Содержание к диссертации
Введение
РАЗДЕЛ I. Тендерный подход в современной медицине 16
ГЛАВА 1. Методологические основания гендерного подхода в медицине 16
1.1. Пол и тендер 16
1.2. Парадигмы половой идентификации 22
1.3. Комплементарность тендерной организации общества 29
1.4. Современная социология тендера 34
1.5. Тендерные роли 41
ГЛАВА 2. Тендер и социальная основа болезни 48
2.1. Изменение взглядов на здоровье и болезнь в современную эпоху 48
2.2. Половые различия и тендерные статусы в контексте здоровья и болезни 51
2.3. Социальная структура болезней 60
2.4. Социальный контекст здоровья и болезни в современной России 62
ГЛАВА 3. Развитие гендерного подхода в феминистских концепциях здравоохранения: достоинства и недостатки 73
РАЗДЕЛ II. Физиологические особенности гендерного статуса женщины в медицине 89
ГЛАВА 1. Тендерные статусы в социальной эпидемиологии 89
1.1. Заболеваемость и смертность мужчин и женщин...89
1.2. Деторождение и рождение 91
1.3. Пубертатный период и период взросления 108
1.4. Риски трудоспособного возраста, старение и смерть 115
ГЛАВА 2. Предменструальный синдром и менопауза, как медико-социальные детерминанты тендерного статуса женщины 129
2.1. Социальный смысл биомедицинской модели PMS 129
2.2. Менопауза, как предмет медикализации 134
2.3. Социальная обусловленность менопаузы... 150
РАЗДЕЛ III. Социологические характеристики тендерного статуса женщины в медицине 161
ГЛАВА 1. Медицинская наука. женщина, как объект исследования 161
1.1. Тендерная проблематика социально-гигиенических исследований 161
1.2. Профессиональные риски заболеваемости женщин-медицинских работников 176
1.3. Перспективы медицинской науки о здоровье женщин (контент-анализ диссертационных работ) 184
ГЛАВА 2. Медицинская практика. женщина, как субъект деятельности 192
2.1. Тендерная стратификация в здравоохранении западных стран 192
2.2. Тендерные предпочтения в отношениях врача и пациента в современной России 213
2.3. «Мужские» и «женские» специальности в отечественной медицине 224
2.4. Медицинская сестра 234
Заключение 241
Список литературы 247
- Комплементарность тендерной организации общества
- Социальный контекст здоровья и болезни в современной России
- Пубертатный период и период взросления
- Тендерная проблематика социально-гигиенических исследований
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Тендерная проблематика является одной из самых популярных в современной науке. Однако она обязана своей разработкой, в основном, психологам, социологам, этнологам и философам. Но сфера интересов представителей этих отраслей знания лежит в области социокультурного оформления пола, тогда как социокультурным оформлением пола, на наш взгляд, должны интересоваться представители медико-биологических дисциплин. Только обширный клинический материал может предоставить доказательства взаимодействия «gender & sex», эксплицировать эволюционные тенденции этого взаимодействия и предоставить данные для социального регулирования данного процесса, если таковое потребуется. Суть проблемы состоит в том, что если биологическая программа развития пола себя исчерпала, и легитимизация тендерной структуры означает переход к новой программе, то пора получить конкретные знания об этом. Возможен и другой вариант -«гендерный взрыв» суть ступень в развитии цивилизации, пройдя которую человек вернётся к прежнему «догендерному» состоянию. Возможно, что тендеры — всего лишь, наши представления о них. Но в любом случае необходимо развивать новое направление в самой медицине - тендерную медицину. А это возможно только на серьёзном социологическом фундаменте.
Среди эпидемиологов известно крылатое выражение; «женщины болеют чаще, но мужчины умирают быстрее». Оно отражает общие тенденции, происходящие в современном индустриальном обществе. Они являются результатом социальных, экологических и физических процессов и образа жизни членов общества на индивидуальном, общинном и общественном уровнях.
По причине того, что половая принадлежность индивида — принципиально важная часть социальной жизни, женский и мужской опыт различен и в жизни здорового человека, и в болезни. К сожалению, в отечественной медицине отличия между женщиной и мужчиной в здоровье и болезни отмечают лишь специалисты - акушеры-гинекологи и андрологи. Врачи отоларингологи, дерматологи, гематологи, даже терапевты, хирурги, кардиологи, онкологи, травматологи и т. п. подходят к пациентам, пользуясь одним стандартом, не содержащим тендерной спецификации. Понятие «норма» в медицине -одно, и для мужчин, и для женщин. Феминисты вообще утверждают, что медицинские нормы были созданы и списаны с характеристик тела белого мужчины представителя среднего класса. При этом терапевты не рассматривали законы функционирования женского организма, когда обсуждали причины болезней или прописывание различных лекарств.
В последнее время ситуация в западной медицине начинает меняться -женщины включаются в клинические исследования, женское здоровье становится предметом специальных учебных курсов, формируется тендерно ориентированная медицина. В России, к сожалению, признаков её появления не заметно.
Возможно, это связано с тендерной структурой самого здравоохранения. В структуре системы здравоохранения большинство врачей, которые находятся на ключевых постах — ректоры медицинских университетов, главные врачи больниц и ведущих научно-исследовательских центров — продолжают занимать мужчины, большая часть женщин-врачей занята в области оказания первой помощи больным. В то же время, стиль общения женщин-врачей и больных отличается большей степенью эгалитарности и направлен на решение психологических проблем пациента. Они развивают ориентированные на больного стили профессионального общения, который может оказаться полезным для мужчин-врачей.
Основное противоречие явно видно: медицинские профессии — это профессии, в основном, женские, но карьеру в медицине делают, как правило, мужчины. Возможно, изменение ситуации пошло бы на пользу здравоохранению.
Степень разработанности проблемы. Собственно проблема тендерного статуса женщины в медицине в отечественной науке не поднималась. В западной социологии медицины ей посвящены, в основном, феминистские исследования, которые, как мы постараемся показать в работе, не всегда объективны, хотя и достаточно интересны. Всё это ориентирует на поиски методологических и эмпирических исследований, результаты которых позволили бы адекватно рассмотреть проблему роли и места женщины в медицине, как субъекта и объекта деятельности. Эти исследования можно, условно, разбить на три группы.
1. Тендерная социология. Представление о тендере, как социальном конструкте, основано на отрицании биологического детерминизма в понимании отношений полов. По мере того, как на протяжении последних десятилетий, утверждалось новое отношение к изучению проблем пола, он уже не воспринимался только как некая природная данность. В последнее время появились исследования (Шоре Э., Хайдер К., 2000), свидетельствующие о том, что в различных обществах всегда существовали тендерно обусловленные типы поведения и деятельности и что дифференциация по тендерному признаку присутствует во всех сферах человеческой жизни, хотя и не является универсальной для всех категорий людей.
Дифференциация понятий «пол» и «тендер» получила возможность выхода на новый теоретический уровень благодаря таким исследователям как Гейл Рабин, Рода Унгер, К.Уэст, Д.Зиммерман и др. В результате сложились три основные теории тендера: 1) тендер, как социальная конструкция
(Гоффман Э,, Уэст Л., Знммерман Д.); 2) тендер, как сеть, структура или процесс (Тереза де Лоуретис); 3) тендер, как метафора (Малаховская А.Н., Трофимова Е.А., Воронина О.А.).
Теория полового диморфизма была сформулирована в 80-х годах советским исследователем В.А.Геодакяном и в настоящее время продолжает разрабатываться. В своё время Т.Парсонс и Р.Бэйлз высказали мысль о позитивной функции дифференциации половых ролей. В то же время К.Гилиган возвращается к исходному пункту и рассматривает женщин, как родственных, а мужчин, как инструментальных партнеров. М.Коллинз считает, что тендерное неравенство обусловлено конфликтом между господствующей (мужчинами) и зависимой группами (женщинами). В теории, предложенной М.Бэрроном и Р.Норрисом, утверждается, что подчинение женщин является способом достижения гибкости рынка в условиях капитализма. Барбара Полк, описывая «подход конфликтующих культур» к тендерным различиям, замечает, что «мужские ценности имеют более высокий статус и доминируют в образовании культуры общества».
Интеракционистские исследователи обращаются к тендерной стратификации на уровне повседневного поведения в малых группах (К.Уэст и Д.Зиммерман), но феминисты сразу вводят постулат о том, что тендерная стратификация может быть функциональной для мужчин, у которых есть власть и привилегии, но она не отвечает интересам женщин (Коллинз М., Хелд В.).
В отечественной социологии хорошо известны работы, прежде всего, Г.Г.Силласте, а также Р.Г.Яновского, А.П.Яковлевой, А.Е.Чириковой, Е.А.Трофимовой, ЛЛ.Рубцовой, Г.И.Осадчей, А.Н.Малаховской, А.Н.Ми-трофановой, Т.А.Клименковой, Л.И.Завадской и др. Это исследователи, которые специально занимаются данной проблемой, а вообще мало кто из отечественных социологов не отдал дань обсуждению тендерных сюжетов.
2. Тендерная структура систем здравоохранения. Собственно струк
турно-функциональный анализ здесь предпринимался только для западных
систем здравоохранения и западными же социологами медицины (Starr Р.,
Walsh M.R., Solomon D.N,, Glazer N., Freidson E., Muncy R., Candib L.M., Hine
D.C. etc.). Констатировались изменения в тендерной структуре — становилось
больше женщин и меньше мужчин. Но не констатировалось функциональных
изменений - мужчины управляли здравоохранением, а женщины в нём рабо
тали. В отечественной литературе тендерная структура здравоохранения хо
рошо отражена в медицинской статистике, но она никогда не была предме
том специального изучения с целью поиска методов совершенствования сис
темы здравоохранения.
Нужно отметить, что наибольшие претензии на разработку тендерной тематики в сфере здравоохранения предъявили феминисты, прежде всего, S.Fisher, M.Harrison, D.Scully, S.B.Ruzek, B.K.Rothman, A.D.Todd, E.Martin, P.Baker, E.Hoffman, K.Johnson etc. Хотя оппоненты у них были, но тех, кто изучал мужское здоровье, а тем более роль мужчин в медицине, было гораздо меньше, чем сторонников феминизма (Dan A.J., Moynihan С, Riska Е.). Фактически, феминисты требуют изменить систему управления здравоохранением и медицинской наукой по принципу «управлять должны те, кого больше», т. е. - женщины. Этот подход не декларируется, но он очевиден, и согласиться с ним нельзя, так как данное требование противоречит провозглашаемому теми же феминистками тезису о тендерном разделении социальных ролей.
3. Тендерные исследования в клинике различных заболеваний. Их нет.
Или почти нет. Разумеется, мы не имеем в виду работы по акушерству, гине
кологии, андрологии и сексологии. Но это — специальные дисциплины, тен
дерный характер которых определяется их предметом. Остальные медицин
ские науки включают в свой предмет тендерный аспект общих для мужчин и
женщин заболеваний, но не манифестируют себя, как тендерные, по крайней
мере, в отечественной медицинской мысли. Работы, посвященные особенностям реакций женского организма на те или иные раздражители, на медицинское вмешательство, на реабилитационные мероприятия, не объединены организационно или теоретически. Они представляют собой дискретный материал, фрагментарно структурированный, но не систематизированный. Это ещё один признак того, что тендерный подход в отечественной медицине пока не получил признания. Исключение здесь составляют дисциплины социально-гигиенического цикла, внутри которых постепенно происходит систематизация работ по тендерной тематике. Хорошим примером здесь являются труды волгоградских учёных, много лет посвятивших тендерным исследованиям в области гигиены и экологии (Квартовкина Л.К., Латышевская Н.И. и др.).
Таким образом, комплексное исследование тендерного статуса женщины в медицине может быть осуществлено на хорошей информационной и методологической базе, но оно, в силу отсутствия прецедента, будет первым подобным исследованием.
Целью исследования является определение тендерного статуса женщины, как объекта медицинских манипуляций, предмета медицинской науки и субъекта медицинской деятельности.
Для реализации данной цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:
определить методологические основания тендерного подхода в медицине;
эксплицировать взаимосвязь тендера и социальной основы болезни;
дифференцировать тендерный и феминистский подходы в исследовании медицины и здравоохранения;
выяснить значение статусов в социальной эпидемиологии;
объяснить медико-социальную детерминированность тендерного статуса женщины: предменструальный синдром (PMS) и менопауза;
охарактеризовать социальную роль женщины, как объекта интереса медицинских наук;
проанализировать на основе эмпирических исследований положение женщины, как медицинского работника.
Методология исследования основана на теоретическом синтезе социологического и медико-биологического подходов. В диссертации используются общенаучные методы — системный подход, структурно-функциональный анализ, а также методы тендерной социологии. В работе над третьим разделом диссертации автор использовал методы конкретных социологических исследований — анкетирование, интервью, наблюдение, контент-анализ диссертационных исследований.
Объект исследования -медицинская наука и практика.
Предмет исследования - тендерный статус женщины в медицине.
Гипотеза исследования. Диссертант исходил из того, что женский организм не является специальным предметом интереса в медицинской науке и практике, кроме специальных отраслей медицинского знания, непосредственно его изучающих. Это влияет на социальное положение женщины, поскольку существует прямая и обратная связь между здоровьем и социальным статусом. Элиминирование гендерных особенностей в медицине снижает эффективность оказания медицинской помощи, социальный контекст болезни неизбежно предполагает реализацию тендерного подхода в социальной эпидемиологии. Эта тенденция уже проявилась в западной медицине, но в
России её признаков не наблюдается. Отчасти это обусловлено тендерными деформациями в структуре отечественного здравоохранения, а также бессистемным отношением медицинской науки к женщине, как предмету исследования. Перспективным поэтому представляется создание тендерной медицины, но для этого необходимо представить социологически обоснованную концепцию её содержания.
Научная новизна исследования состоит в разработке концепции создания тендерной медицины, которая включала бы дифференциацию социальной эпидемиологии по критерию со ци о культур ного оформления пола, официальное перераспределение социальных ролей в медицинской практике и классификацию научных исследований в медицине по тендерному основанию.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту.
Половая принадлежность является одним из важЕіейших факторов в превращении физических тел в социальные. Половая принадлежность человека в её социальном контексте (тендер) представляет собой основу для анализа социальной структуры болезней.
Уровень заболеваемости женщин и смертности мужчин отражают тендерную систему конкретного общества и различный стиль жизни всевозможных расовых или этнических групп. Каждая стадия социализации имеет социально-эпидемиологические отличия по тендерному основанию.
Константными физиологическими детерминантами тендерного статуса женщины, независимо от реализации его детородной функции, являются менструация и менопауза. Проведённые автором социологические исследования показали, что биомедицинская абсолютизация проблем менструации и PMS, могут иметь нежелательные последствия для социального статуса
женщин в обществе. Менопауза была меди кал изирована до концептуального уровня, но она не автономна, а социально обусловлена, все пять этапов менопаузы должны рассматриваться как социальные изменения в период конкурентной борьбы женщины за статусное положение.
Женское здоровье является предметом интереса медицинских наук, но лишь отдельных (акушерство, гинекология). Контент-анализ научных исследований по медицинским наукам, проведённый автором, показал, что тендерная проблематика имеется в работах по специальности «гигиена». Существует необходимость разработки классификатора научных исследований в медицине, посвященных гендерным проблемам.
Женщины составляют большинство медицинских работников. Их число и организованные усилия на Западе стали причиной того, что система здравоохранения стала более внимательной к проблемам женского здоровья. Тендерно ориентированная система здравоохранения желательна для России, но она не будет иметь кардинальных отличий от нынешней, если женщины врачи не используют свои знания и престиж, чтобы изменить её.
В системе здравоохранения сохраняется тендерная стратификация между женщинами и мужчинами: мужчины занимают руководящие посты, а женщины заняты в непосредственной практической работе с больными. Различия в коммуникационных стилях между женщинами и мужчинами врачами позволяют сделать вывод, что женщины врачи более адаптивны и их работа в качестве медработников, оказывающих первую помощь больным, более предпочтительна. Медицинские сестры в подавляющем большинстве женщины.
По результатам комплексного социологического исследования, проведённого автором, выяснено, что: а) женщины-врачи считают, что испытывают большие, по сравнению с мужчинами, трудности в овладении врачебной профессией; б) причины этого они видят как в полифункциональности
своей социальной роли, так и в существующих в обществе предрассудках; в) у женщин-врачей нет тендерных предпочтений в отношении к пациентам, но они считают, что чаще имеют дело с пациентами-женщинами, чем с мужчинами; г) женщины-врачи убеждены, что пациенты обоих полов больше доверяют врачу-женщине, чем врачу-мужчине.
Результаты исследований автора показали, что: а) женщины-врачи считают, что они лучше понимают пациентов и способны сопереживать им в большей степени, чем мужчины; б) женщины-врачи считают, что в медицине есть сугубо «женские» и сугубо «мужские» специальности, причём, «женских» называют большее количество, чем «мужских»; в) женщины признают ведущую роль мужчин в медицине, но не считают такое положение дел правильным; г) каждая женщина-врач считает свою специальность «женской».
Опросы медицинских сестёр показали, что здесь просматриваются те же установки, что и у женщин-врачей: а) большая часть опрошенных считают самым важным в своей жизни семью, прч этом женщина, по их мнению, ответственна за воспитание детей, распоряжение средствами семьи, однако «глобальные» решения принимаются совместно с мужем, в большинстве случаев в семье отсутствует явный лидер; б) большая часть опрошенных считают, что средний медицинский работник - женская профессия, пол среднего медработника не имеет значения при работе с категорией больных любой степени тяжести, в этом случае наиболее значимым фактором являются профессиональные качества; в) вместе с тем деловые взаимоотношения с мужчиной — врачом и администратором складываются у женщины — медицинской сестры лучше, чем с женщиной - врачом и администратором; г) положение женщины в современном обществе оценивается большинством респондентов как недостаточное, при этом большая их часть положительно оценивает стремление отдельных женщин занять видное общественное место.
10.Преобладание женщин в структуре оказания первой медицинской помощи является тендерно обоснованным. В то же время формирование медицинской элиты по андрогешюму принципу малоэффективно и не соответствует тенденциям развития тендерной медицины.
11.Феминистская концепция здравоохранения в целом не противоречит тому, что можно назвать «гуманистической концепцией здравоохранения». Но, как только её' авторы начинают конкретизировать свои положения или развивать их в какой-то частной области, они приходят к противоречивым, а, порой, даже абсурдным выводам. В основе отношения к здоровью должно лежать признание единства человеческой природы, а конкретизация этого отношения может выражаться и в тендерных подходах. Феминистки же в основу взглядов на здоровье кладут тендерные различия, а в конкретизации их приходят к отрицанию биологического пола и замене его некоей абстрактной «социальностью».
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования являются необходимыми условиями для разработки Федеральной Концепции тендерной медицины. Достаточными условиями могут стать организационные усилия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по формированию такой концепции.
Диссертант собрал и обобщил эмпирически достоверный материал о положении женщины в отечественном здравоохранении, данные результаты могут быть использованы, как в организации здравоохранения, так и в разработке региональных программ социального развития.
Обоснование необходимости развития тендерной медицины позволяет пересмотреть содержание учебных курсов медицинских вузов и колледжей, а также начать разработку классификатора научных исследований в медицине по тендерным основаниям.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практических форумах различного уровня (Москва, 2000; Санкт-Петербург, 2001; Волгоград, 2000, 2002, 2004; Краснодар, 2001; Саратов, 1999; Киев, 2004; London, 2000; Brazilia, 2002; Eilat, 2002; Istanbul, 2003; Sydney, 2004 и др.).
Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликована монография «Женщины в медицине», 35 научных работ, отражающих основное содержание исследования, общим объёмом 31,8 п. л.
Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 282 страницах машинописного текста и включают введение, три раздела, семь глав, заключение, практические рекомендации и список литературы, включающий 255 отечественных и 180 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 13 рисунками.
Комплементарность тендерной организации общества
Сложный процесс формирования общественных отношений включает в себя различные уровни и формы общения между мужчиной и женщиной. Положение их в обществе есть существенный элемент культуры каждой общественно-экономической формации. В единстве их биологического и социального общения проявляется одна из движущих сил человеческого общества.
Общество есть единство составляющих его групп, различающихся не только по классовым, национальным и другим социальным признакам, но и по принадлежности к полу, причём последнее не может не сказаться на его духовно-психической организации.
Именно тендерные установки отражают в известном смысле «стратегию» системы «пол - гендер» и указывают, кем мы должны быть: женщиной или мужчиной, девочкой или мальчиком. Рождаясь, люди женского и мужского пола сразу попадают в сложившуюся систему отношений, где женщинам отведена пассивная роль, а мужчинам — активная. При этом значимость активного («мужского») всегда выше пассивного («женского») в соответствии с иерархией отношений.
Эта концептуальная структура и есть то, что феминистски ориентированные ученые-социологи обозначили как «система «пол - гендер». Традиционные (нефеминистские) культурные концепции рассматривают «мужское» и «женское», как категории не только противоположные, но и полностью взаимоисключающие. При помощи этих категорий за всеми человеческими существами закреплено строго определенное место. Такие культурные концепции основывают тендерную, символическую систему, или систему значений внутри каждой культуры. Именно эта система связывает пол с культурным содержанием в соответствии с социальными установками и иерархиями.
Тендерная система оказывает на людей очень глубокое воздействие, Только разобравшись со всеми значениями и смыслами понятия «гендер», можно подумать о том, что означает «гсндер» в неиерархическом мире. В мире, где разнообразие самоценно, а такие различия, как «женское/мужское», «чёрное/белое», исключены из системы иерархии и доминирования («лучше/хуже», «выше/ниже»). Способствовать образованию такого мира — основная цель и основная трудность тендерных исследований.
Наиболее подходящим, на наш взгляд, является определение: тендер -это конструкт, в основе которого лежат три группы характеристик, определяющих личный, социальный и правовой статус человека в обществе: биологический пол, полоролевые стереотипы, распространенные в том или ином обществе, а также многообразие проявлений социокультурных составляющих пола [осознание своей половой принадлежности (оно может не соответствовать биологической определённости); оценку своего сексуального статуса (в контексте межличностных отношений) для реализации ролевой позиции; соответствующие стереотипы поведения и образ жизни; «отражённое Я», т, е, осознание того, как относятся к твоему сексуальному статусу окружающие, и связанная с этим модификация поведения].
Таким образом, тендер приписывает или закрепляет за каким-либо объектом или индивидом позицию внутри класса, а, следовательно, и позицию относительно других, уже составленных классов. Итак, тендер - социальное отношение, не биологический пол, а представление (репрезентация) каждой индивидуальности в терминах специфических социальных отношений.
Если говорить о тендере в широком смысле, то термин включает в себя сложную систему. Иными словами, это конструкция концептуальная и основанная на опыте, индивидуальная и общестгенная, кросс-культурная и специфически культурная, физическая и духовная, а также политическая. То есть она является отражением жизни в мире, создавшем нас не просто людьми, но всегда женщиной или мужчиной. В мире, где любое различие или разделение находится в системе строгих иерархических и доминирующих отношений.
Говоря словами Терезы де Лоуретис, система «пол — тендер» (тендерная система) является одновременно и социокультурным конструктом, и семиотическим инструментом, системой представлений, которая приписывает значения (идентификацию, престиж, статус в социальной иерархии) индивидуумам в обществе. И, если тендерные представления понимать как социальные позиции с различными значениями, то для кого-либо быть представлен-ным(ой) или представить самого(у) себя как женщину или мужчину означает принять весь набор подобных содержаний. Можно сказать, что конструкция тендера одновременно продукт и процесс представления, как о других, так и о самих себе.
Каков вообще смысл существования двупол ости? Если он связан с размножением, то почему человек не размножается, например, делением? Самый общий ответ на эти вопросы заключается в том, что именно половое размножение обеспечивает наиболее прогрессивный в эволюционном ряду вид воспроизводства. Теория полового диморфизма была сформулирована в 80-х гг. советским исследователем В.А.Геодакяном (Геодакян В.А., 1982) и в настоящее время продолжает разрабатываться.
Женское и мужское сопоставляются в этой теории, как наследственность и изменчивость, количество и качество потомства, долговременная и оперативная память вида, консервативность и вариативность. Женское начало обеспечивает неизменность потомства от поколения к поколению, сохранение того, что накоплено в ходе предшествующей эволюции. Это «золотые кладовые» наследственности, доступ в которые строго ограничен. Мужской пол - это передовой отряд популяции, берущий на себя функции столкновения с новыми условиями существования - своего рода «разведки боем». В этих столкновениях, если внешние условия обладают достаточной силой, формируются новые генетические тенденции, которые могут быть переданы потомству.
Концепция В.А.Геодакяна (Геодакян В.А., 1982, 1989) описывает дихотомию мужского и женского, опирающуюся на «интересы» популяции вида. Согласно ей, женскому полу присущи филогенетическая ригидность и онтогенетическая пластичность, а мужскому - филогенетическая пластичность и онтогенетическая ригидность. Метафорой женского естества может быть, к примеру, персик с его твердой косточкой, окруженной податливой мякотью, а метафорой мужского - орех в твердой скорлупе. Но распространять эти метафоры на человеческие психологию и поведение следует с максимальной осмотрительностью. Односторонне подменяя эволюционно-генетическое содержание понятий постоянства, консервативности, стабильности содержанием психологическим, мы неизбежно должны будем прийти к заключению, что место женщины лишь на кухне и в детской, а за порогом дома она обречена на неуспех. Прямой перенос биологических закономерностей на психологию и социализацию оборачивается утверждением мужского шовинизма. Да и пафос теории В.А.Геодакяна заключается не в противопоставлении мужского и женского начал как «лучшего» и «худшего», а в их отношениях взаимосодействия и взаимодополняемости, позволяющих приблизиться к пониманию половых различий.
Социальный контекст здоровья и болезни в современной России
Уже давно мы живем с мыслью, что всё, что достойно понимания, может быть объяснено в категориях современной науки. Но ведь существует и другой мир, скрытый от научного знания, - мир эмоций, чувств, политических пристрастий, присущих индивидуальному и общественному бессознательному, существующему в специфических исторических и социальных условиях.
Болезнь - это не только физическое состояние человеческого организма, это и социальный феномен. Различные культурные традиции могут оценивать одно и то же состояние организма как болезненное или нормальное. Люди, воспитанные в рамках европейской культуры, обычно определяют понятие физиологического здоровья как состояние организма, в котором они могут выполнять свои социальные обязанности и делать то, что пожелают в свободное время. Болезнь трактуется как определенное состояние организма, при котором нечто нарушает физиологическое равновесие, гармонию нашего тела. Однако когда мы определяем болезнь как некое препятствие для исполнения нашей социальной роли, мы не выходим за круг наших обычных представлений о неправильном функционировании нашего организма. Ощущение, что что-то не так, догадка о причине неправильного состояния всегда описывается в социальном контексте.
В каждом обществе симптомы, боль, слабость, описываемые как «болезни», вписываются в культурные и моральные ценности, воспринимаемые путем общения с представителями того или иного социального круга, посещений профессиональных врачей и под влиянием определенных общественных верований в то, что есть здоровье и что есть болезнь. Результатом стано вптся преобразование физиологических симптомов в болезни с определенными ярлыками (диагнозами) и людей в пациентов. Это преобразование испытывает сильнейшее влияние социального положения и моральных оценок. Не все пациенты равны. Пол, расовые и этнические категории, социальный класс, физические способности, сексуальная ориентация и вид болезни создают различия в социальной ценности. Не все представители системы здравоохранения равны. Место в профессиональной иерархии определяет уровень их полномочий устанавливать приоритеты исследовательских проектов, выбирать средства лечения и создавать то, что известно как легитимное медицинское знание.
В западных обществах культура и язык болезней и медицинского знания исходят из науки. «Медицинские науки» — это тот эталон, опираясь на который мы можем определить компетентность того или иного представителя системы здравоохранения. Биомедицинская модель болезни предлагает следующую схему, согласно которой болезнь — это девиация от нормального состояния здорового организма. Болезнь имеет специфические причины, которые можно найти в теле больного. Болезни имеют одни и те же симптомы и последствия, к какой бы социальной среде ни принадлежал больной. Медицина - это социально нейтральное применение научных исследований к индивидуальным случаям (Mishler E.G., 1984). Критики подобной модели показали, что понятие «норма» зависит от того, с кем сравнивается больной. Многие болезни имеют социальные и экологические причины. Количество заболеваний, их тяжесть варьируются в зависимости от географического расположения очага болезни. Ценности, определяющие направления медицинских исследований, практики, теорий и знаний, глубоко связаны с практической ситуацией и с социальными характеристиками доминирующей группы профессионалов - медиков-терапевтов.
Критически мыслящие социологи медицины собрали достаточное количество свидетельств расовой и классовой основы западной медицины. Феминисты добавили половые проблемы к обсуждаемому списку. Они утверждают, что медицинские нормы были созданы и списаны с характеристик тела белого мужчины, представителя среднего класса. При этом терапевты не рассматривали законы функционирования женского организма, когда обсуждали причины болезней или прописывание различных лекарств. Еще более резко феминисты атакуют претензии научных исследований на универсальность. Логика их критики такова: как можно полностью доверять медицинской науке, если ничтожная часть её представителей женщины, если болезни, становящиеся причиной смерти мужчин, всегда были приоритетны в исследованиях, когда женщины даже не включались в число испытуемых, и строение женского тела по большей части игнорировалось во время проведения медицинских опытов. Влияние феминистской критики биомедицинских исследований и практики имело далеко идущие последствия. Более чем когда-либо, сейчас насчитывается количество женщин-врачей и мужчин — младшего медицинского персонала. Их отношение к пациентам отражает феминистскую установку на внимание ко «всему пациенту». В настоящее время женщины, наряду с мужчинами, включаются в группы по испытанию новых клинических препаратов и новых хирургических техник. Половой контекст болезней її инвалидности - неотъемлемая часть исследовательских проектов современности. Женское здоровье как предмет — неотъемлемая часть учебных медицинских курсов. Постоянно растет количество специализированной литературы, и в частности журналов, посвященных проблемам мужского и женского здоровья, с точки зрения половой ориентированной медицины.
Необходимо выяснить, как пол, в совокупности с расовой и этнической принадлежностью, социальной принадлежностью и сексуальной ориентацией пациента, создает различные уровни риска или защиты для физических забо левашш, становится причиной различного поведения больных, вызывает различные реакции у медицинского персонала, оказывает определенное воздействие на социальную ценность пациентов, и, в заключение, что становится причиной приоритетного исследования, лечения и финансирования. Физиологические нарушения часто обусловливаются ощущениями стресса, нервного напряжения, депрессии, но их симптомы или причины в первую очередь физиологические. Однако контекст их проявления социальный, а социальный контекст обычно не игнорирует половой принадлежности индивида. Таким образом, болезни имеют различное воздействие на мужчин и женщин.
Пубертатный период и период взросления
Мало кто сомневается в том, что всё, связанное со здоровьем, нетрудоспособностью и заболеваниями, имеет в себе социальную подоплёку. Организмы, физиология и генетика изменяются от индивидуума к индивидууму, а также от группы к группе. Сексуальные категории - это только один принцип группировки, другими являются объединения по возрасту и расово-этнической принадлежности. И хотя, кажется, что эти группы определены по физиологическим параметрам, социальные составляющие все же вплетены в них. Сексуальные категории опираются на статус индивидуума по половым признакам со всей своей тяжестью социальных ожиданий, возможностей и ограничений. Возрастные категории так же социальны, как и физиологичны: официальное определение «пожилой человек» в возрасте 65 лет приносит некие социальные привилегии в определенных странах, но приходит вместе с физическими изменениями (менопауза, седые волосы). Расовые, этнические, генетические изменения, так же как предрасположение к серповидно-клеточной анемии или муко вис ци дозу, имеют как социальные, так и физические последствия. Симптомы заболевания развиваются в организме, но хронические заболевания приобретают социальную роль. Место, где вы живете, имеет много социальных и физических условий - наличие чистой воды или какой-либо воды вообще, пища и производимое многообразие продуктов, воздействия на то, чтобы рожать детей, не рожать их, рожать много, прерывать беременность, если плод имеет определенный пол. Если коротко, то нет аспекта человеческой жизни, который не был бы в одно и то же время физическим, социальным и относящимся к окружающей среде.
Здоровье, болезнь и нетрудоспособность являются поливариантными, то есть связаны с конкретными индивидуумами, описанные учеными и экспертами здравоохранения, они в значительной степени подвержены влиянию экономических возможностей, питания, рода выполняемой работы, семейных забот и социально-эмоциональной ауры. Эти социальные факторы объединяются в системы ожиданий и деятельности, введенные в ранг закона стандартами и нормами, которые социологи называют институтами - экономика, семья, медицинская система, разнополые социальные группы. В современном обществе организации, такие как больницы, связывают людей с институтами (а институты между собой). Так, например, пациенту может выплачиваться пособие по болезни с места работы и медицинская страховка из страховой компании, соединяющие экономические и медицинские системы. Кроме того, пациент является членом семьи и его или её взаимоотношения с супругом, детьми, родными братьями и сестрами, родителями связывают медицинскую систему с семьей как социальным институтом.
Здоровье, болезнь и нетрудоспособность испытываются индивидуумами опосредованно: через нормативные документы, преимущества и недостатки социальных групп, к которым они принадлежат, и этнических культур. Исследователи в области медицины используют множество физических, физиологических и социальных параметров в попытке объяснить закономерность здоровья, например, закономерность риска при передаче ВИЧ-инфекции. Они очень часто приходят к комбинации факторов, так как очень мало примеров, включающих один или два фактора. Но когда социологи стали использовать данные социальной системы (класс, расовые и этнические группы, сексуальный статус и принадлежность к тому или иному полу) для объяснения распространения СПИДа, примеры стали более понятными. Социально-эпидемиологические данные лучше объясняются факторами социальной системы, чем индивидуальным поведением.
Большинство социальных исследователей концентрирует свое внимание на этой социальной системе, организационных, взаимных действиях и включает социальные факторы и факторы окружающей среды, которые поражают физиологические системы, так же как и загрязнение окружающей среды и курение. Биомедицинское исследование, наоборот, уделяет меньше внимания социальным факторам. Так как основы знаний современной медицины базируются на таких науках, как биология, биохимия, физиология, эндокринология и т. д., социальным аспектам и аспектам окружающей среды болезни и течению заболевания уделяется меньше внимания в медицинском обучении и практике. Процесс изучения организма человека в медицинском вузе разделили по системам, а его функции и дисфункции заучены наизусть. Но для того чтобы понять всю сложность заболевания как социального явления, недостаточно знать только организм пациента. Заболевание возникает в результате ряда взаимодействий, которые связывают вместе человека, семью, друзей, людей по работе, врачей, медицинских чиновников, физические данные, технологию, политику президента, экономику, ценности, знания, веру и т.д.
В таком аспекте здоровье женщины представляется особенно многогранным феноменом: как собственно медицинским, так и социальным. Не удивительно, что как реакция на невнимание к нему в последние годы все большей популярностью пользуются феминистские концепции здравоохранения. Женщины изучают женщин. Женщины объясняют женщин. Женщины защищают женщин. Что это - вынужденное социальное поведение или абсолютизация тендерного подхода, доведенная до абсурда? Постараемся выделить в феминистской концепции здравоохранения позитивные черты и то, что вряд ли можно принять.
В 60-е гг. прошлого столетия увеличилось число больных, двери медицинских учебных заведений открылись для женщин. В то время немногие женщины заканчивали полный курс обучения. Профессорами и старшими преподавателями были мужчины. В программе медицинского образования уделялось мало внимания социальному положению больных, как мужчин, так и женщин (Harrison М., 1983; Scully D., 1994). Многие студентки, следуя советам своих наставников мужчин, специализировались в области акушерства и гинекологии, семейной медицины. Со временем они стали пропагандистками феминистского взгляда на проблемы женского здравоохранения.
В 70-е гг. XX в. в США врачи-феминистки основали особые больницы для женщин. Они пропагандировали расширение медицинского образования женщин, гинекологические самообследования, альтернативную медицину. Их целью было вывести женское тело из-под контроля официальной медицины, поскольку они считали, что она находится под властью мужчин и тоталитарна по своей сути (Ruzek S.B., 1978). Проблему, с которой сталкивались женщины-пациентки, согласно теориям феминистской медицины, можно описать следующим образом: актуальная биомедицинская система не позволяла пациентам контролировать сам процесс лечения и игнорировала многие обстоятельства в жизни женщин. Причина феминисткам виделась следующая: в американской медицине господствуют клинические практики и система ценностей белых мужчин - представителей среднего класса. В медицинских учебниках мужские тела преподносились как норма, а женские как девиация данной нормы (Scully D., Bart P., 1973). Менструации, роды и менопауза воспринимались как болезни, а не как часть нормального жизненного цикла женщин (Martin Е., 1992). Гинекологическая практика могла быть жестокой и оскорбительной для женщин (Rothman В.К., 1982; Scully D.s 1994). Врачи давали слишком мало информации пациенткам об их состоянии здоровья и развитии их болезней, очень редко спрашивали мнения своих больных относительно проведения таких чрезвычайных видов лечения, как гистерэктомия и др. (Fisher S., 1986; Todd A.D., 1989).
Тендерная проблематика социально-гигиенических исследований
В любом обществе, где существует разделение его членов по тендерному признаку, то обстоятельство, что мы родились биологически мужчинами или женщинами, означает, что на протяжении всей жизни наше окружение будет различным: мы проживем разные судьбы. Биологическая конструкция нашего тела оказывает непосредственное влияние на наш образ жизни, мы не можем изменить пол и продолжить находиться в том же социальном окружении (Hubbard R., 1990).
Среди эпидемиологов известно крылатое выражение: «Женщины болеют чаще, но мужчины умирают быстрее». Оно отражает общие тенденции, происходящие в современном индустриальном обществе. Они являются результатом социальных, экологических и физических процессов и образа жизни членов общества на индивидуальном, общинном и общественном уровнях. Если допустить еще более широкое обобщение, то можно утверждать, что уровень заболеваемости женщин и смертности мужчин отражают тендерную систему данного общества и различный стиль жизни всевозможных расовых или этнических групп.
Социальная эпидемиология изучает заболевания и уровень смертности с точки зрения «социальной дистрибуции и социальной детерминанты различных состояний здоровья» (Berkman L., Kawachi I., 2000). Задача социальной эпидемиологии — изучать различные уровни заболеваемости и смертности и выявить их причины в разных социальных группах. Наиболее часто производимые расчеты касаются вычисления продолжительности жизни, являющейся квинтэссенцией физиологического, экологического и социального компонентов социальных условий. В индустриальных странах в начале XX в. продолжительность жизни женщин стала превышать длительность мужской на несколько лет. В конце XX в. в тех же странах женщины переживают мужчин уже на 10 лет.
Существуют две точки зрения, объясняющие тенденцию увеличения продолжительности жизни женщин в индустриальном и постиндустриальном обществе. Первая во главу угла ставит биологические составляющие мужского и женского организмов. В пользу женщин говорит защитная роль гормона эстрогена, против мужчин - потенциальная токсичность тестостерона (Perls Т.Т., Fretts R., 1998). Однако подобное объяснение не учитывает изменений в продолжительности жизни, произошедших в наше время, по сравнению с предыдущими историческими эпохами, также оно не принимает во внимание расовые, этнические и классовые различия между людьми. Более комплексным объяснением может являться подход, учитывающий как биологические, так и социальные факторы.
Женщины не всегда жили дольше мужчин, В Европе и Северной Америке различия в продолжительности жизни возрастали по мере экономического развития и социальных изменений, оказавших воздействие на размеры семей и распространение инноваций в области здравоохранения. Смерть во время родов — одна из основных причин сокращения продолжительности жизни женщин - резко уменьшилась с внедрением достижений современной медицины. Одновременно половое разделение труда приводит к тому, что мужчины занимаются более опасными видами деятельности. Во многих индустриальных странах, как только увеличивается семейный доход, мужчины употребляют в пишу больше мяса и жирной пищи, чем женщины, и по этой причине среди мужчин высок процент коронарной сердечной недостаточно сти. В сравнении с мужчинами XIX столетия, сегодня представители сильного пола курят больше и занимаются меньше физическими упражнениями.
Мужчины и женщины имеют различные уровни риска и защиты для жизни. Например, новорожденные и младенцы мужского пола более слабы физически и умирают несколько чаще, чем девочки. Мужчины и женщины имеют различные уровни социального риска: женщины - смерть во время родов и семейного насилия, мужчины - смерть на войне и во время уличных потасовок. Мужчины чаще ведут образ жизни, угрожающий здоровью, как-то курение, употребление наркотиков, опасные сексуальные связи, которые делают их более уязвимыми перед сердечными и венерическими заболеваниями. Все вышеперечисленное оказывает пря.мое воздействие на продолжительность жизни разных полов.
Тем не менее, не вполне корректно делать обобщающий вывод о том, что с модернизацией любой страны увеличится уровень средней продолжительности жизни всех её обитателей и средняя продолжительность жизни у женщин несколько выше, чем у мужчин. В России и других странах Восточной Европы параллельно процессам модернизации и вестернизации продолжительность жизни, как мужчин, так и женщин резко сократилась. В настоящее время в этом регионе разница между значениями средней продолжительности жизни полов самая высокая среди индустриальных стран: 66,4 лет -у женщин и только 56,1 лет-у мужчин. Исследователи отмечают высокий уровень употребления алкоголя среди мужчин, что ведет к большому числу случайных смертей, насилий и заболеваний сердечно-сосудистой системы (МсКее М., Shkolnikov V., 2001).
Различие в длительности жизни уменьшается, когда как мужчины, так и женщины живут в обществе, лишенном внутреннего напряжения и острых социальных конфликтов. Сравнительный анализ уровня здоровья 230 женщин и мужчин, проведенный в двух израильских кибуцах, где работа и семейная жизнь происходят в рамках общины, и для её членов медицинское обслуживание проводится бесплатно, показал, что представители обоих полов обладали приблизительно одинаковым уровнем заболеваемости и продолжительности жизни (Anson J., 1990).
В США расовые различия увеличивают тендерные в отношении уровня продолжительности жизни. Продолжительность жизни белых новорожденных во второй половине 90-х гг. прошлого (XX) века на 5,5 года дольше у девочек, чем у мальчиков. Однако для негритянских детей эта разница составляет уже 7 лет. Расовые исследования показывают, что наибольшая разница в продолжительности жизни наблюдается между белыми женщинами и черными мужчинами — 12 лет. Хотя женщины, как и мужчины, подвержены сердечно-сосудистым, раковым и другим заболеваниям» продолжительность их жизни дольше по той причине, что в индустриальных обществах мужчины заболевают ими раньше женщин (Verbrugge L.M., 1989).
В тех обществах, где социальный статус женщины очень низок, продолжительность их жизни сведена к комбинации ряда социальных факторов, как-то: достаточное или недостаточное количество пищи, осложнения от частых родов и венерических заболеваний по той причине, что они не могут требовать анестезии и использования презервативов, инфекции и обмороки, следующие за родами, игнорирование симптомов болезней до их острого обострения, ограниченный доступ к современным методам лечения (Santow G., 1995) (табл. 2). Отношение состояния здоровья женщины к ее социальному статусу имеет прямую зависимость, особенно в семьях многих традиционных обществ.
Индивид низкого социального статуса, например, молодая женщина, с большой степенью вероятности будет лечиться домашними способами. В том случае, когда медицинская помощь оказывается за пределами дома, скорее всего, она будет оказана дипломированным врачом.
