Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. ОРВИ как медицинская проблема 10
1.2. Методы лечения и профилактики ОРВИ у детей 24
Глава 2. Материалы и методы 38
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 38
3.1. ОРВИ как мультифакторная проблема: клинические, фармакоэпидемиологические и социально-экономические аспекты
3.2. Отношение родителей к качеству оказания медицинской помощи при ОРВИ
3.3. Социальный смысл роли врача-педиатра в лечении ОРВИ 82
3.4. Отношение врачей к ребенку, страдающему ОРВИ, и его родителям
Заключение 120
Выводы 121
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложения
- Методы лечения и профилактики ОРВИ у детей
- ОРВИ как мультифакторная проблема: клинические, фармакоэпидемиологические и социально-экономические аспекты
- Отношение родителей к качеству оказания медицинской помощи при ОРВИ
- Отношение врачей к ребенку, страдающему ОРВИ, и его родителям
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Состояние здоровья подрастающего поколения – проблема перманентно актуальная, что детерминировано комплексом социальных, экономических, эколого-гигиенических факторов, состояние которых в Российской Федерации в последние десятилетия непрерывно претерпевает изменения в связи с проводящимися социально-экономическими преобразованиями. К сожалению, изменения в состоянии здоровья детей и подростков носят в основном негативный характер. В структуре заболеваемости на первом месте- болезни органов дыхания (23,1%), далее соответственно – болезни системы кровообращения (10%), травмы и отравления (8,91%), болезни глаза (8,5%), болезни мочеполовой системы (7,1%), костно-мышечной системы (6,8%), пищеварения (6,4%), кожи и подкожной клетчатки (5,5%).
В структуре заболеваемости у детей преобладают острые инфекции верхних дыхательных путей различной этиологии и грипп, на которые приходится более 90% всех зарегистрированных инфекционных и паразитарных заболеваний у детей (Онищенко Г.Г., 2002; Шарапова О.В., 2004). По числу случаев эти заболевания превосходят все другие инфекции (Покровский В.И., 2002).
Максимальная заболеваемость острыми респираторными инфекциями среди детей отмечена в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет в среднем 4-6 заболеваний в год, что объясняется утратой материнского и отсутствием приобретенного иммунитета (Самсыгина Г.А., 2005). Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди взрослых – не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года (Bartlett J.G., 2010). Это всеобщая закономерность, и она прослеживается у детей во всех странах мира, независимо от экономического уровня их развития.
Особая роль в решении проблем ОРВИ у детей принадлежит врачам-педиатрам и родителям, но именно здесь могут наблюдаться и наблюдаются разные стратегии поведения, некомплементарность которых снижает эффективность лечебных и профилактических мероприятий. Недостаточность социальной поддержки семей, в которых дети часто болеют ОРВИ и врачей-педиатров, которые их наблюдают и лечат, связана с плохим осознанием данной проблемы как социально значимой. Между тем, борьба с ОРВИ у детей должна вестись не только клиническими, но и социальными методами, она должна представлять собой социальное взаимодействие врачей и родителей в решении общей задачи. Это значит, что и изучать данный вопрос необходимо комплексно – как медико-социальную проблему.
Цель исследования – выяснить особенности социального взаимодействия врачей-педиатров и родителей в процессе профилактики и лечения ОРВИ у детей для разработки мер по снижению уровня их заболеваемости.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие научные задачи:
рассмотреть ОРВИ как мультифакторную проблему, дифференцировав ее клинические, фармакоэпидемиологические и социально-экономические аспекты;
выяснить отношение родителей к качеству оказания медицинской помощи при ОРВИ;
эксплицировать социальный смысл роли врача-педиатра в лечении ОРВИ по результатам социологического опроса родителей;
по материалам анкетирования и интервьюирования врачей определить особенности их отношения к ребенку, страдающему ОРВИ, и его родителям;
разработать рекомендации по снижению роли социальных факторов, негативно влияющих на профилактику и лечение ОРВИ у детей.
Объект исследования: профилактика и лечение ОРВИ у детей.
Предмет исследования: взаимодействие врачей-педиатров и родителей в профилактике и лечении ОРВИ у детей.
Гипотеза исследования. Здоровье человека, как и болезнь, - явление, социально обусловленное. По определению ВОЗ, здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов. Каждое заболевание ребенка оказывает выраженное отрицательное влияние на семью в целом. Согласно исследованиям, проведенным на кафедре педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, более 50% родителей подтвердили, что на фоне ОРЗ у ребенка существенно ухудшается качество жизни всех членов семьи, у 43 % снижается качество профессиональной деятельности. Подавляющее число семей (более 85%) вынуждено в это время нести дополнительные расходы. Частые ОРВИ, грипп могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, снижению функциональной активности иммунной системы, формированию хронических очагов воспаления.
Врачи и родители – главные социальные агенты профилактики и лечения ОРВИ у детей. Если между ними нет эффективного взаимодействия в этом вопросе, врачи вынуждены прибегать к дополнительным медикализирующим воздействиям, что вредит здоровью ребенка, а родители решаются на самолечение, что также небезопасно. Только грамотное распределение ролей и научно обоснованная стратегия взаимодействия может сделать их усилия эффективными, что снизит риск заболеваний и осложнений ОРВИ у детей.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые профилактика и лечение ОРВИ у детей рассмотрены как социальное взаимодействие врачей-педиатров и родителей, выявлен комплекс социальных факторов, снижающих эффективность борьбы с ОРВИ у детей, разработаны рекомендации по их учету и нейтрализации негативных последствий их действия.
Диссертант показал, что в России ущерб государства от одного случая респираторной инфекции может достигать 2-х МРОТ, а в целом затраты государства составляют более 50 млрд. руб/год. Прямые экономические потери от гриппозной инфекции составляют 525 млн. долларов; непрямые потери от гриппозной инфекции сопоставимы с прямыми. В РФ ежегодно, только по официальным статистическим данным, экономический ущерб от ОРВИ в среднем составляет около 77% всего ущерба от инфекционных заболеваний. Кроме того, острые респираторные вирусные инфекции - самый частый повод для медикаментозной терапии и основной источник ятрогенных заболеваний. Это позволило охарактеризовать ситуацию с ОРВИ как значимую социальную проблему, требующую комплексного медико-социологического анализа.
По результатам опроса составлена типичная модель отношения родителей детей, больных ОРВИ, к проблеме качества оказания им медицинской помощи. Она выглядит следующим образом:
Из всех медицинских работников в лечении ОРВИ у своего ребенка больше всего родители доверяют своему участковому врачу-педиатру (94%). Большинство из них, но далеко не все, следуют его рекомендациям (66,33%). Убедить родителей следовать рекомендациям участкового врача-педиатра может, прежде всего, «умение доходчиво объяснить суть лечения» (95,67%). Для лечения ОРВИ у своих детей большинство родителей предпочитают использовать лекарственные средства, среди которых приоритет отдают арбидолу (82,33%) и анаферону (72,00%). В то же время, большинство родителей (52,33%) считают, что не всегда существует связь между ценой препарата и его эффективностью. 43,67% родителей считают, что улучшить качество оказания медицинской помощи позволит более детальный и индивидуальный подход к ребёнку. На втором месте - увеличение зарплаты врачам педиатрам (13,33%). Родители не считают, что нужно получить одобрение ребенка на проводимое лечение (43,67%), но сами готовы активно помогать улучшать качество оказания медицинской помощи детям (49,33%).
Диссертант определил, что вопрос о предоставлении информации ребенку, страдающему ОРВИ, является критерием отношения к его социальной роли как пациента. Вовлечение родителей в этот процесс необходимо, но создает ролевой дискомфорт. В попытках его преодолеть, врачи исходят из того, что ребенком является пациент, а не его родители. Таким образом, признавая за родителями функции главных агентов социализации ребенка, врачи подсознательно отводят себе ведущую роль в его адаптации как пациента.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Острые респираторные вирусные инфекции являются наиболее распространенным типом заболеваний детей, они имеют не только клинические (осложнения, снижение иммунитета), но и социальные последствия (снижение уровня качества жизни детей, негативное влияние на процесс их социализации, моральные и материальные затраты родителей, увеличение социально-экономических затрат государства, снижение позитивного прогноза по поводу здоровья будущего поколения).
2. Справиться с ростом инфекционной заболеваемости достаточно трудно, поскольку повышение общей резистентности организма напрямую связано не только с применением фармакологических агентов, но и с образом жизни больных, а также техногенными и социальными факторами. Невозможность реального изменения социальной составляющей жизни в противоинфекционной защите в ближайшее время в нашей стране заставляет идти по пути расширения медикализации ОРВИ, что особенно опасно для детского организма.
3. На течение и исход ОРВИ у детей оказывают влияние следующие факторы:
самолечение (родители не обращаются за медицинской помощью);
недостаточное динамическое наблюдение медицинскими работниками амбулаторно-поликлинической службы (родители избегают приводить детей в поликлинику на профилактический осмотр, опасаясь переноса инфекции);
недооценка тяжести состояния больного ребенка (часто как форма психологической самозащиты);
отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи (чаще всего между врачами поликлиники и врачами ДДУ и школ;
назначение неадекватной терапии (часто вызвано опасениями нарушить стандарты МП).
4. Данные о высокой комплаентности родителей детей, заболевших ОРВИ (82,6%), можно считать иллюстративными, так как в проведенных интервью выяснилось, что к рекомендациям врача большинство родителей добавляют собственные методы лечения, что, формально, не нарушает комплаентности, но на практике изменяет намеченную врачом стратегию лечения.
5. Эффективность борьбы с ОРВИ снижается также в результате позиции самих врачей, которые готовы обсуждать с родителями ребенка, больного ОРВИ, всю информацию о его болезни, но не уверены, что это будет правильно понято и использовано. Среди них в латентной форме присутствует негативное настроение и по отношению к обязанности полностью информировать родителей и советоваться с ними, хотя открыто это выражает лишь незначительное число врачей.
Методологическую базу исследования составили классические положения социологии медицины, обобщенные и развитые в фундаментальных трудах академика РАМН А.В.Решетникова. В диссертации использовалась также методология других социологических теорий среднего уровня. Их выбор был определён материалом исследования и темой исследования.
Для проведения исследования были выбраны детские поликлиники города Волгограда, поскольку задачей исследования предполагалось в качестве генеральной совокупности, массив детей-пациентов поликлиники и их родителей. В основном были использованы конкретно-социологические методы: включенное наблюдение и анкетный опрос.
Также были использованы клинические методы и методы фармакоэкономики.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в экспликации социальных факторов, способствующих или препятствующих эффективности профилактики и лечения ОРВИ у детей.
Практическая значимость состоит в разработке методов оптимизации взаимодействия врачей-педиатров и родителей детей, страдающих ОРВИ. Материалы исследования могут быть использованы в курсах повышения квалификации врачей-педиатров, при организации школ профилактики ОРВИ для родителей, для предупреждения некомплаентности родителей, а также для предотвращения расширения медикализации, имеющем негативные отдаленные последствия для здоровья ребенка.
Апробация исследования. Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции разных уровней (Волгоград, 2007, 2007, 2010; Санкт-Петербург, 1999, Москва, 2002, 2008 и др.). По результатам исследования подготовлено методическое пособие «Особенности отношений врача-педиатра и родителей ребенка, часто болеющего ОРВИ» (Волгоград, ВолГМУ, 2009), которое используется в учебном процессе ФУВ ВолГМУ.
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, списка литературы (167 источников) и Приложения. Объем работы –155 стр.
Методы лечения и профилактики ОРВИ у детей
Основные подходы в лечении ОРВИ у детей сводятся к комплексности терапевтических методов: этиотропных, патогенетических и симптоматических. Этиотропная терапия Вопрос о специфической этиотропной терапии ОРВИ в целом, а у детей в особенности до настоящего времени остается актуальным. Многие годы этиотропная терапия ограничивалась несколькими препаратами, из которых наиболее широко распространен ремантадин, эффективный в отношении гриппа, вызванного вирусом гриппа А. Анализ современных средств этиотропной терапии ОРЗ показал, что химиопрепараты имеют узкий спектр противовирусного действия и к ним быстро формируется резистентность вирусов. Некоторые противовирусные препараты способствуют персистированию вирусов в моноцитах и подавляют активность иммунокомпетентных клеток. Общеизвестно, что ведущая роль в противовирусной защите принадлежит системе интерферонов (ИФН) - естественных цитокинов, обладающих универсальными антивирусными свойствами. Эффект их действия обусловлен подавлением репликации РНК и ДНК-содержащих вирусов путем ингибирования процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц и активизации специфической внутриклеточной рибонуклеазы. Кроме того, интерфероны регулируют процессы перекисного окисления липидов на клеточных мембранах, усиливают цитотоксичность сенсибилизированных лимфоцитов, активность естественных киллеров, продукцию антител, а также- ускоряют, опосредованный антителами лизис инфицированных клеток макро- и микрофагами. Онш способствуют восстановлению нарушенного гомеостаза, а также- оказывают иммуномодулирующее действие:
Если химиопрепараты являются, главным образом, средством этиотропной- терапии; то интерфероны и их индукторы, обладают комбинированным эффектом (этиотропным и иммуномодулирующим). Они лишены недостатков химиопрепаратов - узкий спектр действия, иногда в пределах одного штамма вируса; формирование резистентности. Спектр антивирусной активности препаратов интерферона широк: грипп, и другие ОРВИ, герпетические инфекции, СПИД, паротит, цитомегаловирусная инфекция, гепатит и др.
Разработка препаратов интерферона и его индукторов положила начало новому направлению в лечении острых респираторных вирусных заболеваний - использованию препаратов, обладающих противовирусным эффектом и влияющих на неспецифическую защиту и иммунитет в целом. Исследования последних лет показали, что оптимальный клинический эффект при лечении больных гриппом и другими, ОРВИ получен при использовании средств, обладающих способностью одновременно подавлять репликацию вирусов-и оказывать иммуномодулирующий эффект.
Индукторы интерферона (арбидол, анаферон, амиксин, циютоферон, ридостин) успешно применяются для профилактики и лечения ОРВИ. Многочисленными исследованиями показано, что у больных ОРВИ своевременное назначение арбидола, альгирема или анаферона детскою приводит к сокращению клинических проявлений в 1,5-2 раза по сравнению со стандартной терапией. Оказалось, что клиническая эффективность этих препаратов определяется их способностью модулировать интерфероновый статус, за счет чего происходит подавление репликации вирусных патогенов
Патогенетическая и симптоматическая терапия Патогенетическая» терапия направлена на- восстановление нарушенных в результате инфекционного заболевания функций и систем организма.1 Целью патогенетической терапии является дезинтоксикация противовоспалительное действие, нормализация обменных процессов и кислотно-основного- состояния, восстановление нарушенных функций сердечнососудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, повышение сопротивляемости организма. ЕГ качестве жаропонижающих у детей используются только парацетамол и ибупрофен в возрастных дозировках. При наличии ярко выраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания) и неэффективности парацетамола и/или НПВС назначаются: литическая смесь (50% раствор анальгина, 1% раствор димедрола, 0,5% раствор новокаина) по 0,1 мл на 1 год жизни в/м. При отсутствии эффекта, у больных с выраженной гиперемией кожи («красная гипертермия»), проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело водкой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам или сделать клизму с холодной водой +8-10 С); при «белой гипертермии» (спазм сосудов) необходимо согревание - грелки, ножные ванны и введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин). В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят 10% раствор глюкозы, инсулин (1 ед. на 5 г. сахара), кокарбоксилазу, реополиглюкин (5-10 мл/кг.), альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, КОС, уровня электролитов, ЭКГ. При возникновении олигурии или анурии введение жидкости противопоказано до восстановления диуреза. Улучшению почечного кровотока способствуют растворы эуфиллина, препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь. Для снятия упорных судорог вводят внутримышечно 0,5% раствор седуксена: до года - 0,3-0,5 мл., 1-7 лет - 0,5-1 мл., в 8-14 лет - 1-2 мл., 1 раз в день.
При признаках сердечно-сосудистой недостаточности в/в вводят 20% раствор глюкозы с 0,06% раствором коргликона, или 0,05% раствором строфантина, или 0,2% раствором норадреналина, или 1% раствором мезатона в возрастных дозировках. При появлении признаков отека мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания) в/в или в/м вводят гидрокортизон по 5-10 мг/кг массы в сутки, лазикс - по 0,5-1 мг/кг, маннитол - по 1,5 г/кг в сутки. Рациональный выбор- отхаркивающих и противокашлевых препаратов требует знания как. их свойств и фармакокинетики, так и патогенетических механизмов, лежащих в основе кашля. Для разжижения и отхождения мокроты используют мукалтин, корень солодки, настойку алтея и др. При повышенном кашлевом рефлексе применяется пертуссин; при сухом кашле - тусупрекс, бронхолитин или глаувент; при влажном кашле и трудно отходящей мокроте - бромгексин; при длительно сохраняющемся кашле - грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса.
ОРВИ как мультифакторная проблема: клинические, фармакоэпидемиологические и социально-экономические аспекты
Состояние здоровья подрастающего поколения;— пробле машерманентно актуальная:, что-детерминировано комплексом , социальных, экономических, экологоггигиенических; факторов; состояние; которых вг, Российской Федерации в. последние десятилетия? непрерывно претерпевает изменения» в. связи5 с; проводящимися социально-экономическими преобразованиями. К сожалению, изменениям состоянии здоровья; детей1 и подростков носят в основном? негативный характер:. В? структуре; заболеваемости на первом месте- болезни органов дыхания; (23.1%), далее соответственно- болезни системы; кровообращения; (10% ), травмы и отравления; ( 8, 91% ), болезни глаза ( 8 5% ), болезни, мочеполовой системы (7,1), костно-мышечной системы (6,8 %), пищеварения ( 6 4%), кожи и подкожной;клетчатки (5,5%). На 6,3 % снизилась, но остается высокой обща заболеваемость детей и составляет 2018, Г на 100 тыс. Заболеваемость детей и; подростков- формируют болезни органов дыхания- -48;4%, болезни; органов» пищеварения — 1,1%,, болезни кожи и подкожной клетчатки - 5:1%, инфекционные болезни - 4.6%, болезни мочеполовой системы - 4.4%, травмы и отравления - 4.2%8.
Сохранение; и укрепление состояния здоровьям детей и подростков является приоритетной; социальной задачей общества т государства: За последние 5-лет показатели заболеваемости ОРВИ и гриппом этой; группы населения РФ значительно ухудшились (Самсыгина Г. А. 2007; Белоусов Ю. Б. 2006; Демина Е. Д. 2005) , что объясняется снижением толерантности иммунитета, т.к. в среднем ребенок болеет от 2-3 до 8 раз в год. Таким образом, решение задачи снижения-, заболеваемости ОРВИ детского населения - это, прежде всего разработка; и воплощение в жизнь комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей младших возрастных групп9., т.к. анализ уровней и структуры заболеваемости детского населения по классам болезней показывает, что первое место среди них занимают болезни органов дыхания10.
О тенденциях в росте заболеваемости ОРВИ с 2002-2007 годы свидетельствуют и официальные данные (табл. 1). Анализируя данные по заболеваемости ОРВИ (по официальным источникам), мы видим, что общая заболеваемость ОРВИ у детей в возрасте до 14-лет выросла в 2002 году - 15925031, а в 2007 году - 16477541 случаев. Особо неблагоприятны тенденции в состоянии здоровья среди детей школьного возраста, так как возрастной период от 6-ти до 14-ти лет является наиболее чувствительным к воздействию неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 года подтвердили тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45.5% до 33.89%), с одновременным увеличением вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Для получения объективной стандартизированной информации о результатах диспансеризации Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России разработана и внедрена автоматизированная « Медицинская карта Всероссийской диспансеризации детей».
В ходе проведения Всероссийской диспансеризации среди всех осмотренных детей доля с впервые выявленной и взятой на учет патологией составила 22% от всей группы больных, поставленных на диспансерный учет с данным заболеванием в 2002 году. Наиболее высокий уровень впервые выявленной патологии отмечен по следующим классам болезней: - болезни крови и кроветворных органов- 32%), прежде всего, за счет анемий (33%); -болезни эндокринной системы - 31%, в основном за счет болезней щитовидной железы (34% ) и ожирения (25%); - болезни костно-мышечной системы - 26,5% ; - болезни органов пищеварения - 24,7%; - болезни системы кровообращения — 24%. По данным Всероссийской диспансеризации часто и длительно болеющие дети составляют 6,06% детского населения. Наиболее высокие цифры отмечаются в возрасте 3-6 лет и составляют: 9,63% у девочек и 10,64% у мальчиков.
Впервые за долгие годы Министерство Образования поставило целью не только заботу о качестве образования подрастающего поколения, но и всерьёз занялось здоровьем детей и подростков. В определённой степени это обусловлено результатами Всероссийской диспансеризации школьников, проведённой в рамках Всероссийской переписи населения. Она показала, что в нашей стране только каждый третий ребёнок до 17 лет практически здоров, 52,1% малышей уже успели попасть во вторую категорию по здоровью, предрасполагающую риск развития патологий, и около 14% детей школьного возраста страдают хроническими заболеваниями. Причём эти показатели неуклонно растут. Только за последние годы, по данным Всероссийской диспансеризации, мышечная сила детей уменьшилась на 18%, уровень заболеваемости ОРВИ и гриппом вырос на 21,7%) (Онищенко Г. Г., 2003). Накоплено большое количество научной информации о факторах, деформирующих здоровье ребёнка, в том числе школьного возраста. К числу приоритетных относятся: экологический фактор (загрязнение окружающей среды и природно-климатические условия), группа социально-гигиенических факторов (Кучма В.Р., Сердюковская Г.Н., Демин А.К., 2000).1
Отношение родителей к качеству оказания медицинской помощи при ОРВИ
Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков является приоритетной социальной задачей общества и государства. Но процессы, происходящие в современном обществе не могли не сказаться на социальной сфере, и в частности, на здравоохранении.
Одним из направлений реформирования здравоохранения как неотъемлемой части социально-экономических преобразований общества является курс на приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению. Новые задачи в этом плане стоят, прежде всего, перед амбулаторно-поликлиническим звеном отрасли как основной составляющей ПМСП, рассматриваемой ВОЗ в качестве ведущего инструмента в достижении стратегии здоровья для всех .
В последние годы активно обсуждается вопрос о ликвидации педиатрической службы. Известно, что амбулаторно-поликлиническая служба впервые была создана именно в нашей стране, и она доказала свою эффективность в деле охранения здоровья и жизни детей. Однако, в последние годы на фоне финансовых диспропорций, выявились тенденции к сокращению состава участковых врачей (до 20%), удельный вес узких специалистов (до 60%), что привело к увеличению нагрузки на участковых врачей.
С целью изучения факторов, влияющих на социальный престиж врача-педиатра, нами в анкете был задан вопрос: «Кому из врачей вы доверяете больше?». Ответы распределились следующим образом: на пером месте - своему участковому врачу — 282 человека из числа опрошенных (94%). Далее ответы расположились в таком порядке: на втором месте - своему знакомому врачу - 62 человека (20,67%); доверяют зав. отделением - 11 человек (3,67%); профессору - 5 человек (1,67%о); рекомендациям в прессе и по телевидению -1 человек (0,33%о). Распределение ответов представлено на диаграмме. Таким образом, можно отметить, что с идеей отмены педиатрической службы большинство респондентов не согласны, что перекликается с литературными данными и данными полученными в результате опроса Л.П. Чичериным, А.И. Лешковичем в 2002 году.
Анализируя полученные данные, видно: большинство респондентов ответили «да» - 199 человек. Это составляет более половины опрошенных (66,33%). На втором месте ответ - «это зависит от моего доверия врачу» - человека (21,34%). На последнем месте - «не всегда» - 37 респондентов (12,33%).
Возросший уровень образования и культуры у большей части населения, повышение ценности здоровья в сознании современного человека привели к существенному изменению характера взаимоотношений врачей и пациентов. В педиатрии это проявляется в том, что родители все более активно стремятся принять участие в принятии решений, касающихся здоровья их ребенка. От способности педиатра установить контакт с родителями ребенка, умением доходчиво объяснить суть лечения во многом зависят доверительные отношения, которые определяют успех лечебно-оздоровительных мероприятий. Внимательное и терпеливое отношение врача к ребенку и его родителям определяет не только доверие к нему, но и позитивный эмоциональный настрой на лечебные и диагностические процедуры.
Отношение врачей к ребенку, страдающему ОРВИ, и его родителям
Вопрос о роли врачей в профилактике и лечении ОРВИ можно разделить на две проблемы: 1) какие именно специалисты выполняют эту функцию и каков их социальный статус и 2) как эти специалисты понимают свое сотрудничество в борьбе с болезнью с ребенком и его родителями. Мы считаем, что педиатры - это особая группа врачей, которые всегда общаются и с пациентом, и с его полномочными представителями — родителями, поэтому их оценка клинической, психологической и социальной ситуации должна быть представлена целостно, чтобы стать понятной и маленькому пациенту и его родным. С другой стороны, такое понимание повышает статус самого врача-педиатра в глазах пациентов.
Известно, что. амбулаторно-поликлиническая служба впервые была создана именно в нашей стране, и она доказала свою эффективность в деле сохранения здоровья и жизни детей, при ограниченном «остаточном» принципе финансирования. Именно поэтому ВОЗ признала нашу систему оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям как наиболее рентабельную, применительно к детскому населению развивающихся стран. Даже в условиях современного кризисного развития нашего общества, благодаря сохранению этой службы, а также педиатрических факультетов, удается поддерживать на достигнутом уровне медицинские показатели, и, прежде всего, младенческую смертность15. Однако, в последние годы на фоне финансовых диспропорций, появились тенденции к сокращению состава участковых врачей (до 20%), возрос удельный вес узких специалистов (до 60%), что привело к увеличению нагрузки на участковых врачей, формированию у них диспетчерских функций. Это не могло не сказаться на социальном статусе врачей-педиатров: снизился их авторитет у населения, отсутствует мотивация у выпускников медицинских ВУЗов к работе в участковой педиатрической службе, в связи с чем, укомплектованность участков физическими лицами составляет 35-50%, и это люди преимущественно пенсионного и предпенсионного возраста. Приведенные данные полностью созвучны с материалами, опубликованными в работах Л. П. Чичерина, А. Г. Грачевой и др. В настоящее время, произошедшее смещение акцентов на специализированную медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, привело лишь к распылению средств, а существенных преобразований в системе подготовки педиатрических кадров для работы в первичном звене не произошло. Однако дальнейшее развитие детской амбулаторно-поликлиническойїслужбы, во многом сдерживается темфазрывом, который сложился в последние годы между узкой-специализацией, с одной-стороны, и системой,участкового врача — с другой. Естественно, в этих условиях, с учетом развития медицины и-растущих запросов населения, участковый педиатр до170-80% больных детей1, вынужден- направлять к подготовленным1 «узким»» специалистам. Отсюда и стали возникать, диспетчерские функции участкового врача, который, таким образом, перестает быть центральной фигурой в оказании1 амбулаторно-поликлинической помощи- детям: Учитывая сказанное, очевидными причинами- изменения социального статуса врача-педиатра являются: утрата престижности профессии, отток работающих квалифицированных кадров из детских поликлиник, отсутствие мотивации у будущих педиатров, для работы в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Подробное исследование социального статуса врача-педиатра проведено в диссертационном исследовании В.В.Мадьяновой16. Но это исследование датировано- 2003-м годом и проводилось в г. Курске. С целью изучения социального статуса врача-педиатра в г. Волгограде на кафедре детских инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета была разработана оригинальная анкета и проведен опрос 84% участковых педиатров поликлиник г. Волгограда . В 2010 году, было опрошено еще 153 участковых врача-педиатра г. Волжского. По результатам анкетирования были получены следующие данные (табл.3 .4.1)
Как оказалось, мнения врачей-педиатров принципиально схожи. Так, на трудности общения с родителями детей, обратившихся в поликлинику, указали 97,6% опрошенных, подавляющее большинство врачей уверены в недостаточном количестве времени, отведенного на прием одного ребенка (61,9%), однако 35,7% считают, что-иногда времени достаточно, и лишь 1,2% заявили, что времени достаточно всегда. Вг вопросе об оптимальности существующей системы подготовки педиатрических кадров мнения педиатров разделились: 44,0% респондентов ответили, что система оптимальна, однако- большинство врачей (52,4%), считают ее оптимальность недостаточной, а у 3,6% опрошенных этот вопрос вызвал затруднения. С идеей ликвидации педиатрической службы в пользу развития семейной медицины не согласились 98,8% педиатров, что согласуется с данными литературы и данными, полученными в результате опроса московских педиатров еше в 2002г., приведенными Л. П. Чичериным, А. И. Лешкевичем и др. 98,8% педиатров не согласны с тем, что врач-терапевт за 6 месяцев специализации может освоить весь комплекс современных знаний по педиатрии, и из «лечебника» стать хорошим педиатром. О том, что материально-экономическое стимулирование является значительным мотивирующим фактором в работе участкового педиатра свидетельствует большинство (82,1%) опрошенных, высказавшихся за повышение заработной платы минимум в три раза, что также согласуется с данными литературы. Трудности, типичные для своей профессии 36,9% признали такими же, как и в других профессиях. Значительное количество педиатров (26,2%) типичными профессиональными трудностями считают отношения с администрацией ЛПУ. Трудности в отношениях с органами здравоохранения испытывают 16,7% респондентов. В графе «Другие трудности» 11,9% опрошенных педиатров указали на большое количество заполняемых отчетных форм, плохое материальное и техническое обеспечение ЛПУ, несоответствие низкой оплаты труда высокой физической и моральной напряженности, отсутствие действующих законов по защите прав врача.
![Врач-педиатр крупного промышленного города, социальный статус и профессиональные перспективы [Электронный ресурс]](/i/i/4308/202120.png "Врач-педиатр крупного промышленного города, социальный статус и профессиональные перспективы [Электронный ресурс] Садыков Игорь Владимирович")
