рецидивов, доказана необходимость коррекции дисбиоза в комплексном лечении [Иванов И.И. и соавт, 2000]. Выявлена и
7 проанализирована более высокая обращаемость с жалобами на изменения состояния кожи пациентов с хронической патологией ЖКТ [Сергеева И.Г., 2005]. Показано, что при выраженных дисбиотических состояниях гастроинтестинального тракта могут развиваться нарушения электролитного обмена, мембранного транспорта, процессов детоксикации, окислительного фосфорилирования и конкурентного поглощения витаминов, блокады и извращение иммунологических реакций, дисбиозы отдельных биотопов организма - что, в свою очередь, оказывает опосредованное влияние на состояние кожных покровов [Панюшин С.К., 2002].
Актуальность проблемы диагностики и лечения дерматологической патологии с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями на коже обусловлена её повсеместной распространённостью и неуклонным ростом в течение последних лет. Врачам различных специальностей регулярно приходится сталкиваться с острыми и, в большей степени, с хроническими состояниями, связанными с указанными кожными проявлениями. По данным зарубежных исследователей, непосредственно с заболеваниями кожи связано 10-15 % обращений к врачам общей практики. Вместе с тем, в 38 случаях из 100 обрашвшиеся к врачам общей практики пациенты имеют те или иные изменения кожи. А по данным обращаемости в дерматологические кабинеты от 50 до 80% пациентов предъявляют жалобы на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта. Так как преимущественная локализация клинических проявлений при данной патологии - это лицо и открытые участки кожного покрова, данный факт провоцирует физический и психологический дискомфорт, что негативно сказывается на социальной адаптации пациентов и качестве жизни. Пациенты, в большинстве случаев, крайне обеспокоены и стойко акцентированы на доступных невооруженному глазу дерматологических дефектах, которые, будучи даже не столь значительными, зачастую, провоцируют хроническое стрессовое состояние больного. Традиционное лечение дерматозов далеко не всегда дает положительный и пролонгированный
8 эффект, что заставляет проводить поиск дополнительных факторов патогенеза или негативно влияющей сочетанной патологии, в роли которой могут выступать нарушения микробного пейзажа кишечника.
Можно констатировать, что, несмотря на многочисленные исследования, посвященные влиянию дисбиоза кишечника на течение различных дерматозов, проблема ведения пациентов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями на коже в сочетании с нарушениями микробиоценоза кишечника находится в стадии накопления научных фактов и нуждается в дальнейшем изучении. Пациенты годами находятся в «замкнутом кругу», посещая различных специалистов, каждый из которых добросовестно корригирует нарушения в соответствии со своей профессиональной направленностью. В то время как в данной ситуации наиболее рационален именно комплексный подход к проблеме с четким алгоритмом обследования и лечения таких пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях.
Но, прежде чем причина неэффективности терапии может быть выявлена,
пациенты проходят долгий и не всегда успешный путь, посещая различных
специалистов - дерматолога, косметолога, аллерголога, терапевта,
гастроэнтеролога, что зачастую ведет к увеличению продолжительности обследования, неоправданной полипрагмазии с возможными осложнениями и росту стоимости медицинских услуг. С этой точки зрения возрастает роль врача общей практики, как специалиста, имеющего возможность оказывать многопрофильную и квалифицированную медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях.
Таким образом, актуальность темы в целом определяется необходимостью изучения сочетания дисбиоза кишечника и дерматозов (с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями), выявления особенностей их сочетанного течения и взаимного влияния, разработки лечебно-диагностической тактики ведения таких пациентов в условиях общей врачебной практики, что позволит не только повысить эффективность терапии,
9 но и сократить продолжительность и стоимость обследования и лечения пациентов.
Цель и задачи исследования:
Целью работы явилось исследование особенностей сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями, оценка взаимного влияния, разработка и внедрение в общую врачебную практику лечебно-диагностической тактики ведения пациентов.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить сочетание дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями.
Выявить особенности сочетанного течения и оценить влияние нарушений микробиоценоза кишечника на дерматологическую патологию.
Разработать лечебно-диагностическую тактику ведения пациентов с данной патологией в условиях общей врачебной практики.
Провести расширенный клинико-фармакоэкономический анализ эффективности разработанного комплексного подхода к ведению пациентов в условиях общей врачебной практики.
Разработать рекомендации по ведению пациентов с нарушениями микробиоценоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в условиях общей врачебной практики.
Научная новизна:
1. Комплексно изучены особенности сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями (атопического дерматита, пустулезной формы акне, розацеа, себорейного дерматита, периорального дерматита). Установлено, что у большинства пациентов нарушения микрофлоры кишечника оказывают
10 потенцирующие влияние на исследуемую дерматологическую патологию, что проявляется тенденцией к хронизации дерматоза, частым рецидивам, распространению процесса, торпидности к традиционной терапии.
2. Впервые, на основании изучения и оценки влияния нарушений
микробиоценоза ЖКТ на дерматологическую патологию, разработан
необходимый и достаточный лечебно-диагностический алгоритм выявления и
коррекции исследуемых нарушений в амбулаторно-поликлинических условиях;
в 97% случаев выявлена его высокая терапевтическая и противорецидивная
эффективность. Показана клиническая и лабораторная эффективность
проведения двух курсов пробиотической терапии, позволяющая достичь
лабораторно подтвержденного эубиоза у 75% пациентов (р<0,001).
3. Впервые проведен расширенный клинико-фармакоэкономический
анализ комплексного метода ведения пациентов с сочетанием дисбиоза
кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными
проявлениями в условиях общей врачебной практики. Выявлена статистически
значимая большая терапевтическая польза, более высокая вероятность
выздоровления (в 7,7 раз; р<0,05), более высокая противорецидивная
эффективность (в 5,4 раза р<0,05) по сравнению с традиционным лечением.
Средний показатель клинико-фармакоэкономической эффективности
предлагаемого метода лечения дисбиоза кишечника в сочетании с пятнистыми
и/или папуло-пустулезными проявлениями на коже составил 1,5, т.е.
предлагаемый метод лечения дисбиоза в сочетании с кожными проявлениями
позволяет сократить затраты на лечение в 1,5 раза (на 50%). Анализ расчетных
данных показал, что разработанный комплексный подход к ведению пациентов
с исследуемой патологией в условиях общей врачебной практики в 3 раза
экономичнее затрат на оплату услуг «узких» специалистов.
Практическая ценность работы:
На основании исследования особенностей сочетанного течения выявлена и проанализирована роль нарушений микробиоценоза кишечника при ряде дерматологических заболеваний (атопическом дерматите, акне, розацеа, себорейном дерматите, периоральном дерматите). Разработан необходимый и достаточный лечебно-диагностический алгоритм ведения врачом общей практики пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в амбулаторно-поликлинических условиях.
Внедрение результатов работы:
В практике кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава используется лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями. Результаты исследования также применяются в работе следующих лечебно-профилактических учреждений: Поликлиники № 2 и Поликлиники № 3 ЦКБ РАН.
Апробация работы:
Проведена на конференции кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова 5 декабря 2006 г. Материалы диссертации доложены и обсуждена на научных конференциях кафедры общей врачебной практики в период с 2003 по 2006 гг., на шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (2005), на научно-практической конференции РАН (2006), XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2006).
12 Публикации:
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (в журналах - 1, в сборниках научных трудов - 2, в сборниках резюме - 2).
Объем и структура работы:
Диссертации изложена на 147 страницах, иллюстрирована 31 таблицей, 15 рисунками, 16 приложениями, выписками из 8 историй болезни. Работа состоит из введения; обзора литературы; глав, посвященных материалам, методам, результатам собственных исследований и их обсуждению; выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 122 источников, из них 31 зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики лечебного факультета (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.А. Стремоухов) ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.
Наиболее распространенные кожные заболевания в амбула-торно-поликлинической практике
Семейная медицина переживает в России период возрождения. Хорошо подготовленный семейный врач способен взять на себя до 90% всех первичных обращений, что позволит уменьшить затраты на здравоохранение, повысит оперативность и обеспечит реальную доступность высококачественной медицинской помощи для каждого пациента. Несмотря на то, что в США, Великобритании и др. странах накоплен более богатый опыт деятельности врача общей практики, в Росси уже немало клиник, не уступающих в оснащении и квалификации своих сотрудников лучшим западным образцам. Представляется актуальной задача рассмотрения возможностей врача общей практики в диагностике и лечении сочетанной патологии, которая требует комплексного подхода и знаний из нескольких областей медицины.
По данным зарубежных исследователей, непосредственно с заболеваниями кожи связано 10-15 % обращений к врачам общей практики. Вместе с тем, в 38 случаях из 100, пациенты имеют те или иные изменения кожи, но первичным поводом для их обращения служат жалобы на нарушение деятельности других органов и систем (чаще желудочно-кишечного тракта). При анализе дерматологической патологии отмечено, что к семейным врачам чаще обращаются пациенты с акне, розацеа, несколько реже с атопическим дерматитом, контактным дерматитом, экземой, периоральным дерматитом.
Российские исследователи выявили среди пациентов с гастроэнтерологической патологией следующие цифры обращаемости по поводу дерматоза: 10% с угревой болезнью, 15% с аллергодерматозами, 10% с розацеа, 8% с зудом кожи. Следует отметить, что не редко сами пациенты связывают неблагополучие в состоянии кожных покровов с нарушениями деятельности кишечника, часть пациентов отмечает, что ухудшение в течении кожной патологии развилось после появления проблем в функционировании ЖКТ.
Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта и кожа Кожный покров человека непосредственно отделяет внутреннюю среду организма от внешнего мира, поэтому именно он первым воспринимает все воздействия внешней среды. Одежда человека только незначительно помогает регулировать влияние климатических воздействий, но не следует забывать, что и сама она может оказывать значительное влияние на кожу. Представляя собой комплексный орган, покрывающий тело, кожа выполняет различные функции (защитная, рецепторная, терморегулирующая, выделительная, секреторная, поглотительная, дыхательная). И конечно кожный покров лица каждого человека индивидуален, он отражает эмоциональность, интеллект, возраст, пол и другие особенности личности. Кожа представляет собой сложный орган, который теснейшим образом связан со всеми внутренними органами и системами, имеющими большое и разнообразное значение в жизнедеятельности организма. Безобидные на первый взгляд изменения кожи могут оказаться единственным проявлением серьезной патологии. Кожа человека является своеобразным «зеркалом», которое отражает состояние внутренних органов и является индикатором явных и скрытых нарушений в деятельности последних [Панюшин С.К., 2002]. Патологические изменения кожи, волос, ногтей могут возникать и в тех случаях, когда избыток или недостаток определенного нутриента приводит к дисбалансу обменных процессов, что, безусловно, находит свое отражение в «зеркале». Для клинициста кожа - самый доступный для исследования орган и одновременно источник важнейшей информации. На кожу могут оказывать влияние многочисленные экзогенные факторы и целый ряд эндогенных причин. В том числе состояние и функциональная активность органов ЖКТ и микробиоценоза кишечника. Многообразие функций нормофлоры ЖКТ, рассмотренных выше, подтверждает вывод о том, что микробиоценоз кишечника и состояние кожных покровов человека взаимосвязаны. В Приложении 6 представлены функции нормофлоры ЖКТ, которые опосредованно влияют на состояние кожных покровов.
Таким образом, в зависимости от жизнедеятельности кишечной нормофлоры находятся: увлажненность кожи, тургор кожи, липидный обмен в коже, пигментация кожи, состояние сосудистого микрорусла (дисбаланс играет роль в развитии купероза, варикоза), физиологическое состояние придатков (ногтей, волос), относительное постоянство собственной микрофлоры кожи, иммунный статус кожи, развитие аллергических и воспалительных реакций. То есть можно предположить, что рациональным решением части дерматологических проблем будет комплексный подход к диагностике и лечению, включающий выявление и коррекцию вероятных дисбиотических нарушений.
Кожные болезни чаще всего воспринимают как наружную патологию, что вполне объяснимо разнообразной клинико-морфологической картиной кожных заболеваний. Но это представление обманчиво, зачастую те или иные высыпания на коже - это лишь проявления внутреннего неблагополучия организма. Общеизвестна связь дерматозов с нейроэндокринной патологией, сосудистой, психоэмоциональными нарушениями, паразитарными болезнями, с нарушением функций органов пищеварения. В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом и его микробной флорой. Поэтому вполне объясним интерес исследователей к дерматологической патологии в сочетании с дисбиозом кишечника, особенностям ее течения и взаимного влияния, разработке адекватной терапии исследуемого сочетания.
Клиническая характеристика пациентов группы сравнения
Для данного раздела исследования проводился анализ амбулаторных карт пациентов из базы данных поликлиники. Каждой единице наблюдения обеспечивалась одинаковая вероятность попадания в выборку благодаря случайности отбора.
Критериями включения являлись условия: наличие у пациента дисбиоза кишечника (лабораторно подтвержденного) в сочетании с жалобами на кожные высыпания (в виде пятнистых и папуло-пустулезных элементов), наличие консультации гастроэнтеролога, наблюдение (консультации) дерматолога - до сдачи анализа на дисбактериоз и после коррекционного лечения (если таковое требовалось).
Критериями исключения приняты: наличие острых или хронических эндокринных, инфекционных и онкологических заболеваний, ожирения.
В группу сравнения из 104 пациентов, одновременно находившихся под наблюдением гастроэнтеролога и дерматолога, включено 89 пациентов, 30 мужчин и 59 женщин, в возрасте от 18 до 60 лет. Средний возраст в группе составил 31,63±4,8 гг., распределение по полу и возрасту представлено в таблице 6.
Таким образом, группа представлена лицами обоего пола (мужчин - 34%, женщин - 66%) преимущественно молодого (65%) и среднего возраста (28%), р 0,05. Как следует из консультации гастроэнтеролога, пациенты анализируемой группы предъявляли жалобы на нарушение деятельности ЖКТ следующего характера: нерегулярное опорожнение кишечника, склонность к запорам, чередование запоров и поносов, дискомфортные или болезненные ощущения в нижних отделах живота. По типу нарушений деятельности ЖКТ пациенты были распределены на три группы, что отражено в таблице 7. Длительность существования нарушений в деятельности ЖКТ у пациентов была не менее 1 года. Пациенты в условиях поликлиники были всесторонне обследованы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрологическое исследование кала, анализ кала на яйца глист, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, колоноскопия/ректороманоскопия, ирригоскопия - по показаниям) - органических поражений ЖКТ в исследуемой группе выявлено не было. Всем пациентам было рекомендовано микробиологическое исследование кала на дисбактериоз. По результатам копрологического исследования в группе сравнения - при сочетании нарушений микробиоценоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и папуло-пустулезными проявлениями - выделены следующие группы (Табл.8).
Для изучения предполагаемого влияния дисбиоза кишечника на течение кожной патологии тщательно исследовалась история дерматоза у пациентов группы до лечения у гастроэнтеролога, и после окончания курса терапии. По данным заключений дерматолога, в группе ретроспективного анализа была выявлены следующие варианты дерматологической патологии - акне, розацеа, себорейный дерматит, атопический дерматит, периоральный дерматит, хроническая рецидивирующая крапивница, экзема. По данным осмотров у пациентов наблюдались следующие кожные высыпания: первичные элементы - эритема 52 тозного характера (пятна), папулы, пустулы, везикулы; вторичные элементы поражения в очагах - чешуйки (шелушение), корочки, лихенификация, вторичная пигментация на местах бывших высыпаний. Все пациенты получали полноценную классическую дерматологическую терапию. Отличительная особенность пациентов группы состояла в том, что эффекты от дерматологической терапии до лечения у гастроэнтеролога были: положительный, но не стойкий; слабоположительный; неудовлетворительный. У всех больных дерматозы носили хронический рецидивирующий характер. В сочетании с нарушением деятельности ЖКТ длительность течения дерматоза, при отсутствии пролонгированного положительного эффекта от терапии, или длительность последнего обострения (для атопического дерматита) у 67 % пациентов составила более Зх лет. Средняя длительность заболевания у пациентов составила 4,1±0,9 гг.
Нарушения микробиоценоза кишечника в сочетании с дерматологической патологией в группе сравнения
Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов позволил приблизительно оценить, насколько часто в условиях городского поликлинического приема встречаются пациенты с жалобами на деятельность ЖКТ и кожной патологией, а также выявить частоту встречаемости среди этих пациентов сочетания дисбиоза кишечника с жалобами на кожные высыпания. Речь идет о приближенной оценке, учитывая тот факт, что исследование носило наблюдательный характер (исследователи не могли оказать влияния на объем и состав выборки, соблюдая условия, описанные в разделе материалов и методов исследования). Из 160 пациентов, предъявлявших жалобы на нарушение деятельности ЖКТ, одновременно у гастроэнтеролога и дерматолога наблюдались 104 человека. Таким образом, выявлено, что 65% пациентов гастроэнтерологического профиля состоят под наблюдением у дерматолога, р 0,001. Непосредственно из группы сравнения, состоящей из 104 пациентов с жалобами на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и кожные высыпания, у 89 был диагностирован дисбиоз кишечника (рисунок 5).
Частота встречаемости сочетания дисбиоза кишечника и кожных проявлений по данным ретроспективного анализа:
1 - выявлено сочетание дисбиоза и дерматоза в 89 случаях; 2 - не выявлено исследуемое сочетание в 15 случаях
Таким образом, среди пациентов с жалобами на нарушение деятельности ЖКТ и наличие кожных высыпаний выявлена высокая частота встречаемости сочетания дисбиоза кишечника с различными вариантами дерматологической патологии: 86% из 104 наблюдений (р 0,001).
Распределение пациентов в группе по степени дисбактериоза отражено в диаграмме на рисунке 6.
Распределение по степеням дисбактериоза в группе сравнения: 1-І степень дисбактериоза кишечника — 26 человек; II - II степень дисбактериоза кишечника - 45 человек; III - III степень дисбактериоза кишечника - 18 человек Как видно из диаграммы, дисбактериоз кишечника I степени был диагностирован в 29% (26), II степени - в 51% (45) случаев, а дисбактериоз III степени был выявлен у 20% (18) пациентов. Таким образом, в группе сравнения преимущественно, в 80% случаев из 89 наблюдений, определялся дисбактериоз кишечника I и II степени (р 0,001). Развернутый анализ качественных и количественных изменений кишечной микрофлоры, наблюдавшихся у пациентов сочетанием дисбиоза и различных дерматозов в группе сравнения, представлен в диаграмме на рисунке 7. Ції їроіїактср. элгсЮбакТ Рис. 7. Изменения в составе микрофлоры кишечника в группе сравнения Таким образом, наиболее выраженные количественные изменения зафиксированы со стороны анаэробной флоры, отмечено также качественное изменение состава аэробной флоры, у части пациентов в значительных количествах выявлены представители условно-патогенной микрофлоры. В исследуемой группе, по данным микробиологического анализа кала, выявлены следующие изменения: снижение количества бифидобактерий наблюдалось у 78% пациентов, уменьшение количества лактобактерий - у 64%, колебания количественного состава и появление атипичных форм кишечных палочек - у 43%, изменение количества энтерококка - у 33%, появление золотистого стафило 68 кокка - у 24%, клостридий выше допустимых значений - у 19%, клебсиелл - у 18%. Таким образом, достоверно значимыми могут считаться изменения, выявленные в количественном составе нормофлоры: уменьшение бифидобак терий и лактобацилл, 78% и 64% из 89 наблюдений, соответственно, р 0,001. В группе сравнения нарушения микробиоценоза кишечника выявлены у пациентов в сочетании со следующими дерматозами {табл. 12, рис. 8). Рис 8. Долевое распределение дерматозов в группе сравнения: 1 - акне; 2 - розацеа; 3 - себорейный дерматит (ДС); 4 - атопический дерматит (ДА); 5 - периоральный дерматит (ПД); 6 - хроническая рецидивирующая крапивница (ХРК); 7 — экзема
Статистическая оценка эффективности применения разработанного метода лечения
Группа собственного наблюдения в составе 151 пациента завершила комплекс терапевтических мероприятий в состоянии клинической ремиссии и выздоровления и лабораторно подтвержденного эубиоза. 5 представителей группы, у которых регресс кожной патологии не достигнут, не были включены в дальнейшее исследование.
После окончания курса лечения всем пациентам были даны рекомендации по профилактике дисбактериоза и рецидива кожной патологии. Они включали информационный лист пациента с указанием факторов риска развития дисбактериоза кишечника, разработку индивидуальной карты питания пациента, рекомендации по правильному уходу за кожей своего типа и выбору адекватных косметических средств и косметологических процедур, полезных и безопасных народных методов поддержания здоровья и занятий спортом.
В следующей части нашего исследования была изучена и проанализирована противорецидивная эффективность предлагаемого комплексного метода лечения. В течение 6 месяцев после достижения положительного эффекта от терапии пациенты находились на этапе динамического наблюдения.
По результатам активного выявления у 3% (5) пациентов исследуемой группы из 151 (р 0,5) после проведенного комплекса лечения отмечено обострение дерматологической патологии (атопического дерматита в 2 случаях, розацеа в 2 случаях и 1 случай периорального дерматита) и рецидив дисбиоза кишечника. Во всех эпизодах рецидив был связан с приемом антибактериальных препаратов с широким спектром действия: Амоксициллин с клавулановой кислотой - по поводу ОРЗ в течение 14 дней, Азитромицин - в течение 14 дней для профилактики бактериальных осложнений при тяжелом течении ОРВИ, Ципрофлоксацин - для профилактики осложнений после открытой травмы конечности в течение 10 дней, и в течение 14 дней по поводу фронтита, Доксициклин в течение 14 дней по поводу урогенитального хламидиоза.
Таким образом, наблюдалась статистически значимая и достоверно высокая противорецидивная эффективность разработанного метода лечения: в 97% (146) наблюдений из 151, р 0,001, регистрировалось отсутствие рецидива в течение 6 месяцев после проведенной терапии.
Клинический исход, в нашем исследовании - выздоровление, является бинарным признаком. Потому для сравнения по частоте значения выздоровления двух несвязанных (независимых) групп: основная - ОГ и группа сравнения - ГС, на основе полученных в исследовании данных была организована и проанализирована таблица сопряженности 2x2 (Таблица 24):
Рассчитан Абсолютный риск (вероятность) наступления выздоровления в исследуемых группах (ОГ - предлагаемый метод, ГС - лечение в группе сравнения): АР 0г =А/А+В= 0,97; АР гс =С/С+Д= 0,8; ИАР=0,17.
Изменение абсолютного риска (вероятности) ИАР больше единицы, следовательно, в основной группе по отношению к группе сравнения вероятность наступления выздоровления повышается. То есть метод комплексного лечения исследуемой патологии имеет большую терапевтическую пользу.
Вычислен Доверительный интервал для показателя терапевтической пользы: [0,1; 0,25] критерий Стьюдента t=l,97 (для числа степеней свободы df=244 и p=0,05). Произведенные расчеты позволяют сделать вывод о том, что различия между сравниваемыми группами являются достоверными и статистически значимыми.
Рассчитан показатель Odds ratio - отношение шансов выздоровления в основной группе по отношению к группе сравнения: ОШ = АхД / ВхС 7,7. То есть применение комплексного метода лечения повышает вероятность выздоровления в 7,7 раз по сравнению с группой сравнения.
Вычислен Доверительный интервал для показателя Odds ratio: [2,7; 21,7] критерий Стьюдента t=l,97 (для числа степеней свободы df=244 и р=0,05). Доверительный интервал расположен правее единицы, следовательно, шанс выздоровления статистически значимо выше (в 7,7раз) в основной группе.
На основе полученных данных исследована противорецидивная эффективность предлагаемого комплексного метода изучаемой патологии. Подвергнутый оценке показатель относится к бинарным, поэтом была организована и проанализирована таблица сопряженности 2x2 (Таблица 25):
Рассчитан Абсолютный риск (вероятность) наступления выздоровления в исследуемых группах (ОГ - предлагаемый исследователями метод в условиях общей врачебной практики, ГС - лечение в условиях поликлиники по данным ретроспективного анализа): АР ог = 0,97; АРГС=0,85; ИАР=0,12.
Изменение абсолютного риска (вероятности) ИАР больше единицы, следовательно, в группе сравнения вероятность рецидива повышается по отношению к основной группе (предлагаемый метод лечения). То есть предлагаемы метод комплексного лечения имеет большую терапевтическую пользу в отношении противорецидивной эффективности.
Вычислен Доверительный интервал для показателя терапевтической пользы противорецидивной эффективности: [0,03; 0,21] критерий Стьюдента t= 1,97 (для числа степеней свободы df=221 и р=0,05). Произведенные расчеты позволяют сделать вывод о том, что различия между сравниваемыми группами являются достоверными и статистически значимыми.
Рассчитан показатель Odds ratio - отношение шансов отсутствия рецидива в основной группе по отношению к группе сравнения: ОШ 5,4. То есть применение комплексного метода лечения исследуемой патологии обеспечивает противорецидивную эффективность лечения в 5,4 раза более высокую по сравнению с группой сравнения.
Вычислен Доверительный интервал для показателя Odds ratio: [1,8; 16,3] критерий Стьюдента t=l,97 (для числа степеней свободы df=221 и р=0,05). Доверительный интервал расположен правее единицы, следовательно, шанс рецидива статистически значимо выше (в 5,4 раза) в группе сравнения.
![Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача [Электронный ресурс]](/i/i/4386/211949.png "Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача [Электронный ресурс] Повстяная Анна Николаевна")
