Введение к работе
Актуальность темы исследования. Социологи долгое время пытались осмыслить социальную роль профессиональных групп интеллигенции – от архитекторов и инженеров до социальных работников и учителей. В странах Европы и Северной Америки в центре внимания оказались профессионалы сферы здравоохранения и социального обеспечения, работа которых основывается на идеологии служения широкой общественности. До 60-х гг. прошлого века западные социологи считали, что профессиональные группы в сфере здравоохранения и социального обеспечения преимущественно ориентированы на служение общественности, в соответствии с публичными заявлениями и идеологией представителей этих групп. Это воззрения нашли отражение в таксономичном подходе авторов «теории черт» и социологов-функционалистов. В конце 60-х и в 70-е гг. годы подобные взгляды начинают подвергаться социологической критике, чему в значительной мере способствовало усиление критических «нападок» со стороны общественности на профессии (Halmos P. Professionalization and Social Change. Keele: University of Keele.1973).
Альтернативный подход зародился в работах интеракционистов, таких, как Беккер (10. Becker H. ‘The Nature of a Profession’ // National Society for the Study of Education (ed) Education for the Professions. Chicago: University of Chicago, 1962) и Хьюджиз (11. Hughes E. Professions // Daedalus. 1963. № 92, 655-68), которые рассматривали понятие «профессия» в качестве обычного социального ярлыка, возникшего в сфере разделения труда. В то же время сами интеракционисты не выдерживают критических замечаний в свой адрес. Наиболее значимыми «недочетами» этого научного подхода можно считать сосредоточенность их анализа на микро-уровне в ущерб макросоциологическим исследованиям; отсутствие основательной эмпирической базы, а также практически полное отсутствие рассмотрения структурной и исторической подоплеки, объясняющей привилегии профессий с точки зрения дохода, статуса и власти (Saks M. ‘Professionalism and Health Care’ // Field D. and Taylor S. (eds) Sociological Perspectives on Health, Illness and Health Care. Oxford: Blackwell Science, 1998).
Неомарксистам также не удалось избежать методологических сложностей, хотя первоначально это теоретическое направление стало модным в контексте критических настроений, возникших по отношению к профессиональным группам в англо-американской социологии в 60-е и 70-е гг. прошлого века.
Другой актуальный подход к рассмотрению профессиональных групп находим в работах последователей М. Фуко. Исследования М. Фуко, основанные на археологии знания, внесли свой вклад в критический подход к профессиональным группам. Он ставил под сомнение рациональность научного прогресса, которого достигли профессии, особенно в сфере здравоохранения и социального обеспечения. Для этого он предпринял попытку раскрыть дисциплинарный характер различных социальных институтов, таких, как школа, тюрьма и больница (Foucault M. Madness and Civilization. L.: Tavistock, 1973; Foucault M. Discipline and Punish: the Birth of the Prison. Harmondsworth: Penguin, 1979).
Неовеберианский подход с методологической точки зрения обладает наибольшими аналитическими преимуществами для макросоциологического изучения профессиональных групп в сфере медицины и социального обеспечения. На сегодняшний день его можно считать ортодоксальной методологией англо-американской социологии профессий. Профессии в нем определяются как группы, занимающие монополистическую позицию на рынке тех или иных услуг (Parkin F. Marxism and Class Theory: a Bourgeois Critique. L.: Tavistock, 1979). Неовеберианский подход является наиболее продуктивным по сравнению с другими методологическими подходами и для изучения профессиональных групп в российском здравоохранении, так как он позволяет рассматривать взаимодействие государства и рынка с профессиональными группами и широкой общественностью.
Интерес к изучению медицинских профессий в России обострился в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» и проведением реформы отечественного здравоохранения. Проанализировав развитие врачебных профессий в России в настоящее время, можно заключить, что рыночные факторы, наряду со стремлением государства поддержать эффективные и высокопрофессиональные услуги в сфере здравоохранения, в последние годы оказывали большое влияние на положение дел в медицине. Сейчас рынок и государство в корне изменяют систему регулирования врачебных профессий. Можно сделать вывод о грядущих изменениях в управлении врачебными профессиями, но эти изменения могут быть продуктивными только при наличии серьезного медико-социологического обоснования. Принципы такого подхода сформулированы основоположником отечественной социологии медицины академиком А.В.Решетниковым (Социология медицины. М. 2002).
Цель исследования – на основе медико-социологического исследования эксплицировать признаки обособления профессиональной группы врачей-хирургов, проследить генезис их профессионально-отличительных качеств и способы интеграции данной профессиональной группы в социум.
Научные задачи:
Охарактеризовать хирургию как отрасль медицины и показать возможности социологии медицины в изучении профессиональной роли врача-хирурга;
На основе эмпирического исследования эксплицировать личностно-значимые качества в профессии врача-хирурга
На основе конкретного социологического исследования выяснить роль социальных факторов для профессии врача-хирурга;
Определить параметры профессиональной автономии врача-хирурга и причины нарушений профессиональной роли.
Объект исследования – профессиональная группа врачей-хирургов
Предмет исследования – генезис и особенности профессиональной роли врача-хирурга.
Гипотеза исследования. Медицинские профессии представляют собой специфическую группу профессий, отличающихся своими характеристиками от других профессий. Обычно в список этих характеристик включают «альтруизм», наряду c продолжительностью обучения и наличием этического кода. В то же время, внутри группы профессионалов медицины имеются существенные различия между специалистами разного профиля – хирургами, терапевтами, педиатрами, психиатрами, стоматологами и т.п. Очевидно, что предмет деятельности во многом определяет требования к профессии. Но выражается это в разных формах. Так, можно выделить преобладание тех или иных личностно-значимых качеств, ориентацию на коллективную или индивидуальную деятельность, некоторые отличия в формах оплаты труда, например, в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье», способы манифестации этического кода и т.д. В этом смысле врачи-хирурги представляют собой специфическое объединение профессионалов, отличающееся от профессионалов других медицинских специальностей. И, следовательно, отбор в профессию может проходить не спонтанно, как сейчас, а целенаправленно. Кроме того, влияние социальных факторов, таких как изменения в оплате труда, изменения в системе медицинского образования, законодательное закрепление принципа уважения автономии пациента, формирует ограничения, которые могут иметь конфликтогенный характер для профессии врача-хирурга. Определить допустимую степень этих ограничений можно на основе медико-социологического исследования. Мы предполагаем, что личностно-значимые качества, государственная поддержка и социальные ограничения представляют собой интегративную систему, критерием эффективности которой является операциональная полезность профессии врача-хирурга как для общества в целом, так и для конкретного пациента.
Научная новизна работы состоит в медико-социологическом обосновании специфики профессиональной роли врача-хирурга и разработке рекомендаций по оптимизации функционирования данной профессиональной группы в современной отечественной медицине.
Диссертант проанализировал хирургию как институализированную область медицины, имеющую большую, хорошо изученную историю. Ее институциональными элементами являются: специальные учреждения (отделения хирургии, НИИ хирургии, хирургические ассоциации и общества), профессионалы (врачи-хирурги, средний медицинский персонал хирургических ЛПУ, научные работники-исследователи в области хирургии), система знаний (хирургия как наука, научные издания, хирургическая виртуалистика), приборы и оборудование, целевые источники финансирования (страховые фонды и компании, бюджетное финансирование, доходы от платных услуг), признанные и легализованные методы и стандарты оказания хирургической помощи, система подготовки хирургических кадров (интернатура и последипломное образование).
Диссертант показал, что основным институциональным элементом хирургии как отрасли медицины является профессиональная группа врачей-хирургов, прошедших специальную подготовку. Эта группа является внутренне дифференцированной по субобластям (кардиохирурги, нейрохирурги, абдоминальные хирурги и т.д.). Все врачи-хирурги являются носителями определенных признаков профессии, которые можно разделить на инвариантные (свойственные всем) и субпрофессиональные (в зависимости от потребностей конкретной области деятельности).
Диссертант доказал, что из всех дисциплин, изучающих хирургию как отрасль медицины, только социология медицины обладает методологией анализа профессионализации, которую можно применить для изучения профессиональной роли врача-хирурга.
Положения, выносимые на защиту
-
Профессионально значимые для врачебной деятельности качества можно классифицировать по трем основным блокам: соматическое здоровье, индивидуально-типологические свойства и социально-значимые качества. Каждый блок включает профессионально-значимые качества, иерархия которых соответствует врачебной специальности. Принципиальным отличием требований к врачам-хирургам является высокая значимость характеристик соматического здоровья, в том числе и физического развития, обуславливающая необходимость проведения профессионального отбора для них. Для врачебных специальностей, сопряженных с физическим и нервно-эмоциональным напряжением, к которым относится хирургия, необходимо проведение профессионального отбора, поскольку основными причинами профессионального несоответствия являются показатели соматического здоровья и физического развития (до 30% у мужчин и 50% у женщин).
-
У врачей-хирургов самые высокие показатели уровня альтруизма (5,53±0,59) и самые низкие показатели уровня эгоизма (3,08±0,52) по сравнению с другими профессиональными группами врачей, что свидетельствует об их осознанном отношении к профессии как делу, приносящему добро. Выявленная «ориентация на альтруизм», по Т.Парсонсу является основным признаком профессионализма, и, безусловно, позволяет положительно оценить социальные установки исследуемой выборки врачей.
-
В хирургии существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, а решение принимают вместе. Таким образом, предоставление решения о лечении пациенту в хирургической практике нежелательно.
-
Профессиональная автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от характера труда данного контингента медицинских работников. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента. Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врача- хирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными. Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень профессиональной автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности.
-
Нарушение требований профессиональной роли среди врачей хирургов в условиях рыночных отношений провоцируются новыми социальными условиями, в которых хирурги вынуждены брать на себя несвойственные им функции (менеджера, экономиста, психолога) в общении с пациентами. Врачи склонны видеть главную причину ролевых девиаций в своей деятельности в завышенных требованиях пациента к выполнению хирургом своей профессиональной роли. Опрос врачей-хирургов показал их низкую этико-правовую подготовку в вопросах профессиональной деятельности, что может являться причиной ролевых девиаций.
Методология исследования.
Исследование основано на теории социальных ролей и теории профессионализма Т.Парсонса. Автор опирался на таксономический подход (Macdonald K., Millerson G., Greenwood E., Wilensky H.), теорию интеракционизма (Goode W., Halmos P., Roth J., Saks M., Becker H., Hughes E.), критические исследования неомарксизма (Poulantzas N., Esland G., Saunders P.), факулдианскую теорию (Foucault M., Arney W., Nettleton S.) и неовеберианство (Parkin F., Freidson E., Larkin G.).
Отечественная специфика изучения медицинских профессий обоснована на материалах исследований А.В.Решетникова («Социология медицины». М., 2002, Раздел III, глава 25- Раздел IV). Программа социологического исследования основана на предложенных А.В.Решетниковым требованиям к проведению медико-социологических исследований (там же, глава 33 – Раздел V).
В некоторых компарациях диссертант опирался на данные, полученные А.Доникой, В.Ворониным, А.Бондаревым, И.Чечулиной, однако слабая разработанность проблемы медицинских профессий в отечественной социологии медицины не позволила применить компаративный анализ в полном объеме.
В работе применялся метод структурно-функционального анализа, системный подход и, частично, методы исторической социологии (гл.1 «Обзор литературы»).
Для выяснения личностно-значимых качеств врача-хирурга применялась линейка психологических тестов.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Современная хирургия представляет собой полифункциональную систему научных знаний и практических методов оказания специфической медицинской помощи. Поэтому выяснение критериев отбора в профессию и факторов оптимизации деятельности врача-хирурга имеет как теоретическое, так и практическое значение.
Результаты исследования могут быть использованы с целью оптимизации профессионального отбора в медицине, в деятельности этических комитетов, в разработке органами здравоохранения программ улучшений условий труда и оплаты труда врачей-хирургов, в постдипломном медицинском образовании.
Апробация работы. Материалы диссертации прошли апробацию на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2007, 2010, Москва 2009, Нижний Новгород – Иваново, 2010, Витебск, 2010 и др.). Включение разработанных автором курсов в учебный план Деканата постдипломного профессионального образования ВолГМУ, Социально – Гуманитарного Центра дополнительного образования ВолГМУ, а также Программа социологического исследования профессиональной роли врача-хирурга закреплены авторскими свидетельствами. По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 в изданиях Перечня ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка литературы (179 источников) и Приложения. Объем работы – 164 страницы.
