Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Связь дефицита половых гормонов и заместительной гормональной терапии с массой тела 11
1.2. Связь дефицита половых гормонов, ЗГТ и показателей уровней сывороточного лептина 27
1.3. Дефицит половых гормонов, ЗГТ и характер изменений липидного спектра крови у женщин в период постменопаузы 31
1.4. Дефицит половых гормонов, ЗГТ и изменения углеводного обмена 39
1.5. Дефицит половых гормонов, ЗГТ и связь с показателями гемостаза 44
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общие характеристики исследования 48
2.2.Методы исследования: 49
2.2.1. Общеклинические методы 49
2.2.2. Лабораторные методы исследования 53
2.2.3.Инструментальные методы исследования 57
2.2.4. Статистическая обработка полученных результатов 58
ГЛАВА III. Результаты исходного клинико -лабораторного исследования 59
ГЛАВА IV. Результаты клинико-лабораторного исследования в динамике на фоне лечения ливиалом 65
4.1. Антропометрические показатели 65
4.2. Показатели углеводного обмена 70
4.3. Показатели липидного обмена 72
4.4. Показатели уровня гормонов 78
4.5. Показатели гемостаза 85
ГЛАВА V. Результаты клинико-лабораторного исследования в динамике на фоне лечения климодиеном 93
5.1. Антропометрические показатели 93
5.2. Показатели углеводного обмена 98
5.3. Показатели липидного обмена 100
5.4. Показатели уровня гормонов 106
5.5. Показатели гемостаза 113
ГЛАВА VI. Сравнение клинико-лабораторных показателей, полученных у двух групп пациенток 120
6.1. Сравнение показателей липидного обмена у пациенток принимавших климодиен и пациенток, принимавших ливиал 120
6.2. Сравнение показателей гемостаза у пациенток принимавших климодиен и пациенток, принимавших ливиал 122
6.4. Сравнение показателей качества жизни 126
ГЛАВА VII. Обсуждение результатов исследования 129
Практические рекомендации 144
Литература
- Дефицит половых гормонов, ЗГТ и характер изменений липидного спектра крови у женщин в период постменопаузы
- Лабораторные методы исследования
- Показатели липидного обмена
- Показатели липидного обмена
Дефицит половых гормонов, ЗГТ и характер изменений липидного спектра крови у женщин в период постменопаузы
Изменения липидного состава крови, возникающие у женщин с дефицитом половых гормонов, могут быть обусловлены с одной стороны -дефицитом эстрогенов, с другой - обменными нарушениями, сопровождающими избыточное количество абдоминального жира [157,184, 185]. Наиболее характерными измененими липидного профиля при дефиците половых гормонов является повышение содержания триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) [5,32]. Причем, у женщин повышенные уровни триглицеридов в настоящее время признан независимым фактором риска ИБС, а низкие концентрации ХС-ЛПВП, особенно их субфракции ХС-ЛПВП2, в большей степени ассоциированы с риском развития ИБС, чем содержание общего холестерина и ХС-ЛПНП [185].
Согласно обобщенным данным нескольких исследований, на фоне дефицита половых гормонов повышается содержание атерогенных фракций липидов: общего холестерина (ХС) - примерно на 15% , ХС-ЛПНП - на 25%, а уровни антиатерогенных ХС-ЛПВП (особенно субфракции ЛПВП2) снижаются [35,185]. Рост концентрации общего ХС и ХС-ЛПНП происходит за счет замедления их катаболизма, который осуществляется под влиянием эстрогенов [150,185]. Содержание уровней триглицеридов увеличивается в среднем на 10% за счет нарушения их элиминации паренхиматозными клетками печени. Однако достаточно полного объяснения происходящего процесса нет [139]. Установлено, что при недостаточной элиминации триглицеридов из кровотока происходит увеличение так называемых «остатков» - богатых триглицеридами частиц липопротеидов, которые обладают выраженными атерогенными свойствами [3,28,31,39]. Уровень ХС-ЛПВП при дефиците половых гормонов снижается в среднем на 25% из-за уменьшения синтеза его белковой составляющей- апопротеида Al (АпоАІ) и снижения активности фермента триглицеридлипазы печени. Известно, что основная функция ХС-ЛПВП состоит в транспорте холестерина из стенок сосудов, а существенную клиническую пользу приносит снижение уровня субфракции ХС-ЛПВП2, коррелирующее с уменьшением риска развития ИБС [3,27,31,150,185].
Исследованиями последних лет установлено, что при дефиците половых стероидов увеличивается содержание липопротеина а (Лп а) - одного из разновидностей ХС-ЛПНП [3,54]. Он содержит в себе две белковые частицы: апопротеид В (АпоВ) и апопротеид (а) (Апо а). Последний придает Лп(а) структурное сходство с плазминогеном [150]. Доказано также, что повышенный уровень Лп(а) является независимым фактором риска развития преждевременной ИБС и инсульта [54]. Атерогенное действие Лп(а) заключается в его способности быстро накапливаться в стенке артерий и повышать чувствительность к окислению [173]. Кроме того, эта частица более прочно связывается с протеогликанами сосудистой стенки, чем ХС-ЛПНП. Наличие Лп(а) считается потенциальным фактором риска тромбообразования из-за своего структурного сходства с плазминогеном [150]. Тромбогенный потенциал Лп(а), в частности, объясняют способностью конкурировать с плазминогеном за места связывания с рецепторами и подавлять тем самым фибринолиз [141,142]. Предполагается, что Лп(а) может способствовать усилению пролиферации гладкомышечных клеток артерий - одного из важных звеньев патогенеза атеросклероза. Объясняют такое влияние снижением активации трансформирующего фактора роста-b (TGF-b), который в норме подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов [142,143].
Экспериментально доказано, что эстрогены обладают выраженными антиоксидантными свойствами, на основании чего считается, что при дефиците половых стероидов активизируется перекисное окисление липидов, особенно маленьких плотных частиц ХС-ЛПНП [150,185,212]. Считается, что данный процесс инициирует патогенез атеросклероза, поскольку именно измененные в процессе окисления частицы ХС-ЛПНП могут быстро захватываться рецепторами-«сборщиками», расположенными на макрофагах [3]. Далее в подэндотелиальном слое артерий формируются пенистые клетки, нагруженные липидами, и в итоге образуется атеросклеротическая бляшка [3,27,36,31].
Нарушению липидного обмена при дефиците половых стероидов способствует не только дефицит эстрогенов, но и возможная инсулинорезистентность, которая может быть как маркёром метаболического синдрома, так и изолированной, а также увеличение количества абдоминального жира [185]. В условиях инсулинорезистентности меняется активность липопротеинлипазы в жировой ткани и триглицеридлипазы в печени, что приводит к росту продукции холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и нарушению их элиминации [184,186]. Кроме того, при инсулинорезистентности не происходит торможения высвобождения свободных жирных кислот из жировых депо после приема пищи и уменьшается тормозящее влияние инсулина на элиминацию ХС-ЛПОНП печенью [5]. Основной вклад в нарушения липидного обмена при абдоминальном и, особенно висцеральном ожирении, вносят повышенные уровни триглицеридов, обусловленные избыточным высвобождением свободных жирных кислот из адипоцитов [98]. Во многих исследованиях показано, что у женщин в постменопаузе чаще всего встречается II тип гиперлипидемии (ВОЗ), которая поддается коррекции заместительной гормональной терапией [12,14,21,150,185]. В значительной степени общее защитное влияние ЗГТ на сердечно-сосудистую систему заключается в воздействии на липидный- спектр крови. Но это относится лишь к пероральным режимам, а каков наблюдается риск развития ИБС у женщин, принимающих трансдермальные эстрогены, на сегодняшний день не до конца выяснено [60].
Влияние ЗГТ на липидный обмен определяется типом, дозой и путем введения эстрогенов, а при использовании комбинированной терапии -свойствами прогестагенного компонента. Считается, что эстрогены и прогестагены действуют через специфические рецепторы, обнаруженные в гепатоцитах и стенках артерий [184].
Многие исследования продемонстрировали, что эстрогены, не зависимо от типа и способа введения, снижают содержание общего холестерина, главным образом, за счет уменьшения фракции ХС-ЛПНП [125, 199,213]. Причем, наиболее выраженное снижение уровня ХС-ЛПНП наблюдается у женщин с наиболее высокими их уровнями до начала терапии. Эффект воздействия эстрогенов на уровень ХС-ЛПНП объясняют регуляторной функцией рецепторов апоВЮО/апоЕ ХС-ЛПНП в печени и других органах [150,211]. Установлено, что изменение функции этих рецепторов приводит к удалению из плазмы крови и распаду основного протеина частиц ХС-ЛПНП -апопротеида В (АпоВ). В результате этого эффекта создается меньшая вероятность потенциального атерогенного взаимодействия между ХС-ЛПНП и компонентом сосудистой стенки. Кроме этого, эстрогены стимулируют элиминацию общего холестерина и ХС-ЛПНП с желчью за счет усиления активности печеночной 7а-гидроксилазы, которая участвует в синтезе желчных кислот [122].
Лабораторные методы исследования
Забор крови для исследования состояния гемостаза, оценки липидного статуса, уровней лептина, гормонов производили одномоментно утром натощак. За 12 часов до утреннего забора крови обследуемые прекращали прием пищи. Кровь брали из локтевой вены, в положении сидя в сухие вакуумированные пробирки для исследования уровня лептина , гормонов и липидов. При этом добавляли 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 1/9 для исследования параметров гемостаза. Пробирки с кровью для исследования гормонов, лептина и липидов отстаивали при температуре 20С в течении 1-3 часов, после этого охлаждали их до 4С и центрифугировали при 3000 об./мин. в течении 30 минут. Исследование состояния гемостаза, уровня липидов крови и гормонов осуществлялось в тот же день, с целью определения уровня лептина сыворотка замораживалась до -60С. Для оценки состояния углеводного обмена определяли концентрацию глюкозы плазмы крови натощак. Интерпретация результата оценивалась в соответствие критериев ВОЗ (1999), предусматривающих снижение порогового уровня глюкозы плазмы натощак до 7,0 ммоль/л и наличие нарушенной глюкозы натощак (6,1-6,9 ммоль/л) в качестве нового типа нарушений метаболизма глюкозы.
Исследования показателей системы гемостаза, липидного спектра крови и уровней глюкозы крови выполняли в клинико-биохимической лаборатории клиники ГУ НИИ терапии СО РАМН (заведующий лабораторией к.м.н Громов А.А). Лаборатория участвует в федеральной системе контроля качества лабораторных исследований.
Оценку липидного спектра крови - общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеиды высокой плотности (ХСЛПВП) проводили с помощью программируемого биохимического фотометра со встроенным принтером «Фотометр 5010» (Германия) с использованием наборов реактивов Биокон (Германия), холестерин липопротеиды низкой плотности (ХСЛПНП) и холестерин липопротеиды очень низкой плотности (ХСЛПОНП) вычисляли по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП в мг/дл= Общий ХС - (Тг/5 + ХС ЛПВП). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А.Н.Климова (1984): (ХС общий - ХС-ЛПВП) / ХС-ЛПВП.
Использовали калибраторы Биокон Е. Контроль качества биохимических исследований проводился в соответствии с приказом МЗ № 533. При исследовании показателей системы гемостаза необходимость параллельного исследования различных его звеньев поставила задачу выделения методик, отражающих общее состояние характеризуемых звеньев. Основу комплекса составили методики: ЬАутокоагуляционный тест - стандартизованный двухступенчатый тест, отражающий, динамику нарастания, а- в дальнейшем инактивации тромбопластин-тромбиновой активности в исследуемой крови. Определяли следующие параметры: А2- свертывающую активность на 2-й минуте инкубации смеси гемолизированной крови больного с раствором кальция. Этот показатель отражает начальные этапы образования тромбопластина и тромбина, в том числе и запальное свертывание. МА - максимальную свертывающую активность исследуемой крови. Т2 - время достижения максимальной свертывающей активности. ИИТ -индекс инактивации тромбина и тромбопластина.
Параметры А2, МА, Т2 и восходящая часть кривой АКТ отражают динамику нарастания и максимальную активности тромбина, процесса свертывания в исследуемой крови при стандартизированной контактной и фосфолипидной активации процесса свертывания. Параметр ИИТ и нисходящая кривая АКТ характеризуют скорость и интенсивность инактивации тромбина за счет действия прогрессивных антитромбинов (антитромбин Ш, антитромбин IV, продукты фибринолиза). В исследование был включён лишь один параметр -А2, поскольку он более тонко отражает начальную активацию каскада свёртывания, рано реагирует на начальные проявления атеросклероза и минимальные повреждения эндотелия.
2. Хагеман-зависимый фибринолиз по А.Г.Архипову и Г.Ф.Ерёмину. В основе теста - базисная методика эуглобулинового лизиса, подразумевающая выделение эуглобулиновой фракции, содержащей плазминоген и его активаторы, факторы свертывания и фибрин, но крайне незначительное содержание ингибиторов фибринолиза. Особенностью данного теста является максимальная контактная активация фактора XII, благодаря чему включается внутренний механизм активации фибринолиза: комплекс факторов XI 1а-калликреин-высокомолекулярный кининоген. Основной показатель этого процесса - время лизиса эуглобулиновых сгустка. Его удлинение более условно установленных нормальных величин свидетельствует о дефиците фактора XII, плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, плазминогена, что наблюдается при активации в крови фибринолитического процесса. 3. Паракоагуляционный тест с орто-фенантролином по В.А.Елыкомову и А.П.Момоту. Орто-фенантролин специфично осаждает растворимые фибрин мономерные комплексы, диагностически более ценен при выявлении тромбинемии (высокая чувствительность), чем традиционные паракоагуляционные тесты . 4. Гравиметрический метод определения фибриногена по Р.А.Рутберг . 5. Определение Антитромбина III 6. Определение протромбинового времени проводили по методике Квик с определением протромбинового индекса по кривой разведения и расчетом международного нормализированного отношения (MHO) с использованием тромбопластина с известным международным индексом чувствительности (МИЧ). Использовали наборы реактивов и контрольная лиофилизированная пулированная плазма фирмы «Технология-Стандарт», г.Барнаул.
Показатели липидного обмена
Нами проанализированы сравнительные результаты влияния препарата заместительной гормональной терапии климодиена и тканеспецифической терапии ливиала на показатели метаболизма у женщин в постменопаузе через 12 месяцев терапии. При помощи непараметрического метода Манна-Уитни с использованием множественного пошагового регрессионного анализа были выявлены статистически значимые различия между группами пациенток по следующим исследуемым параметрам:
Из данной таблицы видно, что наиболее значимые различия на фоне двух вариантов ЗГТ выявлены при исследовании липидного обмена, некоторых параметров гемостаза и гормона ДЭАС-сульфата. Сравнение показателей липидного обмена у пациенток принимавших климодиен и пациенток, принимавших ливиал Изменения липидного спектра крови, возникающие у женщин при дефиците половых гормонов, могут быть обусловлены с одной стороны 120 дефицитом эстрогенов, с другой - обменными нарушениями, сопровождающими избыточное количество абдоминального жира [157,184, 185]. Наиболее характерными измененими липидного профиля при дефиците половых гормонов является повышение содержания триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) [5,32]. Причем, у женщин повышенные уровни триглицеридов в настоящее время признан . независимым фактором риска развития ИБС, а низкие концентрации ХС-ЛПВП, особенно их субфракции ХС-ЛПВП2, в большей степени ассоциированы с риском развития ИБС, чем содержание общего холестерина и ХС-ЛПНП [185]. В процессе проведения терапии нами получено статистически значимое изменение показателей липидного обмена в обеих клинических группах, в то время, как в группе сравнения достоверных изменений отмечено не было.
Однако большее снижение уровня общего холестерина, повышение антиатерогенной фракции ЛПВП при снижении атерогенной фракции ЛПНП и коэффициента атерогености получено у пациенток, принимавших климодиен, по-видимому за счёт эстрадиола, входящего в состав препарата. Основной механизм роста уровня антиатерогенных ХС-ЛПВП и особенно их субфракции ХС-ЛПВП2 на фоне приема пероральных эстрогенов -стимуляция синтеза AnoAl и подавление активности печеночной липазы -фермента, обеспечивающего распад ХС-ЛПВП [150]. Эффект воздействия эстрогенов на уровень ХС-ЛПНП . объясняют регуляторной функцией рецепторов апоВЮО/апоЕ ХС-ЛПНП в печени и других органах [150,211]. Установлено, что изменение функции этих рецепторов приводит к удалению из плазмы крови и распаду основного протеина частиц ХС-ЛПНП -апопротеида В (АпоВ). В результате этого эффекта создается меньшая вероятность потенциального атерогенного взаимодействия между ХС-ЛПНП и компонентом сосудистой стенки
Механизмы повышения частоты тромбозов при дефиците половых гормонов изучены не в полной мере, хотя установлено, что после прекращения функции яичников существенно повышается активность прокоагулянтного звена гемостаза, что является важным фактором риска развития острого инфаркта миокарда (ИМ) и инсультов [20].
Связи ЗГТ с параметрами гемостаза посвящено достаточное количество работ, в которых отмечено, что использование ЗГТ может ассоциировать как с благоприятными, так и с неблагоприятными эффектами на сосудистую систему.
В нашем исследовании была установлена статистически незначимая динамика к гиперкоагуляции, проявляющаяся снижением показателей ПТИ и АКТ, но не отмечено неблагоприятных влияний ГТ на систему свёртывания крови (табл. 66). Однако следует отметить более позитивные изменения со стороны гемостаза при терапией климодиеном. Так, у пациенток получавших ливиал, получено достоверное снижение в пределах нормативных уровней протромбинового индекса и антитромбина III, являющегося мощным естественным антикоагулянтом, что свидетельствует о напряжении системы естественных антикоагулянтов на фоне приёма препарата, но при этом не было зафиксированно снижения показателя ниже нормативного порога, составляющего 85%. У пациенток, получавших климодиен, этот антикоагулянтный резерв практически не был задействован и показатели после лечения достоверно не отличались от исходных. В то же время получено достоверное снижение волчаночного антикоагулянта и показателей аутокоагуляционного теста. Также фактом благоприятного воздействия на систему гемостаза является снижение уровня показателя паракоагуляционных тестов РКФМ, выявленного на фоне назначения как того, так и другого используемого нами препарата. Выявленный факт свидетельствует о том, что ни тот, ни другой препарат не являются триггерами для хронического диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови - приобретённой тромбофилии. Ниже (табл. 71) приведены сравнительные результаты значимых позитивных полученных данных по динамике волчаночного антикоагулянта после различных вариантов гормональной терапии
Показатели липидного обмена
Снижение ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП является важным фактором в снижении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что ХС ЛПОНП (или пре-р-липопротеины) являются транспортной формой эндогенных триглицеридов, образующихся в печени. Их повышение в сочетании со снижением фибринолитической активности ассоциировано с повышенным риском тромбообразования, а также является фактором риска атерогенеза. Таким образом, снижение уровня ХС ЛПОНП в динамике ЗГТ является не только фактором, тормозящим атерогенез, но и регулирующим фактором гемостаза. Согласно основной теории атерогенеза- теории повреждения клеток- ХС ЛПНП являются наиболее агрессивными [28,31]: окисленные, они повреждают эндотелий, провоцируя образование атеросклеротических бляшек. ХС ЛПВП - антиатерогенная фракция, осуществляющая обратный транспорт холестерина в клетки печени, где он катаболизируется и выводится из организма. Таким образом, отложению холестерина в сосудистой стенке способствует высокий уровень ЛПОНП, ЛПНП, ОХ, а ЛПВП оказывают противоположное антиатерогенное воздействие. Но важны не только их абсолютные величины, но и соотношение ЛПНП/ЛПВП - коэффициент атерогенности. Высокое его значение является неблагоприятным фактором в риске развития сердечно-сосудистых заболеваний [ 1,14,31].
Известно, что в постменопаузе в плазме повышаются уровни фактора VII, фибриногена, тканевого активатора плазминогена и его ингибитора [20]. Показано, что высокий уровень фибриногена повышает риск развития ИМ в 2 раза - эффект, сравнимый с аналогичным действием холестерина. Повышение уровня фактора VIILC (что имеет место часто при субклинических и клинически проявляющихся сосудистых заболеваниях) ассоциируется с повышением уровня vWF (фактор фон Виллебрандта) [20].
В большинстве клинических исследований продемонстрирована связь между повышением уровня этих факторов и заболеваниями коронарных сосудов сердца. С повышенным риском развития фатального острого ИМ ассоциируется и высокий уровень фактора VIII. Центральную роль в возникновении коронарных и мозговых тромбозов играют тромбоциты. В настоящее время исследования сконцентрированы на изучении генетических . нарушений на уровне поверхностных рецепторов тромбоцитов [20]. Нельзя также забывать о существовании дополнительных факторов риска, в частности скрытой генетической тромбофилии (мутация FV Leiden, мутация протромбина G20210A и др.) или антифосфолипидном синдроме (АФС) [20]. Связи ЗГТ с параметрами гемостаза у женщин в постменопаузе посвящено очень много работ. При помощи метаанализа, который включал 6119 женщин, использовавших ЗГТ, и 24974 женщин, не использовавших ЗГТ, было отмечено, что использование ЗГТ ассоциировалось с достоверным снижением уровня фибриногена, фактора VIII свертывания, AT III и протеина С и S, чем объяснялись благоприятные эффекты ЗГТ на сосудистую систему, но сопровождалось статистически значимым повышением уровня плазминогена, то есть прием ЗГТ ассоциировался с изменениями в системе гемостаза, которые могли объяснить возрастание частоты венозных тромбозов, а также приводить к изменениям ряда параметров свертывающей системы крови, чем объяснялись неблагоприятные эффекты ЗГТ на сосудистую систему. Следует отметить, что добавление прогестинов к монотерапии эстрогенами приводило в большинстве случаев к благоприятным изменениям в системе гемостаза [33].
. Воздействие ЗГТ на липидный обмен и систему гемостаза определяется типом, дозой и путем введения эстрогенов, а при использовании комбинированной терапии - свойствами прогестагенного компонента. Считается, что эстрогены и прогестагены действуют через специфические рецепторы, обнаруженные в гепатоцитах и стенках артерий [184].
В большом сравнительном исследовании Lauritzen (2000) изучен эффект различных гестагенов при их совместном применении с эстрадиолом (2мг) у женщин в постменопаузе на липидные показатели крови.
Гибридный (то есть объединяющий преимущества производных нортестостерона и прогестерона) гестаген диеногест, входящий в состав препарата Климодиен для непрерывной ЗГТ достоверно не вызывал изменения уровней фракций холестерина и триглицеридов, но незначительно понижал уровни АпоАІ и Лп(а) при несущественном повышении фракций АпоА2. Эффект действия Климодиена на свёртывающую систему крови изучался в мультицентровом, рандомизированном двойном слепом исследовании 83 женщин в периоде постменопаузы, в течении 6-ти месяцев. [86]. Изучалась динамика уровней протромбиновых фрагментов 1+2 (F1+2), изменения активности фактора VII, фибриногена и тромбин-антитромбин III комплекса (ТАТ), антитромбина III, протеина С и протеина S, активности плазминогена и уровня продуктов деградации фибрина (D-димер), активатора тканевого плазминогена (tPA) и его ингибитора (PAI). В ходе исследования было выявлено снижение F1+2, по сравнению с исходными значениями в обеих группах (57% и 31% соответственно), однако в 95% Климодиен превысил эквивалентный показатель, однако это превышение было рассмотрено как незначительное. Не было отмечено существенных изменений в обеих группах по другим прокоагуляционным параметрам. Хотя уровни активности плазминогена значительно увеличились в группе Климодиена, по сравнению с исходными уровнями и плацебо, это сопровождалось снижением tPA и PAI, что позволило предположить, что не было системного влияния препарата на систему гемостаза.
Действие препарата для тканеспецифической терапии Livial (тиболон), на уровни липидов и липопротеидов в сыворотке крови было изучено во многих клинических исследованиях [181,73,151,121,137,40,72]. В мета-анализе 16 исследований[88], прослежено значимое уменьшение уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - холестерина и липопротеидов (Lp(a)) сыворотки крови. В целом, не было обнаружено значимых изменений липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП)-холестерин или липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)-холестерина, хотя уровни ЛПОНП-холестерина были снижены.
При изучении эффекта терапии на свёртывание и фибринолиз было показано, что Livial не оказывает неблагоприятного воздействия на систему свертывания крови и может даже оказывать положительное действие на фибринолиз [169]. В исследовании, в котором Livial сравнивали с эстрадиола валератом, последовательно комбинированным с ципротерона ацетатом, Livial вызывал значительное увеличение параметров фибринолитических факторов, но не оказывал значимого действия на параметры, связанные со свертыванием крови [205].
В нашем исследовании, судя по анализируемым показателям, не отмечено явных "прокоагулянтных" сдвигов в системе гемостаза у пациенток в обеих группах, в том числе и при оценке изменений уровня ФГ. Впрочем, не исключено, что статистически значимое снижение AT III в группе пациенток, принимавших ливиал отражает некоторое напряжение антикоагулянтного потенциала крови под влиянием препарата, хотя снижения AT III ниже нижней границы нормы 80% не было зафиксировано ни у одной пациентки. Изменения показателей фибринолиза, а именно явное улучшение среднего значения фактора XII у пациенток в обеих группах, можно охарактеризовать как "профибринолитическое".
Существует несколько предположений, объясняющих такие изменения. Возможно это связано с прямым влиянием эстрогенов на эндотелий, которому отводится "ключевая" роль в регуляции фибринолиза. Еще один вероятный механизм активации фибринолиза - изменение синтеза некоторых его факторов в печени под влиянием эстрогенов. Кроме того, изменения фибринолиза и гемостаза в целом могут быть связаны с улучшением показателей липидного обмена.
Похожие диссертации на Взаимосвязь эстрогенгестагенной терапии климодиеном и тканеспецифической терпии ливиалом с изменениями гормонально-метаболического статуса и параметрами гемостаза у женщин в постменопаузе
