Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор. 10
1.1. Портативная ультразвуковая аппаратура: история развития, виды, практическое применение . 10
1.2. Лимитированная эхокардиография: определение понятия, практическое применение. 13
1.3. Роль эхокардиографии в диагностике острой кардиологической патологии. 15
1.4. Применение эхокардиографии в амбулаторных условиях. 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 23
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов. 23
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов приемного отделения . 23
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов амбулаторного кардиологического приема. 25
2.1.3. Клиническая характеристика пациентов блока интенсивной терапии. 26
2.2. Аппаратура. 27
2.3. Методики обследования. 28
2.4. Протокол лимитированной эхокардиографии. 38
2.5. Методы статистического анализа. 40
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования и обсуждения.
3.1. Определение возможностей использования лимитированной эхокардиографии на амбулаторном кардиологическом приеме. 42
3.1.1. Применение лимитированной эхокардиографии с использованием портативного ультразвукового аппарата у пациентов с артериальной гипертонией для диагностики гипертрофии левого желудочка. 42
1.2. Применение лимитированной эхокардиографии с использованием портативного ультразвукового аппарата у пациентов с аускультативно выслушиваемыми шумами . 53
1.3. Применение лимитированной эхокардиографии с использованием портативного ультразвукового аппарата у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. 62
2. Диагностическое значение лимитированной эхокардиографии в приемном отделении кардиологической клиники в выявлении асинергии миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом. 67
2.1. Исследование диагностической эффективности лимитированной эхокардиографии, выполненной на портативном аппарате, у пациентов с установленным диагнозом острого коронарного синдрома или без острого коронарного синдрома. 67
2.2. Исследование диагностической эффективности лимитированной эхокардиографии, выполненной на портативном аппарате, у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. 69
3. Определение возможностей использования «целевой» лимитированной эхокардиографии в блоке интенсивной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом . 76
4. Оценка экономической эффективности метода. 97
5. Другие области применения портативных ультразвуковых приборов. 100
Заключение. 102
Выводы. 106
Практические рекомендации. 107
Список литературы. 108
- Портативная ультразвуковая аппаратура: история развития, виды, практическое применение
- Клиническая характеристика пациентов приемного отделения
- Применение лимитированной эхокардиографии с использованием портативного ультразвукового аппарата у пациентов с аускультативно выслушиваемыми шумами
- Определение возможностей использования «целевой» лимитированной эхокардиографии в блоке интенсивной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом
Введение к работе
Актуальность темы. Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1 миллиона человек (примерно 700 человек на 100 тысяч населения). Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии. Россия находится на втором месте в мире по уровню сердечно-сосудистой заболеваемости. Все это диктует необходимость развития и внедрения современных, ранних и точных методов диагностики, организации скрининга для выявления и лечения начальных стадий заболевания [Грацианский Н.А., 2004].
Эхо-КГ является одним из основных диагностических методов, применяемых при обследовании кардиологического больного, он сочетает в себе высокую информативность, полную безопасность для пациента и возможность частого повторного применения [Перепеч Н.Б., 2008; Roelandt J.R.T.C., 2002]. Однако стоимость аппаратуры, сложность метода ограничивают его рутинное использование в диагностике [Rugolotto M. et al., 2002].
Достижения в микропроцессорных технологиях обусловили развитие ультразвуковых приборов от простого осциллоскопа, созданного И. Элдером и К. Г. Хертцем в 1953 г. до современных стационарных (экспертных) ультразвуковых аппаратов и портативных устройств. Современные портативные приборы имеют невысокую стоимость, в сравнении со стандартными ультразвуковыми аппаратами, и обладают достаточно высоким качеством визуализации сердца и магистральных сосудов, что дает возможность использовать их в ранней диагностике сердечно-сосудистой патологии [Roelandt J.R.T.C., 2000; Gentles T.L. et al., 2001; Ashrafian H. et al., 2004; Greaves K. et al., 2005].
Проведение стандартной Эхо-КГ включает в себя ультразвуковое исследование сердца по полному протоколу, выполненное специалистом ультразвуковой диагностики на стационарном ультразвуковом оборудовании с определением множества параметров. Это делает процедуру исследования трудоемкой, длительной и дорогостоящей [Мыльников И.С., 1999; Cuspidi C. et al., 2006]. Однако в некоторых ситуациях нет необходимости использования полного спектра функциональных возможностей ультразвукового аппарата, и специфические клинические вопросы могут быть решены за короткое время с использованием, так называемой, лимитированной Эхо-КГ [Roelandt J.R.T.C., 2002; Senior R., 2006]. Этот метод нашел широкое применение в кардиологической практике за рубежом, его с успехом используют в приемных отделениях, палатах интенсивной терапии, в скрининге сердечно-сосудистых заболеваний [Vignon P., 2003; Royse C.F. et al., 2006; Martin L.D. et al., 2009].
В нашей стране метод лимитированной Эхо-КГ изучен мало, портативная ультразвуковая аппаратура широко не применяется. На это указывает малое количество отечественных публикаций по этой теме.
Очевидно, что для ранней и быстрой диагностики сердечно-сосудистой патологии требуется доступный, неинвазивный, экономичный метод исследования, каким является лимитированная Эхо-КГ. Однако диагностическое значение подобного подхода в условиях отечественного здравоохранения не изучено, что делает весьма актуальным проведение настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить эффективность применения лимитированной Эхо-КГ с использованием портативных ультразвуковых приборов в кардиологической практике.
Задачи исследования:
-
Определить возможности использования лимитированной Эхо-КГ на амбулаторном кардиологическом приеме у пациентов с АГ, ПИКС, аускультативно выслушиваемым шумом в сердце.
-
Оценить возможности лимитированной Эхо-КГ в диагностике ГЛЖ, сопоставить выявленные данные с данными ЭКГ.
-
Оценить диагностическое значение лимитированной Эхо-КГ в выявлении асинергии миокарда ЛЖ как дополнительного критерия острой коронарной недостаточности.
-
Определить возможности использования «целевой» лимитированной Эхо-КГ, выполненной кардиореаниматологами в БИТе у пациентов с ОКС.
-
Определить экономическую эффективность метода.
Научная новизна. В настоящей работе впервые доказана диагностическая ценность метода лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного ультразвукового прибора на амбулаторном кардиологическом приеме, в БИТе, приемном отделении кардиологического стационара. Впервые изучены возможности лимитированной Эхо-КГ, выполненной на портативном ультразвуковом аппарате непосредственно врачами-кардиологами. Впервые продемонстрированы возможности лимитированной Эхо-КГ в ранней диагностике острой коронарной патологии и ее осложнений.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило расширить возможности более раннего и точного выявления сердечно-сосудистой патологии как в экстренных случаях (в приемном отделении стационара, в БИТе), так и на амбулаторном кардиологическом приеме. В результате проведенной работы методу лимитированной Эхо-КГ обучены (теоретические лекции и практические занятия) врачи-кардиологи клинико-консультативного, приемного отделений стационара, врачи-кардиореаниматологи БИТа.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Метод лимитированной Эхо-КГ дает дополнительную диагностическую информацию о наличии или отсутствии ГЛЖ у больных с АГ, структурно-функциональных изменениях сердца у больных с ПИКС, позволяет уточнить характер поражения клапанного аппарата сердца.
-
Метод лимитированной Эхо-КГ дает дополнительную диагностическую информацию о наличии или отсутствии признаков острой коронарной недостаточности у пациентов с подозрением на ОКС.
-
Методика может эффективно использоваться в приемном отделении, в БИТе, на консультативном кардиологическом приеме врачами соответствующих подразделений.
Внедрение. Результаты работы используются в практической работе клиники ТКЦ.
Апробация работы: Результаты работы были представлены на конгрессе Евросон-2005 (Женева, 2005), на конкурсе молодых ученых им. Кальмансона в рамках XV Всемирного конгресса Международного кардиологического допплеровского общества, где работа заняла 1 место (Тюмень, 2006), на конгрессе Европейского общества по Эхокардиографии, Евроэхо-10 (Прага, 2006), на конгрессе Евросон-2007 (Лейпциг, 2007), на XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» и IV международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2008), на Международном Конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной международной конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009), на 12 конгрессе Всемирной Федерации по Ультразвуку в медицине и биологии (Сидней, 2009), на 14 Международном Конгрессе по Эхокардиографии, Сосудистому ультразвуку и смежным методикам (Манила, 2010).
Публикации: По теме исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 7 в изданиях, входящих в список ВАК.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, включает 28 таблиц, иллюстрирована 39 рисунками, четырьмя клиническими примерами, состоит из введения, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 201 источник, из которых 36 работ отечественных и 165 работ зарубежных авторов.
Портативная ультразвуковая аппаратура: история развития, виды, практическое применение
Эхо-КГ является основной визуализирующей методикой для диагностики сердечно-сосудистой патологии [101]. Некоторые особенности строения и функционирования сердца могут быть выявлены только с помощью Эхо-КГ [103]. Недавние достижения в микроэлектронике привели к созданию относительно недорогих переносных ультразвуковых аппаратов, что дало возможность широкого использования Эхо-КГ в обследовании кардиологических пациентов [65].
В 70-е годы прошлого века, профессор Джое Роланд (J. Roelandt) и его сотрудники предприняли первую попытку клинического применения портативного ультразвукового прибора. Это был аппарат Minivisor, Organon Teknika. Опыт использования этого аппарата показал возможности его клинического применения и явился стимулом для разработки и усовершенствования различных моделей переносных ультразвуковых приборов [161, 184].
В последние годы отмечается повышенный интерес к использованию портативных ультразвуковых аппаратов, создаются новые усовершенствованные приборы, которые находят все более широкое применение в клинической практике. Большинство портативных аппаратов последнего поколения располагают различными дополнительными функциями и техническими возможностями, сравнимыми с таковыми у стационарных ультразвуковых аппаратов. Их портативность позволяет применять Эхо-КГ вне стационарных лабораторий и делает возможным постановку диагноза в БИТе, в приемном отделении, на амбулаторном кардиологическом приеме, непосредственно у постели больного и даже в машине «скорой медицинской помощи» [21, 98]. Различают четыре категории портативных аппаратов [113]: 1. Первая группа включает наиболее усовершенствованные аппараты, легкие, оснащенные мощными аккумуляторами, с такими функциями и приложениями, как тканевая гармоника, цветное картирование, обычный и тканевой допплер, анатомический М-режим. К таким аппаратам возможно присоединение различных видов датчиков, в том числе, чреспищеводного. На аппаратах этого уровня можно проводить стандартное эхокардиографическое исследование, применять их вне лабораторий. Представители этой группы: GE "Vivid I", Esaote "My Lab". В англоязычной литературе такие аппараты обозначаются термином «hand-held, hand-carried device», что дословно переводится как ручное, переносное устройство. 2. Ко второй группе относятся более громоздкие аппараты, мобильность их несколько ограничена весом и размерами (англ. - portable device). Представители этой группы: Acuson "Cypress", Esaote "Caris". Такие аппараты могут использоваться в операционной, в БИТе, при массовых обследованиях. 3. К третьей группе относятся легкие (не более 2,5 кг) ультразвуковые аппараты, недорогие, но с минимальным набором функций (одно- и двумерный режимы, цветной допплер). Они не могут обеспечить проведение детального эхокардиографического исследования. Представители этой группы: Sono Site "Sonoheart", Agilent Technology "OptiGo". 4. К четвертой группе относятся сверхлегкие (не более 1,5 кг) аппараты, с ограниченным набором функций, но показавшие эффективность при их использовании в экстренных случаях, в машине «Скорой медицинской помощи», в палате интенсивной терапии, приемном отделении. Представители этой группы: Sono Site "I look", Teratech Corporation "Terason 200". Переносные ультразвуковые приборы, по сути, представляющие собой «визуализирующий» стетоскоп, дополняют клиническое обследование пациента и превращают ультразвуковое исследование в превосходный и быстрый метод диагностики [66, 95, 97, 162, 163, 198]. Некоторые заболевания сердца могут быть выявлены во время короткого эхокардиографического обследования на амбулаторном приеме или непосредственно у постели больного, и дают возможность врачу на месте определиться с постановкой диагноза. В таких случаях целесообразнее применять портативные ультразвуковые аппараты с ограниченным набором функций. Это позволяет экономить время и денежные ресурсы, а также освобождать специалистов и экспертное ультразвуковое оборудование, необходимое для более сложных исследований и манипуляций. Врачи-кардиологи, ведущие амбулаторный прием в поликлинике, а также врачи-кардиореаниматологи БИТа, владеющие методом лимитированной Эхо-КГ, могут проводить скрининг для выявления асинергии миокарда, перикардиального выпота, причин наличия сердечного шума. Необходимо заметить, что врач, проводящий исследование, должен иметь достаточный опыт для принятия решения о наличии или отсутствии той или иной патологии [41, 144, 167]. В последние годы в странах Западной Европы и США использование портативных ультразвуковых аппаратов непосредственно кардиологами, анестезиологами-реаниматологами с целью расширения возможностей физикального обследования кардиологических пациентов стало рутинным [103]. Клинические исследования продемонстрировали возможности применения переносной ультразвуковой аппаратуры в диагностике различных сердечно-сосудистых заболеваний, включая аневризму аорты, ГЛЖ, дисфункцию ЛЖ, нарушения региональной сократимости миокарда, наличие перикардиального и плеврального выпотов [113, 151], а также в скрининге таких заболеваний, как застойная сердечная недостаточность, стеноз сонных артерий, гипертрофическая кардиомиопатия [103].
Клиническая характеристика пациентов приемного отделения
В процессе исследования визуально оценивались размеры полостей, толщина и локальная сократимость миокарда ЛЖ и ПЖ в покое, сократительная функция ЛЖ, строение клапанов, наличие или отсутствие таких осложнений как свободная жидкость в околосердечной сумке, ложные и/или истинные аневризмы, дополнительные образования в полостях сердца, внутрисердечное шунтирование, разрывы миокарда ЛЖ. Сокращенный протокол исключает точные измерения размеров полостей, М-модальное исследование, детальную оценку трансклапанных потоков, но в случаях необходимости они проводились.
Во время проведения Эхо-КГ пациент лежит на левом боку, спиной к исследователю, головой к эхокардиографу, исследователь находится справа от пациента и держит датчик правой рукой, левой рукой осуществляя все необходимые измерения и вычисления. Учитывая то, что большинство пациентов на момент осмотра были в тяжелом состоянии, находясь в палате интенсивной терапии или приемном отделении, данные условия не всегда соблюдались.
Исследование начинали с парастернального доступа. Датчик устанавливали слева от грудины отступя от нее влево 1-2 см в третьем, четвертом или пятом межреберье. Получали изображение ЛЖ по длинной оси, в этой позиции наибольший интерес представляли левые отделы сердца, строение МЖП и ЗСЛЖ, локальная сократимость передне-перегородочных и задних сегментов ЛЖ, митральный и аортальный клапаны. Также эта позиция удобна для оценки наличия жидкости в полости перикарда за ЗСЛЖ и ПЖ. Полость ЛП оценивалась при максимальном его наполнении. Чтобы визуализировать митральный клапан, плоскость датчика отклоняют вперед-назад, до тех пор, пока не будет получена позиция, в которой створки митрального клапана раскрываются максимально. Плоскость сечения ЛЖ должна проходить между сосочковыми мышцами, так чтобы ни они, ни хорды не попадали в изображение, такая позиция соответствует максимальному переднезаднему размеру ЛЖ на уровне его основания. При исследовании аортального клапана в этой позиции лоцируются только правая коронарная и некоронарная створки, определяется максимальное их раскрытие. При подозрении на дилатацию левых отделов сердца или наличии изменений створок клапанов применяли допплеровское исследование (цветной режим). При небольшом повороте и смещении датчика вверх визуализировалась восходящая часть аорты.
Из парастернального доступа изображение аортального клапана по короткой оси получали при повороте датчика по часовой стрелке на 90 по отношению к плоскости, в которой получают изображение ЛЖ по длинной оси. При этом сначала визуализируются корень аорты, аортальный клапан с тремя створками и коронарные синусы. Незначительные изменения положения датчика позволяют увидеть выносящий тракт правого желудочка, клапан легочной артерии и легочной ствол. При подозрении на дилатацию легочной артерии или наличии изменений створок клапанов применяли допплеровское исследование (цветной режим).
Из парастернального доступа изображение ЛЖ по короткой оси на уровне митрального клапана получается при повороте датчика по часовой стрелке на 90 по отношению к плоскости, в которой получают изображение ЛЖ по длинной оси, и немного смещая плоскость сканирования вниз. Отклоняя центральный луч еще ниже, или меняя положение датчика на одно ребро ниже, получается изображение ЛЖ по короткой оси на уровне сосочковых мышц, еще ниже - изображение ЛЖ по короткой оси на уровне верхушки ЛЖ. Все эти позиции использовались для оценки толщины и локальной сократимости миокарда ЛЖ, наличия свободной жидкости в полости перикарда, а также для визуализации структур, относящихся к трикуспидальному клапану.
Апикальный доступ позволяет получить четыре стандартные позиции: четырех-, пяти-, двух- и трехкамернуїо. Для их получения датчик устанавливают над областью верхушки сердца в V межреберье. Одной из важнейших позиций в Эхо-КГ является изображение сердца в четырехкамерном сечении, так как здесь визуализируются оба желудочка и оба предсердия с МЖП и МОП, митральным и трикуспидальным клапанами. Такая позиция позволяет оценить локальную сократимость боковой стенки ЛЖ, апикальных и задне-перегородочных сегментов ЛЖ, определить наличие жидкости в полости перикарда, апикальной аневризмы, тромбов, разрывов миокарда ЛЖ. При отклонении плоскости сканирования вверх в центре изображения появляется изображение выносящего тракта ЛЖ, аортального клапана и проксимальной части восходящей аорты. Затем, через получение изображения сердца в четырехкамерной позиции, вращая датчик по оси против часовой стрелки, наблюдали изображение сердца в двухкамерной позиции, которая предназначена для исследования левых отделов сердца (ЛЖ и ЛП, митральный клапан), оценки кинеза передней, нижней и апикальной областей ЛЖ, выявления псевдоаневризм. Для перехода к изображению сердца в трехкамерной позиции (изображение ЛЖ по длинной оси из апикального доступа) датчик поворачивают на 30 против часовой стрелки. Здесь, помимо левых отделов сердца, визуализируется аортальный клапан. Получив изображение сердца в такой позиции можно оценить кинез задней стенки, верхушки ЛЖ, определить наличие истинной и ложной аневризмы, тромбов ЛЖ.
При исследовании сердца из субкосталыюго доступа пациент лежит на спине с согнутыми в коленях ногами. Для получения изображения сердца из этого доступа в четырехкамерной позиции датчик устанавливали под мечевидным отростком и центральный луч направляли вверх и влево, что позволяет визуализировать все четыре камеры сердца, атриовентрикулярные клапаны, МПП и МЖП. Этот доступ использовался как альтернатива исследованию сердца из парастернального доступа у пациентов с плохим ультразвуковым «окном», а также для исследования аорты (визуализация ее брюшного отдела при подозрении на расслаивающую аневризму), исследования нижней полы вены (определение коллабирования), в случаях выявления свободной жидкости в полости перикарда (для определения локализации и количества).
Применение лимитированной эхокардиографии с использованием портативного ультразвукового аппарата у пациентов с аускультативно выслушиваемыми шумами
Следует отметить, что в тех случаях, когда шум обусловлен незначительным СПМК или физиологической дисфункцией клапанов, необходимости в полном эхокардиографическом обследовании нет [43].
В норме вследствие разницы давления между камерами сердца в систолу имеет место незначительная физиологическая митральная, трикуспидальная и легочная регургитация, которая не является гемодинамически значимой [17]. Как правило, пролапс митрального клапана сопровождается развитием характерной аускультативной картины - «клик-синдрома», однако при незначительной степени пролабирования аускультация сердца может быть неинформативной. При пролапсе митрального клапана с митральной регургитацией к среднесистолическому щелчку присоединяется систолический шум, появление которого связано с развитием относительной митральной недостаточности. Наличие систолического шума, как правило, свидетельствует о выраженном пролабировании створок. В таких случаях можно провести лимитированную Эхо-КГ и оценить выраженность регургитирующего потока в полость ЛП, выявить миксоматозные изменения створок митрального клапана. При подозрении на разрыв сухожильных хорд, выраженную митральную регургитацию, дилатацию митрального кольца, дисфункцию сосочковых мышц пациенту показано проведение стандартной Эхо-КГ с определением всех параметров и оценкой гемодинамической значимости регургитации [18].
У двоих пациентов патологии клапанов, фиброзных колец выявлено не было, не было также физиологической дисфункции и патологических шунтов. Шумовая картина при аускультации этих пациентов была обусловлена повышением скоростных параметров трансклапанных потоков на фоне тахикардии [90]. Результаты стандартного и лимитированного эхокардиографического исследования у этих пациентов оказались идентичными.
По результатам стандартной Эхо-КГ, аортальная регургитация была выявлена у 7 пациентов. При проведении лимитированной Эхо-КГ наличие аортальной регургитации также было выявлено у 7 пациентов. По результатам стандартной Эхо-КГ аортальный стеноз был выявлен у 1 пациента, в то же время, при проведении лимитированной Эхо-КГ наличии аортального стеноза было заподозрено у 3 пациентов.
По нашему мнению, причины расхождения результатов в оценке аортального стеноза вполне объяснимы. Применяя Эхо-КГ по сокращенному протоколу для оценки состояния аортального клапана, мы визуально оценивали состояние его створок и кольца, и при выявлении выраженного склероза, кальциноза этих структур могли предположить наличие стеноза. При применении цветного допплеровского сканирования обнаружение турбулентного потока над клапаном также расценивалось как признак возможного стеноза. При стандартном Эхо-КГ исследовании на стационарном аппарате только у одного пациента подтвердилось наличие стеноза аортального клапана.
В протокол лимитированной Эхо-КГ не включалась детальная оценка трансклапанного потока с применением импульсного и постоянно волнового допплера. Осуществлять полноценную диагностику клапанной патологии 57 расчет скорости и градиента на клапане, площади его отверстия, определение степени выраженности стеноза возможно только на стационарных ультразвуковых аппаратах. Однако результаты последних клинических исследований демонстрируют, что с помощью современной портативной ультразвуковой аппаратуры, оснащенной дополнительными функциями, включая допплер-Эхо-КГ, можно получить данные о гемодинамических параметрах, которые сопоставимы с результатами Эхо-КГ, проведенной на стационарном аппарате [157, 191, 195].
По результатам лимитированной Эхо-КГ у одного пациента был выявлен комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Полученные данные были подтверждены при проведении стандартной Эхо-КГ.
Диагностические возможности лимитированной Эхо-КГ в выявлении причины, обусловливающей шум в сердце, могут быть продемонстрированы следующим клиническим примером.
Больной Г., 65 лет, обратился к кардиологу в амбулаторном порядке. Предъявлял жалобы на ежедневные боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиагщей в шею, левое плечо, сопровоэ/сдавшиеся одышкой, учащенным сердцебиением, которые возникали при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба через 100 м), купировались приемом нитроглицерина и отдыхом, головные боли, головокружение, лабильное АД до 170/100 ммрт.ст., отеки голеней.
В анамнезе ИБС и АГ много лет. Принимает кардикет 2 таб. в сутки, эналаприл ситуационно. Ухудшение самочувствия (нарастание одышки, учащение болей за грудиной) в течение 6-ти месяцев. Из анамнеза жизни: хронический пиелонефрит, хронический бронхит, кисты почек.
Объективный статус: состояние удовлетворительное, коэ/сные покровы бледно-розовые, умеренный акроцианоз губ, подкооїсно-оісировой слой развит избыточно по абдоминальному типу. Рост 170 см, вес 97 кг, окруэюностъ талии 105 см, ИМТ 33,56. В легких — дыхание э/сесткое, проводится по всем легочным полям, хрипов нет, частота дыхания 16 в мин. Аускультация сердца — тоны умеренно приглушены, звонкий систолический шум во всех точках, ритм правильный, ЧСС 72 уд. /мин. АД на обеих руках 150/50 мм.рт.ст.
Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряэ/сения, ФК III Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: выраэ/сенная аортальная и митральная недостаточность? Дилатация левых отделов сердца? Артериальная гипертония стадия III, степень 2, риск 4 (очень высокий). ХСНПА, 0KIII(NYHA). Назначено обследование: Эхо-КГ, ЭКГ. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 61 уд./мин. Признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Индекс Соколова-Лайона 26 мм, Корнелъское произведение 2160 мм х мсек.
Лимитированная Эхо-КГ: Атеросклероз аорты, незначительная дилатация аорты, склероз, калыщноз аортального клапана с выраэ/сенной регургитациеи, незначительная дилатация полости ЛП, выраэ/сенная дилатация полости ЛЖ, выраэ/сенная митральная регургитация, незначительная гипертрофия МЖП. Незначительное снижение глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ.
Стандарт/шя Эхо-КГ: корень аорты — 44 мм, восходящая часть — 48 мм, ЛП - 48 мм, ПП - норма, ПЖ - 28 мм, ЛЖ - 68 мм, МЖП -12-13 мм, ЗСЛЖ -12 мм. ММЛЖ - 396,32 гр., ИММЛЖ - 187,83 гр/м кв. ФВ ЛЖ - 48%. Кинез миокарда ЛЖ в покое не изменен. Аневризма, тромб отсутствуют. Нарушение диастолической функции ЛЖ по рестриктивному типу. Калъциноз аорталъ/юго колыша 3+, клапана 4+, регургитация 4 степени, калъциноз митрального кольца 1+, клапана 2+, регургитация 3 степени. Систолическое давление в легоч/юй артерии 35 мм.рт.ст. Заключение: Эхопризнаки калъциноза аортального кольца, створок аортального клапана с выраэ/сенной аортальной регургитациеи. Признаки субмитрального калъциноза с выраэ/сенной митральной регургитациеи (площадь регургитирующего потока 15 кв.см). Дилатация левых отделов сердца. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Сниэ/сение систолической функции ЛЖ в покое.
Определение возможностей использования «целевой» лимитированной эхокардиографии в блоке интенсивной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом
Результаты лимитированной и стандартной Эхо-КГ имеют достоверно среднюю корреляцию и достоверно среднее согласие.
Таким образом, результаты лимитированной Эхо-КГ, в большинстве случаев, сопоставимы с результатами стандартной Эхо-КГ в диагностике аневризмы ЛЖ. Это позволяет рекомендовать применение лимитированной Эхо-КГ врачами БИТа для диагностики аневризмы ЛЖ у пациентов с ОКС. Возможности лимитированной Эхо-КГ в выявлении асинергии миокарда ЛЖ и формирующейся апикальной аневризмы демонстрируются следующим клиническим примером.
Больная В., 58 лет, госпитализирована в БИТ в экстренном порядке в связи с изменениями по ЭКГ. Из анамнеза: в течение недели беспокоят давящие боли за грудиной. Накануне госпитализации обследовалась по поводу болей в эпигастрии. Проводилась фиброгастродуоденоскопия. Диагностирован эрозивный гастрит и язва желудка. В течение 30 лет страдает эпилепсией, противоэтшептические препараты в последнее время не принимает. ИБС отрицает.
Объективный статус: состояние тяэюелое, умеренный акроцианоз. Рост 168 см, вес 75 кг, ИМТ 26,57. Дыхание в легких везикулярное, в HUDICHUX отделах выслушиваются влаоїсньїе хрипы, частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 85 уд./мин., АД на обеих руках 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по Курлову 10x9x8 см. Общий анализ крови: эритроциты 4,5 млн, Не 136 г/л, ЦП 0,9, СОЭ 10-13 м/с, лейкоциты 12,3 — 11,5 тысяч, палочкоядерные-3-3, сегментоядерные-71-70, эозинофилы-1-2, лимфоциты-20-21, моноциты-5-4, тромбоциты 220 тысяч. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,5-3,6 ммоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 76 мкмоль/л, общий билирубин 8,6 мколъ/л, ACT 28 ммоль/л, АЛТ 31 ммоль/л, КФК-47-25 ед/л, КФК-МВ - 9,1-19,2 ед/л, калий 4,2 ммоль/л, MHO 1,1 ед. Липидный спектр: общий холестерин 3,92 ммоль/л, триглицериды —1,29 ммоль/л, ЛПВП — 0,61 ммоль/л, ЛПНП 2,7 ммоль/л. Общий анализ мочи: уд. вес 1010, белок отрицательный, сахар отрицательный, ацетон отрицательный, эпителий — 2-4, лейкоциты — 2-3. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 92 уд./мин, признаки очагового (с зубцом Q) поражения миокарда передне-перегородочно-верхушечной области ЛЖ с переходом на боковую стенку. ЭКГ в динамике: ритм синусовый с ЧСС 67 уд./мин, закономерная динамика формирования подострого крупноочагового (с зубцом О) передне-бокового инфаркта миокарда. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. УЗИ органов брюшной полости: Эхопризнаки хронического холецистита. Рентгенография органов грудной полости: Пневмосклероз. Аортосклероз. Консультация окулиста: Гипертонический ангиосклероз сетчатки обоих глаз. Невролог: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени, субкомпенсация на фоне АГ Последствия тяоїселой черепно-мозговой травмы (1976 г.), гипертензионный синдром. Симптоматическая энцефалопатия с редкими слоэюными парциальными с вторичной генерализацией эпилептическими приступами. Лимитированная Эхо-КГ: Очаговые изменения миокарда апикалъно-перегородочной области ЛЖ (сегменты 8, 9, 10, 5). Формирующаяся аневризма верхушки ЛЖ (дискинезия сегментов 9, 10). Сократительная функция миокарда ЛЖ снижена. Стандартная Эхо-КГ: аорта - 34 мм, ЛП - 46 мм, ПП — норма, ПЖ — 24 мм, ЛЖ - 52 мм, МЖП - 12-13 мм, ЗСЛЖ - 12 мм. ММЛЖ - 252,74 гр., ИММЛЖ- 136,62 гр/м кв. ФВ ЛЖ- 42%. Кинез миокарда ЛЖ в покое изменен. Размер асинергии 40%. Акинезия сегментов 5, 8. Дискинезия сегментов 9, 10 — формирование апикальной аневризмы. Тромбов нет. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Калъциноз аортального клапана 1+, регургитация 1 степени, регургитация на митральном клапане 2 степени, регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени. Систолическое давление в легочной артерии 50 мм.рт.ст. Заключение: Атеросклероз аорты, аортального клапана с регургитацией 1 степени. Очаговые изменения миокарда передне-перегородочно-апикальной области ЛЖ с признаками формирования апикальной аневризмы. Дисфункция атриовентрикулярных.
![Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача [Электронный ресурс]](/i/i/4386/211949.png "Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача [Электронный ресурс] Повстяная Анна Николаевна")
