Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные медико-социальные и организационные проблемы восстановительного лечения детей 9
ГЛАВА II. Организационно-методическое обеспечение исследования 35
ГЛАВА III. Особенности медико-социальной характеристики детей с хроническими заболеваниями, требующими восстановительного лечения
3.1. Медико-социальные особенности семей, имеющих детей с хроническими заболеваниями 43
3.2. Особенности образа жизни больных детей 52
3.3. Характерологические особенности детей с хронической патологией 58
ГЛАВА IV. Состояние, качество и эффективность восстановительного лечения детей в условиях социализированного центра
4.1. Структура, штаты, основные направления деятельности Центра восстановительного лечения детей Санкт-Петербурга 67
4.2. Клинико-статистическая характеристика пациентов ЦВЛД 70
4.3. Организация восстановительного лечения в условиях ЦВЛД 82
4.4. Эффективность восстановительного лечения детей в условиях Центра 99
ГЛАВА V. Оценка родителями качества деятельности центра восстановительного лечения детей 112
Заключение 125
Выводы 135
Практические рекомендации 138
Список литературы 140
Приложения
- Современные медико-социальные и организационные проблемы восстановительного лечения детей
- Организационно-методическое обеспечение исследования
- Медико-социальные особенности семей, имеющих детей с хроническими заболеваниями
- Структура, штаты, основные направления деятельности Центра восстановительного лечения детей Санкт-Петербурга
Введение к работе
Актуальность исследования. Одним из основных направлений в реализации Национального проекта в сфере здравоохранения является формирование и охрана здоровья детского населения. Однако, по мнению А.А.Баранова (2008), Национальный проект нуждается в дальнейшем развитии с учетом насущных проблем в системе охраны здоровья детей. Необходимо расширить спектр мероприятий по внедрению современных ТЄХРЮ-логий профилактики детских болезней, лечения и реабилитации детского населения на всех уровнях оказания им медицинской помощи. Это, в свою очередь, повысит качество жизни детей, в частности, страдающих тяжелыми болезнями.
У нас в стране реабилитация и восстановительное лечение детей осуществляется в учреждениях системы здравоохранения, образования, социальной защиты. В системе здравоохранения организация восстановительного лечения детей в амбулаторно-поликлинических условиях несколько отстает от службы реабилитации для взрослых, даже само понятие "реабилитация" в педиатрии появилось значительно позже (Тарасов О.Ф., Фонарев М.И., 1980; Веселов Н.Г., Леонов И.Т.,1989). Действующая система организации восстановительного лечения не всегда оказывается достаточно эффективной, о чем свидетельствует рост хронической заболеваемости и инвалидности среди детей и подростков. В настоящее время в нашей стране насчитывается около 80 тыс. детей-инвалидов, что составляет 2% детской популяции. По данным целого ряда научных исследований, в ближайшее годы в России ожидается дальнейшее увеличение численности детей с тяжелыми хроническими заболеваниями, требующими восстановительного лечения, и детей-инвалидов (Ваганов Н.Н., Баранов А.А.,1999; Зелинская Д.И., Балева Л.С.,2001; Камаев И.А., Позднякова М.А.,1999; Игнатьева Р.К., Каграманов В.И.,2001; Орел В.И., 2007, Пузин С.Н.,2008).
В последние годы детям с ограниченными возможностями государст-
во уделяет много внимания.'Принят ряд законов и правительственных актов, направленных на защиту прав и поддержку детей с ограниченными возможностями, определен ряд мер по совершенствованию медико-социальной помощи этой категории детей, которые потребовали введения новых медицинских показаний для установления инвалидности у детей, изменения государственной статистики детской инвалидности, основанной на трехмерной оценке состояния здоровья и учитывающей нарушения здоровья, ограничения жизнедеятельности и социальную недостаточность ребенка-инвалида, осуществлена передача функции освидетельствования детей-инвалидов из лечебно-профилактических учреждений в педиатрические бюро медико-социальной экспертизы (Медик В.А., Юрьев В.К.,2003; Миня-ев В.А., Вишняков Н.И.,2003; Янушанец Н.Ю.,2007; Лузин С.Н.,2008).
Необходимость организации системы медицинской реабилитации больных детей, инвалидов с детства для возвращения их к активной социально-общественной деятельности привела к созданию Центров восстановительного лечения детей, которые стали образовываться в ряде крупных городов страны на основании Приказа МЗ СССР № 406 от 11.07.89 г. Несмотря на то, что Центры восстановительного лечения детей существуют уже 20 лет, исследований, посвященных научной оценке их деятельности и дальнейшим перспективам развития, до настоящего времени крайне мало.
Целью настоящего исследования является оценка состояния и эффективности действующей системы организации восстановительного лечения детей в условиях специализированного центра, разработка и обоснование рекомендаций по её оптимизации.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
Представить особенности медико-социальной характеристики семей, имеющих детей с хроническими заболеваниями, требующими восстановительного лечения.'
Дать клинико-статистическую характеристику, выявить характероло-
гические особенности, особенности образа жизни пациентов ЦВЛД.
Оценить состояние, качество и эффективность восстановительного лечения детей в условиях специализированного центра по основным показателям.
Изучить мнение родителей о качестве и эффективности проведенного в Центре восстановительного лечения.
Разработать комплекс научно-обоснованных организационных мероприятий по оптимизации деятельности ЦВЛД и улучшению качества восстановительного лечения.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем выявлены особенности медико-социальной характеристики живущих в новых экономических условиях семей с детьми, имеющими заболевания, которые требуют восстановительного лечения. Установлено влияние хронического заболевания ребенка на его образ жизни, характерологические особенности. Изучена действующая система организации восстановительного лечения детей и роль, которую играют в ней специализированные центры. Представлена клинико-статистическая характеристика пациентов ЦВЛД, дан всесторонний анализ организации восстановительного лечения в условиях специализированного центра, установлено влияние лечения на материальное положение семьи, отношение родителей к дополнительным платным услугам. Оценка эффективности и качества восстановительного лечения детей проведена с двух позиций — с объективной (путем оценки основных показателей) и с субъективной (на основании изучения мнений родителей пациентов). Изучено мнение родителей пациентов о деятельности центра, о работающем медицинском персонале, проанализированы их предложения по оптимизации работы ЦВЛД.
Научно-практическая значимость работы определяется ее результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по оптимизации восстановительного лечения детей в условиях специализиро-
ванных центров. Полученные данные клинико-статистической характеристики и медико-социального функционирования больных могут быть использованы при планировании системы организации восстановрітельного лечения на региональном и муниципальном уровне, явиться основой для разработки дополнительных мер по социальной поддержке семей, имеющих детей с хроническими заболеваниями. Результаты оценки состояния и эффективности восстановительного лечения позволили выявить сильные и слабые стороны действующей системы и могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества восстановительного лечения. Анализ мнения родителей пациентов о качестве и эффективности деятельности ЦВЛД позволяют предложить ряд мер, направленных на повышение удовлетворенности населения результатами восстановительного лечения, реализовать конкретные предложения потребителей медицинских услуг по улучшению качества деятельности центров.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования были использованы в ходе совершенствования деятельности ГУЗ «Центр восстановительного лечения детей Санкт-Петербурга», используются в учреждениях детского здравоохранения Мурманской обл. Материалы работы и её результаты реализованы при выполнении НИР № 019600102248 СПбГПМА, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Астраханской государственной медицинской академии, кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и реабилитологии ФПКиПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы работы представлены в информационном письме «О деятельности Центра восстановительного лечения детей», утвержденном Комитетом здравоохранения Администрации Санкт-Петербурга.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Наличие в семье ребенка с тяжелым хроническим заболеванием нега-
тивно сказывается на материальном положении и психологическом климате семьи. Заболевание часто изменяет характерологические особенности и образ жизни детей.
2. Являясь единственным профильным учреждением в Санкт-
Петербурге, ЦВЛД проводит большую организационно-клиническую
работу по восстановительному лечению детей. Доказана высокая эф
фективность восстановительного лечения в условиях специализиро
ванного центра, удовлетворенность родителей пациентов результата
ми его работы. В то же время, оценка качества деятельности ЦВЛД
указывает на наличие неиспользованных резервов дальнейшего улуч
шения его работы.
3. На защиту выносится основанный на результатах исследования ком
плекс мероприятий медико-социального и организационного характе
ра, направленных на оптимизацию организации восстановительного
лечения детей с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором само
стоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной ли
тературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, раз
работаны анкеты. Анкетирование, выкопировка данных из первичной ме
дицинской документации выполнены автором лично (личное участие -
95%). Программа математико-статистической обработки полученного мате
риала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного уча
стия -90%). Промежуточные результаты исследования систематически про
верялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение по
лученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций
в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).
Апробация работы: основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Всероссийской научно-практической конференции «Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития»
(СПб.,2005), II Междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство» (СПб.,2007); XI конгресса педиатров России (М.,2007), I Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения (М.; Иваново,2007), Проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (СПб.,2008).
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных печатных работах, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР СПбГПМА (шифр по плану 03241, № госрегистрации 01200609233).
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
БОС - биологическая обратная связь
ИРТ - иглорефлексотерапия
КЭф — коэффициент эффективности
ЛФК - лечебная физкультура
ЦВЛД - Центр восстановительного лечения детей
Современные медико-социальные и организационные проблемы восстановительного лечения детей
Нестабильность социально-экономической обстановки последних лет заметно ухудшила положение детей и возможности семьи по их жизнеобеспечению и развитию. Современные дети, по мнению многих авторов, имеют более низкий уровень здоровья, чем их сверстники несколько десятилетий назад (Янушанец О.И., Шерстюк М.А., 2002; Панфилова Т.Ю.,2003). А ведь именно здоровье детей может служить индикатором социального благополучия, а отношение к ним государства определяет степень его цивилизованности (Юрьев В.К.,1998). В сложившихся условиях большое значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение её качества, поиск оптимальных организационных форм (Миняев В.А.,- Вишняков Н.И., 2003). Однако развитие детского здравоохранения на современном этапе попало в тупиковую ситуацию и ожидаемых от реформ успехов до сих пор не наступило (Кича Д.И.,2000). Педиатрическая служба подверглась испытанию рыночными отношениями, не всегда обоснованными преобразованиями (ликвидация на отдельных территориях детских поликлиник и участковой педиатрической службы, "невыгодность" осуществления профилактических мероприятии, значительно уступающих по своей стоимости лечебным и реабилитационным и др.). В ней особенно ощутимы последствия чрезмерной специализации в учреждениях первичного звена, приведшей к приданию деятельности участкового педиатра преимущественно диспетчерских функций (Чичерин Л.П.,1999). Поэтому исследования, направленные на оптимизацию лечебно-профилактической помощи детям, приобретают особую актуальность.
В условиях политических, социальных и экономических изменений в Российской Федерации, обусловивших ухудшение качества жизни, социальную напряженность, снижение жизненного уровня населения и другие последствия кризисного развития общества, дети и подростки становятся одной из наиболее социально уязвимых групп. Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в современном обществе, сопровождаются ухудшением состояния здоровья детско-подросткового контингента, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения Российской Федерации. Особую тревогу вызывают снижение рождаемости, высокие показатели младенческой и детской смертности, рост заболеваемости детей, начиная с периода новорожденно-сти, практически по всем группам болезней, ухудшение здоровья девушек и юношей. Все это, представляя серьезную угрозу национальной безопасности страны в целом, обусловливает необходимость принятия адекватных мер по коренному перелому сложившейся ситуации, проведения более эффективной, прежде всего, государственной политики в области охраны здоровья подрастающего поколения (Чичерин Л.П.,1999).
Актуальные вопросы охраны здоровья населения, в том числе детского, отмечаемые тенденции в состоянии его здоровья, проблемы в здравоохранения и пути их решения нашли отражение в работах О.П.Щепина с соавт., 1992-1999; В.К.Овчарова,199б-1998; Ю.П.Лисицына, 1996, 1998; А.А. Баранова, 1995-1999; Н.Г.ВеселоваД995; И.И.Гребешевой,1992; И.П. Катковой с соавт., 1995, 1996; Т.М.Максимовой, 1996, 1997; Ю.А.Ямпольской, 1995; О.В.Грининой,1995-1997; Л.М.Сухаревой, 1996; В.З.Кучеренко, 1996; Ю.М.Комарова, 1996; В.С.Преображенской, 1996; В.Б.Филатова, 1996; Р.К. Игнатьевой с соавт.,1997; Д.И.Зелинской, 1996, 1998; Е.А.Тищука,1997; Г.И. Куценко,1998; Е.П.Какориной,1999 и др.
Большинство авторов подчеркивает тревожную ситуацию, складывающуюся в отношении состояния здоровья российских школьников. Так, наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения имеются в возрасте 15-17 лет. Именно в этой возрастной группе наблюдается самый значительный рост общей заболеваемости (в 1993 - 1995 гг. в 1,3 раза) практически по всем классам заболеваний преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдает более 50,0% подростковой популяции (Молодцов С.А.,1997). Уровень распространенности эндокринной патологии среди подростков в 5 раз, гастроэше-рологической - в 3 раза, кардиологической - в 1,5 раза выше, чем среди всего населения страны (Алексеев СВ., 1998).
Многолетние наблюдения Центра охраны здоровья детей и подростков при Госкомсанэпиднадзоре РФ за состоянием здоровья школьников за 30-летний период (1960-90-е годы) указывают на тенденцию к ухудшению здоровья учащихся: уменьшение числа здоровых и увеличение доли подростков, имеющих хронические заболевания (Бережков Л.Ф. с соавт.,1993). По данным Г.Н.Сердюковской (1991), хронические заболевания регистрируются в среднем у 40-45% старших школьников, а среди здоровых более четырех пятых составляют подростки с различными морфофункциональными отклонениями. При этом среди девушек эти показатели на 10-15% выше, чем среди юношей (Гончаренко В.Л.,1998).
В официальных сообщениях МЗ РФ и Госкомсанэпиднадзора указывается, что только за 1994-96 гг. темп прироста показателей общей заболеваемости среди подростков составил 7,96%. В сравнении с данными 1967 г. распространенность хронических заболеваний среди школьников возросла более, чем в десять раз (Бережков Л.Ф. с соавт.,1993; Здоровье...,1997). От 12 мечаются также негативные сдвиги показателей физического развития: за последние 10 лет достоверно снизились средние значения массы тела (на 2,2-2,9 кг), окружности грудной клетки (на 4,7-7,0 см), в 2 раза увеличилось число школьников со сниженной массой тела (Ильин А.Г. с соавт., 1998).
В крупных промышленных центрах России эти тенденции носят более выраженный характер. Так, по данным Комитета по здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга в период с 1986 г. по 1996 г. показатель общей заболеваемости подростков увеличился в 11,3 раза. Комплексные медицинские осмотры школьников в Санкт-Петербурге в 1996 году показали, что частота хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений составляет 2280,4 случая на 1000 осмотренных. Сходные результаты отмечены в ряде других городов (Четвериков В.П.,1993; Антонова Л.Т. с соавт.,1991; Орел В.И. с соавт., 1997; Ильин А.Г. с соавт., 1998; Соловьев СБ.,1998 и др.).
Организационно-методическое обеспечение исследования
Базой настоящего исследования явилось Государственное учреждение здравоохранения «Центр восстановительного лечения детей (ЦВЛД) Санкт-Петербурга». Центр является некоммерческой организацией, финансируемой за счет бюджетных средств, выделяемых Отделом здравоохранения Территориального управления. ЦВЛД имеет лицензию № 78-01-000086 от 04.11.2004 г., разрешающую осуществление медицинской деятельности и услуг на территории Санкт-Петербурга для детского населения.
Центр оказывает медицинскую помощь в соответствии с государственным заказом по гарантированному медицинскому обслуживанию населения Санкт-Петербурга и является единственным профильным учреждением по реабилитационному лечению детей и подростков от 1 месяца до 18 лет в городе. В Центре проходят восстановительное лечение дети, проживающие на территории всех районов Санкт-Петербурга. Мощность Центра составляет 200 посещений в день. Пациенты Центра получают различные виды лечебно-оздоровительных процедур при двухсменной работе учреждения.
С целью выполнения первого раздела программы, для изучения особенностей медико-социальной характеристики детей с хроническими заболеваниями, требующими восстановительного лечения, была разработана специальная «Анкета социологического опроса родителей ребенка, проходившего лечение в центре восстановительного лечения» (прилож.1), состоявшая из двух частей. Первая часть, включающая 40 вопросов, была посвящена медріко-социальной характеристике семьи ребенка, во второй части было 30 вопросов, отражающих оценку родителями качества лечения в центре.
В первую часть анкеты, помимо паспортных данных, были включены вопросы о том, какое образовательное учреждение посещает ребенок, где проживает семья, сколько детей в семье, каково социальное положение, образование, семейное положение матери, образование и социальное положение отца, какова внутрисемейная обстановка, часто ли бывают в семье ссоры и конфликты, связаны ли они со здоровьем данного ребенка, как изменились внутрисемейные отношения после прохождения ребенком восстановительного лечения. Респондентов просили оценить материальное положение семьи, жилищные условия, указать, как мать относится к курению и алкоголю, как к алкоголю относится отец, есть ли в семье лица, злоупотребляющие алкоголем. Родители должны были отметить, сколько раз в течение года ребенок в среднем болеет простудными заболеваниями, как питается ребенок, регулярно ли принимает пищу, сколько часов в день ребенок спит, сколько часов в день проводит на свежем воздухе, занимается ли дополнительно (вне школьной программы или вне пребывания в детском дошкольном учреждении) иностранными языками, музыкой и т.п. Родителей просили оценить характерологические особенности ребенка, его взаимоотношения со сверстниками, успеваемость, участие в спортивных мероприятиях, указать, важно ли для ребенка мнение окружающих (похвала, порицание, уважение), присуще ли чувство уверенности в себе, наличие у ребенка бытовых навыков (умение самостоятельно одеться, убрать помещение, постирать, приготовить пищу). Респонденты должны были дать субъективную оценку здоровья ребенка, указать, есть ли у ребенка инвалидность.
Анкеты заполнялись родителями детей по завершении лечения в ЦВЛД. В связи с тем, что планировалось проведение выборочного исследования, следовало рассчитать минимально необходимый объем репрезентативной выборки. В комплексных медико-социальных исследованиях можно использовать уже заранее рассчитанное примерное необходимое число наблюдений (табл.1), в зависимости от желаемой точности и уверенности в результатах исследований (Отдельнова К.А., 1980).
Таким образом, с целью изучения особенностей медико-социальной характеристики детей с хроническими заболеваниями, требующими восстановительного лечения, были проанкетированы родители 425 детей. Для формирования статистической совокупности был использован метод случайной выборки. Среди детей, вошедших в статистическую совокупность, дети в возрасте до 1 года составили 20,2%, в возрасте 1-2 года - 16,7%, 3-6 лет- 17,5%, 7-Ю лет- 19,1%, 11-14 лет- 15,2%, 15-17 лет - 11,3%. Мальчиков было 56,1%, девочек - соответственно 43,9%.
Оценка состояния, качества и эффективности восстановительного лечения в условиях специализированного центра проводилась путем анализа отчетной документации и выкопировки данных из первичной медицинской документации. Кроме того, в «Анкету социологического опроса родителей ребенка, проходившего лечение в центре восстановительного лечения» был включен ряд вопросов, позволяющих дать субъективную оценку эффективности восстановительного лечения.
С целью объективной оценки основных показателей работы центра были проанализированы годовые отчеты ЦВЛД за 2003-2007 гг.
Для выкопировки данных из первичной медицинской документации была разработана «Карта изучения организации и оценки качества восстановительного лечения ребенка» (прилож.2), которая включала 17 вопросов.
Помимо имени, фамилии, пола и возраста ребенка в карту заносились сведения о диагнозе, по поводу которого ребенок проходил восстановительное лечение, его код по МКБ, указывалось, совпадает ли диагноз направившего учреждения с окончательным диагнозом, ведущее нарушение у ребенка, сопутствующие заболевания, наличие инвалидности (если есть, то группа). В карту заносились сведения о количестве обострений ведущего (инвалидизирующего) заболевания за последний год, о количестве дней нетрудоспособности по уходу за ребенком в связи с лечением в ЦВЛ, об общей продолжительности восстановительного лечения в ЦВЛ, о том, кто из специалистов консультировал ребенка, получил ли ребенок полный курс восстановительного лечения, а если нет, то с чем это было связано. В карту вносились сведения о всех методах обследования и восстановительного лечения, причем указывалось как количество назначенных, так и фактически выполненных методов, сеансов, занятий и процедур. Завершалась карта оценкой итогов восстановительного лечения.
Медико-социальные особенности семей, имеющих детей с хроническими заболеваниями
По мнению В.Ю.Альбицкого (1989), В.К.Юрьева (1989), Н.Г.Веселова (1994), Н.Е.Арефьевой (2007) и других авторов, одним из медико-демографических факторов риска является неполный состав семьи. Семейное положение матери влияет на формирование здоровья плода и ребенка (Каткова И.П., Сафарова СИ., 1988; Титова Е.Я., Оберг Л.Я.,1990 и др.). Брачно-се-мейные отношения матери оказывают существенное влияние на частоту недоношенности, рождение детей с низкой массой тела, а также уровень перинатальной и младенческой смертности (Ромашовская Н.М. с соавт.,1978; Мучиев Г.С. с соавт.,1980; Буйлашев Т.С.,1987 и др.). Дети, рожденные в неполных семьях, чаще болеют (Баранец Л.А.,1980; Резников С.Г., Денисов А.П.,1987 и др.). Одиноким женщинам, как правило, сложно в случае болезни ребенка обеспечить ему полноценное лечение и проведение оздоровительных мероприятий (Гринина О.В., Степанова Н.Н., 1977; Федоров И.В.,1977 и др.).
Анализ семейно-брачного положения матерей на момент проведения анкетирования показал, что 70,1% из них состоят в зарегистрированном браке, 8,5% - в гражданском, 10,3% находятся в разводе, 10,5% являются матерями-одиночками и 0,6% - вдовами (табл.2). Таким образом, 21,4% детей воспитываются в неполных семьях. Причем имеется явная зависимость между долей неполных семей и возрастом воспитывающихся в них детей. Так, в возрастной группе детей первого года жизни удельный вес воспиты вающихся в неполных семьях составляет 4,5%, в возрастной группе 1-2 года доля таких детей составляет 14,6%, в группе 3-6 лет - 16,8%, в группе 7-10 лет-23,4%о, в группе 11-14 лет-31,8% и в возрасте 15-17 лет-32,5%.
Аналогичная ситуация складывается и относительно удельного веса распавшихся семей. В первой возрастной группе случаев развода супругов не зарегистрировано. 3,0% родителей, воспитывающих детей 1-2-летнего возраста расторгли брачные отношения. Среди родителей, имевших детей в возрасте 3-6, 7-10, 11-14 и 15-17 лет, доля таких супругов составила соответственно 8,3%, 10,4%, 19,1%, 19,8%.
Семейное окружение ребенка, взаимоотношения родителей оказывают значительное влияние на всестороннее развитие, воспитание ребенка, формирование его здоровья. Именно от характера отношений в семье, выполнения ею отдельных медицинских функций во многом зависит результативность лечения больного ребенка (Степанова СМ. с соавт.,1994; Суслова Г.А.,2001 и др.). С целью изучения внутрисемейных отношений нами были взяты только полные семьи. В большинстве обследованных семей сложились хорошие, доброжелательные отношения-83,7% (табл.3). В 2,4% семей отношения характеризуются как безразличные, в 8,2% - напряженные, в 5,7% возникают частые ссоры, конфликты.
Как видно из приведенной таблицы, доля семей, отличающихся доброжелательными взаимоотношениями, по мере взросления больного ребенка, имеет тенденцию к уменьшению. Среди родителей, имеющих детей первых двух возрастных групп, нет таких, кто бы назвал свои взаимоотношения «безразличными», но начиная с возрастной группы 3-6 лет такая характеристика появляется. Максимальная доля указанных семей отмечается среди воспитывающих старшеклассников (6,2%). Удельный вес семей, отношения которых можно охарактеризовать как напряженные, конфликтные, с частыми ссорами, напротив, возрастает. Наиболее конфликтными, часто ссорящимися, имеющими напряженные отношения являются семьи, воспитывающие детей в возрасте 7-Ю лет, 11-14 лет и 15-17 лет (17,0%, 17,7% и 18,8% соответственно).
Влияние на психологический климат семьи наличия в ней хронически больного ребенка отмечают многие исследователи (Becker W., 1971; Dodson F.,1970; Thomas A., Chess S.,1984; Исаев Д.Н., 1985; Здоровцева H.B.,1991; Лнушанец Н.Ю., 2007). Поэтому один из разделов программы исследования мы посвятили изучению зависимости психологріческого климата семьи от состояния здоровья данного ребенка. На вопрос, связаны ли частые ссоры, конфликты в семье (если таковые отмечаются) со здоровьем ребенка, 40,0% родителей ответили утвердительно (табл.4). Наибольший удельный вес респондентов, отмечающих связь семейных конфликтов с наличием заболевания у ребенка, приходится на родителей, имеющих больных детей в возрасте 7-10 лет, 11-14 лет, 15-17 лет (50,0%, 57,1%, 66,6% соответственно). Выявленная зависимость между возрастом больного ребенка и ухудшением отношений между родителями, приводящими в ряде случаев к распаду семьи, вероятно, объясняется наличием у ребенка тяжелого, хронического заболевания и длительностью его негативного воздействия на внутрисемейные отношения.
Структура, штаты, основные направления деятельности Центра восстановительного лечения детей Санкт-Петербурга
Государственное учреждение здравоохранения Центр восстановительного лечения детей (ЦВЛД) Санкт-Петербурга является некоммерческой организацией, финансируемой за счет бюджетных ср едств, выделяемых Отделом здравоохранения Территориального управления. ЦВЛД учрежден приказом Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга № 252 от 04.06.1993 года. Прием пациентов начал осуществляться с ноября 1997 г. При организации Центра учитывались: постановление СМ СССР № 761 от 20.06.89 г. «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения и укрепления материальной базы здравоохранения»; приказ МЗ № 406 от 11.07.89 г. «О создании центров восстановительного лечения для детей; методические рекомендации МЗ № 12-13/6-121 от 15.02.90 г. «Организация Центров восстановительного лечения детей».
До августа 2004 г. Центр осуществлял медицинскую деятельность на основании Лицензии В 250331 (регистрационный № 02718/03755). В августе 2004 г. приказом Начальника отдела здравоохранения администрации Кировского района № 71-0 от 29.07.2004 г. ЦВЛД введен в структуру СПб ГУЗ КДЦ № 85 с функциями межрайонного центра. В настоящее время ЦВЛД имеет лицензию № 78-01-000086 от 04.11.2004 г., разрешающую осуществление медицинской деятельности и услуг на территории Санкт Петербурга для детского населения.
Центр оказывает медицинскую помощь в соответствии с государственным заказом по гарантированному медицинскому обслуживанию населения Санкт-Петербурга. При этом ЦВЛД является единственным профильным учреждением по реабилитационному лечению детей и подростков от 1 месяца до 18 лет в городе. В Центре проходят восстановительное лечение дети, проживающие на территории всех районов Санкт-Петербурга.
Мощность Центра составляет 200 посещений пациентов, получающих различные виды лечебно-оздоровительных процедур, в день при двухсменной работе учреждения. Базой Центра является отдельное типовое двухэтажное здание с общей площадью 810 кв. м, которая определенно недостаточна и не позволяет развернуть весь необходимый комплекс мероприятий.
В своей деятельности Центр не подменяет работу функциональных подразделений по восстановительному лечению, имеющихся в каждой детской поликлинике, а осуществляет лечение и реабилитацию наиболее тяжелых больных, нуждающихся в восстановительном лечении. Организационно-методическую помощь врачам ЦВЛД оказывают кафедра медицинской реабилитологии СПбГПМА и кафедра реабилитологии ФУВ СПбГПМА.
Основными принципами работы ЦВЛД являются следующие: этапность, непрерывность, преемственность лечебных мероприятий, доступность реабилитации, комплексность в построении программ реабилитации, индивидуальный подход к больному ребенку.
В работе Центра используются такие методы диагностики и контроля за результатами реабилитации как: осциллография, сфигмография, плетизмография, эхооэнцефалография, допплерография, компьютерная фотоплан-тография, ультразвуковое исследование, реоэнцефалография, реовазогра-фия, электрокардиография с компьютерным анализом, фонокардиография, исследование функции внешнего дыхания, иммунологические анализы крови, скарификационные и внутрикожные пробы, пикфлоуметрия, велоэрго-метрия и многие другие.
При работе с пациентами используются следующие методы восстановительного лечения: медикаментозный (аллопатическое и гомеопатическое лечение); фитотерапия; кинезотерапевтический (ЛФК - групповые и индивидуальные занятия, массаж, программное вибровоздействие, метод биологической обратной связи - БОС); физиотерапевтический (электро-, тепло-, свето- и водолечение); рефлексотерапевтический (классическая акупунктура, су-джок, тепловая, электроимпульсная); лечебно-педагогической, логопедической и психологической реабилитации.
С целью проведения обследования и лечения на высоком профессиональном уровне в Центре имеется специальное оборудование: компьютеризированный энцефалограф «Мицар», УЗДопплер «Ангиодин», УЗскаыер SDU350xL, компьютерный кардиограф «Валента», программное вибрационное модульное устройство, разнообразные аппараты ФТЛ, аппараты биологической обратной связи (БОС), компрессорные небулайзеры, пикфло-уметры, разнообразные тренажеры, фитобар, ванны и др.
Грамотно разработанная реабилитационная программа даже при тяжелых, необратимых изменениях в организме больного дает возможность возвратить его к обычным условиям жизни или адаптировать к новым. Однако добиться указанного эффекта можно лишь при соблюдении указанных выше основных принципов реабилитации с учетом возраста, характерологических особенностей, условий жизни и воспитания больного ребенка, а также работы с родителями. В связи с этим, на каждого больного составляется индивидуальный план проведения восстановительного лечения. Продолжительность и кратность лечения определяется индивидуально.
Таким образом, ЦВЛД, являясь единственным профильным учреждением по восстановительному лечению в городе, осуществляет прием и лечение наиболее тяжелых больных в возрасте от 1 месяца до 18 лет. При ведении больных в деятельности Центра используется большое количество разнообразных методов диагностики и восстановительного лечения, для проведения консультативной помощи привлекаются необходимые специалисты.
Более половины (56,1%) всех пациентов составляют мальчики. Они превалируют во всех указанных нозологических группах. Так в группе детей с болезнями нервной системы их доля равняется 53,8%, с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани - 57,1%, с болезнями органов дыхания - 67,7%, в группе с «прочими» заболеваниями - 53,8%.
В возрастной структуре пациентов с болезнями нервной системы доли детей первых четырех возрастных групп примерно одинаковы с некоторым преобладанием первой группы и составляют в совокупности 77,1% (табл. 20). Среди пациентов с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани наименьший удельный вес составляют дети в возрасте 15-17 лет (10,1%), остальные возрастные группы относительно равномерны, хотя, как и в предыдущем случае отмечается преобладание доли детей первого года жизни. Почти две трети (65,6%) больных с заболеваниями органов дыхания представлены детьми в возрасте от 3 до 11 лет, доли детей первого и второго года жизни здесь невысоки (4,6%) и 6,3% соответственно), также как и подростков (8,9%). Пациенты с прочими заболеваниями, напротив, почти в половине (47,7%) случаев представлены детьми первых двух возрастных групп, доли других возрастных групп различаются незначительно.
