Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные проблемы муниципального здравоохранения (обзор литературы) с. 10-46
Глава 2. Программа, объем и методы исследования с.47-68
Глава 3. Комплексное исследование состояния с.69-111
общественного здоровья и ресурсов систем здравоохранения в субъектах Российской Федерации
3.1. Анализ демографической ситуации и состояния ,Q R» общественного здоровья в субъектах Российской Федерации .
3.2. Анализ основных ресурсов систем здравоохранения в субъектах Российской Федерации
3.3. Комплексный анализ социально-экономического развития субъектов Российской Федерации
3.4. Комплексный анализ факторов, влияющих на Q. ,.„ состояние общественного здоровья в субъектах Российской Федерации
Резюме с.110-111
Глава 4. Комплексное исследование состояния общественного здоровья в муниципальных образованиях субъекта Российской Федерации с.112-130
4.1. Анализ демографической ситуации и состояния здоровья населения в муниципальных образованиях Свердловской области
4.2. Анализ здоровья различных групп населения муниципальных образований Свердловской области . 9. „~
Резюме с.130
Глава 5. Комплексное исследование ресурсного обеспечения систем здравоохранения в муниципальных образованиях субъекта Российской Федерации с. 131-173
5.1. Анализ кадровых и материальных ресурсов систем здравоохранения в муниципальных образованиях Свердловской области
5.2. Анализ финансовых ресурсов муниципальных „ систем здравоохранения Свердловской области
5.3. Оценка эффективности медицинской и ЛЛП экономической деятельности муниципального здравоохранения Свердловской области с. 140-163
5.3.1. Комплексная оценка эффективности медицинского аспекта деятельности муниципального здравоохранения Свердловской области с. 141-154
5.3.2. Комплексная оценка экономической эффективности муниципального здравоохранения с. 154-163
5.4. Анализ социально-экономического положения в с. 163-172
муниципальных образованиях Свердловской области
Резюме с. 172-173
Глава 6. Анализ факторов, формирующих общественное здоровье в муниципальных образованиях Свердловской области 174
Глава 7. Обоснование основных направлений оптимизации системы управления муниципальным здравоохранением с 192-201
7.1. Медицинские округа
7.2. Межбюджетные трансферты с.201 -206
Резюме с.206-207
Заключение с.208-213
Выводы с.214-216
- Анализ демографической ситуации и состояния ,Q R» общественного здоровья в субъектах Российской Федерации
- Комплексный анализ социально-экономического развития субъектов Российской Федерации
- Анализ демографической ситуации и состояния здоровья населения в муниципальных образованиях Свердловской области
- Анализ кадровых и материальных ресурсов систем здравоохранения в муниципальных образованиях Свердловской области
Введение к работе
Одной из наиболее острых проблем, стоящих перед российским здравоохранением на настоящем этапе его развития является повышение эффективности управления отраслью на всех её уровнях. От успешности решения этой задачи зависит выполнение государством основных социальных гарантий, состояние общественного здоровья, а также величина затрат общества на сохранение и развитие трудового потенциала страны.
Проведенные в России в конце XX столетия радикальные социально-экономические преобразования обусловили значительные изменения в системе организации здравоохранения. Передача многих полномочий с федерального на региональный и муниципальный уровни власти повлекла за собой наделение их обязанностями в сфере охраны здоровья населения. В результате этих во многом стихийно происходивших процессов, ранее единая система здравоохранения оказалась разделенной на отличающиеся значительной степенью автономности сектора - государственный (федеральный и региональный), муниципальный и частный. В 1997 году эта организационная схема была закреплена в принятой Правительством России Концепции развития здравоохранения и медицинской науки.
Переход на децентрализованную модель управления отраслью способствовал формированию диспропорций между субъектами Российской Федерации по ресурсному обеспечению региональных систем здравоохранения, что, в свою очередь, способствовало ухудшению медико-демографической ситуации в стране [17, 23, 78, 90, 96, 120, 154, 167,208]. Вместе с тем, начало систематическим исследованиям по оценке региональных особенностей состояния общественного здоровья было положено лишь в самые последние годы [161, 163, 183, 196, 197,200,201, 213], в связи с чем объем накопленной научной информации в этой области знаний остается ограниченным.
В настоящее время основным сектором национальной системы является муниципальное здравоохранение, в котором оказалась
сосредоточена большая часть кадровых и материально-технических ресурсов
отрасли [139,203,218]. Оно представляет собой чрезвычайно сложную,
неоднородную систему, отличающуюся значительным своеобразием
составляющих её элементов, а также высокой степенью автономности от
вышестоящих органов управления [15, 118]. Несмотря на то важное место,
которое занимает муниципальное здравоохранение в системе оказания
медицинской помощи в стране, оно до самого последнего времени не
служило предметом исследований. В настоящее время научная база по этой
проблеме находится в стадии становления и насчитывает ограниченное
количество работ [15,158,189,190,203]. Между тем, результаты
проведенных в этом секторе здравоохранения преобразований неоднозначно оцениваются как руководителями отрасли и медицинским сообществом, так и населением [65, 95, 101, 116, 132, 182].
Высокая потребность в формировании концептуальных положений на развитие муниципального здравоохранения объясняется отсутствием сложившейся общей парадигмы российского здравоохранения в XXI веке, разработка которой является одной из наиболее сложных задач, как в содержательном, так и методическом аспектах. По мнению специалистов [31,32,72,79,173,210], в основу методологии исследований по проблеме управления сложными социальными системами, каковой является муниципальное здравоохранение, должен быть положен системный подход, однако число таких работ продолжает оставаться недостаточным.
Все вышеуказанные положения позволили сформулировать цель данного исследования, которая заключается в научном обосновании и разработке направлений совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
1. Провести анализ и выявить основные проблемы в управлении муниципальным здравоохранением на основании исследования отечественного и зарубежного опыта.
Провести комплексное исследование состояния общественного здоровья, ресурсов систем здравоохранения и социально-экономического развития в субъектах Российской Федерации.
Оценить степень и характер влияния медико-организационных, социально-экономических и демографических факторов на состояние здоровья населения субъектов Российской Федерации.
Дать комплексную оценку общественного здоровья, ресурсов здравоохранения и уровня социально-экономического развития в муниципальных образованиях, расположенных на территории крупного региона. і
Выявить тенденции финансового обеспечения муниципальных систем здравоохранения.
Провести анализ эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности муниципальных систем здравоохранения.
7. Исследовать силу и характер влияния комплекса медико-
организационных, социально-экономических и демографических факторов
на состояние здоровья жителей муниципальных образований.
8. Обосновать и разработать предложения по оптимизации системы
управления муниципальным здравоохранением в масштабе субъекта
Российской Федерации.
Научная новизна исследования
Разработана и апробирована методология системного подхода к обоснованию системы управления муниципальным здравоохранением.
Дана комплексная характеристика состояния общественного здоровья и ресурсов региональных систем здравоохранения в субъектах Российской Федерации, динамики происходящих изменений.
Впервые с помощью методов многофакторного анализа установлено, что различия в здоровье населения в регионах страны обусловлены влиянием комплекса факторов социально-экономического, медико-организационного и демографического характера. Проведено их ранжирование на основе количественной оценки этого влияния. Показано, что среди них важное
значение имеет система здравоохранения, С помощью математических моделей дана прогностическая оценка эффективности различных управленческих сценариев по повышению ресурсного потенциала регионального здравоохранения.
Впервые, на примере Свердловской области, получена комплексная оценка медико-демографической ситуации, сложившейся в расположенных на территории субъекта Российской Федерации муниципальных образованиях, ресурсов местных систем здравоохранения, эффективности медицинского и экономического аспектов их деятельности. Выявлены тенденции изменений.
Установлено, что в формировании различий общественного здоровья в муниципальных образованиях важное значение имеет ресурсный потенциал местных систем здравоохранения.
Обоснованы основные направления повышения эффективности системы управления муниципальным здравоохранением.
Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику результатов работы
На основании результатов проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений оптимизации управления муниципальным здравоохранением.
Материалы диссертации использованы:
при разработке Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. (акт №564/14 от 4.04.2008 г.);
для совершенствования системы управления и статистики Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации (акт №УДИ 12-689/см от 22.04.2008 г.);
при разработке областного закона «О внесении изменений в статьи 9,10 и 59 Областного закона «О здравоохранении в Свердловской области» от 22.03.2006 г. № 18-03 (акт от 19.02.2008 г.);
при разработке областного закона «О предоставлении отдельных видов межбюджетных трансфертов из областного бюджета и местных
8 бюджетов в Свердловской области от 15.07.2005 № 70-03 (акт от 21.02.2008 г.).
при разработке областной целевой программы «Уральская деревня» (акт от 5.03.2008 г.);
при разработке «Концепции развития здравоохранения Свердловской области на период до 2010 года» (акт от 17.03.2008 г.);
- в учебном процессе на кафедрах общественного здравоохранения с
курсом профилактической медицины и гигиены ФППО Московской
медицинской академии им. И.М.Сеченова и Челябинской медицинской
академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для настоящего этапа развития государства характерна высокая степень дифференциации субъектов Российской Федерации, а также расположенных на их территории муниципальных образований по уровню общественного здоровья, ресурсного обеспечения региональных и местных систем здравоохранения.
Особенности медико-демографической ситуации в регионах и муниципальных образованиях формируются под влиянием комплекса медико-организационных, социально-экономических и демографических факторов, среди которых важная роль принадлежит ресурсному потенциалу здравоохранения, особенно его финансовому обеспечению.
Между муниципальными системами здравоохранения существуют выраженные диспропорции по уровню эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности. Наименее рационально используются ресурсы амбулаторно-поликлинического звена.
Основными направлениями оптимизации системы управления муниципальным здравоохранением являются: формирование медицинских округов, совершенствование системы трансфертов из областных бюджетов путем разработки критериев для их
9 предоставления, использование различных форм государственно-частного партнерства, совершенствование системы государственного и муниципального заказа.
Апробация результатов диссертационной работы:
Результаты исследования обсуждены на различных научных
симпозиумах и научно-практических конференциях, в том числе:
межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы
общественного здоровья и здравоохранения» (Тюмень, 2007); всероссийской
научно-практической конференции «Новые технологии в современном
здравоохранении» (Москва. 2007); международной научно-практической
конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»
(Москва, 2007); региональной научно-практической конференции
«Интеграция образования, науки и практики в укреплении здоровья и обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Екатеринбург, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «История развития здравоохранения в Удмуртии» (Ижевск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Здравоохранение XXI века. Достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2007); 1-ом всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (Иваново, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Демография-общество-человек в условиях формирования новой экономики» (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе» (Екатеринбург, 2008), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008); коллегиях и медицинских советах Министерства здравоохранения Свердловской области.
Материалы диссертации опубликованы в 32 печатных работах, в том числе 7 в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Анализ демографической ситуации и состояния ,Q R» общественного здоровья в субъектах Российской Федерации
Радикальные социально-экономические и политические преобразования, проведенные в России в 90-е годы XX столетия резко изменили систему государственного устройства и управления отраслями экономики. Применительно к здравоохранению этот исторический период был отмечен сокращением сферы управления федеральных и, наоборот, расширением её у региональных и муниципальных органов власти, изменением прежней сверхцентрализованной модели управления отраслью на фрагментарную, появлением в здравоохранении многоукладности, включая и различные формы частной медицины, введение систем обязательного и добровольного медицинского страхования и многие другие инновации. Одной из них, оказавших наибольшее влияние на деятельность отрасли, следует считать появление муниципального здравоохранения.
Муниципализация представляет собой передачу государственной властью собственности государства или частных лиц органам городского или сельского самоуправления [151]. В России муниципальное здравоохранение появилось в 1864 году после введения «Земского положения». Основным его звеном был врачебный участок с амбулаторией или небольшой больницей. В уезде обычно насчитывалось 4-5 участков, каждый из которых возглавлял врач, приглашенный земством. В среднем на каждого участкового врача приходилось около 10-15 тыс.человек. Основными своими принципами земская медицина провозглашала доступность, бесплатность, профилактическую направленность [43, 106].
Что же касается городского здравоохранения, то согласно российскому законодательству оно функционировало по тем же принципам, что и земское, однако в его развитии имелись значительные отличия. Начало городской медицины положило «Городское положение», вышедшее в 1870 г, то есть на 6 лет позже земского. Оно предоставляло право органам городского самоуправления (думам и управам) организовывать медицинскую помощь населению, проводить различные санитарные мероприятия [105].
Земская медицина на этапе её становления имела по сравнению с городской немало преимуществ. Во-первых, в пользу земств отошли остатки капиталов и лечебные учреждения существовавших до этого приказов общественного призрения, во-вторых, земские врачи как специалисты пользовались авторитетом у земской администрации, а регулярно проводившиеся с 70-х годов XIX века Губернские съезды земских врачей определяли стратегические направления деятельности последних в области здравоохранения. В-третьих, несомненно важную роль в становлении земской медицины сыграло и то, что оно совпало по времени с расцветом народнического движения в России, в результате на работу в земстве приходила социально активная молодежь, самоотверженно работая в трудных условиях русской деревни [44].
Городская же медицина развивалась не столь динамично. Характерной её особенностью была крайняя неравномерность этого процесса. Если в г.г.Санкт-Петербурге и Москве медико-санитарные мероприятия проводились уже в 70-х годах XIX века, а в некоторых крупных городах — с конца 80-х годов, то в большинстве городов медицинские организации сформировались лишь к началу XX века. Строительство собственных городских больниц могли себе позволить только наиболее экономически развитые центры. Наличие же в городах лечебных учреждений различных ведомств и частно практикующих врачей формировало у городских властей мнение об обеспеченности населения врачебной помощью, что, в свою очередь, сдерживало развитие городской медицины. Для сравнения, если земства в начале XX столетия тратили на здравоохранение до трети своего бюджета, то городские самоуправления в среднем около 5% [43,44, 105]. Также необходимо отметить, что в отличие от земских врачей социальный статус городских был значительно ниже: их значение не выходило за рамки положения наёмных служащих городских управлений.
В результате по сведениям Пироговского общества к началу XX века медицинская помощь населению была организована лишь в 68 из 258 городов европейской части России, то есть в 26,3% из них. Только 32 города располагали собственными больницами, в частности, их не имели даже такие крупные города, как Варшава, Владимир, Воронеж, Курск, Орел, Пермь, Самара и другие. Это приводило к тому, что городские жители пользовались земскими лечебными учреждениями, территориально расположенными в городах [105].
Сразу после выхода в 1870 г. «Городского положения» встал вопрос о разграничении сфер деятельности земского и городского самоуправлений. В силу недостаточной определенности положений законодательства между ними появились проблемы в сфере медицинского обслуживания населения: губернские и уездные больницы, расположенные в городах стали подконтрольными городским органам власти, но при этом, одновременно являлись и центрами земских медицинских организаций. Такое двойственное положение привело к большому числу ходатайств в хозяйственный комитет Министерства внутренних дел земств и городов о необходимости определения их прав и обязанностей по содержанию больниц, выплате жалования врачам [70]. Для их удовлетворения при МВД в 1872 г. была создана специальная комиссия для выработки проекта создания губернских и уездных комитетов общественного здравия, тем не менее вопрос о взаимодействии земских и городских медицинских организаций так и не был окончательно решен на правительственном уровне.
В отсутствие законодательного решения взаимодействие земств и городов строилось на основе взаимных соглашений и проявлялось в основном в совместном финансировании больниц разного подчинения при проведении противоэпидемических мероприятий. Однако конфликты все же были нередкими, например, в Тверской губернии в 1882 г. он был связан с выделением помещений для больных тифом - ни одно учреждение не считало себя обязанным их предоставлять [70].
Комплексный анализ социально-экономического развития субъектов Российской Федерации
Многие из указанных на рис. 1.2 направлений реформ уже реализованы в российском здравоохранении или же отрабатывались в ходе «пилотных» проектов (например, контракты, глобальные бюджеты и др.). Однако результаты проведенных преобразований в России, по мнению автора, менее значимы, чем во многих зарубежных странах. Так, по объемам и темпам привлечения средств населения при оплате медицинских услуг наша страна опережает европейские государства, что же касается регулирования рынка медицинских услуг, внедрения механизмов государственного влияния на экономические отношения в отрасли, совершенствование структуры медицинского обслуживания, то российское здравоохранение отличается декларативными намерениями, но при этом недостаточным влиянием на складывающиеся рыночные отношения [189, 190, 196, 197].
Основные отличия реформ в европейских странах от российских, по мнению специалистов, заключаются в следующем: они не были радикальными и разрушительными, повысилось внимание к экономике здравоохранения, активизировалась деятельность органов управления по регулированию предоставления медицинской помощи в интересах населения [194].
Вместе с тем, как подчеркивается многими специалистами, нет ни одной национальной системы здравоохранения, полностью отвечающей ожиданиям общества [8, 38, 54, 74, 112, 121, 138, 187] и в большинстве стран отмечаются следующие общие проблемы: 1. увеличение разрыва между спросом и предложением медицинских услуг; 2. увеличение неравенства в доступности медицинской помощи как в пределах страны, так и регионов; 3. усиление бюджетных ограничений; 4. ослабление ответственности государства за медицинское и социальное обеспечение и, наоборот, расширение сфер общественного самоуправления; 5. недостаточная эффективность использования ресурсов; 6. недостаточное участие граждан в процессе управления медицинской помощью.
Все эти проблемы учтены ВОЗ при разработке общей программы работы этой организации, в которой определены следующие стратегии: содействие здоровому образу жизни, снижение факторов риска, разработка систем здравоохранения, повышающих результативность и обеспечивающих справедливость с финансовой точки зрения, формирование стимулирующей политики. В целом вектор развития здравоохранения во всех социально развитых странах направлен на социализацию, повышение роли государства в процессах обеспечения доступности и качества медицинской помощи [121, 223, 234, 241, 242, 248, 251, 254, 262, 274, 277, 289, 292, 294, 299, 310].
В отличие от большинства Европейских стран, в России прослеживается стремление коммерциализировать здравоохранение, создать благоприятные условия для предпринимательства и бизнеса. Однако, по мнению Л. И. Васильцовой [16], «...предпринимательство и бизнес в здравоохранении имеют принципиальные отличия. Целью бизнеса является прибыль, которая не ограничивается жесткой нормой. Поэтому в сфере охраны здоровья ориентация на прибыль в условиях низкого уровня жизни может привести к ухудшению демографической ситуации и качества человеческого капитала».
При всем многообразии национальных систем здравоохранения в мире, общей остается их фундаментальная основа - муниципальное здравоохранение, проблемы развития которого постоянно находятся в центре внимания ВОЗ. В начале 90-х годов XX века программным комитетом этой организации было дано следующее его определение: «районная (городская) система здравоохранения, основанная на первичной медицинской и санитарной помощи, является более или менее автономной частью национальной системы здравоохранения. Она включает определенный контингент населения, проживающий в четко обозначенной административной и географической области, городской или сельской; все учреждения и лица, оказывающие медико-санитарную помощь в данном район, как государственные, так и негосударственные, частные, занимающиеся социальной помощью или традиционной медициной».
Специалисты ВОЗ в 1992 г. разработали ряд рекомендаций странам, осуществляющим политику муниципализации здравоохранения: - расширение процесса децентрализации, предоставление автономии и ответственности городским системам здравоохранения; - обеспечение условий, при которых финансирование из разных источников способствовало бы социальной справедливости и равному доступу к медико-санитарным службам; разработка программ подготовки кадров здравоохранения, адаптированных к потребностям местного сообщества; - осуществление капитальных вложений при условии обеспечения текущих расходов.
В целом имеющаяся информация свидетельствует об укреплении позиции муниципального здравоохранения в национальных системах. В России же в последнее время под влиянием различных законодательных инициатив создаются предпосылки для сокращения сферы его деятельности. В частности, уже упоминавшийся закон №131 может привести к уменьшению объемов стационарной и специализированной помощи в муниципальных ЛПУ, тем самым снижается ответственность органов местного самоуправления за здоровье населения. Это, несомненно, противоречит мировым тенденциям.
Сравнительный анализ зарубежной и отечественной систем муниципального здравоохранения показывает, что между ними имеются как общие черты, так и различия. Среди последних следует применительно к России отметить: 1) отсутствие концепции управления муниципальным здравоохранением; 2) местные органы власти, как правило, слабо подготовлены к решению проблем здравоохранения; 3) существует слабая горизонтальная и вертикальная координация деятельности органов власти.
Анализ демографической ситуации и состояния здоровья населения в муниципальных образованиях Свердловской области
Россия по величине своей территории занимает первое место в мире, а по численности населения — седьмое. По состоянию на 1 января 2006 г. на площади в 17075,4 тыс. км2 проживало 142753,5 тысяч человек, в связи с чем плотность населения составляла 8,4 человека на км2, что представляет собой один из самых низких показателей в мире.
Согласно конституции Россия - федеративное государство с республиканской формой правления. На 1 января 2006 года в его состав входили 88 субъектов: 21 республика, 7 краев, 48 областей, 2 города федерального значения, 1 автономная область и 9 автономных округов, однако в последние годы в стране происходят процессы по их укрупнению.
Доля городского населения составляла 72,9%, сельского - 27,1%; удельный вес мужчин - 46,3%, женщин — 53,7%; лиц младше трудоспособного возраста - 16,3%, трудоспособного - 63,3%, а старше трудоспособного - 20,4%.
Анализ демографической ситуации и состояния общественного здоровья в субъектах Российской Федерации
К разряду наиболее острых социальных проблем современной России относится сокращение численности населения, создающее реальную угрозу безопасности страны как в политической, так и в экономической областях. Основными причинами депопуляции стали произошедшие в начале 90-х годов прошлого столетия резкое сокращение рождаемости и одновременное повышение смертности населения. Вместе с тем, в силу разнообразия природно-климатических и социально-экономических условий эти процессы в субъектах Российской Федерации протекают по-разному, поэтому разработка политики в данной сфере должна базироваться на результатах подробного анализа медико-демографической ситуации, складывающейся на территории страны.
Информативным способом исследования сложных систем является типология (ранжирование и классификация) составляющих их элементов. С использованием этого методического подхода в последние годы был выполнен ряд работ по анализу региональных особенностей здоровья населения в России. Так, специалистами Национального НИИ общественного здоровья РАМН на основании информации о рождаемости, смертности, возрастной структуре и миграции населения были выделены 4 типологические группы субъектов Российской Федерации, отличающиеся направленностью и интенсивностью протекания этих демографических процессов. Согласно разработанным этими авторами прогнозам, в ближайшие годы без проведения социально-экономических изменений, ситуация в данной сфере останется неблагоприятной [201]. В свою очередь, В. И. Стародубов и В. О. Флек выполнили классификацию, но по более широкому спектру медико-демографических индикаторов: ожидаемая продолжительность жизни, материнская и младенческая смертность, общая смертность и в трудоспособном возрасте, инвалидность, заболеваемость такими социально значимыми болезнями как туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем, злокачественные новообразования, психические расстройства [163]. Результаты этих исследований указывали на существование между регионами значительной дифференциации по состоянию общественного здоровья.
На основании материалов Федеральной службы государственной статистики за 2000-2005 гг. [129], нами было проведено исследование, охватывающее 82 наиболее крупных субъекта Российской Федерации по основным медико-демографическим показателям.
С 1989 г. в России наблюдалось снижение коэффициента рождаемости, продолжавшееся до 1999 г., когда этот показатель достиг самого низкого значения - 8,3 на 1000 населения. Начиная с 2000 г. начался постепенный его рост, вследствие которого к 2005 г. уровень рождаемости достиг 10,2 на 1000 населения (табл.3.1). Этот показатель также невысок, и, кроме того, за средним по стране показателем скрывались значительные региональные отличия, составлявшие в 2000 г. 3,2 раза (от 6,7 до 21,5 на 1000), а в 2005 -2,5 раза (от 7,8 до 19,4 на 1000). Наиболее высокие ранговые места по уровню рождаемости на протяжении 2000-2005 гг. занимали республики: Тыва, Алтай и Ингушетия, а самые низкие - Ленинградская и Тульская области (Приложение 3.1).
Для систематизации этого материала была проведена классификация 82 субъектов Российской Федерации на 3 группы, границы между которыми устанавливались путем разделения всего интервала значений на три равные части. Как видно из данных, приведенных в табл. 3.2, за рассматриваемый шестилетний временной интервал доля регионов с низким уровнем рождаемости (до 12,0 на 1000) уменьшилась с 89,0 до 79,2, а с высоким (более 16,0 на 1000) незначительно, но увеличилась с 1,2 до 3,7%. Таким образом, на основании этих данных можно констатировать, что в субъектах Российской Федерации наблюдается постепенный рост рождаемости, однако, в большей части из них (79,2%) уровень её сохраняется на достаточно низком уровне (до 12,0 на 1000 населения). Иллюстрацией этих изменений являются приведенные на рис. 3.1. картограммы. Карта-схема административно-территориальных образований Российской Федерации приведена в Приложении 3.2.
Анализ кадровых и материальных ресурсов систем здравоохранения в муниципальных образованиях Свердловской области
Анализ финансовых ресурсов муниципальных систем здравоохранения Свердловской области
В условиях сложившейся в России рыночной экономики совершенствование системы финансирования здравоохранения является важным элементом реформирования отрасли и улучшения медицинского обслуживания населения. По мнению многих специалистов, в настоящее время главной проблемой является не только увеличение поступающих в отрасль финансовых средств, но и наличие механизма их эффективного использования. [ 162, 163 ].
Согласно опубликованным данным в последние годы в стране отмечается постепенное . увеличение финансирования системы здравоохранения - за период 2003-2005 гг объем его увеличился на 57,6% с 391,5 до 656,0 млрд.рублей. Возросла и доля этих расходов по отношению к валовому внутреннему продукту — с 2,9 до 3,0%. В расчете на душу населения за этот период рост составил 67,1% с 2735 до 4570 рублей [159].
Основным источником финансирования здравоохранения России продолжают оставаться консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации, однако, доля их постепенно сокращается с 50,8% в 2003 г. до 43,9% в 2005 г. Сократился и удельный вес средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС) - с 39,7 до 34,4%. В свою очередь, доля расходов Федерального бюджета выросла с 9,5 до 21,7%.
Увеличение значения Федерального бюджета наблюдается и в структуре расходов на здравоохранение из бюджетов всех уровней: за 2003-2005 гг она возросла с 18,2 до 27,4%, при этом удельный вес расходов муниципальных образований сократился с 39,5 до 28,0%, а субъектов Российской Федерации остался стабильным - 44,3 и 44,6%.
Что же касается программы Государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи , то она финансируется с большим дефицитом, который в 2005 г. составил почти 130 млрд.рублей или 21,4%. При этом в каждом четвертом субъекте России она финансировалась лишь на 40-50%о от потребности [159].
Свердловская область по уровню социально-экономического развития относится к категории благополучных регионов, тем не менее, финансирование региональной системы здравоохранения все последние годы было ниже, чем в целом по стране. Так, в 2001 г. в расчете на 1 жителя оно составляло 1506 рублей, в 2003 г. - 2475 рублей, а в 2005 г. - 4187 рублей, тогда как общероссийский уровень финансирования был равен 1761,4, 2735,0 и 4570,4 рубля соответственно. Однако, согласно приведенным данным, темпы роста этого показателя в регионе были выше среднефедерального -2,78% по сравнению с 2,59%, в результате чего существующий разрыв сократился с 17% в 2001 г. до 9,4% в 2005 г. Структура единого фонда финансовых средств здравоохранения Свердловской области в последние 5 лет оставалась достаточно стабильной: 52-55% составляли бюджетные ассигнования, 34-36% - средства ОМС и 10-12% - внебюджетные средства.
Проведенные исследования показали, что за относительно благополучными, среднеобластными показателями скрываются выраженные межтерриториальные различия. Ранжирование 52 расположенных на территории области МО по уровню расходов на 1 жителя по трем источникам финансирования (бюджет, средства ОМС и предпринимательская деятельность) выявило их значительную дифференциацию, достигавшую в 2003-2005 гг. по бюджетным ассигнованиям 3,6-4,2 раза, по средствам ОМС - 8,5-11,2 раза, а по доходам от предпринимательской деятельности — 41-78 раз.
Для систематизации этой информации была проведена типология всех МО на 3 группы. Как видно из материалов, приведенных в табл.5.8., доля местных сообществ, чьи бюджетные расходы на здравоохранение были менее 800 рублей на 1 человека, за период 2003-2005 гг. резко сократились с 31,3 до 3,0%, наоборот, удельный вес тех, где расходы превышали 1000 рублей, увеличился с 25,4 до 95,5%. Аналогичная по направленности, но менее выраженная по темпу изменений тенденция прослеживается и в отношении финансирования по линии ОМС - за три года доля территорий с подушевыми расходами до 400 руб. сократилась с 26,6 до 10,9%, а тех, где они превышали 700 рублей, увеличилась с 20,3 до 71,9%. Что же касается предпринимательской деятельности, то за рассматриваемый временной интервал ситуация в Свердловской области изменилась мало. Доля МО с расходами на 1 жителя до 100 рублей составляла 53,3-61,0%, от 101 до 200 рублей - 28,8-32,8%, и более 200 рублей - 9,8-15,0%.
Несомненно, характер отмечаемых изменений в основном был обусловлен происходящим в последние годы общим ростом финансирования здравоохранения из бюджетно - страховых источников, тем не менее различия между муниципальными системами здравоохранения продолжают сохраняться.
![Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4424/212133.png "Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс] Закотнова Надежда Владимировна")
