Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистая патология является основной причиной инвалидизации взрослого населения России и обусловливает более 55% всех случаев смертей, в том числе и внезапной, ограничивает общую продолжительность жизни человека (Оганов Р.Г. 2004; Бокерия Л.А. 2005; Беленков Ю.Н., 2007). Наиболее распространенным осложнением сердечно-сосудистых заболеваний являются нарушения ритма сердца (Ревишвили А.Ш., Голухова Е.З., 2008). По данным Американской ассоциации кардиологов они уносят от 300 до 600 тысяч жизней, что составляет одну смерть в минуту (Serruys P.W., Kutryk M.J., 2006). Среди причин, приводящих к возникновению сердечно-сосудистой патологии в молодом возрасте, ряд исследователей указывают на дисплазию соединительной ткани (Яковлев В.М. с соавт., 1994; Орлов С.Н. с соавт., 1999; Нечаева Г.И. с соавт., 2010; Grahame R., 2000). Преобладание среди пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани людей молодого, а значит трудоспособного, призывного и детородного возрастов указывает, что проблема имеет не только медицинскую, но и высокую социально-экономическую значимость для общества (И.Е.Чазова, 2002; Ягода А.В., Гладких Н.Н., 2005). Частота выявления нарушений ритма (НСР) у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) по данным литературы составляет от 18-91% (Абдуллаев Р.Ф., Рельфгат Е.Б., 1991; Нечаева Г.И., Друк И.В., 2008; Shioto T., 1989). Аритмический синдром может служить предвестником внезапной сердечной смерти у пациентов с ДСТ, а аритмии, не являющиеся жизнеугрожающими, отрицательно влияют на качество жизни (Земцовский Э.В., 2000; Нечаева Г.И., Конев В.П., Викторова И.А., 2004). В то же время некорректная терапия антиаритмическими средствами может повышать риск смертельного исхода (CAST, 1989; CAST- II, 1992). Клиническое значение НСР весьма неодинаково, поэтому наблюдение и лечение пациентов с НСР требует дифференцированного подхода (Кушаковский М.С., 1998; Фомина И.Г., 2003; Недоступ А.В., Благова О.В., 2005). Национальные проекты в сфере здравоохранения поддерживают развитие профилактического направления в медицине, что актуализирует вопросы стратификации риска развития сердечно–сосудистой патологии, тем самым, улучшая раннюю диагностику и профилактику.
Учитывая факты внезапной смерти у молодых пациентов с ДСТ, высокий риск развития у них фатальных аритмий, необходимо комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное исследование сердечно–сосудистой системы с оценкой прогностической значимости выявленных изменений. Это позволит определить тактику наблюдения и дальнейшего лечения пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ, тем самым влияя на качество жизни и отдаляя сроки инвалидизации.
Цель исследования. Усовершенствование ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани путем определения диагностического значения клинических, лабораторных, инструментальных данных.
Задачи исследования.
-
Изучить клинические особенности, вегетативный статус, вариабельность сердечного ритма у пациентов с аритмическим синдромом на фоне дисплазии соединительной ткани.
-
Исследовать бета–адренореактивность у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани и оценить взаимосвязь между клиническими, электрокардиографическими особенностями.
-
Определить прогностическую значимость клинических, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с аритмическим синдромом на фоне дисплазии соединительной ткани.
-
На основании изученных клинических, электрокардиографических показателей, особенностей вегетативного статуса и показателя адренорецепции мембран эритроцитов усовершенствовать алгоритм курации пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани.
Научная новизна. Исследована адренорецепция мембран эритроцитов методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани и установлен факт десенситизации адренорецепторов. Показана эффективность курсового приема препарата Магнерот в восстановлении чувствительности адренорецепторов. Показатель адренорецепции эритроцитов в совокупности с данными мониторирования электрокардиографии по Холтеру (вариабельность сердечного ритма) позволили подтвердить взаимосвязь дисбаланса в работе вегетативной нервной системы и особенностями аритмического синдрома у молодых пациентов с нарушениями ритма на фоне дисплазии соединительной ткани. В зависимости от локализации эктопического очага у пациентов с дисплазией соединительной ткани отмечено различное вегетативное обеспечение. Для наджелудочковой экстрасистолии характерен высокий тонус симпатического и парасимпатического звена регуляции. Для желудочковых ритмов на фоне повышенного симпатического тонуса наблюдается недостаточное парасимпатическое влияние с наиболее выраженным дисбалансом у пациентов с экстрасистолией высоких градаций.
При проведении психоэмоционального нагрузочного тестирования с параллельной оценкой вариабельности сердечного ритма пациенты с дисплазией соединительной ткани реагируют значительной активацией симпатического звена еще до начала испытания в отличие от здоровых добровольцев. Таким образом, можно говорить о вегетативном фальстарте ожидаемого стрессового воздействия у лиц с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани.
В ходе исследования выделены клинические, лабораторные, инструментальные диагностические критерии нарушений сердечного ритма у пациентов с дисплазией соединительной ткани, составлены линейные классификационные функции с оценкой прогностической возможности разных видов нарушений сердечного ритма.
Практическая значимость. Для практического использования предложен алгоритм ведения молодых пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани в условиях терапевтического звена, основанный на дифференцированном подходе к лечению в зависимости от наличия лабораторных и инструментальных критериев высокого риска развития аритмий, угрожающих жизни и здоровью. Это позволит врачу – терапевту и кардиологу провести диагностические мероприятия по выявлению аритмического синдрома у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани, определить дальнейший прогноз в плане здоровья, организовать и осуществить дифференцированное индивидуализированное лечение, обеспечивающее улучшение качества жизни больного, предотвращающие эпизоды клинически значимых нарушений ритма и опосредованно внезапную аритмическую смерть.
Личное участие. Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, проведен подбор пациентов. Соискатель лично провела клиническое обследование, заполняла медицинскою документацию, освоила методику проведения суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и методику определения индивидуальной чувствительности организма к бета–адреноблокаторам с помощью лабораторного метода. Автором проведена систематизация полученных данных и их статистическая обработка, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования, а также подготовлены публикации по материалам работы.
Положения, выносимые на защиту.
-
У пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани отмечается повышенный гемолиз эритроцитов при определении бета-адренорецепции организма методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов, что свидетельствовует о процессе десенситизация адренорецепторов.
-
Вариабельность сердечного ритма у пациентов с желудочковыми нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуется преобладанием симпатических влияний на фоне снижения парасимпатического звена регуляции (RMSSD, pNN50). Пациенты с суправентрикулярной экстрасистолией характеризуются высоким уровнем как симпатических (SDАNN), так и парасимпатических (RMSSD, pNN50) составляющих вариабельности сердечного ритма.
-
Факторами риска возникновения желудочковых экстрасистол высоких градаций являются: потеря чувствительности адренорецепторов, уменьшение конечно–систолического размера левого желудочка, сглаживание циркадного профиля, низкая вариабельность сердечного ритма (SDNN), уменьшение парасимпатического влияния (среднесуточный pNN50).
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности клиники Омской государственной медицинской академии. Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины при преподавании внутренних болезней, кардиологии, функциональной диагностики на циклах последипломного образования в лекционном материале, семинарских занятиях.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010), ХVII ежегодной научно–практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), 2 Конференция молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессии аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2010), IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани (Омск, 2011), на расширенном заседании кафедр: внутренних болезней и семейной медицины, госпитальной терапии, факультетской терапии, внутренних болезней и поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2012).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 7 рекомендованных для публикации перечнем ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 4 рисунками.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 221 источник, в том числе 83 зарубежных авторов.
