Введение к работе
Актуальность темы
По современным представлениям, под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи [Ивашкин В.Т., 2005; Подымова С.Д., 2001; Kunz E., 2006; Zollner G., 2008]. Внутрипеченочный холестаз может быть одним из синдромов хронических заболеваний печени (гепатиты, циррозы различной этиологии, метаболические расстройства, опухолевые процессы печени, первичный билиарный цирроз) или самостоятельным процессом.
В патогенезе холестаза важную роль играет нарушение функций базолатеральной и каналикулярной мембран гепатоцита. В основе этого явления могут лежать такие нарушения гепатобилиарного транспорта, как мутации генов белков-транспортеров и приобретенные дисфункции транспортных систем, обуславливающие нарушение каналикулярной или холангиоцеллюлярной секреции. Гепатоцеллюлярная аккумуляция токсических холефильных соединений вызывает множественные нарушения экспрессии гепатоцеллюлярных переносчиков. Недостаток специфических компонентов желчи, вызываемый дисфункцией белков-переносчиков, раскрывает токсический потенциал других компонентов желчи [Keitel V., 2005].
На современном этапе наибольший интерес представляет дальнейшее изучение молекулярных механизмов гепатобилиарного транспорта при холестатических заболеваниях печени у человека, так как большинство из того, что мы знали ранее о нарушении транспортных систем печени, получено путем изучения животных моделей холестаза. По данным G. Zollner и соавт. (2001), на ранних стадиях холестатических заболеваний печени происходит координированное угнетение активности базолатеральных и каналикулярных транспортных систем. H. Kojima и соавт. (2003) установлено, что экспрессия и локализация всех переносчиков остается неизмененной при первичном билиарном циррозе (ПБЦ) I-II стадии. У больных ПБЦ III-IV стадии было обнаружено подавление экспрессии базолатеральных транспортных систем, при этом каналикулярные экспортирующие помпы желчных кислот и билирубина оставались неизмененными [Zollner G. et al., 2003].
В связи с разноречивостью и немногочисленностью данных о функционировании транспортных систем печени у человека при холестазе особенно актуальны изучение состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем при интра- и экстралобулярном холестазе и оценка клинической информативности состояния этих систем в сопоставлении с эффективностью лечения у больных с холестатическими заболеваниями печени.
К препаратам, воздействующим на определенные звенья патогенеза холестаза, относится урсодезоксихолевая кислота (УДХК). УДХК защищает поврежденные холангиоциты от токсического действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует билиарную секрецию и метаболизм желчных кислот, угнетает апопотоз гепатоцитов [Ивашкин В.Т., 2001; Лейшнер У., 2001; Lazaridis K., 2001; Paumgartner G., 2008].
В настоящее время УДХК считается препаратом выбора для лечения первичного билиарного цирроза. Применение препарата способствует снижению уровня основных сывороточных маркеров холестаза и уровня иммуноглобулинов, а также приводит к снижению титра антимитохондриальных антител [Pares A. et al., 2000]. Данные об эффективности УДХК в отношении летальности больных и замедления прогрессирования заболевания довольно противоречивы.
До настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы этиологии, патогенеза, течения и лечения аутоиммунных холестатических заболеваний печени, нет однозначного определения перекрестного синдрома (ПС). Термин «перекрестный синдром» означает сочетание у 1 пациента признаков двух различных аутоиммунных заболеваний печени [Ивашкин В.Т., 2001; Лейшнер У., 2001]. Среди всех больных с аутоиммунными заболеваниями печени доля пациентов с признаками ПС составляет 10-15% [Лейшнер У., 2005; Beuers U., 2005; Chazouilleres O., 1998, Czaja A., 2006]. Распространенность аутоиммунных болезней печени варьирует от 50 до 200 случаев на 1 млн населения. Следует учитывать, что истинная распространенность этой патологии, вероятно, выше, особенно в России. Это связано со значительным числом больных с бессимптомным или малосимптомным течением болезни, недостаточными диагностическими возможностями в большинстве медицинских учреждений, отсутствием статистического учета аутоиммунных болезней печени.
Синдром перекреста аутоиммунных заболеваний печени - иммуно-патологическое заболевание. Непосредственное повреждение гепатоцитов и внутрипеченочных желчных протоков осуществляется Т-лимфоцитами, дифференцировку которых в T-хелперы 1 и 2 типов и последующий тип иммунного ответа определяют цитокины [Ивашкин В.Т., 2009; Лейшнер У., 2005; Мейл Д., 2007]. В работах Т.М. Царегородцевой и соавт. (2003), Е.В. Головановой и соавт. (2003) было показано, что цитокины играют важную роль в развитии и поддержании хронического воспаления при ПБЦ, а содержание цитокинов отражает степень активности и прогрессирования заболевания, имеет прогностическое значение. Однако среди больных с ПС такие работы не проводились. Представляется актуальным исследование корреляции уровня цитокинов сыворотки крови с различными клиническими, лабораторными и гистологическими показателями, отражающими эффективность лечения и улучшение жизненного прогноза у больных с перекрестным синдромом.
Таким образом, на современном этапе необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики холестатических заболеваний печени, в связи с чем целесообразно выявление клинических эквивалентов тех молекулярных механизмов функционирования гепатобилиарных транспортных систем, которые уже изучены на животных моделях холестаза. В будущих научных исследованиях следует также сосредоточить внимание на влиянии состояния транспортных систем печени, цитокинового профиля на эффективность лечения и прогноз жизни у пациентов с холестатическими заболеваниями печени. Изучение многочисленных проблем, связанных с нарушением механизмов желчеобразования при развитии внутрипеченочного холестаза, способствует решению практических задач, стоящих перед гепатологией.
Цель работы: изучить механизмы холестаза при хронических диффузных заболеваниях печени, сформулировать дифференциально-диагностические критерии различных вариантов перекрестного синдрома, разработать рациональную методологию ведения пациентов с синдромом холестаза.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать клинико-лабораторные варианты холестаза при хроничес-ких диффузных заболеваниях печени.
2. Изучить состояние гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем печени при холестазе.
3. Оценить клиническую информативность состояния гепатоцитарных и
каналикулярных транспортных систем в сопоставлении с эффективностью терапии у больных первичным билиарным циррозом и холестатической формой алкогольной болезни печени.
4. Дать развернутое описание клинических вариантов сочетанной патологии – аутоиммунного гепатита / первичного билиарного цирроза (перекрестного синдро-ма). Определить и сравнить жизненный прогноз пациентов с разными вариантами перекрестного синдрома.
5. Обосновать клиническую значимость показателей сывороточной концентра-ции цитокинов при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний печени.
6. Обосновать место урсодезоксихолевой кислоты в терапии синдрома
холестаза при хронических диффузных заболеваниях печени на основании изучения динамики клинико-морфологических параметров, концентрации желчных кислот, цитокинов и транспортных белков.
Научная новизна
1. В работе исследованы показатели гепатобилиарных транспортеров (ОАТР2 и BSEP) в ткани печени у пациентов с внутрипеченочным холестазом и их динамика на фоне терапии УДХК.
2. Проведен анализ связи между уровнем желчных кислот в сыворотке крови, содержанием белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени и основными клинико-морфологическими параметрами у больных с холестатическими заболеваниями печени.
3. Охарактеризованы основные лабораторные типы холестаза и выявлено их соотношение с этиологией холестаза и его клиническими проявлениями.
4. Дана подробная сравнительная характеристика двух вариантов перекрест-ного синдрома АИГ/ПБЦ.
5. Определены факторы, определяющие эффективность терапии и выживае-мость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ.
6. Изучен цитокиновый профиль (IL-4, IL-10, IL-12, TNFa, IFNg) больных с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ и его динамика на фоне терапии, проанализированы особенности цитокинового профиля в зависимости от варианта ПС.
7. Проведен анализ связи концентрации цитокинов (IL-4, IL-10, IL-12, TNFa, IFNg) в сыворотке крови с основными клинико-лабораторными и морфологическими показателями пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ.
Практическая значимость
Выявленная корреляция уровня желчных кислот (ЖК) в сыворотке крови, содержания ОАТР2 и BSEP в ткани печени с традиционными маркерами холестаза, а также их динамика на фоне лечения УДХК позволяет использовать эти показатели как для диагностики холестатических заболеваний печени, так и для оценки эффективности лечения пациентов.
Обнаружена достоверная прямая связь концентрации цитокинов IL-12 и TNFa с уровнем билирубина в сыворотке крови у больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Это дает основание применять данные показатели для оценки жизненного прогноза этих пациентов. Исследование уровня IL-12, TNFa, IFNg в динамике может служить критерием оценки эффективности проводимой терапии у больных перекрестным синдромом, поскольку эти параметры коррелируют со снижением уровня маркеров цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления на фоне лечения.
Установлена достоверная прямая связь индекса гистологической активности с уровнем IFNg в сыворотке крови больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Следовательно, уровень IFNg может служить дополнительным критерием активности воспалительного процесса в печени и применяться при невозможности проведения биопсии печени.
В работе выделены два варианта перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ. Разработаны рекомендации по лечению пациентов в зависимости от варианта ПС АИГ/ПБЦ.
Установлены факторы, определяющие ответ на терапию и жизненный прогноз пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Доказано, что уровень билирубина в сыворотке крови – это основной прогностический маркер при перекрестном синдроме АИГ/ПБЦ.
Обосновано, что выживаемость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ, рассчитанная по методу Каплана – Мейера, достоверно превосходит выживаемость, прогнозируемую по модели Мэйо. Этот факт дает основание считать, что терапия больных ПС с включением в схему УДХК улучшает выживаемость этих пациентов.
Установлено, что УДХК наиболее эффективна на ранних стадиях ПБЦ, что диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременного назначения адекватной дозы УДХК пациентам с ПБЦ.
Нормализация уровня ЖК, маркеров холестаза в сыворотке крови, а также показателей транспортера ОАТР2 в ткани печени у больных холестатической формой алкогольной болезни печени (АБП) на фоне комбинированной терапии с включением в схему УДХК позволяет рекомендовать данный препарат для лечения синдрома холестаза у таких пациентов.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации могут быть применены терапевтами, гастроэнтерологами и гепатологами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и позволяют добиться улучшения качества ведения и лечения пациентов. Для практического применения предложено учитывать особенности ведения больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ в зависимости от его варианта, а также прогнозировать ответ на терапию и выживаемость этих больных в зависимости от уровня билирубина в сыворотке крови.
Результаты диссертации внедрены в практику работы стационара и амбулаторно-поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии ММА им. И.М. Сеченова. Материалы исследования используются при проведении занятий со студентами III курса лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова в рамках электива по предмету «Пропедевтика внутренних болезней», при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей курса функциональной диагностики и фармакотерапии в гастроэнтерологии при кафедре семейной медицины ФППОВ.
Получен патент на изобретение № 2310856 «Способ выбора лечения больных с аутоиммунным перекрестом аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза». Патентообладатель ГОУВПО ММА им. И.М. Сеченова. Приоритет изобретения 25.05.2006.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У больных с хроническими диффузными заболеваниями печени могут встречаться различные типы холестаза. На I-II стадии ПБЦ наблюдается холестаз с преимущественным повышением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), клинически сопровождаемый кожным зудом, а на III стадии ПБЦ чаще отмечается холестаз с равновыраженным повышением уровня ЩФ, ГГТП, общего билирубина (ОБ) и клиникой кожного зуда и желтухи. У пациентов с холестатической формой АБП преобладают типы холестаза с преимущественным повышением сывороточного билирубина и с преимущественным повышением ГГТП в сыворотке крови, которые манифестируют желтухой и кожным зудом.
2. Снижение активности гепатобилиарного транспортера ОАТР2 в ткани печени на фоне практически неизмененной активности белка-переносчика BSEP у пациентов с холестатической формой АБП и у больных ПБЦ, с одной стороны, указывает на повреждение базолатеральных переносчиков органических анионов в острую фазу алкогольного воздействия у пациентов с АБП, а с другой стороны, отражает защитный механизм, ограничивающий накопление токсических компонентов желчи в печени при холестазе за счет подавления базолатеральных транспортных систем и поддержания на исходном уровне каналикулярных экспортирующих помп.====================
3. УДХК высоко эффективна при холестатических заболеваниях печени, что подтверждается положительной динамикой клинико-лабораторных и морфологических показателей на фоне терапии данным препаратом, а также нормализацией активности ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП, повышением активности BSEP в ткани печени у больных с ПБЦ, что демонстрирует способность УДХК стимулировать экспрессию базолатеральных транспортеров ЖК и каналикулярных экспортирующих насосов, ограничивая тем самым накопление токсических компонентов желчи в гепатоците при холестазе.= =
4. Высокую клиническую информативность состояния гепатобилиарных транспортных систем подтверждают выявленная обратная взаимосвязь сывороточного уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ, ЖК) с активностью ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с активностью ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ и динамика этих показателей на фоне лечения УДХК, что позволяет использовать их для оценки эффективности терапии при холестатических заболеваниях печени.===========================+++++++++++++++++++++
5. Синдром перекреста аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом (АИГ/ПБЦ) может протекать в двух вариантах: с преобладанием морфологических признаков, свойственных АИГ (I вариант) или ПБЦ (II вариант). Для I варианта характерны большая выраженность клинической симптоматики (лихорадка, желтуха), более высокие уровни сывороточных трансаминаз, общего билирубина и индекса гистологической активности. I вариант ПС чаще всего манифестирует кожным зудом либо желтухой, в то время как при II варианте чаще отмечается бессимптомное начало заболевания.==========================
6. У больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ, резистентных к лечению, уровни сывороточного билирубина, щелочной фосфатазы и индекс Мэйо достоверно выше, чем у пациентов, ответивших на терапию. Уровень билирубина в сыворотке крови служит достоверным прогностическим маркером и может использоваться для прогнозирования ответа на терапию.++++++++++++
7. По результатам исследования прогностической модели выживаемость пациентов с ПС зависит от уровня билирубина в сыворотке крови и от ответа на терапию. Достоверной связи между выживаемостью и вариантом ПС не установлено. Прогноз выживаемости лучше у больных с уровнем сывороточного билирубина ниже 6 мг/дл, что позволяет считать его основным прогностическим маркером при перекрестном синдроме АИГ/ПБЦ. Кумулятивная выживаемость больных ПС, рассчитанная по методу Каплана – Мейера, достоверно превосходит выживаемость, прогнозируемую по модели Мэйо. Этот факт дает основание считать, что как монотерапия УДХК, так и комбинированная терапия (УДХК + иммуносупрессанты), улучшают выживаемость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ.
8. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови у больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ позволяет оценить активность заболевания, эффективность терапии и прогноз выживаемости пациентов. Набор информативных тестов включает определение концентрации IL-10, IL-12, TNFa, IFNg. При сравнении цитокинового профиля у больных с разными вариантами перекрестного синдрома достоверных различий не выявлено. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-12, TNFa, IFNg) у больных с перекрестным синдромом достоверно выше по сравнению с соответствующими показателями здоровых лиц контрольной группы и пациентов с ПБЦ, что отражает более высокую активность иммунокомпетентных клеток при ПС. Уровень IL-10 у больных с I вариантом ПС ниже, чем у здоровых лиц и пациентов с ПБЦ, что говорит о преобладании в данном случае Th1 звена иммунного ответа. ==================================
9. Концентрация IL-12 и TNFa в сыворотке крови больных с перекрестным синдромом имеет достоверную прямую связь с уровнем сывороточного билирубина, что позволяет использовать эти показатели для оценки жизненного прогноза пациентов. Концентрация IFNg в сыворотке крови имеет достоверную прямую связь с индексом гистологической активности, поэтому данный маркер можно использовать у больных с противопоказаниями к проведению биопсии печени. Уровень сывороточной концентрация IL-10 коррелирует с выраженностью синдрома мезенхимального воспаления (уровнем g-глобулинов) и синдрома холестаза (активностью ГГТП и ЩФ). Снижение уровня сывороточных трансаминаз, ЩФ, g-глобулинов, IgG на фоне терапии сопровождается достоверным уменьшением уровня провоспалительных цитокинов IL-12, TNFa, IFNg, что позволяет использовать исследование уровня цитокинов в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 17 июня 2009 г. (протокол № 17).++++++++++++++++++++++++++
Основные положения диссертации доложены на: Шестой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 20-23 марта 2001 г.); Седьмой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 18-20 марта 2002 г.); Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-21 ноября 2002 г.); Восьмой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17-19 марта 2003 г.); Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 28-30 марта 2005 г.); Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006 г.); IX Национальном конгрессе по гастроэнтерологии (Болгария, София, 24-25 ноября 2006 г.); Одиннадцатой Всероссийской образовательной интернет-сессии «Проблемы интерниста» (Москва, 18 сентября 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 25-26 сентября 2007 г.); Северо-Западной межрегиональной научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей» (Петрозаводск, 21-22 ноября 2007 г.); Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17-19 марта 2008 г.); Четырнадцатой Всероссийской образовательной интернет-сессии (Москва, 13 мая 2008 г.); II съезде по гастроэнтерологии и гепатологии с международным участием (Молдова, Кишинев, 22-23 мая 2008 г.); Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.).===========================================++++++====
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них – 10 статей в центральных журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и включает: введение, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 207 источников (37 отечественных и 170 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 79 рисунками.
![Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4420/180242.png "Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс] Ткачев Сергей Иванович")
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")