Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Понятие медицинской услуги
1.1. Возникновение рынка медицинских услуг 13
1.2. Понятие и свойства медицинской услуги 16
Глава 2. Услуги традиционной медицины
2.1. Основные направления традиционной медицины 22
2.2. Национальные школы традиционной медицины 33
2.3. Основные методы традиционной медицины 35
2.4. Лицензирование работ и услуг традиционной медицины 55
Глава 3. Потребители услуг традиционои медицины
3.1. Отношение потребителя к услугам традиционной медицины 64
3.2. Социальный портрет потребителя услуг традиционной медицины 76
3.3. Качество жизни пациентов частных медицинских организаций 89
3.4. Периодичность потребительского спроса на медицинские услуги 111
Глава 4. Лечебное учреждение, предоставляющее услуги традиционной медицины
4.1. Социально-экономический портрет лечебного учреждения, предоставляющего услуги традиционной медицины 115
4.2. Представители услуг традиционной медицины 131
4.3. Взаимоотношения врача и пациента при оказании услуг традиционной медицины 139
Заключение 152
Список использованной литературы 155
- Возникновение рынка медицинских услуг
- Лицензирование работ и услуг традиционной медицины
- Периодичность потребительского спроса на медицинские услуги
- Взаимоотношения врача и пациента при оказании услуг традиционной медицины
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Переход к рыночной экономике вызвал принципиальные изменения в характере потребления медицинских услуг в России. Это связано с дифференциацией медицинских учреждений по разным формам собственности и соответствующей экономической поляризацией социальных групп и слоев населения, исключающей возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания
Потребителем медицинских услуг является население. Его состав, социально-демографические, психологические и экономические характеристики во многом определяют функции, содержание деятельности и механизм взаимодействия всех субъектов здравоохранения. Отметим такие характеристики, как пол, возраст, семейное положение, род занятий, уровень образования и доходов социальных групп. Следует учитывать и психографические данные: принадлежность к тому или иному социальному слою, стиль жизни, личностные и поведенческие качества. Без этого трудно однозначно определить степень случайности использования услуг в системе здравоохранения, желания приобрести статус постоянного клиента в конкретном лечебно-профилактическом заведении (ЛПУ), степень нуждаемости в услугах обязательного медицинского страхования
В настоящее время все активнее заявляет о себе традиционная медицина. Широкое распространение методов традиционной медицины привело к тому, что многие врачи стали больше обращать внимания на ту область медицины, которую считали раньше «граничащей с шаманством». Многие заимствовали некоторые традиционные методики и начали успешно применять их в собственной практике. Этой ранее запретной теме посвящено большое количество книг, журнальных статей, исследований и конгрессов.
Сложились и развиваются специальные области традиционной медицины: апитерапия, гирудотерапия, рефлексотерапия, фитотерапия, массаж, мануальная терапия и др. Определились сферы взаимодействия и грани применимости методов научной и традиционной медицины. Появилось значительное количество измерительной, диагностической и терапевтической техники, показывающей объективные результаты лечения. Развиваются теория традиционной медицины и образование в этой области. Началась активная работа по правовому обеспечению, нормированию и сертификации методов традиционной медицины.
В работах А.В. Решетникова прозвучала впервые идея о том, что взаимоотношение традиционной и нетрадиционной медицины в деятельности различных субъектов, предоставляющих медицинские услуги, может быть адекватно изучено в категориальном поле социологии медицины.
Степень разработанности проблемы. С незапамятных времен существует традиционная медицина, наполненная мудрым народным опытом и знаниями, которые знахари и целители использовали во имя поддержания умственного и телесного здоровья людей. Официальная медицина время от времени использовала эти драгоценные знания, а сейчас уже невозможно отрицать необходимость институализации традиционной медицины (если не считать косности, стандартного мышления и прочего), строго говоря, нет серьезных причин, которые могут остановить этот процесс. Это отмечается в ряде работ отечественных ученых (Комаров Ф.И., Сучков А.В.; Михлин В.М., Кирьяк В.А.; Омаров Ш.М.; Русецкий И. И.; Трипольская И. Л.; Харчевников Г.М.; Храмова Е.И. и др.).
Практика подтверждает, что такие «заимствования» продолжаются и становятся более обширными. Изучение этой, ранее запретной темы понемногу стали включать в программу институтов, проводить специальные курсы по изучению лечения заболеваний традиционными способами, стало публиковаться огромное количество различных книг, журнальных статей, организовываются конгрессы, школы и т.д. Как следствие названных перемен в традиционной медицине стали развиваться специальные направления, обеспеченные соответствующей научной литературой (Апитерапия сегодня, 2000; Восточная медицина, 2007; Врачевание в современной Руси: от язычества к христианству-Российский мед. жур. – 1996. - № 2; Традиционная восточная медицина, 2005; Традиционная медицина, 1998 и др.).
В то же время не прекращаются дискуссии о правомочности институализации традиционной медицины как, якобы, противоречащей медицине доказательной. Развитие концепции доказательной медицины часто проводится не в позитивном ключе, а как обоснование несостоятельности традиционных методов лечения. Это противоречит общей гуманистической установке на право выбора пациентом форм и методов медицинского обслуживания, более того, грозит потерей многовекового опыта народной медицины (Власов В.В.; Говоров Н.П.; Зилов В.Г.; Калашникова Е.А.; Капчук Т.М. и др.).
В свете реализации Национального проекта «Здоровье» обостряется потребность оптимизации всех видов медицинской помощи, поэтому наиболее желательной стратегией развития сферы медицинских услуг является комплементарность традиционной и нетрадиционной (ортодоксальной, официальной) медицины, о чем пишут многие авторы (Кучеренко В.З.; Малахова Н.Г.; Новиков С.И.; Рагимов Д.М.; Филатов В.И.; Харчевников Г.М. и др.).
Сейчас государственные ЛПУ вводят услуги традиционной медицины в перечень платных услуг, но это нельзя признать удачным вариантом в связи с отсутствием комплексного подхода. Здесь преобладают маркетинговые исследования (Акопян А.С., Глухов Г.Н., Шиленко Ю.В. ; Алексеев В.М., Орлова О.Р., Шамшура Н.Г.; Алиев А.Ф.; Васильева О.С.; Капчук Т.М.; Маркова В.Д. Маркова В.Д.; Тупикова Л.Н., Тупиков С.Е. и др.).
Сочетание методов традиционной и нетрадиционной медицины реализуется только в частных медицинских учреждениях, поэтому анализ их деятельности может оказать существенную помощь в решении проблемы места и роли традиционной медицины в современном обществе, а также определить потребность населения в возрождении и применении методов традиционной медицины. При этом целесообразно использовать методы и подходы социологии медицины, которая позволяет эксплицировать интегративные характеристики традиционной и научной медицины (Андриянова Е.А.; Деларю В.В., Дмитриева Е.В.; Ефименко С.А.; Журавлева И. В.; Зозуля Ю.А.; Решетников А.В. ; Сибурина Т.А.).
Цель исследования - проанализировать потребность населения в применении медицинскими учреждениями услуг традиционной медицины, их способность удовлетворить эти потребности в контексте комплементарности традиционных и научных методов лечения.
Данная цель предполагает решение следующих научных задач:
Эксплицировать особенности традиционной медицины и ее методов.
Описать юридические параметры применения услуг традиционной медицины медицинскими организациями и врачами.
Изучить основные направления развития традиционной медицины в секторе негосударственного здравоохранения на примере частного медицинского учреждения конкретного региона (Саратовская область).
По результатам конкретного социологического исследования создать социальный портрет потребителя услуг традиционной медицины и выяснить особенности взаимоотношений врача и пациента в этом секторе здравоохранения.
Провести компаративный анализ качества жизни потребителей услуг традиционной и нетрадиционной медицины, проанализировать мнения пациентов по вопросам внедрения в государственные и частные медицинские организации методов традиционной медицины.
Определить степень потребности населения в применении медицинскими учреждениями методов традиционной медицины.
Объект исследования – традиционная медицина как интегративная составляющая отечественного здравоохранения.
Предмет исследования – потребность населения в услугах традиционной медицины.
Гипотеза исследования. Традиционная медицина представляет собой культурный комплекс, в котором присутствуют межэтнические инварианты лечения и национально особенные, веками складывавшиеся именно у данного народа специфические приемы врачевания. Отрицать значимость и востребованность данного культурного комплекса нельзя. Более того, необходимо решать вопрос о его комплементарности официальной (ортодоксальной, научной, доказательной) медицины, найти алгоритмы соотношения риска и пользы в применении традиционных методов лечения, составить социальные портреты потребителей и представителей услуг традиционной медицины, сформулировать рекомендации по ее бесконфликтному развитию.
В современном обществе потребители медицинских услуг имеют право выбора, где проходить лечение в государственном или частном ЛПУ и методами какой медицины лечиться. Поэтому государство должно позаботиться о предоставлении выбора населению, для этого врачи должны получать соответствующее образование и информировать пациентов о различных методах лечения.
Интеграция традиционной медицины в систему здравоохранения возможна, только если ею будут интериоризированы те институциональные признаки, которые обеспечат ее адекватное социальному институту медицины структурирование. Лицензирование, контроль качества оказываемой помощи и образовательные стандарты.
Научная новизна исследования состоит в определении, на основе данных конкретных социологических исследований, перспектив интеграции традиционной медицины в современную систему здравоохранения в результате наличия устойчивой группы потребителей ее услуг и легитимизированных способов сочетания услуг традиционной и нетрадиционной (научной) медицины в государственных и негосударственных медицинских организациях по принципу комплементарности.
Диссертант обосновал положение о том, что традиционная медицина – это медицина, основанная на доказательствах особого рода: она может иметь не только историческое объяснение, но и этнокультурное, поскольку разработка, проверка и подтверждение эффективности ее методов учитывают экологические, этнические и историко-культурные особенности конкретных народов и государств.
Диссертант описал систему оказания услуг традиционной медицины в рамках негосударственного здравоохранения на модели отдельного региона и проанализировал условия формирования спроса населения на методы традиционной медицины, оказываемые в негосударственных медицинских организациях.
Диссертантом разработан социальный портрет пациента, отдающего предпочтение методам традиционной медицины, определен спрос на конкретные методы традиционной медицины, выявлены предпочтения и определена степень потребности населения в ее услугах.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Оказание услуг традиционной медицины осуществляется лицензированными специалистами и учреждениями. Однако предпочтительней является комплементарное использование методов традиционной и официальной (научной) медицины. Такие интегративные услуги оказывают частные медицинские организации, имеющие соответствующие лицензии.
-
У населения, особенно в определенных половозрастных группах, наблюдается устойчивый интерес к услугам традиционной медицины. Основными факторами выбора пациентов в пользу традиционной медицины являются предыдущий опыт лечения данными методами и социальный опыт родственников, друзей и коллег. Форма собственности медицинской организации и материальное благосостояние пациента не являются ведущими факторами при выборе в пользу государственных или негосударственных медицинских организаций.
-
В структуре потребителей медицинских услуг в области традиционной медицины преобладают женщины; лица в возрасте 40-60 лет; женатые (замужем); проживающие в отдельной квартире; имеющие одного ребенка; считающие себя относительно здоровыми; с высшим образованием; с трудовым стажем 11-20 лет; работающие в государственных учреждениях, субъективно оценивающие свое материальное обеспечение как "на среднем уровне"; со среднемесячным доходом выше 1 МРОТ на члена семьи, имеющие возможность покупать назначаемые врачом препараты в неполном количестве.
-
Среди пациентов государственных клиник, оказывающих услуги традиционной медицины, преобладают малообеспеченные люди преклонного возраста с патерналистскими взглядами на процесс получения медицинских услуг, отличающиеся социальной пассивностью. Они являются противниками платных медицинских услуг, поэтому наиболее привлекательным фактором государственного здравоохранения, по их мнению, является «бесплатность» (53%), среди негативных черт были названы «наличие очередей» (60%), «отношение персонала» (50%) и «низкое качество» (54%).
-
Услугами частных медицинских ЛПУ, оказывающих услуги традиционной медицины, пользуются социально активные люди, оптимистично оценивающие свой физический статус. Основными факторами, привлекающими пациентов в частные МО, являются «социальный опыт», «отсутствие очередей» и «заинтересованность врачей в эффективности лечения», которую пациенты связывают с наличием материальных мотивов. Анализ социальных факторов формирования спроса на услуги субъектов негосударственного здравоохранения демонстрирует высокий уровень удовлетворенности пациентов частных МО качеством полученной медицинской помощи и готовность к повторному обращению в данные медицинские организации без выраженной зависимости от уровня материальной обеспеченности респондентов.
-
Население мало информировано о традиционной медицине и ее методах. Пациенты узнают о традиционной медицине и ее методах, в основном, от лечащих врачей. В свою очередь последние нуждаются в специальной подготовке в области традиционной медицины, которая должна осуществляться либо в стенах вуза, либо на курсах постдипломного образования. Установлена необходимость единой регламентации применения методов традиционной медицины в лечебной практике и разработки соответствующих стандартов.
Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Исследование выполнялось в соответствии с основополагающими принципами социологии медицины, сформулированными в фундаментальной работе академика А.В. Решетникова «Социология медицины. Руководство» (М., 2010).
В исследовании были использованы общенаучные методы: системный подход, структурно-функциональный анализ, историко-культурный анализ.
Эмпирическая база исследования. Для получения достоверных эмпирических данных и их обобщения применялись инструментальные подходы: контент-анализ медицинской документации, работа в фокус-группе с пациентами частной медицинской организации, но основным являлся метод анкетирования.
Для исследования социального портрета пациентов, обращающихся за помощью в организации, предоставляющие услуги традиционной медицины, а также определения факторов, влияющих на формирование спроса на данные виды услуг, использовали материалы социологического метода - анкетирования, которое проведено в 2010-2011г.г. в г. Саратове. Респонденты были разделены на две группы – пациентов, обращающихся за помощью в частные медицинские организации (частные МО) и государственные лечебно-профилактические учреждения (государственные ЛПУ), всего в исследовании приняли участие 598 респондентов. Обработка материала проведена методом математической статистики, с использованием прикладных компьютерных программ: Microsoft Office Excel 2007. В данном исследовании применялся выборочный метод В.К. Овчарова. Репрезентативность выборки (бесповторная случайная выборка – один респондент заполняет анкету только один раз) определялась по формуле:
n =
где n – объем выборки; - мера рассеивания (дисперсия) исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности; t – коэффициент доверия (критерий достоверности); – предельная ошибка выборки. Максимальное значение дисперсии при расчете необходимой численности случайной выборки - 0,25. Предельная ошибка выборки – 0,0565 и коэффициент доверия t=2, что обеспечивает достоверность результатов в 95% случаев с предельной ошибкой 5,65%. Выборочная совокупность проведенного исследования охватила все основные демографические группы населения. Качественный состав респондентов во всех выборках достаточно близок, что позволило провести сравнение результатов.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключена в том, что в процессе исследования получены сведения о формировании спроса населения на услуги традиционной медицины и описаны факторы, влияющие на выбор пациентами данных методов. Полученные сведения внедрены в практическую работу руководством частных медицинских организаций г. Саратова ООО «Дом Здоровья», ООО «Фанг», ООО «Медицинский информационный аналитический центр». Материалы исследования могут быть включены в курсы социологии медицины, биоэтики и медицинского права. Практические рекомендации адресованы органам здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации обсуждены на научных форумах разных уровней – от международного до регионального и вузовского (г. Москва, 2010; г. Саратов, 2010, 2011; г.Волгоград, 2010; Киев, 2012 и др.). По материалам исследования разработано методическое пособие «Организация предоставления услуг традиционной медицины населению региона» (Волгоград, 2012) для кафедр организации здравоохранения факультетов усовершенствования врачей.
По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, четырех глав, Выводов, Списка использованной литературы (178 отечественных и зарубежных источников). Работа иллюстрирована 10 таблицами, 11 рисунками. Объем работы – 169 стр.
Возникновение рынка медицинских услуг
Исходной составляющей человека является желание быть здоровым. В процессе жизнедеятельности, организм человека постоянно находится в сосуществовании с факторами внешней и внутренней среды. Сохранение паритета между упомянутыми факторами и гомеостазом - есть здоровье, которое обеспечивает человеку комфортность в среде обитания. Болезнь -чрезпороговые отклонения анатомических, физиологических функций или разрыв их взаимосвязи в результате внешней и внутренней агрессии. Именно болезнь заставляет заняться поиском средств и способов для восстановления здоровья [12, 13].
При этом каждый человек, чтобы выжить, что-либо делает. То есть он, преобразуя ресурсы в продукты, осуществляет производство. Цель производственной деятельности - создание необходимых обществу материальных и нематериальных благ. Одним из нематериальных благ являются медицинские услуги. Их появление и выделение в самостоятельную отрасль стало возможным благодаря разделению и специализации труда. Человек, имея склонность к врачеванию, стал выполнять конкретные виды работ в узкой деятельности (лечение людей). Накапливая опыт своих предшественников,. и специализируясь в какой-либо отрасли медицины, врач совершенствует технические приемы, благодаря чему, улучшается качество лечения. Это разделение труда и стало одной из объективных причин возникновения рыночных отношений в медицине. Однако никто не стал бы специализироваться, на лечении людей, если бы не рассчитывал обменять плоды своего труда на другие блага (еду, жилье, одежду), удовлетворяющие его потребности.
С давних времен оказание медицинских услуг рассматривалось как занятие, имеющее определенную ценность и гарантирующее соответствующую компенсацию. Подобно товару медицинские услуги покупались и продавались на рынке. Так в своде юридических норм Киевской Руси "Русская правда" XI-XII вв. говорится, что за излечение больного полагалась "лечцю мзда", т.е. оплата врачу за его работу, а за нанесение раны, виновный платил в казну и пострадавшему "за рану же лечебное", чтобы пострадавший смог рассчитаться с врачом. Становление рынка медицинских услуг, как и иных форм человеческой деятельности, прошло через этапы самообеспечения, децентрализованного и централизованного обмена.
На первом этапе самообеспечения человек, наделенный опытом "примитивного врачевания" использовал его наряду с другими способами обеспечения своей жизнедеятельности. Например, мельник (считалось, что все мельники - колдуны) лечил травами и заговорами своих односельчан. Врачеватель рассматривал свое окружение как потенциальных "покупателей" медицинских услуг.
Концентрация усилий врачевателя на лечении людей привела к накоплению опыта и улучшению качества врачевания, обмену медицинских услуг на нужные ему товары и услуги и способствовала становлению второго этапа - децентрализованного обмена. В условиях централизованного и децентрализованного обмена, врачеватель - продавец медицинских услуг, а потребитель услуг - человек, нуждающийся в сохранении здоровья. В условиях децентрализованного обмена производители медицинских услуг представляют продукт своей общественно-полезной деятельности (врачевание) для продажи, одновременно обменивая его на необходимые товары (услуги). Самообеспечение и децентрализованный обмен существуют и сейчас в форме "частной медицинской практики".
Третьим этапом в становлении рынка медицинских услуг является этап централизованного обмена. На этом этапе, в сферу деятельности продавец-потребитель (врач-больной), внедряется посредник "купец", занимая место в центре ранее сложившихся отношений. После этого система оказания медицинской помощи приобретает следующую структуру: продавец медицинских услуг (врач) - посредник (в т.ч. страховая компания или государство) - потребитель (больной).
Расслоение общества на классы (богатых и бедных), необходимость врачевания и его дороговизна, прогрессирующая недоступность врачевания для больших групп людей с малым материальным достатком, явились причиной внедрения в свободный рынок врачевания сначала религиозных, затем общественных и страховых организаций, а впоследствии и государства. Религиозные, общественные, государственные фонды, используя известные механизмы, депонировали определенную часть продукта человеческой деятельности или его эквивалента, приобретая для членов общества доступное или бесплатное врачевание, выполняя функции посредника. Последние изучают исходный статус состояния здоровья потребителя медицинских услуг, определяют ресурсную базу (создают свои больницы или оплачивают услуг сторонних учреждений и врачей), формируют стандарт медицинских услуг, оценивают конечный статус здоровья их потребителей, с учетом которого, производят оплату. Так в Киево-Печерском монастыре (-1090 г.) работал врач Агапит, который оказывал медицинскую помощь населению бесплатно. "И услышали о нем в городе, что в монастыре есть некто врач, и многие больные приходили к нему и выздоравливали". В "Изборнике Святослава" (XI в.) содержится указание монастырям приглашать к больным врача ("аще лечец прилучится") и уплачивать ему за труд. Нужно отметить, что культовые организации, общественные фонды и государство, выполняя функции посредника, реализуют концепцию равных возможностей и социальной справедливости при оказании медицинской помощи населению [13, 70, 71].
Лицензирование работ и услуг традиционной медицины
Лицензирование - неотъемлемая процедура получения специального разрешения (лицензии) на конкретный вид деятельности. В России перечень лицензируемых видов деятельности установлен федеральным законодательством, а именно, Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Получение, продление и переоформление лицензии на медицинскую деятельность производит Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Виды деятельности, требующие лицензию на медицинскую деятельность соответствуют Перечню работ и услуг по оказанию медицинской помощи, в соответствие с Приказом Минздравсоцразвития России от 10 мая 2007 г. № 323. Лицензии на медицинскую деятельность выдается сроком на 5 лет.
Лицензированию подлежат только методы, зарегистрированные Минздравом России в установленном порядке. По мере регистрации Минздравом России в установленном порядке новых методов и методик традиционной медицины информация об их регистрации доводится до сведения комиссий по лицензированию медицинской деятельности в установленном порядке.
В соответствии с Номенклатурой работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи (Приложение №1 к приказу Минздрава России от 26.07.2002г. №238) лицензирование мануальной терапии проводится по разделам 03.021, 04.014, 05.012, рефлексотерапии - по разделам 03.022, 04.026, 05.013, медицинского массажа - по разделу 01.006. Лицензирование биорезонансной терапии, гомеопатии, натуротерапии, традиционной диагностики проводится по разделу 06.019 - «работы и услуги по применению методов традиционной медицины».
Рассмотрим критерии допуска к лицензированию работ и услуг по применению методов традиционной медицины.
1. К лицензированию традиционной медицинской деятельности по биорезонансной терапии могут быть допущены лица, имеющие высшее медицинское образование (лечебное дело, педиатрия, стоматология), сертификат специалиста по одной из лечебных специальностей (или документ, его заменяющий), документ об общем усовершенствовании в области биорезонансной терапии (не менее 144 часов) и по истечении каждых 5 лет - документ о повышении квалификации по данному методу (не менее 72 часов) в лицензированном образовательном учреждении.
2. К лицензированию традиционной медицинской деятельности по гомеопатии могут быть допущены лица, имеющие высшее медицинское образование (лечебное дело, педиатрия, стоматология), сертификат специалиста по одной из лечебных специальностей (или документ, его заменяющий), удостоверение об общем усовершенствовании в области гомеопатии в объеме не менее 216 часов и по истечении каждых 5 лет -документ о повышении квалификации по гомеопатии в объеме не менее 72 часов. Общее усовершенствование по гомеопатии и повышение квалификации должны осуществляться в соответствии с Унифицированной программой, утвержденной Минздравом России.
В последние годы широкое распространение получило использование комплексных гомеопатических препаратов, которые в отличие от классической гомеопатии назначаются не по конституциональному принципу, а по клиническому диагнозу. Применение комплексных гомеопатических препаратов в медицинской практике врачами лечебных специальностей не является основанием для их лицензирования по гомеопатии.
З.К лицензированию традиционной медицинской деятельности по мануальной терапии могут быть допущены лица, имеющие высшее медицинское образование (лечебное дело, педиатрия), специализацию в области неврологии или травматологии и ортопедии в соответствии с приказом Минздрава России от 27.08.99г. № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», сертификат специалиста по мануальной терапии (или документ, его заменяющий) и по истечении каждых 5 лет после получения специализации -удостоверение о повышении квалификации в области мануальной терапии. Как разъяснено в письме Минздрава России «О номенклатуре специальностей» от 05.01.01 №2510/149-01-32 действие приказа Минздрава России «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» от 27.08.99г. №337 в части подготовки специалистов по основным специальностям «.... распространяется на выпускников медицинских и фармацевтических вузов, начиная с 2000 года. Специалисты, имеющие стаж работы по специальностям, требующим углубленной подготовки, имеют право продолжать работать без получения сертификата по основной специальности с прохождением очередных циклов повышения квалификации с периодичностью не реже одного раза в 5 лет». При экспертизе деятельности в области мануальной терапии следует руководствоваться приказами Минздрава России от 10.12.97г. №365 «О введении специальности «Мануальная терапия» в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей» и от 10.02.98г №39 «О мерах по улучшению организации помощи по мануальной терапии в Российской Федерации».
4. К лицензированию традиционной медицинской деятельности по медицинскому массажу могут быть допущены лица, имеющие высшее или среднее медицинское образование, высшее физкультурное образование, сертификат специалиста по массажу и по истечении каждых 5 лет -удостоверение о повышении квалификации по массажу. При экспертизе деятельности в области медицинского массажа лиц, имеющих среднее медицинское образование, следует руководствоваться приказом Минздрава России «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» от 19.08.97г. №249 .
5. К лицензированию традиционной медицинской деятельности по
натуропатии могут быть допущены:
- по фитотерапии - лица, имеющие высшее медицинское образование (лечебное дело, педиатрия), сертификат специалиста по одной из лечебных специальностей (или документ, его заменяющий), удостоверение об общем усовершенствовании по фитотерапии в объеме не менее 216 часов и по истечении каждых 5 лет - удостоверение о повышении квалификации по фитотерапии в объеме не менее 72 часов.
Общее усовершенствование по фитотерапии и повышение квалификации должны осуществляться в соответствии с программами обучения, утвержденными в установленном МЗ РФ порядке.
- по гирудотерапии - лица, имеющие высшее медицинское образование (лечебное дело, педиатрия), сертификат специалиста по одной из лечебных специальностей (или документ, его заменяющий), удостоверение об общем усовершенствовании по гирудотерапии в объеме не менее 144 часов и по истечении каждых 5 лет - удостоверение о повышении квалификации по гирудотерапии в объеме не менее 72 часов.
- по апитерапии - лица, имеющие высшее медицинское образование (лечебное дело, педиатрия), сертификат специалиста по одной из лечебных специальностей (или документ, его заменяющий), удостоверение об общем усовершенствовании по апитерапии в объеме не менее 144 часов и по истечении каждых 5 лет - удостоверение о повышении квалификации по апитерапии в объеме не менее 72 часов.
6. К лицензированию традиционной медицинской деятельности по рефлексотерапии могут быть допущены лица, имеющие высшее медицинское образование (лечебное дело, педиатрия), специализацию по неврологии в соответствии с приказом Минздрава России от 27.08.99 г. №337, сертификат специалиста по рефлексотерапии (или документ, его заменяющий) и по истечении каждых 5 лет - удостоверение о повышении квалификации в области рефлексотерапии.
Периодичность потребительского спроса на медицинские услуги
Возникновение потребности в услугах медицины обусловлено наличием угрозы здоровью человека. Будь то травма или телесное повреждение, болезни внутренних органов или костно-мышечного корсета, ухудшение самочувствия или просто профилактические мероприятия. Раз потребность возникла и создает проблемы для человека, то он начинает поиск путей ее удовлетворения. Возникает необходимость обращения в лечебное учреждение.
Проведем анализ периодов потребности пациентов в медицинских услугах на примере частной клиники г. Саратова. Данное медицинское учреждение ведет свою деятельность с 1986 года. Имеет 2 основных подразделения, первое специализируется на лечение методами традиционной медицины, такими как апитерапия (лечение пчелоужалыванием и продуктами пчеловодства), гирудотерапия (лечение пиявками), фитотерапия (лечение травами) и иглорефлексотерапия (лечение иглоукалыванием), массаж, Су-джок терапия; второе - на методах официальной медицины, здесь представлены урология и гинекология, ортопедия, лаборатория, хирургия, рентген, ЭКГ, РВГ и другие.
На основании ежемесячных и годовых бухгалтерских отчетов за период с 2004г. по 2009 г. мы составили динамику спроса на услуги первого подразделения клиники, оказывающего методы традиционной медицины, и выявили закономерные периоды повышения и снижения спроса по месяцам. (Рисунок 8)
Повышение спроса на услуги традиционной медицины наблюдается в периоды: январь - апрель; май - июнь; июль - август; октябрь - ноябрь.
Снижение спроса на услуги традиционной медицины наблюдается в периоды: апрель - май; июнь - июль; август - октябрь; ноябрь - декабрь.
На рисунках 10 и 11 мы проследим динамику спроса на услуги второго подразделения клиники, оказывающего методы официальной медицины.
Повышение спроса на услуги официальной медицины наблюдается в периоды: с январь по март, с мая по июнь и с июля по ноябрь.
Снижение спроса на услуги современной медицины в периоды: с марта по май, с июня по июль и с ноября по декабрь.
При сравнении двух графиков подразделений традиционной и официальной медицины можно сделать выводы, что спрос на медицинские услуги имеет закономерную периодичность, которая прослеживается из года в год. Таким образом, потребительский спрос возрастает в периоды: с января по апрель, с мая по начало июня, с конца июля по ноябрь и соответственно снижается в периоды: с марта по май, с конца июня по июль, с августа по октябрь и с ноября по декабрь.
Пик спроса достигается в марте-апреле, снижение спроса наблюдается в июле.
Такая периодичность зависит от нескольких фактора. Где на потребительский спрос влияет, во-первых, сезонность - наступает смена погоды, перестройка организма снижает иммунитет, приобретаются и обостряются различные заболевания; во-вторых, дачный и отпускной период и, в-третьих, международные корпоративные праздники.
Таким образом, на основании полученной информации медицинские учреждения могут внедрять в свою практику специальные оздоровительные и профилактические программы для привлечения постоянных клиентов, а также разрабатывать рекламные кампании для сглаживания периодов снижения спроса.
Взаимоотношения врача и пациента при оказании услуг традиционной медицины
На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Считалось, что держать больного в неведение гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу - врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере, что препятствовало созданию атмосферы взаимопонимания; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду, больной, как правило, был «сам себе на уме». И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи. Полагаю, что строится они должны на основе сотрудничества, так как право личности самостоятельно определять свое поведение рассматривается в современной медицинской этике как одно из наиболее фундаментальных.
Проблема выбора методов лечения - личное дело пациента. Однако выбор этот ограничен предложением, так как далеко не все врачи рекомендуют наряду с методами научной медицины нетрадиционные методы лечения. В то же время информацию об этих методах пациент получает в большом количестве из популярных изданий, бесед со знакомыми, интернет-сайтов. Научную литературу по проблемам традиционной медицины пациенты, как правило, не читают, а потому не могут участвовать в выборе методов лечения. Поэтому, прежде всего, необходимо эксплицировать содержание традиционных методов лечения, опираясь на действительно научные источники. Традиционная медицина представляет собой древнюю область человеческого знания. Зародившись как естественный способ познания окружающего мира, первоначального донаучного представления о человеке, его здоровье и болезнях, способах лечения, она на протяжении веков многократно менялась как по существу, так и по форме. Различные народы поразному донесли до современного человека проверенные многими веками факты, концепции, гипотезы, методы и способы врачевания.
Профессия врача, в отличие от других, тесно связана с человеком, его здоровьем, жизнью. Поэтому социальным составляющим профессии является наличие необходимых навыков общения с людьми больными и здоровыми, умение облегчить страдание пациента, завоевать его доверие. [92] Таким образом, нравственные начала не только важные дополнения во врачебной деятельности, но наряду с научно-практическим опытом, умелыми действиями по диагностике, лечению и профилактике заболеваний составляют основу профессии. [48]
Статус врачевателя в древности предопределял изначально властно-мистическую модель социального взаимодействия. Для нее характерно доминирование прямого подчинения больного, а также «вручение себя», когда объектом манипуляции выступает бессознательное.
В эпоху становления рационалистического мышления исторически первыми нормами медицинской практики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. В его модели взаимодействия врач-больной властная составляющая снижается в силу типа общественных отношений (гражданское равенство), а мистическая - в силу характера общественного сознания (античный рационализм), свойственных греческому полису. Позже она заменяется нормативной кодификацией и публичной легитимизацией ценностей морального сознания врача, призванных обеспечить отношения социального доверия в процессе лечения. Такая модель социального взаимодействия может быть названа морально-рационалистической, меняющей вектор манипуляции от бессознательного к сверхсознанию. Степень патернализма снижается и из «властного» он становится «моральным», при котором экономическое подкрепление дополняется моральным одобрением.
Это связано с развитием индивидуалистических ценностей и товарно-денежных отношений.
Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, основная черта профессионального врачебного эпоса. То, что в последствии стало идеальной нормой отношения человека к человеку - «люби ближнего своего, как самого себя», а в профессиональной врачебной этике - критерием для выбора профессии и для определения меры врачебного искусства. Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, есть не только отражение специфических отношений в конкретно-истрической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они работают и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то «Декларация», «Присяга» и т.п., свой стиль, особую форму выражения. [40]
Одна из форм понимания взаимоотношения врача и пациента сложилась в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). К. Г. Юнг так писал о Парацельсе: «В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения»[67]. «Модель Парацельса» — это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс.
В границах «модели Парацельса» формируется собственно патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие «pater» - отец, распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», некая «божественность» самого контакта врача и пациента.
В конце XIX века З.Фрейд десакрализирует патернализм, констатируя либидонозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия «трансфер» и «контртрансфер» являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. С одной стороны, Фрейд констатирует «целебный» характер личной включенности врача в лечебный процесс. С другой - говорит о необходимости ее максимальной деперсонализации (со стороны врача), в частности, и как средстве психоэмоциональной защиты врача, работающего, как правило, одновременно с несколькими пациентами.
Условием и средством достижения деперсонализации является этичность поведения врача. 3. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении» [106]. Речь идет не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности, на сущностных принципах человеческой жизни, но и о «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований. Эти требования направлены уже не столько к врачу, сколько к пациенту и обществу, чтобы гарантировать последним соблюдение договорных отношений, которые приобретают светский характер. Но несмотря на десакрализацию и даже вульгаризацию социального взаимодействия врач-больной, у Фрейда остается значительная доля патернализма в его «суггестивно-сексуальной модели».
Божественная любовь заменяется либидо, манипуляция вновь направлена на бессознательное, но власть врача над больным сохраняется как влияние, а не прямо е подчинение. Такая форма патернализма может быть названа «л иби диозной».
В XX веке основным моральным принципом становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием данного принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Если патернализм работал на «первичности» авторитета врача, то в настоящее время остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них - информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека [68]. Обобщая, все эти модели можно свести к одной «конвенционалъно-институциализированной», основанной больше на диалоге, чем на манипуляции, обращенной к рационалистическому сознанию и ориентированной на ценности индивидуализма в противовес установке на патернализм, доминировавшей в социальном взаимодействии «врач-больной» до недавнего времени. Это не значит, что патернализм полностью утратил свои позиции в медицине, но теперь данный тип отношений в развитых странах не является публично легитимным и принимает скрытые формы в рамках пространства профессионально-этической кодификации. Можно выделить две формы современного патернализма: «государственный», так как государство участвует в соглашении пациента с лечебным учреждением, и «патернализм знания», основанный на власти специалиста, но данный тип отношений апеллирует к сознанию пациента и уравновешивается индивидуалистическими ценностями и экономическим характером обмена, вводящими в план взаимоотношений врача и пациента модель «продавец 143 покупатель», характерную для рыночного общества и исключающую патернализм. В историческом плане можно отметить, что на микроинституциальном уровне взаимодействия врача и пациента патерналистская установка видоизменяется и смягчается, дополняясь индивидуалистическими ценностями и формами социального контроля.
