Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. История развития андрологии и становление врача -андролога как специалиста 11
1.2. Основные направления развития современной андрологии 18
1.3. Социальные и профессиональные аспекты развития российской андрологии 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 46
3.1. Мнение врачей об андрологии как профессии и медицинской дисциплине (по данным социологического опроса) 46
3.2. Дифференциация профессиональных ролей уролога и андролога 62
3.3. Медико-социальные основания классификации андрологической патологии 71
3.4. Медицинские, этические, правовые аспекты избыточных вмешательств в андрологии (на материале фокус-группы по генитальной хирургии) 93
3.5. Причины неэффективности андрологической помощи (кейс-стадис) 106
Заключение. Выводы и рекомендации 122
Список литературы 131
- История развития андрологии и становление врача -андролога как специалиста
- Основные направления развития современной андрологии
- Мнение врачей об андрологии как профессии и медицинской дисциплине (по данным социологического опроса)
- Дифференциация профессиональных ролей уролога и андролога
Введение к работе
Актуальность темы. Андрологические заболевания широко распространены в мире и в нашей стране. Согласно статистике, в России с сексуальными и андрологическими проблемами за помощью к специалистам ежегодно обращаются около 50-60 тысяч людей, у 10-15% мальчиков встречаются аномалии развития половых органов, половые расстройства — у каждого четвертого мужчины, бесплодие — у 15-20 % супружеских пар. Если к этому добавить воспалительные заболевания половых органов, травмы, возрастные изменения у мужчин, то становится понятной необходимость быстрого развития андрологического направления современной медицины.
Президент итальянской Ассоциации Андрологов профессор Vicenzo Mirone., 2001, сказал, что «андролог сегодня - это редкий случай профессиональной шизофрении». Под этим образным определением подразумевается, что нет целостного восприятия андролога как врачаспециалиста. Пытаясь понять, кто такой андролог, происходит как бы расщепление сознания, как при шизофрении (от греч. schizo - «расщепляю», phren - «ум»). Это уролог, эндокринолог, сексопатолог или нечто среднее? На роль родителя андрологии в той или иной степени претендуют вышеперечисленные специальности и до сих пор не определились - чья же она, андрология, - урологическая, эндокринологическая, сексологическая или уже совершенно самостоятельная. Подобная ситуация характерна для большинства европейских стран.
В России андрология признана де-факто, при этом де-юре - андрология, как таковая, не существует. Роль андролога трактуется как роль специалиста по мужскому бесплодию, либо как сексопатолога, или же «специалиста» по «малой урологии». Основная специальность, из которой должна осуществляться углубленная подготовка андрологов: урология. Смежные специальности и удельный вес каждой из них: терапия - 20%, хирургия -
25%, эндокринология - 20%, сексология и сексопатология - 15%, дерматовенерология - 6%, валеология - 3%, медицинская психология - 3%, лабораторное дело - 3%, медицинская генетика - 3%, гинекология - 2%. В настоящее время при проведении всестороннего анализа андрологии и оказания андрологической помощи констатируется в первую очередь неопределенность ее юридического статуса. Это приводит к тому, что врач - андролог, как специалист, не имеет регламентированного статуса и соответственно мнение медицинской общественности о его профессиональном месте в структуре современной медицины также остается неопределенным. Категории пациентов, страдающих «мужскими» болезнями, при этом находятся в растерянности, к какому врачу обратиться.
Другие же категории не имеют представление, в какой области медицины работает андролог. Стоит отметить и другую сторону проблемы - с позиции специалиста, занимающегося диагностикой и лечением заболеваний мужчин. Очевидно, несоответствие того положения, когда болезни есть, а врача, который бы их выявлял и лечил, нет. Это приводит к тому, что в этой области знаний невозможно контролировать и систематизировать защищенные докторские и кандидатские диссертации, разрабатывать методические указания, методические рекомендации и пособия для врачей, регистрировать новые и усовершенствованные медицинские технологии. Без данной категории знаний и осведомленности врачей невозможно развитие этой современной отрасли клинической медицины.
Все это говорит о том, что определение профессионального статуса и социальной роли врача - андролога в современной практической медицине, как специалиста, занимающегося диагностикой, лечением и реабилитацией мужчин, является своевременным и необходимым шагом урегулирования, систематизирования рынка медицинских услуг, улучшения качества их оказания и, в определенной степени, пути улучшения демографической ситуации в стране.
Цель исследования. Проанализировать состояние андрологической службы в целом и место врачей — андрологов, работающих в практической медицине в настоящее время, определив их профессиональный статус и социальную роль.
Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования: • Проанализировать историю развития и положение андрологии, как медицинской дисциплины, в структуре современной медицины; • Определить преимущества и недостатки в подготовке и практической деятельности врачей - андрологов в настоящее время по результатам социологического опроса; • Определить профессиональный статус специалиста - андролога в структуре практической медицины; • Выяснить социальную роль врача - андролога для современного общества и здравоохранения России; • Доказать необходимость легитимизации профессии врача - андролога как узкого специалиста с внесением ее в реестр медицинских специальностей; • Дать теоретические и практические рекомендации по регламентированию юридических, этических и социальных аспектов деятельности врача - андролога.
Объект исследования — система медико-социальной помощи в клинике мужских болезней.
Предмет исследования — профессиональный статус и социальная роль врача — андролога в современной российской медицине.
Гипотеза исследования. Андрология - актуальное, перспективное направление медицинской науки и практического здравоохранения. Ее предметом являются нарушения в урогенитальной сфере мужчин, вызванные разными причинами: соматическими, психологическими, социальными. Если в единичных странах она и оформилась в отдельное теоретико-практическое направление, то в России представлена в дискретном виде - как составная часть других медицинских специальностей (урология, эндокринология, психиатрия и психотерапия, пластическая хирургия). Как отдельное направление андрология существует только в виде частной практики.
Опасность коммерциализации этой сферы медицинской, а зачастую и парамедицинской, деятельности определяется нерегулируемым спросом на ее услуги и отсутствием критериев оценки результатов. Встает вопрос о том, нужно ли официально выделять эту сферу деятельности как медицинскую специальность, существует ли клиническая необходимость и социальный заказ для такого выделения, каким образом регулировать ее развитие и качество оказания услуг. В неразрывной связи с определением андрологии, как отдельной практической отрасли современной медицины, находится и вопрос о статусе и роли врача - андролога. По нашему мнению, прежде всего, необходимо рассмотрение данного вопроса. Подготовка по андрологии в настоящее время проводится на недостаточном уровне.
Создание кафедр и курсов, в названии которых присутствует андрология, как раздел медицинской науки, не только не исправляет ситуацию, но и порождает формальную неопределенность при обучение урологов по андрологии. Данная ситуация только надводная часть айсберга. Часто встречаются андрологи не имеющие специализации, по урологии работая при этом дерматовенерологами, хирургами, сексологами и т.д. Не владея навыками в общей урологии, врач не может в полном объеме овладеть приемами диагностики и лечения андрологическиой патологии.
Неопределенность профессионального статуса и социальной роли врача — андролога приводит к дискоординации как самих врачей, так и их пациентов.
В связи с тем, что решение данной проблемы имеет как медицинское, так и большое социальное значение, целесообразно исследовать ее в рамках социологии медицины.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые поставлен и обсужден в категориях социологии медицины вопрос о профессиональном статусе и социальной роли врача - андролога в современной России.
В диссертации проанализирована история становления андрологии как особого вида медицинской теории и практики, имеющего междисциплинарный характер.
Проведен анализ и показана социальная значимость андрологической патологии в современном обществе и практической медицине, ее влияние на демографическое положение в стране. На основании этого предложена структуризация андрологии по критерию влияния патологии на качество жизни пациента, объемов и характера медицинского, психологического или социального вмешательства.
Выявлены основные группы преимуществ и недостатков, как подготовки, так и практической деятельности врачей — андрологов в современной медицине, на основании проведенного медикосоциологического исследования.
Доказана целесообразность выделения андрологии в отдельную медицинскую специальность в Государственном реестре, с четким регламентированием профессиональных, социальных и этико-правовьгх аспектов деятельности.
Научная новизна работы раскрывается в положениях, выносимых на защиту.
1. Предметом современной андрологии являются проблемы урогенитальной сферы мужчин. Ее задачами являются распознавание, лечение, предупреждение и реабилитация при бесплодии, сексуальных нарушениях и заболеваниях половой системы. Эти заболевания и отклонения могут быть причиной нарушения сексуальной функции, приводить к бесплодию, психо-эмоциональным расстройствам и в ряде случаев заканчиваться тяжелой инвалидизацией и социальной дезадаптацией. В отношении этиологии, диагностики и лечения этих нарушений андрология оперирует данными как медицинских, так и психологических, и социальных дисциплин.
2. Предыстория андрологии неразрывно связана с генитальной хирургией - ритуальными манипуляциями, возникшими в глубокой древности и имеющими выраженную этноконфессиональную специфику.
Некоторые методы и приемы вмешательств в современной сексуальногенитальной хирургии были разработаны именно из этих ритуалов.
Принципиальной особенностью медицинских услуг в андрологии является то, что оперативное вмешательство проводится в ряде случаев не по медицинским показаниям, а в связи с неудовлетворенностью пациента своей сексуальной жизнью.
3. Позиция мужчины, как пациента андрологической практики, как показало социологическое исследование, в настоящее время до конца не определенно. В ряде случаев данная ситуация связанна с тем, что неопределенны параметры социальной роли врача — андролога, как «мужского доктора». Мужчины чаще всего рассматривают свои сексуальные проблемы как урологические, хотя многие предпочитают получить направление к узкому специалисту у участкового терапевта. К андрологу же обратиться собирается лишь небольшая их часть. Многие просто не знают, что такие специалисты существуют.
4. Андрологическая патология при своем многообразии проявлений нуждается в определенном структурировании. Учитывая тот факт, что данные заболевания, прежде всего, социально значимы, необходимо разделение их по степени нарушения качества жизни. Именно это будет мотивировать больного мужчину к обращению к андрологу.
5. До сих пор нет ясности в вопросе о том, какая теоретическая модель может быть положена в основу формирования андрологии как отдельной социально значимой медицинской специальности. Исследование показало, что оптимальной является био-психо-социальная модель. На ее основе можно определить социальную роль врача-андролога как предоставителя комплекса медицинских услуг, формирующегося вокруг феномена мужского здоровья. Это, в свою очередь, определяет профессиональный статус врача - андролога как отличающийся от других медицинских статусов и диктует необходимость легитимизации его как отдельной специальности.
Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины. Методологией исследования были основные концепции социологии медицины, разработанные академиком РАМН А.В. Решетниковым (Решетников А.В., 2001), а также концептуальные положения реформы здравоохранения в России.
Применялись также общенаучные методы - исторический подход, структурно-функциональный анализ, системный подход.
Конкретные социологические исследования проводились по авторской программе и включали анкетный опрос врачей - урологов и андрологов, интервью с врачами смежных специальностей, наблюдение (урологические кабинеты поликлиник, отделения стационаров, частные клиники, работающие с данными группами пациентов г. Волгограда).
Теоретическая и практическая значимость исследования связанна с представленной в работе оценкой болезней мужского организма с позиции социально значимой патологии, влияющей на качество жизни. Обоснованная в работе необходимость определения и регламентирования статуса врача — андролога, как узкого специалиста работающего с определенными группами пациентов, может лечь в основу соответствующих изменений Государственного Реестра медицинских специальностей. Дифференциация групп андрологической патологии по критерию качества жизни может быть использована при структурировании системы андрологической помощи.
Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в региональных целевых и федеральных программах по охране здоровья и профилактике заболеваний у мужчин, а также при организации андрологических клиник и мужских консультаций.
Апробация работы. В процессе исследования была разработана и апробирована программа социологического опроса врачей занимающихся андрологической практикой и врачей смежных специальностей. По материалам исследования была разработана модель разделения андрологической патологии с позиции социальной значимости для пациента.
Эти разработки закреплены авторскими свидетельствами. Диссертант обсуждал результаты работы на научных конференциях разных уровней (Москва, 2007, Волгоград, 2007, Суздаль, 2008, Казань, 2008 и др.). По материалам исследования опубликовано восемь научных работ общим объемом 3,4 п.л.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав и Заключения. Список литературы включает 177 наименований.
Объем диссертации 142 страницы. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 8 рисунками.
История развития андрологии и становление врача -андролога как специалиста
Обрезание было широко распространено уже на заре развития цивилизаций. Первое изображение хода операции найдено в гробницах пустыни Сахары (Египет, около 2200 лет до н.э.).1 Еще до появления письменности в Малой Азии, во II тысячелетии до н.э., в культуре населявшей ее народов немалое внимание уделялось символам андрологии, что нашло отражение в изображениях на камнях и статуях, выполненных древними художниками и скульпторами. Фаллические статуи воздвигались в гробницах империи Lydia в VII-VI вв. до н.э., но наиболее известная статуя фаллоса была обнаружена в гробнице of Alyettes, который был основателем королевства Creusus. Во времена Османской империи, которая царствовала в Малой Азии в VI веке, андрология была широко распространена. В дальнейшем наиболее известным врачом, практиковавшим в андрологии, был Serafeddin Sabuncuoglu, живший между 1385 и 1468 гг. Он работал в больнице Amasya как врач и параллельно читал лекции для коллег на протяжении 14 лет. Как результат полученного опыта во время практической медицинской деятельности Sabuncuoglu написал книгу под названием «Cerrahiyet ul Haniye» (Sultan s Surgry). В ней он описывает хирургическое лечение гинекомастии, заращение наружного отверстия мочеиспускательного канала, стеноза меатуса, гипоспадии, гидроцеле и варикоцеле. Механизм влияния половых желез на организм выявлен давно. Последствия, вызванные кастрацией, были известны еще Аристотелю. Упоминания о заболеваниях половых органов и их лечении встречаются у Гиппократа, его учение (400 лет до н.э.) сохранялось вплоть до эпохи Возрождения. Гиппократ полагал, что эрекцию вызывают «пневмы»-невидимые живительные субстанции, проникающие в половой член. Любое заболевание или дисбаланс в четырех телесных жидкостях (кровь, флегма, желтая и черная желчь) может привести к импотенции. Гиппократ считал, что излишество в сексе ослабляет потенцию; и среди населения это мнение бытует до сих пор. Он также полагал, что яички связаны с пенисом тонкими эректильными нитями, которые и обусловливают эрекцию. Повреждение этих нитей (во время кастрации и т.п.) ведет к нарушению эректильной функции.4
Наиболее влиятельным медиком в Древнем Риме после Гиппократа был признан Гален (130-200 н. э). Им было написано свыше 100 книг по медицине, которые в течение 1500 лет, до и после эпохи Возрождения, являлись основной литературой в этой области знаний. Однако его система считается также одной из наиболее догматичных и авторитарных, не позволявшей возникать новым идеям. Несмотря на это, Галена можно считать основателем теоретических основ и исследований по половым гормонам. В его работах можно найти описание того как "мужественность" мужчин исчезает после кастрации. Он отмечал, что такие общие процессы наблюдаются в организме всех видов животных, которых он изучал, например, у львов, петухов и боровов и они не являются только лишь генитальными. Это и есть характерные черты действия гормонов. Кроме того, в своей книге Peri Spermatos ("О семени") Гален поднял ключевой вопрос о снижении жизненной энергии мужчин в период возрастной андрогенной недостаточности. Во времена эпохи Ренессанса классическая модель эрекции была дополнена Леонардо да Винчи. Он заметил, что часто у казненных через повешение мужчин возникает рефлекторная эрекция. После отсечения эрегированных пенисов от тел и их изучения да Винчи пришел к выводу, что они заполнены кровью, а не воздухом.6 В 1677 году, Reiner de Graaf показал, что эрекция может быть вызвана у трупа путем инфузии воды во внутреннюю подвздошную артерию. В 1863 году Eckhard доказал, что эрекция является нейроваскулярным феноменом, что было продемонстрировано путем раздражения тазовых нервов у собаки.
Упоминание о «бородавках» полового члена встречается в трудах Феодора в 1267г. и в романской литературе. Франсуа де ля Пейрони -знаменитый королевский хирург при дворе Луи XV , благодаря которому в современной андрологии существует целое направление, занимающееся одной патологией, названной его именем «болезнь Пейрони». Он описал одну из причин нарушения эякуляции, когда бляшки располагаются в виде «четок из бусинок», что приводит к семяизвержению в мочевой пузырь. Трудно сказать точно, когда данное заболевание им было описано, но болезнь Пейрони остается неразрешенной проблемой, для урологов и по сей день. Причины заболевания неясны, а лечение сложно.9
Во второй половине 19 столетия в хирургических стационарах Европы, появились врачи, которые лечили мужчин с заболеваниями наружных половых органов, предстательной железы, со стриктурами уретры, воспалением мочевого пузыря. Они называли себя андрологами. Накануне нового века в связи с открытием Рентгеном Х-лучей расширились возможности диагностики болезней мочевыводящих путей.10
В России уже в Средние века проявлялся интерес со стороны врачей, лекарей, мастеров и знатоков лекарственных растений к восстановлению половой функции у мужчин. Если говорить о школе андрологии в науке и клинике, то ее начало следует считать с середины 19 века. Русскими учеными Пеликаном Е.В. в 1875 году и Подрезом А.Г. 1896 году в наблюдениях соответственно над мужчинами-скопцами и меринами выявлена атрофия предстательной железы, т.е. установлена гормональная зависимость между гонадами и предстательной железой. Она красной нитью проходит через всю последующую историю андрологии и урологии. и Профессор клиники урологии Московского университета Синицын Ф.И. выдающаяся фигура отечественной андрологии. Длительное время он боролся за выделение андрологии в самостоятельную дисциплину с обязательным преподаванием. Ф.И. Синицын предвидел, что поступательное развитие учения о мочеполовых болезнях возможно лишь после создания самостоятельной клиники с обязательным преподаванием. В 1884 г. Федор Иванович был назначен экстраординарным профессором кафедры хирургической патологии и получил в свое заведование небольшую клинику мочеполовых болезней. В этом же году Синицын попытался доказать гормональную природу аденомы предстательной железы, произведя двум больным оперативную кастрацию. В последующем эту операцию при раке предстательной железы в России впервые произвели Спижарный И.К. (1894) и Березкин Ф.И. (1896) почти одновременно с зарубежными авторами (Ramm, 1893; White, 1893). Развитие андрологии - урологии в России не ограничилось только московской школой. Синицын выделил андрологию-урологию в отдельную специальность, организовал и разработал систему преподавания и прозорливо дал направление дальнейшему развитию этой специальности. В этом большая его заслуга. Недаром его называли отцом русской андрологии. Показательно его выступление на заседании ученого совета 29 марта 1899 года, «...и стоящий в вопросе отдел андрологии, начавший обособляться еще в 20-х годах текущего столетия и принявший характер самостоятельного отдела в начале второй его половины, явился тоже логической необходимостью более тщательного и глубокого изучения рассматриваемых в нем болезней, выделения новых болезненных приемов для диагностики и изобретения улучшенных способов для лечения. Разбираемый отдел практической медицины не может быть отнесен без очевидного ущерба для дела ни к хирургической кафедре, ни к терапевтической, ни к венерологической, а должен и может составлять самостоятельную кафедру, представитель которой должен совмещать в себе хирурга, и терапевта, и венеролога, и невропатолога в границах программы рассматриваемого отдела.».13
Основные направления развития современной андрологии
Согласно концепция (ПААР) развития андрологии как медицинской специальности и науки представляется следующим образом. Выделено 10 основных направлений, которые фактически являются составными частями андрологии: Сексуальные дисфункции Бесплодие Проблемы пола Эстетическая и реконструктивная генитальная хирургия Реконструктивная хирургия уретры Онкоандрология Андропауза Детская андрология Андрологические инфекции и 3111111 Заболевания предстательной железы
Эректгшъная дисфункция - неспособность достигать и\или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления удовлетворительной сексуальной активности. Эта проблема встречается у миллионов мужчин во всем мире и в последнее время пользуется повышенным вниманием, как ученых, так и общества.24 25 Актуальность проблемы эректильных расстройств объясняется социальной, лечебно-практической и теоретической значимостью проблемы. В 60% случаев причиной распада семьи является сексуальная дисгармония, чаще на фоне имеющихся эректильных расстройств у мужчины. В 30-70% случаев ЭД является причиной депрессии различной степени тяжести. Актуальность проблемы эректильных нарушений, несомненно, связанна и с распространенностью данного состояния. Во всем мире более 50% мужчин в возрасте 40 лет страдают эректильными расстройствами различной степени тяжести. В США 30 млн., а в Европе - 11 млн. отмечают различные эректильные нарушения. В России по очень приблизительным подсчетам ЭД «поразила» 7-8 млн. человек.
По данным демографических исследований, в 1995 году 150 млн. мужчин в мире страдали расстройствами эрекции различной степени выраженности, а к 2025 году данная цифра возрастет до 400 млн. Наибольший прирост ожидается в развитых странах и крупных индустриальных центрах.32 Прогрессивный рост эректильных расстройств в первую очередь связан с темпами роста факторов риска развития-эректильных нарушений, основными из которых являются сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания и стресс.33 Рост частоты ЭД объясняется и демографической ситуацией в развитых странах — глобальным старением человечества с увеличением продолжительности жизни в Европе и Северной Америке.34 Возрастание частоты ЭД также связанно с ростом популяции в целом, в основном за счет стран третьего мира.35 Результаты массачусетского обследования пожилых мужчин показали наличие эректильной дисфункции у 26 из 1000 мужчин в возрасте 40-69 лет (40-49 лет - 12 %, 60-69 лет - 46%). Недавние, еще не опубликованные датские исследования показали встречаемость ЭД в 10,1 случая на 1000 мужчин (45-54 лет - 8,3; 55-64 лет -16,1; 65-74 лет - 15,1). 36 В Нидерландах была исследована распространенность ЭД и ее влияние на качество жизни мужчин в возрасте 40-79 лет вместе с их партнерами. На вопрос, касающийся нарушения возникновения эрекции, 13% всех мужчин ответили утвердительно (40-49 лет - 6%, 50-59 лет - 9%, 60-69 лет - 22%, 70-79 лет - 38%).37 Все мужчины в возрасте 40-49 лет и 16% мужчин в возрасте 70-79 лет отметили, что их эректильная дисфункция доставляет им беспокойство. 34% всех мужчин и 16% их супруг отметили неудовлетворенность своей сексуальной жизнью. Сексуальное здоровье заслуживает внимания в каждом случае, вследствие того, что психологически данные проблемы влияют на пару в целом.
Бесплодие у мужчин. По определению ВОЗ бесплодным считается брак, в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины, либо обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 месяцев, при условии детородного возраста супругов.42 По данным Артюхина А.А. и др., доля бесплодных браков на территории России находится в пределах от 8 до 17,5% и не имеет тенденции к снижению. По данным Костина А.А. и др., на долю мужского бесплодия относят около 40% бесплодных браков.43 Статистические данные о частоте бесплодия достаточно условные. Частота бесплодного брака по данным разных авторов колеблется от 10-15 до 18-20%. Проблема мужского бесплодия в последние годы приобретает особую медицинскую и социальную значимость как у нас в стране, так и за рубежом. Это связанно с увеличением частоты заболеваний половых органов у мужчин, ростом аномалий развития, обусловленных влиянием вредных факторов внешней среды, аллергизацией населения, широким и бесконтрольным применением лекарственных средств и другими факторами. Нарушение фертильности приводит к росту бесплодных браков, малодетных семей, разводов и ухудшению демографических показателей. 49 Удельный вес бесплодных браков в мире достигает 15%), причем половина из них обусловлена бесплодием мужчин. Установлено, что одной из причин, приводящей к развитию инфертильности, является варикоцеле.
Мнение врачей об андрологии как профессии и медицинской дисциплине (по данным социологического опроса)
Основным этапом исследования и определения состояния основных аспектов работы специалиста, является выяснение и выявление состояния отрасли его деятельности. Учитывая тот факт, что андрологические болезни широко распространенны, а выявление их оставляет желать лучшего, важно учитывать и мнение врачей смежных специальностей, которые с этой патологией также встречаются в своей практической деятельности. Важным остается вопрос развития генитальной хирургии, которая во многом представляет собой вид коммерческой деятельности, которая в ряде случаев приводит к плачевным последствиям. В процессе исследования необходимо уделить внимание основам подготовки и формирования будущего андролога, определить основные моменты отличия врач — уролога от андролога.
С целью оценки состояния и места андрологическои патологии и андрологии в современной отечественной медицине статуса специалиста -андролога, нами был проведен анкетированный опрос врачей - урологов занимающихся и не занимающихся андрологическими больными. Также было изучено мнение врачей других специальностей, так или иначе сталкивающихся в своей профессиональной деятельности с андрологическои патологией. Наибольшую долю при проведении опроса занимали врачи -терапевты, но и их мнение наиболее важно. Именно эта категория специалистов, являясь основным, первым звеном медицинской помощи встречается с данными видами заболеваний чаще других.
Прежде всего, нас интересовало, как считают врачи, увеличилось ли вообще количество больных в их практической деятельности за последние пять лет. Отмечают увеличение пациентов 88,9 % врачей-урологов и андрологов, с ними согласно 82,4 % врачей других специальностей. Интересно то, что 6,7 % урологов и андрологов считают, количество пациентов осталось прежним, а в группе смежных специалистов таковых нет О %. И соответственно затрудняются сделать какой либо вывод по данному вопросу 4,4 % урологов и андрологов и 17,6 % врачей других специальностей.
При изучении мнения врачей в плане того увеличилась ли доля андрологической патологии за последние пять лет, получены следующие данные: 86,7 % урологов и андрологов считают, что патологии урогенитальной сферы мужчин стало больше, стоит отметить особо, что 88,2 % врачей, не занимающихся андрологией и урологией, считают также. Не согласны, что доля андрологических больных увеличивается 2,2 % урологов, андрологов также считают 5,9 % врачей смежных специальностей. Затрудняются ответить 11,1 % урологов и андрологов, соответственно 5,9 % врачей других специальностей.
Нас заинтересовало, считают ли респонденты необходимым прохождение специальной андрологической подготовки уролога, или достаточно базовой урологической. В результате: 82,2 % урологов и андрологов считают, что подготовка необходима, интересно, что с ними согласны 94,1 % врачей других специальностей. Данную позицию не разделяют 11,1 % урологов и андрологов, а в группе смежных специалистов таковых нет и соответственно 0 %. Затрудняются ответить врачей-урологов и андрологов 6,7 % и 5,9 % врачей других смежных специальностей.
На вопрос удовлетворения системой подготовки врачей-андрологов в нашей стране, на текущий момент получены следующие данные: 20,1 % урологов и андрологов считают, что система подготовки оптимальна и отвечает необходимым требованиям профессионального образования. Тем не менее, из специалистов других областей медицины таковых нет -0 %. Отмечают, что система подготовки не соответствует должным требованиям 64.4 % урологов и андрологов и соответственно 41,2 % врачей других специальностей. Затрудняются сделать вывод по данному вопросу 15,5 % урологов - андрологов и 58,8 % смежных специалистов.
Разработку отдельных стандартов и алгоритмов диагностики и лечения андрологических больных считают необходимым 77,8 % урологов и андрологов, так же считают и 88,2 % врачей других специальностей. Не согласны с этим 6,7 % урологов и андрологов, и 11,8 % смежных специалистов. Затрудняются в вопросе необходимости разработке отдельных стандартов и алгоритмов диагностики и лечения андрологических больных 15.5 % урологов и андрологов и никто из представителей смежных специальностей соответственно 0 %.
С утверждением необходимости отбора врачей — андрологов на основе тестов на профпригодность согласны 54,5 % урологов и андрологов и 29,4 % смежных специалистов. Не видят в этом рациональности и острой необходимости 31,8 % урологов и андрологов и 64,7 % врачей других специальностей. Затрудняются ответить на вопрос урологов и андрологов 13,7 % и 5,9 % смежных специалистов соответственно.
Обязательное наличие базовой специализации по урологии у врача до работы в андрологии отмечают 95,5 % урологов — андрологов, с ними согласны 94,1 % смежных специалистов. Интересно, что против данной позиции урологи - андрологи не высказываются соответственно 0 %, в среде врачей других специальностей в этом не видят необходимости 5,9 %. Затрудняются ответить урологов — андрологов 4,5 % и 0 % врачей других специальностей.
Дифференциация профессиональных ролей уролога и андролога
Особенности в подготовке врача уролога и андролога, существенно будут влиять на профессиональный подход, и отличаться даже по отношению к одинаковой патологии. Помимо этого сама система образования оказывает значительное влияние на формирования профессиональных навыков специалистов. Одной из престижных систем признанных в мире считается американская система подготовки урологов, андрологов. Обучение урологии в США в целом и Иельском университете в частности строится следующим образом. Ежегодно выставляются на конкурс 2 места в ординатуру по урологии. Каждый человек, сдавший экзамен на медицинскую лицензию США имеет право претендовать на это место. Конкурс может доходить до нескольких сотен человек на 1 место. После того, как все заявки будут приняты, комиссия из руководителей программы по урологии проводит их рассмотрение. После этого комиссия производит интервьюирование тех претендентов, которые их заинтересовали. Двое самых успешных, по мнению участников комиссии, получаю заветное место. Первый год своего обучения ординатор уролог проводит в различных хирургических подразделениях, начиная от абдоминальной хирургии, заканчивая пластической хирургией. За это время он полностью овладевает навыками проведения открытых и лапароскопических операций. Следующие 4 года ординатор проводит в отделении урологии. За это время он обучается, навыкам проведения всех урологических процедур и хирургических пособий начиная от циркумцизио и заканчивая кишечной пластикой мочевого пузыря и радикальной простатэктомией. Последние годы, обязательным для ординаторов урологов стало и овладение навыками робот-ассистированной хирургии. Стоит отметить существенные преимущества системы подготовки врачей — урологов в Иельском университете. Отмечается четко выраженная стандартизация оказания медицинской помощи. Отсутствуют различия в оценки состояния пациентов и выбора тактики лечения при осмотре разными специалистами. Таким образом, достигается полная преемственность в оказании медицинской помощи, начиная от приемного отделения и заканчивая послеоперационном амбулаторном наблюдении. Начиная со студенческой ротации в урологии до окончания ординатуры, все ученики проходят все этапы обучения вместе, участие каждого определяется лишь уровнем подготовки: начиная от простого наблюдения за действиями исполнителя, заканчивая проведением процедуры и обучением младших коллег. Практически каждое действие врачи и резиденты стараются соотнести с известными достоверными сведениями. Начиная со статистики, диагностика, построенная на чувствительности и специфичности.
Важнейшим этапом теоретического обучения ординаторов, является способ доклада и обсуждения ординатором клинического случая. Доклад начинается с описания жалоб, анамнеза и физикальных данных конкретного пациента. Затем формулируется клинический вопрос: Что с пациентом? И, исходя из имеющихся данных, старший ординатор обсуждает с младшими вероятности того или иного диагноза. Выбираются методы диагностики исходя из критериев чувствительности и специфичности. После чего определяется тактика лечения. Каждый шаг обосновывается достоверными сведениями. Постоянное штудирование теоретической урологии, не только удобный способ освоения материала ординаторами, но и проявление непрерывного образования для врачей, поскольку благодаря таким клиническим разборам они узнают самые новые сведения о предмете.
Обучение и работа врачей урологов построена таким образом, что в каждый момент специалист является или обучающим или обучаемым. Происходит формирование навыка обучать, объяснять. Каждый уролог способен провести семинар или прочитать лекцию на большинство тем. Этот навык также важен при общении с больными. Все обучение урологии в Америке построено в своеобразные кривые. Перейти на следующий этап невозможно, не пройдя предыдущий. Например, не сдав навыки пропедевтики урологических заболеваний, ординатор не переходит к осмотру больных. Не пройдя курс виртуального тренинга по лапароскопии, ординатор не допускается к обучению на больных. Первым этапом обучения урологии является общая хирургия. Все ординаторы проводят первый год в отделении общей хирургии. Внедрение этих принципов обучения не требует больших затрат. Однако может привести к значимому повышению качества выпускаемых специалистов.
Подготовку врачей - андрологов в настоящее время проводят многие кафедры урологии, как в России, так и в ближнем зарубежье. Это Москва, Ростов-на-Дону, Санкт-Петербург, Минск, Челябинск и т.д. В основном это циклы тематического усовершенствования (субспециализация) - 144 часа. Нам было интересно узнать мнение врачей, как они считают, какая форма подготовки врача - андролога наиболее оптимальна в современной медицине.
В приведенной диаграмме, наглядно представлены данные мнения врачей - урологов и андрологов о форме подготовки специалистов андрологов в России. Как видно 50 % опрашиваемых специалистов считают оптимальной формой постдипломной подготовки андрологов первичную специализацию (4 месяца). 32 % врачей работающих с мужской патологией или косвенно ее, касаясь, считают, что существующее в настоящее время тематическое усовершенствование по андрологии в объеме 144 часов достаточно для подготовки специалиста. Небольшое количество опрошенных врачей 18 % уверенны в необходимости подготовки узкого специалиста -андролога в условиях клинической ординатуры.
