Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные тенденции развития регионального здравоохранения РФ в условиях реализации программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью (обзор нормативных и литературных источников) 14
1.1. Структурные преобразования территориального здравоохранения в современных условиях 14
1.2. Практика формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью 28
1.3. Оценка социальной результативности реформ здравоохранения 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 56
ГЛАВА 3. Социально-экономические параметры функционирования здравоохранения г.Саратова 81
3.1. Развитие здравоохранения г. Саратова в дореформенный период 81
3.2. Структурные преобразования здравоохранения г. Саратова в период реформ 90-х годов XX столетия 96
3.3. Структурные преобразования и финансирование муниципального здравоохранения г. Саратова в XXI веке 113
ГЛАВА 4. Выполнение муниципальных соглашений, целевых программ, программ государственных гарантий и экономическое моделирование развития муниципального здравоохранения 126
4.1. Планирование и реализация муниципальных соглашений и муниципальных целевых программ в г. Саратове 126
4.2. Планирование и реализация программы государственных гарантий на муниципальном уровне (на примере г. Саратова) 144
4.3. Моделирование выполнения программы государственных гарантий на муниципальном уровне (на примере г. Саратова) 167
ГЛАВА 5. Социальные аспекты структурных преобразований здравоохранения 183
5.1. Оценка социальной эффективности реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (на основе опроса пациентов) 183
5.2. Мнение медицинских работников о реформировании здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта 189
5.3. Сравнительная характеристика мнений участников лечебно-диагностического процесса 197
ГЛАВА 6. Организационно-экономические основы функционирования муниципального здравоохранения 209
6.1. Результаты экспертного опроса о необходимых параметрах медицинского обслуживания и оптимальных моделях оказания медицинской помощи на муниципальном уровне 209
6.2. Социально-экономические и организационные проблемы функционирования здравоохранения на муниципальном уровне 227
6.3. Социально-экономические и организационные технологии выполнения программ государственных гарантий на региональном (муниципальном) уровне 236
Заключение 249
Выводы 254
Практические рекомендации 260
Список использованных источников 262
Приложения 313
- Структурные преобразования территориального здравоохранения в современных условиях
- Развитие здравоохранения г. Саратова в дореформенный период
- Планирование и реализация муниципальных соглашений и муниципальных целевых программ в г. Саратове
- Оценка социальной эффективности реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (на основе опроса пациентов)
Введение к работе
Актуальность исследования. Региональное здравоохранение представляет собой в настоящее время полиморфное образование, имеющее специфические черты и особенности в различных территориях. В большом числе работ (Овчаров В.К., 1996, Поляков И.В., 1996, Захаров И.А., 1997, Щепин В.О., 1997, Стародубов В.И., 1998, Филатов В.Б., 1999, Кравченко Н.А., 2000, Дюкарева A.M., Звонков А.Ю., Ильченко О.Ю., 2002) проводится анализ тенденций регионального развития, особенностей модернизации систем территориального и муниципального здравоохранения. Федеральная программа государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью, является важнейшим финансовым инструментом стратегического управления деятельностью отрасли на территориальном уровне. Вместе с тем стратегическое управление, осуществляемое на ее базе в отдельных территориях при учете специфики региона, использует только его демографические показатели. Такие особенности, как состояние муниципальных бюджетов, распределение ЛПУ по статусу (муниципальные, субъекта РФ и федеральные) и т.д., не учитываются, что не позволяет сформировать обоснованную практику здравоохранения на максимально приближенном к населению муниципальном уровне.
В последнее время появилось значительное количество исследований и сообщений о практическом опыте структурных преобразований регионального здравоохранения (Гриненко А.Я., Веселов Н.Г., Орел В.И., Петриков И.П., 1993, Вишняков Н.И., Емельянов О.В., 1996, Захаров И.А., Водяненко И.М., Поляков И.В., 1997, Миняев В.А. и др., 2000, Алексеев Н.А., 2001, Медик В.А., 2001, Альтман Н.Н., Дзуцев Г.М., 2002, Жолобов В.Е., Коган О.Г., Михайлов Ф.В., 2003, Чертухина О.Б., 2003, Рябова Э.Н., 2007). Однако, вопросы оценки эффективности проводимых преобразований с точки зрения изменения условий и качества медицинской помощи, а также обеспечения
5 прав пациентов представлено в недостаточной мере. Совершенствование системы оказания медицинской помощи населению региона только за счет оптимизации технологических и организационных параметров деятельности не позволяет достигнуть поставленных целей. В условиях изменяющейся организационно-правовой ситуации социально-экономического пространства региона, когда происходит трансформация муниципального управления и бюджетных отношений, возникает потребность создания организационных технологий, соответствующих данным условиям.
Основной объем медицинского обеспечения (до 85%) реализуется на муниципальном уровне, который в большинстве случаев не имеет возможности отстаивать интересы конкретных производителей медицинских услуг и пациентов, как в системе финансирования, так и при решении организационно-управленческих проблем. Таким образом, полномочия муниципального здравоохранения не соответствуют его роли и ответственности в современном здравоохранении, что не позволяет достигнуть устойчивого функционирования всей системы оказания медицинской помощи (Стародубов В.И. и др., 2000, Зелькович Р., Исакова Л., 2001, Яковлев Е.П., 2001, Короткова И.Е., Ивашева В.В., Зорщикова Т.А., 2003). В связи с этим возникает необходимость обоснования организационных основ по реализации программы государственных гарантий на муниципальном уровне (Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожарова СИ., Гулуа Г.Ф., 2006).
Провозглашение в качестве цели государственного регулирования деятельности отрасли только принципа бесплатности медицинской помощи не позволяет обеспечить интересы ни населения, ни медицинских учреждений, ни общества в целом. Цель управления здравоохранением в новых условиях должна состоять в обеспечении населения доступной, квалифицированной и качественной помощью, реализуемой в условиях эффективного функционирования отрасли. Основой реализации ее выступает система государственных заказов организациям на предоставление медицинских и социальных услуг и
использование механизмов, обеспечивающих заинтересованность государственных органов и бюджетных учреждений в повышении качества предоставляемых услуг, а также разумной экономии средств. Ключевой проблемой становится распределение средств именно на муниципальном уровне, причем внимание должно быть сосредоточено не на количестве и способе получения и использования средств, а на структуре и содержании услуг, предоставляемых населению (Кравченко Н.А., Поляков И.В., 1998, Таранов A.M., Кравченко Н.А., 2000).
Реализация национального проекта в сфере здравоохранения должна существенно повлиять на развитие регионального здравоохранения, которое при значительном разнообразии структурно-финансовых характеристик должно единообразно решать задачу медицинского обеспечения населения.
К настоящему моменту накоплен богатый опыт проведения реформ, который, однако, характеризуется отсутствием единых подходов к реформированию системы оказания медицинской помощи как части социальной сферы на муниципальном уровне, которые позволили бы адекватно реализовать программы государственных гарантий и достигнуть гармонии интересов субъектов здравоохранения, ОМС, населения и органов государственного управления.
Существенная роль при этом принадлежит выбору адекватных подходов к прогнозированию и планированию затрат на нужды здравоохранения, а также измерению и анализу результатов деятельности отрасли. Использование методов экономического анализа (в частности метода организационно-экономического моделирования) позволяет оценить последствия реформирования отрасли и своевременно вносить необходимые коррективы на стадии принятия решения и в ходе преобразований.
Цель исследования
Научное обоснование социально-экономических и организационных технологий выполнения программ государственных гарантий на региональ-
7 ном (муниципальном) уровне с помощью комплексного социально-экономического исследования системы муниципального здравоохранения.
Задачи исследования:
Выявить и обобщить основные тенденции развития регионального здравоохранения РФ по литературным данным, информационным материалам и официальным источникам.
На основе контент-анализа содержания нормативных документов и литературы изучить практику формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью и ход реализации национального проекта в сфере здравоохранения.
Исследовать основные социально-экономические параметры развития муниципального здравоохранения г. Саратова в конце XX - начале XXI века.
Провести анализ формирования и реализации муниципальных целевых программ, муниципальных соглашений и территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения г.Саратова бесплатной медицинской помощью в 2000-2007 годах.
Изучить технологии обеспечения достаточности и адекватности медицинской помощи в условиях реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью методом организационно-экономического моделирования.
Выявить роль социальных факторов при реформировании муниципального здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
Изучить мнение экспертов (организаторов здравоохранения) об оптимизации развития региональной системы медицинской помощи и ее финансирования.
Научно обосновать концепцию и технологии выполнения программ
8 обеспечения населения медицинской помощью на муниципальном уровне.
Научная новизна исследования. Впервые проведен ретроспективный анализ развития и результатов деятельности системы медицинской помощи крупного муниципального образования г. Саратова за более чем тридцать лет (с 1977 по 2007 гг.), включая дореформенный период и основные этапы активных социально-экономических преобразований. Проанализирована динамика показателей обеспеченности населения г. Саратова лечебно-профилактическим обслуживанием (больничными койками, кадрами, амбу-латорно-поликлинической помощью), а также основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений.
Впервые на основе комплексного изучения практики формирования и реализации целевых муниципальных программ, муниципальных соглашений и территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на муниципальном уровне дано научное обоснование подходов к управлению и параметров деятельности муниципального здравоохранения.
Впервые на основе комплексного социологического исследования мнений всех участников медицинского процесса продемонстрирована роль социальных факторов при реформировании муниципального здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
Впервые разработана концепция и технологии оптимизации медицинского обеспечения населения на региональном (муниципальном) уровне, включающая выявление основных проблемных зон современного состояния муниципального здравоохранения и обоснование направлений его развития.
Разработана методология и обоснована структурно-функциональная модель развития муниципального здравоохранения в современных условиях.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Подготовлены методические рекомендации «Оценка экономической эффективности использования коечного фонда ЛПУ, работающего в системе
9 ОМС», рекомендованные Федеральным фондом ОМС (акт о внедрении научно-методической разработки от 11 мая 2007 г.) для использования субъектами системы ОМС при формировании, экономическом обосновании и реализации территориальных программ государственных гарантий.
Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке учебного пособия «Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций», рекомендованного Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060109 (040600) Сестринское дело (Саратов: изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. - 220 с).
Разработаны научно-обоснованные подходы по оптимизации выполнения Программы государственных гарантий по обеспечению населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и достижения максимальной социальной эффективности на муниципальном уровне. Материалы настоящего исследования использованы при разработке и реализации «Концепции развития здравоохранения г. Саратова на 2002-2005 гг.» (Постановление мэра города № 566 от 18.07.01), при подготовке Решения Медицинского Совета по результатам ее реализации (протокол от 22.09.05 № 7) и разработке Приказов комитета здравоохранения администрации г. Саратова (от 10.02.05 № 93, от 24.03.06 № 160, от 19.01.07 № 33, от 24.04.07 № 253 и др.).
Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, используются в практической деятельности Министерства здравоохранения Саратовской области, Комитета здравоохранения администрации г. Саратова, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, медицинских учреждений г. Саратова.
Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университе-
10 та, а также в АНО «Центр подготовки кадров здравоохранения и фармации» г. Саратов.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%, в обработке материала - 95%, в анализе результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций -100%. В совместных публикациях вклад автора составляет до 80%.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на Российско-Американской конференции «Современные реформы здравоохранения России и США» (г. Саратов, сентябрь 1996 г.), Всероссийской конференции организаторов здравоохранения «Социально-экономические проблемы современного здравоохранения» (г. Саратов, 30 ноября - 1 декабря 1998 г.), научной конференции «Медицина в условиях дефицита ресурсов» (г. Саратов, апрель 1999 г.), конференции "Актуальные проблемы медицинского страхования в Российской Федерации" (г. Казань, декабрь 2000 г.), третьей международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, март 2002 г.), научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 16-17 апреля 2003 г.), ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам» (г. Саратов, ноябрь 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый образ жизни для всех возрастов» (г. Саратов, 23 ноября 2006 г.), международной конференции «Организационно-правовые аспекты здравоохранения Норвегии и России» (г. Саратов, 25-26 января 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Гу-
манитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (г. Саратов, март 2007 г.), юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Роль сестринской практики в сфере менеджмента здравоохранения современной России» (г. Саратов, 6-10 июня 2007 г.), I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (г.Иваново, 9-10 октября 2007г.), международной конференции «Правовые аспекты медицины и медицинский менеджмент в Норвегии и России» (г.Саратов, 9-11 января 2008г.), межрегиональной конференции «Докторантские чтения» (г. Саратов, апрель 2008 г.), постоянно действующем совещании руководителей ЛПУ г. Саратова (2005-2008 гг.), заседаниях проблемной комиссии по медико-социальным и экономическим проблемам здравоохранения СГМУ (г. Саратов, 2007-2008 гг.).
По результатам исследования опубликовано 55 научных работ, в том числе, в журналах, определенных ВАК РФ - 10.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Установленные основные закономерности развития сети и параметров деятельности здравоохранения г. Саратова в динамике за 1977-2007 гг. определяются тремя последовательными этапами. В период 70-80-х годов здравоохранение г. Саратова рассматривалось как один из элементов территориального здравоохранения без выделения его в самостоятельную подсистему, регулировалось и контролировалось в рамках административных управленческих систем региона. Для муниципального здравоохранения этого периода не выделялось собственных функций и целей, основными характеристиками развития являются экстенсивный тип роста и диспропорции в развитии отдельных видов медицинской помощи и специальностей. В период активного реформирования здравоохранения 90-х годов влияние экономических интересов медицинских организаций обеспечивает противоречивые тенденции развития здравоохранения: с одной стороны расширяется спектр предоставляемых медицинских услуг (в т.ч. специализированной помощи), с
12 другой - в полной мере не обеспечиваются потребности в первичном медицинском обслуживании. Существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении г. Саратова в 2005-2006 годах в связи с разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти, до настоящего времени не привели к оптимизации параметров деятельности.
Методология организационно-экономического моделирования условий деятельности системы медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий. Основными аспектами выступают: моделирование оптимального функционирования отдельных ЛПУ на основе сравнительного анализа комбинаций соответствующих показателей оценки эффективности деятельности учреждений, моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения, моделирование выполнения программы гарантий, которое осуществляется на основе фиксирования нормативных (интенсифицированных) или фактических объемов и параметров деятельности.
Определяющую социальную роль (катализатора изменений) при реализации реформы муниципального здравоохранения играют два вида участников: население и медицинские работники. Важнейшими социальными факторами оптимизации деятельности здравоохранения являются информированность населения и медицинских работников о целях, приоритетных направлениях, механизмах и последствиях проводимых преобразований, осознание необходимости и полезности их и удовлетворенность участников лечебно-диагностического процесса происходящими институциональными изменениями.
4. Основными функциями системы регионального (муниципального)
здравоохранения в современных условиях являются изучение и нормирова
ние потребностей населения в медицинской помощи; изучение имеющихся
13 ресурсов для их удовлетворения в гарантированном на данном уровне объеме медицинской помощи, обоснование структуры медицинского обслуживания населения муниципального образования и нормативных параметров деятельности; приведения системы в соответствие с определенными полномочиями и условиями хозяйствования, распределения обязанностей между субъектами муниципального здравоохранения, внедрение одноканального финансирования с одновременным определением статуса и организационного разграничения полномочий различных медицинских организаций; эффективная реализации санитарно-гигиенической функции, а также функции информирования населения; создание системы современных коммуникаций и информатизация всех сторон деятельности.
5. Подходы к формированию интегративной структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения, включая согласование роли и места здравоохранения муниципального образования в региональной системе медицинского обслуживания населения; экономическое моделирование параметров выполнения муниципального заказа; структурную реорганизацию муниципального здравоохранения в соответствии с выполняемыми полномочиями; оптимизацию финансового обеспечения выполнения программ государственных гарантий на основе обоснования параметров одноканального финансирования; контроль целевого использования ресурсов и создание информационной поддержки на основе полицево-го учета оказанной гражданину медицинской помощи.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
Библиографический указатель содержит 429 источников, в том числе 92 зарубежных. Текст диссертации изложен на 319 страницах, иллюстрирован 61 таблицей и 21 рисунком.
Структурные преобразования территориального здравоохранения в современных условиях
Несмотря на широкое использование понятия «реформы», до настоящего времени не существует целостного и общепризнанного определения. Наиболее часто употребляется следующее - целенаправленный, устойчивый и динамичный процесс, который приводит к структурным изменениям (Жи-ляева Е.П., 1998, Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000, Lister J., 1990, Berman P., 1995).
Правительства многих стран проводят анализ существующих систем здравоохранения, концентрируя свое внимание на поиске оптимальных подходов к финансированию системы оказания медицинской помощи, обеспечению оптимального распределения ресурсов с учетом потребностей населения, перераспределению полномочий и административных обязанностей (децентрализация, делегирование) различных уровней управления в целях эффективной организации и оказания медицинской помощи (Райе Д., 1996,. Хорсткотте X., 1996, Семенов В.Ю, Гришин В.В., 1997, Ким СВ., 2004, 2005, Мамытов М.М., 2004, Жиляева Е.П., 2006, Шейман И.М., 2006, 2007, Broida J.H., 1978, De Pouvourville G., Renand M., 1985, Ermann D., Gabel J., 1985, Feder J., Moon M., -Scanlon W., 1987, Buchanan A., 1988, Hurst S., 1991, Allen N.K., 1993, Baker EX., Melton R.J., Stange P.V., 1994, Fielding J., Halfon N., 1994, Figueras, J. et al., 1994, Groenewegen P.P., 1994, Ham C, Brommels M, 1994, Ashton, Т., 1995, Borissov V., Rathwell Т., 1995, Halverson P.K., Kaluzny A.D., Young G. J., 1997, Saltman R.B., Bankauskaite V., 2006).
Важнейшей проблемой реформирования здравоохранения России является максимально возможное обеспечение государственных обязательств в области охраны здоровья за счет более эффективного использования имеющихся ресурсов на основе их рациональной реструктуризации (Царегородцев А.Д., 1995, Вишняков Н.И., Данилов Е.О., 1996, Поляков И.В., 1996, Щепин О.П., Филатов Б.В., Нечаев B.C., 1998, Галкин Р.А., Павлов В.В., Скуратова Н.М., Кузнецов СИ., Подгорная Л.П., 1999, Преображенская B.C., Ермилова Н.Е., Токарева Л.П., Зарубина А.В., 1999, Акопян А.С., Кузьмин Н.Б., Голу-хов Г.Н., Шиленко Ю.В., 2000, Стародубов В.И., 2002).
Первоочередной задачей реформирования здравоохранения является проведение структурных преобразований в системе предоставления первичной медико-санитарной помощи, сокращение и рационализация коечного фонда, уменьшение объемов дорогостоящей стационарной помощи, при одновременном увеличении объемов услуг в дневных стационарах. Расходы финансовых ресурсов на реализацию программы государственных гарантий во многом зависят от структурной эффективности системы оказания медицинской помощи (Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Архипов В.В., Линец Ю.П., Щербаков М.В., 1999, Алексеев Н.А., Якушев A.M., 2000, Зелькович Р., Исакова А., 2001).
Правительство России, реализуя Программу государственных гарантий, переходит от структурного принципа финансирования - содержания сети ЛПУ к объемному (выкупает у ЛПУ лишь определенные, востребованные и обеспеченные финансами медицинские услуги). Такой подход должен стимулировать систему здравоохранения на серьезную структурную перестройку, целью которой должно стать повышение эффективности использования ресурсов, задействованных в реализации программы государственных гарантий (Дюкарева A.M., 1999, Ефимова О.В., Ромаданова Т.В., Ежова Н.Н., 2002, Короткова И.Е., Ивашева В.В., Зорщикова Т.А., 2003, Вишняков Н.И., Пеню-гина Е.Н., Стожарова СИ., Гулуа Г.Ф., 2006).
Анализ динамики основных показателей ресурсного обеспечения отрасли и деятельности учреждений здравоохранения в период современных реформ является одним из актуальных направлений современных исследований (Жуков В.А., Скворцов А.Ф., Дедова Н.Г., 1996, Овчаров В.К., Могилев-ский Б.И., Щепин В.О., 1996, Тарасова Г.В., Семенов В.Ю., 1996, Щепин В.О., 1997, 2003, Миняев В.А., Павлов Ю.В., Красильников И.А., Щербаков М.В., Пенюгина Е.Н., Гончаренко В.Л., 2000, Е.П. Какорина, А.Г. Роговина, 2002, Равдугина Т.Г., 2002, Михайлова Л.А., 2005).
Структурно-функциональные преобразования системы здравоохранения России в целом можно охарактеризовать следующим образом (Щепин В.О., Пояркова Е.С., 2007).
Сеть больничных учреждений за период 1990-2005 гг. сократилась на 3,1 тыс. (на 28,4%) и составила 7 835 стационаров. Коечный фонд больниц и диспансеров за период 1990-2005- гг. сократился на 445,1 тыс. коек (на 23,1%). Суммарный коечный фонд стационаров за 2006 г. сократился еще на 29,1 тыс. (на 2,0%) и составил 1 456,7 тыс. коек.
Обеспеченность населения койками на 10 тыс. населения за период 1990-2005 гг. уменьшилась со 130,5 до 103,5. Обеспеченность сельского населения койками в 2006 году составила 53,2 на 10 тыс. сельского населения.
Общее число амбулаторно-поликлинических учреждений в 1990-2005 гг. сократилось на 12,5% и составило 16,5 тыс. учреждений с плановой мощностью 3,298 млн. посещений в смену. В 2006 году по отношению к 2005 году общее число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, сократилось на 3712 (на 22,5%), при этом плановая мощность одного условного АПУ возросла с 199,5 до 250 (на 25,3%) посещений в смену.
Уровень госпитализации за этот период принципиально не изменился и составил в 2006 году 22,2 на 100 населения (в 1990 г. - 22,8). За 15 лет среднее число дней работы койки в году возросло на 10% с 289 до 317,6 (в 2006 г. - 317,1). Средняя продолжительность пребывания больного в стационере сократилась с 16,6 до 13,9 дня (на 16,3%), (в 2006 г. - 13,74).
В 2006 г. общее число врачебных посещений, включая профилактические и посещения к зубным врачам, увеличилось на 2,0%. Число посещений на одного жителя в 2005 г. составило 8,9, в 2006 г. увеличилось до 9,04 посещения.
Численность врачей всех специальностей практически не изменилась (прирост 1,8%) и составила в 2006 г. 614 183 человека. Численность среднего медицинского персонала уменьшилась на 126,5 тыс. (8,6%) и составила 1 351,2 тыс. Обеспеченность врачами возросла с 40,6 до 42,4 (на 10 тыс. нас), а средним медицинским персоналом - уменьшилась с 99,9 до 95,6. Соотношение «врач — средний медицинский работник» уменьшилось сік 2,5 до 1 к 2,2.
Развитие здравоохранения г. Саратова в дореформенный период
Формирование сети медицинских учреждений г. Саратова в 20 веке от- ражает основные тенденции развития советского здравоохранения. Лечебно-профилактическая помощь в довоенные годы (до 1940 г.) развивалась в основном за счет амбулаторно-поликлинических видов. Причем, в масштабах страны основной организационной формой становится сельский врачебный участок, для городского населения создавались поликлиники, в которых сочеталось обслуживание по месту проживания (территориальному принципу) и цеховая служба (производственное деление контингентов). Одновременно расширялась больничная помощь.
Процессы создания целостной системы медицинского обслуживания с проведением превентивного лечения больных состоящих на диспансерном наблюдении, с осуществлением планового и экстренного стационарного лечения и реабилитационных мероприятий сопровождаются реформами высшего медицинского образования. Открытый в 1909 году Саратовский университет в составе медицинского факультета постоянно увеличивал выпуск специалистов. В 1930 году в соответствии с решением Пленума ЦК ВКП (б) «Об улучшении подготовки специалистов» (1929 г.) медицинский факультет Саратовского университета был преобразован в Саратовский медицинский институт, открыт факультет охраны материнства и детства (в последствии педиатрический факультет). Подготовка в регионе медицинских кадров способствовала экстенсивному развитию системы медицинского обслуживания.
В первые послевоенные годы в рамках восстановления разрушенного хозяйства отмечается вторая волна экстенсивного развития регионального здравоохранения, с вовлечением существенных материальных, кадровых и финансовых ресурсов. С точки зрения истории развития здравоохранения в России вторую половину XX столетия условно разделяют на два этапа (О.П. Щепин, 1997): развитие здравоохранения в первые послевоенные десятилетия (1946-1965 гг.) и развитие здравоохранения в годы стабилизации народного хозяйства (1966-1985 гг.).
Однако в целом до 1985 года имело место планомерное постепенное расширение оказания медицинской помощи населению регионов в рамках государственного здравоохранения, прежде всего связанное с развитием стационарной помощи за счет нового строительства. Направленность на увеличение возможностей получения населением разнообразной медицинской помощи реализовывалась как за счет повышения доступности путем создания медицинских учреждений во всех населенных пунктах, так и за счет повышения уровня и качества медицинской помощи на основе создания многопрофильных и специализированных медицинских центров. Развитие здравоохранения Саратовской области соответствовало общей тенденции - вплоть до 80-х годов отмечается наращивание числа и мощности медицинских учреждений, численности медицинских работников и объемов оказания медицинской помощи.
В 70-е годы сеть учреждений здравоохранения г. Саратова состояла из 27 амбулаторно-поликлинических и 26 стационарных учреждений (табл. 7). Среди больниц общей мощностью 5675 коек преобладали стационарно-поликлинические объединения (8 объединенных больниц на 2775 коек). Большинство стационаров города имели мощность от 60 до 250 коек, выделялись 2 объединенные больницы мощностью 1045 и 915 коек. Ежегодно продолжались процессы увеличения коечного фонда стационаров (например, в 1978г. по сравнению с 1977г. на 2,0% в составе объединенных больниц). Кроме подведомственных городскому здравоохранению в городе функционировали крупная объединенная «Дорожная клиническая больница» и Клиники медицинского института.
В 80-е годы число учреждений составило 32 самостоятельных поликлинических и 28 стационарных и объединенных учреждений с общей мощностью 7110 коек. По сравнению с 70-ми рост коечного фонда (на 24,1% за десятилетие в целом) обеспечен в основном увеличением числа и мощности МСЧ со стационарами, коек диспансеров (за счет роста противотуберкулезных учреждений), несмотря на некоторое сокращение (на 12%) коечного фонда родильных домов (табл. 7). В целом произошло увеличение числа многопрофильных крупных стационаров. Увеличилось число и мощность самостоятельных поликлиник.
В 70-80-е годы проводился анализ обеспеченности населения лечебно-профилактическим обслуживанием. На основе материалов статистических отчетов (форма № 90-обл.) рассчитывались показатели обеспеченности населения койками и врачебными посещениями, результаты сопоставлялись с разработанными среднесоюзными нормативами. Однако, в системе учета практически отсутствовала информация на уровне муниципального здравоохранения, основным критерием выделялся статус населенного пункта и, следовательно, изучалась обеспеченность медицинской помощью городского или сельского населения. По данным Г.А. Попова, 1976 г., обеспеченность населения больничной помощью по системе Министерства здравоохранения СССР в 1974 году составляла 11,58 коек на 1000 населения (11,27 коек на 1000 городского населения и 10,92 - сельского). Обеспеченность внеболь-ничной помощью составляла 8,3 врачебных посещений на 1 жителя (11,1 посещений на 1 городского жителя и 4,0 - на 1 сельского жителя).
При анализе фактической обеспеченности населения г. Саратова медицинской помощью (койками и посещениями разного профиля) в 70-80-е годы по сравнению с нормативными значениями (в соответствии с действовавшими Приказами МЗ СССР - № 217 от 1954 г. и № 870 от 21.11.1949 г.) ежегодно выявлялась неудовлетворенная потребность в коечном фонде и достаточно высокое обеспечение врачебными посещениями.
В части обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью в г. Саратове на 1 жителя в год приходилось более 14 врачебных посещений (табл. 8).
Планирование и реализация муниципальных соглашений и муниципальных целевых программ в г. Саратове
Органами управления муниципальным здравоохранением г. Саратова планирование и обоснование программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи для жителей города начато с 2001 года. Однако, в сложившихся в тот период организационно-правовых условиях эти обоснования не имели практического значения.
С 2000 года ежегодно заключается и реализуется на территории города муниципальное соглашение № 39 о принципах сотрудничества в области здравоохранения между министерством здравоохранения области и администрацией города. Реализации показателей соглашения № 39 уделяется большее внимание по сравнению с территориальной программой государственных гарантий, т.к. фактически оно играло роль муниципального заказа и его выполнение выступало основным результатом деятельности муниципального здравоохранения.
Содержание соглашения характеризуется большим числом показателей (более 60-70 в различные годы), которые в 2001 году сгруппированы в 3 раздела: «Основные показатели организации муниципального здравоохранения в г. Саратове», «Целевые показатели организации службы охраны здоровья населения района» и «Выделение средств местного бюджета». 3-й раздел в составе 18 мероприятий по финансированию в последующие годы не включался в соглашение.
В первом разделе сосредоточены демографические показатели, показатели обеспеченности медицинской помощью и основные показатели заболеваемости населения (табл. 27), которые не имеют нормативов и анализируются путем сопоставления с уровнем областных и российских показателей.
Во втором разделе - мероприятия по кадровой службе, службе охраны здоровья матери и ребенка и службе охраны здоровья взрослого населения с четко запланированными показателями (в количестве от 12 до 37). Причем, в разные годы показатели могли перемещаться из раздела в раздел, выделялись дополнительные подразделы (например, с 2005 года - подраздел «Показатели использования коечного фонда», самостоятельный показатель «выполнение объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий»).
Динамика выполнения основных показателей, присутствующих в соглашении № 39 свидетельствует о том, что пересматривались не только сами показатели, но и плановый уровень (значение) показателей с целью повышения реального их достижения.
При анализе выполнения показателей муниципального соглашения, например, в 2005 году (табл. 28) следует отметить, что достигнуты неплохие показатели распространенности гипертонической болезни, стенокардии, хронического бронхита, бронхиальной астмы и язвенной болезни. Распространенность патологии среди городского населения значительно превышают плановые показатели выявления. Но следует отметить, что отсутствует положительная динамика в соотношении плановых и экстренных операциях при грыжах 3/1 (норма 15/1), язвенной болезни 1/2,4 (норма 5/1).
Тенденции параметров деятельности крайне разнообразны. Часть показателей (аттестации, обучения и сертификации кадров) в большей мере достигают планового значения в 2005 году по сравнению с 2002, часть (например, укомплектованность кадрами) - значительно хуже.
При несомненной полезности нацеливания на конечные результаты деятельности, которое внедряется путем заключения и работы по реализации данного соглашения, в целом не все показатели его могут использоваться как оценочные, а даже, как целевые ориентиры непосредственно для муниципального здравоохранения. Отчеты о выполнении соглашения готовились органом управления муниципальным здравоохранением для администрации города и для МЗ Саратовской области.
При появлении современных и более значимых мероприятий по реформированию социальной сферы, реализуемых в масштабе России с 2005-2006 гг. (реализация льготного лекарственного обеспечения, приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения) актуальность мониторинга реализации Соглашения № 39 несколько потеряна. Хотя большинство муниципальных образований продолжают заключать соглашения о принципах сотрудничества в области здравоохранения (с универсальными усредненными показателями), в 2006, 2007 годах органы управления городским здравоохранением с целью адаптации плановых показателей к условиям областного центра так и не согласовали разногласия с МЗ Саратовской области. С 2006 года в связи с реализацией приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения дополнительно заключается Соглашение № 40 между министерством здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области и муниципальным образованием «Город Саратов».
В целях максимально полного обеспечения потребностей населения в медицинской помощи и выполнения федеральных и областных программ на муниципальном уровне в течение 2002-2006 годов разработаны и реализовы-вались 9 целевых программ, получивших целевое финансирование за счет средств муниципального бюджета.
Муниципальная целевая программа «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом в городе Саратове на 2002-2005 годы» разработана во исполнение Постановления правительства РФ от 11.06.1998 года № 582 и Правительства Саратовской области от 26.01.2001 года № 8-П «Об областной целевой программе «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом в Саратовской области на 2001-2005 годы».
Осознание того, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в целом зависит не только от медицинских факторов и деятельности сотрудников здравоохранения, но и от сложных социально-экономических условий и неблагоприятных экологических факторов отражено в формировании последовательной системы мероприятий и увязка их с основными направлениями развития здравоохранения в рамках реформирования отрасли.
Оценка социальной эффективности реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (на основе опроса пациентов)
Положение, что здоровье волнует каждого, вне зависимости от социального статуса, возраста и финансового положения, подтверждается результатами проведенного опроса - 96,1% опрошенных респондентов заявили, что для них очень важно состояние собственного здоровья или здоровья близких. По важности здоровье более значимо для людей, нежели материальное положение (29,5% опрошенных пациентов), отношения в семье (17,7% респондентов) и личная безопасность (2,1%).
Состояние своего здоровья только 11,8% опрошенных оценили как хорошее (никогда не болеют или болеют очень редко, обычно чувствуют себя хорошо), столько же респондентов назвали свое здоровье плохим (есть хронические заболевания, постоянно плохо себя чувствуют). Большая часть опрошенных (76,5%) оценила свое состояние здоровья как среднее (довольно часто болею или чувствую себя нездоровым).
Большинство из опрошенных (60,8%) респондентов обращаются за медицинской помощью два раза в год, три раза в год посещают медицинские учреждения 20,0% опрошенных пациентов (среди них пациентов в возрасте 51 год и старше - 58,8% (27,7% от опрошенных данной возрастной группы), 40,2% пациентов возрастной группы 41-50 лет (25,7% респондентов данной возрастной группы) и 1 пациент женского пола в возрасте до 30 лет). 7,8% пациентов отметили, что они обращаются в медицинские учреждения часто и 8,2% респондентов редко посещают ЛПУ.
Занимая первую позицию, здоровье и система здравоохранения, тем не менее, находится далеко не на первом месте в рейтинге сторон жизни, которыми респонденты довольны. Значительная часть опрошенных респондентов (56,7%) считают, что положение дел в здравоохранении в последнее время не меняется и недовольна нынешним состоянием отечественного здравоохранения, 29,5% пациентов считают, что положение дел в здравоохранении ухудшается; и лишь 13,6% опрошенных указали, что, по их мнению, в системе здравоохранения РФ в последнее время имеются положительные сдвиги.
Опрошенные пациенты считают, что в существующей системе здравоохранения, в первую очередь, необходимо увеличить доступность всех видов медицинской помощи, включая дорогостоящие, для всего населения, на это указали 55,1% опрошенных. Также, по мнению пациентов, необходимо улучшить оснащение лечебно-профилактических учреждений современным оборудованием (42,1% опрошенных). Болевыми точками опрошенные пациенты назвали дороговизну лекарственных препаратов (40,2%) опрошенных), наличие очередей в поликлиниках (около 39,0% респондентов) и большой объем платных медицинских услуг (35,1% опрошенных). Часть опрошенных пациентов предлагает увеличить оплату труда всем категориям медицинских работников - мнение 16,9% респондентов, незначительное число респондентов (34 человека, около 7,0% опрошенных, среди которых преобладают лица возрастной группы 51 и старше) считают, что старая система здравоохранения обеспечивала более доступную и качественную медицинскую помощь.
Только 36,9% указали, что они были удовлетворены качеством оказания медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях, большая же часть (52,4%) ответили, что скорее были не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи.
Результаты проведенного анкетирования позволяют констатировать, что уровень информированности пациентов о приоритетном национальном проекте в сфере здравоохранения, осуществляющемся на территории нашей страны уже больше года низкий (опрос проводился во втором квартале 2007 года).
23,5% респондентов впервые услышали о проводимых мероприятиях в рамках ПНП только во время опроса. Большая часть опрошенных имеют поверхностное представление о содержании реформ в рамках ПНП: 47,2% респондентов выбрали вариант ответа «что-то слышал», 21,6% - «имеют представление в общих чертах». Примечательно, что вариант ответа «имею полную информацию» не выбрал ни один из опрошенных пациентов.
Наибольшую осведомленность демонстрируют те респонденты, которые сами являются работниками системы здравоохранения и те, чьи родственники или знакомые работают в сфере здравоохранения (среди всех опрошенных первых - 3,9%, вторых - 27,4%), данные категории опрошенных чаще других выбирали варианты ответов «имею представление в общих чертах» и «что-то слышал».
В качестве источника получения информации о ПНП более половины опрошенных пациентов (58,8%) указали средства массовой информации, что можно объяснить доступностью данного источника для широких слоев населения. Обращает на себя внимание, что чуть более трети всех опрошенных (33,4%) выбрали в качестве источника информации вариант «предложенная анкета» (преимущественно ответы тех, кто услышал о ПНП впервые во время опроса), что еще раз подтверждает факт о недостаточности или неправильной форме предоставления имеющейся до настоящего момента информации о реализации ПНП.
Вариант «медицинские работники», выбор которого было бы логично ожидать от достаточно большого числа пациентов, в качестве источника информации о проекте указали только 19,6% респондентов, 13,6% опрошенных получали информацию от знакомых (преимущественно ответы тех, кто указал, что имеет родственников или знакомых в системе здравоохранения). Также следует обратить внимание на то, что районную поликлинику или другое ЛПУ в качестве источника информации (в форме наглядной агитации, плакатов и буклетов) назвало незначительное количество респондентов (9,1% опрошенных пациентов).
![Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4424/212133.png "Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс] Закотнова Надежда Владимировна")
