Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Социальные факторы генезиса медицинской косметологии
1.2. Технологические и фармацевтические факторы генезиса медицинской косметологии
1.3. Экономико-правовые факторы развития медицинской косметологии
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 44
3.1. Профессиограмма врача-косметолога 44
3.2. Система подготовки врача-косметолога и ее оценка молодыми специалистами (по материалам анкетирования)
3.3. Социальная адаптация врачей-косметологов к профессиональной роли
3.4. Экспертная оценка социального статуса врачакосметолога в современной России (по материалам фокус-группы)
3.5. Взаимодействие врача-косметолога и специалистов других профилей в лечении пациентов с заболеваниями кожи (по результатам авторской клинической практики)
Заключение 125
Выводы и практические рекомендации 127
Список литературы
- Технологические и фармацевтические факторы генезиса медицинской косметологии
- Экономико-правовые факторы развития медицинской косметологии
- Социальная адаптация врачей-косметологов к профессиональной роли
- Взаимодействие врача-косметолога и специалистов других профилей в лечении пациентов с заболеваниями кожи (по результатам авторской клинической практики)
Технологические и фармацевтические факторы генезиса медицинской косметологии
Технологические факторы оправданно считают основным двигателем производственного и социального прогресса. Значительные технологические перемены и открытия последних лет изменили структуру оказания космето-логических услуг населению, побудили отказаться от старых и перейти к новым технологиям (И. Данищук, Е. Лоапутин, 2001; Ю.С. Бутов, 2003; Э.А. Баткаев, Т.В. Абрамова, А.С. Башаров, И.В. Верхогляд, 2009; Т.С. Бельшева, 2009; А.В. Гейниц, 2003; 2010)22. Эти перемены требуют и новых подходов к выбору, расстановке, обучению и развития персонала.
Возможности, которыми сегодня располагает медицинская косметология, практически безграничны (Н.Л. Шишанова, 2005)23. Это и приборы, которые широко пользует аппаратная косметология, и экстракты, без которых не обходится мезотерапия и ботулинотерапия, косметические средства на основе натурального сырья, ультразвук, лазер, озон, жидкий азот, физиотерапевтические и аппаратные технологии оказания косметической помощи. Совершенствуются традиционные и формируются новые методы терапевтиче
Развитие косметологической помощи потребовало разработки, производства и освоения соответствующего оборудования и технологии лечения. В мире работают десятки тысяч производителей косметологического оборудования и, соответственно дистрибьюторов, специалистов, занятых обучением врачей косметологов для работы на этом оборудовании (А.Н. Разумов, 2003; Н.Н. Фисталь, 2009).
В связи с бурным развитием косметологической помощи, созданием высокоспециализированных центров появилась потребность в проектировании помещений, формировании СНИПов и мн. др.
В последние годы значительно расширились медицинские технологии, используемые в косметологии: методы физиотерапии - электротерапии: гальванизация, электроэпиляция, дезинкрустация, электромиостимуляция, лиф-тинговая и микротоковая терапия, магнитная и ультразвуковая стимуляция и многие другие (А.В. Левкович, В.С. Мельник, 2002; Т.С. Белышева, 2009; Э.А. Баткаев, Т.В. Абрамова, А.С. Бишаров, И.В. Верхогляд, 2009; И.И. Бра-гина, Т.Н. Алтухова, 2010).
Все эти процедуры, с одной стороны, требуют знания анатомии мимической мускулатуры, расположения двигательных и чувствительных участков нервов и мышц, где реализуется электростимуляционное воздействие. С другой стороны, врач должен знать механизм терапевтического воздействия этого оборудования, особенности применения, их терапевтический потенци 24 Левкович А.В. Аппаратная косметология / А.В. Левкович, В.С. Мельник // М. ООО «Фирма Клавель». – 2002. – 160с; Белышева Т.С. Влияние селективной импульсной фототерапии на инволюционные изменения кожи (патогенетическое обоснование эффективности). / Т.С. Белышева // Экспериментальная и Клиническая Дерматокосметология. – 2009.- №4. - С.52-58; Баткаев Э.А. Светотепловая LHEТМ- технология в лечении ограниченного псориаза: оценка эффективности. / Баткаев Э.А., Абрамова Т.В., Бишарова А.С., Верхогляд И.В. // Экспериментальная и Клиническая Дерматокосметология. – 2009. - №1. -С. 9-13; Брагина И.Ю. Физиотерапия рубцов: обзор современных технологий / И.Ю. Брагина, Т.Н. Алтухова // Экспериментальная и Клиническая Дерматокосметология. – 2010. - №3. - С. 61-64. ал, пределы безопасности и, наконец, принципы управления, пользования такими техническими средствами.
Лечение многих дерматологических и косметологических проблем требует комплексных подходов и знаний в диагностике и лечении от врача-косметолога. Состояние кожи в значительной степени зависит от состояния здоровья (гормонального равновесия, состояния желудочного-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, питания, образа жизни и мн. др.), поэтому для диагностики и лечения дерматокосметологических патологий врачу необходимы знания не только по дерматологии и косметологии, но и по гинекологии, эндокринологии, клинической биохимии, фармакологии и др.(S. Lello, C. Primavera, LColonna, etal 2010)25.
Например, у 10-30% женщин в популяции встречается синдром андро-гении, сопровождающийся такими косметическими дефектами, как алопеция, гирсутизм, себорея, акне и др. У мужчин к пятидесяти годам алопеция встречается у 50%. Эти внешние проявления избытка андрогенов являются причиной психологического дискомфорта, раздражительности, депрессивных состояний и отрицательно влияют на качество жизни людей, обусловливая социальные проблемы в виде ограничения в выборе профессии и сложности в коммуникациях, трудоустройстве, снижая чувство достоинства и их социального комфорта (Я.А. Юцковская и соавторы 2010)26.
Д.З. Кондрашова и соавт. (2012) отмечают, что в лечебно-косметологические учреждения обращается около 8% от общего числа с дерматологической патологией по поводу выпадения волос. Практически все существующие методики лечения алопеции (андрогенной алопеции) были
B.S. Freundи и M.Schwartz предложили новую технологию лечения андрогенной алопеции с применением ботулинического токсина типа А, при инъекции которого в область фронтальной, затылочной и височной мышцы удалось остановить выпадение волос у 39% и увеличение количество волос в очаге поражения. Другая новаторская технология лечения указанной патологии была основана на активации естественных регенераторных процессов с использованием аутологических клеток богатой тромбоцитами плазмой. Такие инъекции приводят к активации основных факторов роста, восстановлению физиологического цикла волосяных фолликулов и к прекращению выпадения волос (Д.З. Кондрашова и соавт., 2012; F. Rinaldi, E. Sorbellini, T. Cosrea, 2011)28. Для визуализации течения лечебного эффекта используются современные методы диагностики: лазерная допплеровская флоуметрия, позволяющая оценить состояние гемомикроциркуляции и е эн-дотелиозависимых компонентов, питание кожи. Наряду с лазерной доппле-ровской флоуметрией для получения объективных доказательств эффективности проводимой терапии используются методы конфокальной микроскопии. Эти примеры иллюстрируют прогресс в технологиях лечения лишь одного из многочисленных дерматологических и косметических дефектов, патологий вызывающих тяжелый дискомфорт, особенно у женщин. Современные технологии диагностики и лечения косметических проблем стремительно входят в практику косметологической помощи и требуют от врача непрерывного обучения, освоения этих технологий. Практически сорок лет лазеры применяются в медицине, и технологии лазеро-терапии продолжают совершенствоваться, в том числе и в косметологии. Если раньше лазер исполь 27 Олисова О.Ю. Андрогенная аллопеция: патогенетические механизмы и подходы к лечению / 14-15. зовали для рассечения тканей, то сейчас он используется для омоложения, лечения сосудистых и пигментных патологий, удаления волос, новообразований кожи, при стриях и др. В последние годы в эстетическую фотокосметологию внедряются фракционные лазеры. Их эффективно используют при лечении фотостарения; профилактике и устранении признаков возрастного старения кожи, за счет стимулирующего воздействия на дерму; лечении гиперпигментации; коррекции гипертрофических рубцов и мн. др. Признавая большие возможности фракционного метода, многие эксперты отмечают зависимость эффективности его применения от обученности специалистов (О. Шептий О., И. Белый, Е. Поздеева, 2009)29.
Экономико-правовые факторы развития медицинской косметологии
По мнению других экспертов, оно вызывает огромное количество вопросов и, более того, недоумение и возмущение у профессионалов отрасли, которые считают, что введение специальности принесло сообществу пока больше проблем, чем реальной пользы. Так считает С.С. Мисулин – президент НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», член совета директоров Национального альянса косметологов и дерматологов, председателя редакционного совета журнала «Главный врач: хозяйство и право», член координационного совета.
Издав приказ МЗ о введении новых специальностей, оно не внесло разъяснений о том, кто и как теперь будет допускаться к работе в косметоло-гических учреждениях. Надо ли вновь получать сертификат врача-косметолога или же специалисты, имеющие стаж работы 5 и более лет, могут продолжать свою профессиональную деятельность. Формально с момента выхода приказа все врачи, работающие косметологами, но не имеющие соответствующего сертификата, должны прекратить врачебную деятельность, так как не имеют необходимого документа об образовании. По закону «О здравоохранении», к врачебной (медицинской) деятельности допускается специалист, имеющий соответствующие документы об образовании; диплом и сертификат специалиста. Обучение платное и дорогостоящее. Если строго следовать установленным правилам, допускающим специалистов к медицинской и фармацевтической деятельности, имеющих диплом о соответствующем образовании и сертификат специалиста, необходимо приостановить работу многих косметологических организаций. Так как до выхода указанного приказа в номенклатуре специальностей не было специальности врача-34 косметолога, то и не было соответствующих сертификатов. Вследствие этого косметологическая деятельность может быть парализована, так как в короткое время невозможно обеспечить переподготовку всех врачей, работающих в косметологических учреждениях из-за отсутствия резервов в образовательных структурах и одновременного отвлечения от производства всех специалистов.
Выступающие против введения новой специальности и выхода указанного документа «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю косметология» отмечают, что он не учитывает фактического состояния уже существующей организации оказания косметологических услуг, которые оказываются в соответствии с утвержденными медицинскими технологиями и методическими рекомендациями. Эти документы не учитывают и зарубежный опыт.
В США заработок медика на порядок выше косметолога, поэтому дерматологи лечат больных с дерматологическими патологиями. Хирурги выполняют пластические операции и инъекционные технологии коррекции косметологических дефектов. Более простые проблемы «прикладной косметики» решают специалисты без медицинского образования или со средним образованием.
Европейское направление выделяет косметологию самостоятельным научно-практическим направлением: специалисты не обязаны быть дерматовенерологами, но должны с ними взаимодействовать, как и с врачами иных специальностей.
Многие специалисты считают, что утверждение новой специальности породило множество практических вопросов, к которым отрасль оказалась не подготовленной: проблема четкого описания круга задач, решаемых косметологом, необходимость срочного создания и оборудования специализированных учебных баз и образовательных учреждении и др. Решение этих вопросов возложено на главных специалистов органов управления субъектов РФ, которые теперь именуются главными специалистами по дерматовенерологии и косметологии.
Для разрешения отмеченных проблем и задач, связанных с реализацией вышедших приказов, создан Комитет экспертов по косметологии, который должен объединить усилия на методологиях подготовки специалистов и регулирования медицинской косметологической помощи.
Таким образом, совершенствование системы государственного регулирования косметологической службы законодательными и правительственными документами должно гармонизировать систему подготовки для этой отрасли специалистов с высшим и средним образованием, работу учреждений, оказывающих косметические услуги, защитить интересы пациентов и специалистов.
Представленные данные подтверждают, что развитие косметологиче-ской помощи в России тесно связано с экономическими и социальными изменениями в стране, а также с развитием технологий, которые затрагивают прогресс в этом сегменте в системе здравоохранения. Развитие любой отрасли экономики в значительной мере зависит от правого поля. Принятие гармонизированных законов, приказов и других подзаконных актов, может способствовать развитию отрасли, а несогласованные постановления могут создавать неразрешимые противоречия, как это произошло с легализацией специальности врач-косметолог. Переход из одного состояния правового регулирования в другое требует принятия необходимых мер на переходный период, что не было проработано при выпуске приказа № 210.
Проанализировав общие тенденции развития рынка косметологических услуг, для понимания путей совершенствования этой службы и, в первую очередь, совершенствования системы подготовки и развития врача-косметолога как основного действующего лица этой системы, необходимо рассмотреть позитивные и негативные факторы, влияющие на решение этих проблем.
Социальная адаптация врачей-косметологов к профессиональной роли
В ходе расширенного интервьюирования молодых специалистов (было опрошено 17 человек) удалось выяснить следующее.
В салонах, косметических лечебницах с небольшим числом врачей-косметологов (1-5 специалиста) руководители чаше сами являются врачами-косметологами и поэтому, практически, всегда уделяют определенное внимание и помощь вновь пришедшим, и особенно молодым специалистам. Однако, из-за загруженности собственной лечебной и организационной работой, они не могут уделять внимания столько, сколько необходимо для обеспечения успешной первичной адаптации молодого врача и овладения им необходимыми профессиональными навыками, технологиями оказания косме-тологической помощи.
Определенную помощь молодым специалистам оказывали коллеги по работе со стажем, иногда они выступали в роли наставника по поручению руководства или по собственной инициативе. Однако этого было недостаточно, особенно при освоении сложных для них лечебных манипуляций. Незначительная часть ответила, что никто им не помогал адаптироваться в коллективе.
Представленные ответы на вопросы анкеты не в полной мере отражали особенности вхождения в коллектив, профессию, адаптацию к работе с клиентами. Безусловно, эти ответы требовали уточнений. В частности, не все поступающие на работу в новый коллектив требовали опеки. Те, кто нуждался в ней, получали ли они ее в том объеме, который помог бы им безболезненно влиться в коллектив, приступить к продуктивной работе? И, наконец, какую и в чем они получали поддержку? В анкете все эти вопросы обозначить невозможно, поэтому для выяснения главного вопроса, на ваш взгляд: «Получали ли Вы помощь в освоении новых для Вас навыков и технологий оказания косметологической помощи?», от которых в большой степени зависят адаптация и становление специалиста, особенно на первом этапе своего профессионального развития. Для более глубокого обсуждения этих вопросов было проведено расширенное интервьюирование 38 молодых специалистов со стажем работы врачом косметологом до 3-х лет (табл. 10).
В ответах прослеживалась сдержанность в оценке помощи коллег в освоении новых для врача технологий. Они отмечали, что более опытные специалисты, владеющие многими современными методиками лечения, которыми хотели бы овладеть молодые специалисты, неохотно с ними делятся. При интервьюировании частью молодых врачей-косметологов было отмечено не всегда доброжелательное отношение к ним со стороны работающих в косметической лечебнице коллег. Они это связывали с тем, что в сфере услуг так же, как и в товарных отношениях, необходимо бороться за покупателя. И тот, кто делает лучше, тот и может рассчитывать на успех. Практически, во всех косметических лечебницах и салонах оплата труда специалистов напрямую связана с количеством (объемом) оказываемых услуг и их качества. Клиенту дано право выбора, к услугам какого врача (или эстетиста) обратиться, и он выбирает того, кому больше доверяет. Поэтому, внутри коллектива имеют место конкурентные отношения. Они официально не анонсируются, но реально имеют место быть. С психологических позиций это объясняется приходом внутреннего конкурента, приход которого может изменить «расстановку сил» и потоки клиентов. Зарплата специалистов зависит от объема оказываемых услуг в денежном эквиваленте.
Поэтому, более опытные специалисты субъективно (внутренне) не настроены на обучение новичков технологиям, особенно «доходным» (высокооплачиваемым), передаче им «ноу хау», т.е. тонкостям манипуляций, выбора метода оказания косметической помощи. Исходя из реальной практики профессионального становления врача-косметолога в условиях производственной деятельности, в условиях некоторых внутренних конкурентных отношений, в коллективе следует главный акцент делать на процессы саморазвития и самореализации.
В ходе работы возникает множество проблем, которые требуют участия, поддержки коллег, т.е. того, что называется взаимопомощью. Наличие е создает хороший морально-психологический климат в коллективе и, несомненно, способствует профессиональному росту врача, особенно начинающего. Для выяснения этого вопроса в анкете был сформулирован вопрос: «Существует ли в вашем коллективе взаимоподдержка?» (табл. 11).
Менее половины ответили, что в их организации существует система повышения квалификации. При проведении интервью мы смогли уточнить ряд важных положений: лишь незначительная часть косметических лечебниц, главным образом крупных, оплачивает частично или полностью проезд и проживание, если курсы усовершенствования проводятся в других городах. На вопрос о том, оплачивает ли работодатель полностью платные курсы усовершенствования, ответил только один врач. У специалистов 21,9 % респондентов отметили частичную оплату курсов усовершенствования, 26 (специалистов (51 %) сказали, что никакие курсы усовершенствования им работодатель не оплачивает, и 5 (9,8%) специалистов затруднились ответить на поставленный вопрос.
Из представленных данных следует вывод, что в подготовке и развитии специалиста должна играть значительную роль система самообразования и самосовершенствования. В меньшей степени специалист может рассчитывать на помощь коллег и организации, в которой он работает.
Из представленного материала следует, что в первичной трудовой адаптации наиболее сложной задачей является вхождение в трудовую профессию и адаптация к работе с клиентами. Первые шаги молодого специалиста, в значительной мере, зависят от его начальных компетенций и от личностных качеств: целеустремленности, трудолюбия, обучаемости, психологической устойчивости, коммуникационных навыков. Все врачи отмечают, что и в вузе, и на курсах усовершенствования не уделялось должного внимания формированию навыков идентификации психологического портрета пациента и приемам построения эффективного сотрудничества врача и пациента. Учитывая отсутствие такой подготовки, начинающему врачу необходимо не только совершенствоваться в профессии, но и самостоятельно пройти психологическую подготовку для построения эффективных коммуникаций с руководством организации, коллегами и пациентами.
Для начинающего специалиста, в том числе и врача-косметолога, период адаптации – это не только эффективное включение в социально-производственную среду, но и начало пути профессионального развития, самоутверждения, самоактуализации, самореализации. А этот путь бесконечен, если врач хочет преодолеть высокую профессиональную планку.
Применительно к специальности врач-косметолог, показателем уровня его профессионального развития или профессионализма является способность выполнять широкий спектр профессиональных работ (косметических услуг с определенной эффективностью и качеством при самых разнообразных условиях неблагоприятной среды (высокой интенсивности труда). В обобщенном виде схему обучения врача-косметолога можно представить в нижеследующем виде (схема 2).
Взаимодействие врача-косметолога и специалистов других профилей в лечении пациентов с заболеваниями кожи (по результатам авторской клинической практики)
У пациентов с розацеа средней тяжести течения заболевания на фоне лечения отмечалось существенное улучшение кожного процесса у 18 (69,2 %) пациентов из 26. Один пациент был переведен в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ ВОКБ №1 для лечения острой язвы 12-ти п.к., после полного устранения всех проявлений этой патологии, пациент повторно поступил в кожное отделение и продолжил лечение кожного заболевания. С помощью стандартных подходов к лечению розацеа удалось получить практически полное устранение воспаления и папулезных элементов. При выписке из стационара всем пациентам было рекомендовано продолжить амбулаторное наблюдение у дерматолога, отдельным пациентам даны были рекомендации продолжить системную терапию противомалярийными препаратами (Плак-венил) до 30 дней и местное лечение в течение 3-4 месяцев. Части пациентов были рекомендованы легкие поверхностные гликолевые пилинги, микротоковая терапия, дарсонвализация и лазерная фототерапия.
У пациентов с тяжелым течением розацеа отмечалось незначительное улучшение в виде уменьшения отека и эритемы лица, значительное сокращение папуло-пустулезных и кистозных элементов, уменьшение субъективных ощущений болезненности, зуда, приливов в очагах поражения.
Всем пациентам при выписке из стационара было рекомендовано продолжение системной терапии изотретиноином в течении длительного времени, до 3-6 месяцев, под амбулаторным контролем врача-дерматолога с коррекцией дозировок и под контролем биохимических и клинических анализов крови. Этим пациентам был назначен тщательный местный уход за кожей с применением увлажняющих, успокаивающих и солнцезащитных средств. Из косметических процедур рекомендована микротоковая терапия.
После коррекции всех воспалительных проявлений розацеа для удаления телеангиэктазий и гиперплазий сальных желез пациенты направлялись в косметологические клиники на процедуры фото- и лазеротерапии. Использовались источники светового излучения (IPL), диодные, александритовые, а также современные, длинноимпульсные неодимовые лазеры на алюмоит-триевом гранате – 46,9 % (23 человека). В лечении гипертрофического типа розацеа - лазерная дермобразия, которая в последнее время занимает одну из ведущих позиций в силу своей безопасности и высокой эффективности (Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2008)79.
Эти данные свидетельствуют о том, что больные с розацеа требуют внимания дерматолога, особенно при средней и тяжелой формах данной патологии, а после проведенной комплексной терапии дерматологическими методами, многие больные нуждаются в услугах косметологов.
Таким образом, розацеа – это заболевание, которое должно лечиться комплексно, первоначально – у дерматолога, а затем – у косметолога. Если косметологический центр в своем штате имеет специалиста дерматолога, или специалиста, имеющего хорошую подготовку и соответствующую практику врача-дерматолога и косметолога, то, очевидно, больной может получить комплексную помощь в обследовании и лечении непосредственно в космето-логическом центре. Однако, как мы показали на примере больных, прошедших лечение на базе кожного отделения областной клинической больницы №1 г. Волгограда, практически, все и мужчины, и женщины нуждались в консультации или обследовании у гастроэнтерологов, эндокринологов, гинекологов. Такими возможностями комплексного обследования располагают только больнично-поликлинические учреждения. Вместе с тем, дерматологи без косметологов, без их специфических технологий и оборудования не мо гут в полном объеме оказать помощь по устранению дефектов на лице в виде поствоспалительных геперпигментаций, атрофических и гипертрофических рубцов, телеангиэктазий и др.
Таким образом, на этом примере мы видим, что кажущимся основным проявлением этой патологии и является косметический дефект, но требует он в большей мере, и в первую очередь, вмешательства дерматолога, и только во вторую очередь, больной должен прибегнуть к косметологической помощи. Однако, и врач-дерматолог должен обладать определенным багажом знаний по косметологии, знать технологические возможности косметологической помощи, чтобы больному дать рекомендации по коррекции дефектов кожи, которые дерматолог имеющимися у него средствами устранить не может.
Угревая болезнь или акне – это полиморфное мультифакториальное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, хронически протекающее с выраженными косметическими дефектами, что является причиной психоэмоциональной дезадаптации пациентов и формированием у них тревожно депрессивных расстройств (Е.Р. Аравийская, Е.В. Соколовский, 2008; Н.В. Волкова, Л.К. Глазкова, 2013)80.
Первым в литературе термин «акне» для папуло-пустулезных высыпаний на лице применил Этиус (542 г. До н.э.), он был личным врачом императора Юстициана. Термин «Акне» происходит из греческого языка и его считают производным слова «акме», что означает «вершина» ( В.П. Адаскевич, 2000)81. Акне – «многоликое» заболевание, имеющее множество клинических вариантов и встречающееся в любом возрасте, но чаще у юных и молодых людей. (М.М. Тлиш, А.С. Елистратова, М.И. Глузмин, 2013)82.
